CC BY
18
9d5a-a83e627dc120_story.html?hpid=hp_hp-banner-main_housevote715a-banner% 3 Ahomepage%2 Fstory&utm_term=.3 f02 f83783 d9
4. 2017.03.063. Ferowich G. Trump's move on House v. Burwell could collapse exchanges // Fierce healthcare. - 2017. - 16.11. - Mode of access: http://www. fiercehealthcare.com/payer/trump-could-collapse-marketplaces-day-1
5. 2017.03.064. American health care reform act of 2017. - Mode of access: https://www.congress.gov/bill/115th-congress/house-bill/277?q=%7B"search"%3A %5B" american+health+care+act" %5D%7D&r=2
6. 2017.03.065. U.S. Federal poverty guidelines used to determine eligibility for certain federal programs // U.S. department of health and human services. - Mode of access: https://aspe.hhs.gov/poverty-guidelines
C. C. Kocmnee
2017.03.066-067. ВЫБОР ПОЛИСА ЛЕКАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ПОЖИЛЫХ ЛЮДЕЙ В США. (Сводный реферат).
2017.03.066. KETCHAM J., KUMINOFF N., POWERS Ch. Choice inconsistencies among the elderly: Evidence from plan choice in the Medicare part D program // American econ. rev. - 2016. - Vol. 106, N 12. - P. 3932-3961.
2017.03.067. ABALUCK J., GRUBER J. Choice inconsistencies among the elderly: Evidence from plan choice in the Medicare part D program: Reply // American econ. rev. - 2016. - Vol. 106, N 12. - P. 3962-3987.
Ключевые слова: США; потребительское поведение; лекарственное страхование.
Дж. Кетчэм и Н. Куминофф, преподаватели университета штата Аризоны, и К. Пауэрс, сотрудник министерства здравоохранения и социальной защиты США, изучили проблему выбора пенсионерами страховых полисов в рамках части «Д» программы «Ме-дикэр»1. Они установили, что 79% решений потребителей в 20062010 гг. о выборе полиса соответствуют постулатам теории потребительского выбора.
Классическое представление о теории потребительского поведения гласит, что потребители делают оптимальный выбор в своих интересах. Вместе с тем такая трактовка постоянно подвергается критике. Еще в 1966 г. Дж. Стиглер писал, что потребители
1 Часть «Д» программы «Медикэр» предоставляет лекарственное страхование американским пенсионерам. - Прим. реф.
ленивы, на них оказывают большое влияние реклама и неверные арифметические расчеты. После появилась обширная литература, описывающая нерациональное поведение потребителей при выборе пенсионных схем, осуществлении займов, покупке полисов медицинского страхования. Для объяснения этого феномена некоторые исследователи использовали схему, в которой полезность решения (decision utility) - функция, которая руководит выбором потребителя на рынке, - отклоняется от гедонистической полезности (hedonic utility) - функции, измеряющей удовольствие от потребления товаров и услуг. Воспринимаемые различия между полезностью решения и гедонистической полезностью рассматриваются в качестве обоснования патерналистской политики, нацеленной на улучшение социального положения людей с помощью набора методов, позволяющих людям принимать более рациональные решения, которые увеличивают гедонистическую полезность.
Одним из примеров такого подхода было исследование Дж. Абалука и Дж. Грубера, проведенное в 2011 г. Они установили, что 70% участников части «Д» программы «Медикэр» могли бы снизить расходы на полисы лекарственного страхования (prescription drug plan, PDP) без увеличения рисков. Нерациональное поведение, по их мнению, вызвано нехваткой интеллектуальных способностей (lack of cognitive ability) потребителей. Государство в таком случае должно сузить набор планов, с тем чтобы у пенсионеров было меньше возможностей выбрать невыгодный для них полис лекарственного страхования.
Кетчэм, Куминофф и Пауэрс предлагают методологию для определения ситуации, в которой структурная модель принятия решений может быть использована для оценки качества принимаемых решений. В 2006-2010 гг. среднестатистический потребитель выбирал из 40 планов лекарственного страхования, которые отличались по ожидаемой стоимости и качеству услуг. Кроме того, было установлено, что желание заплатить (willing to pay) за скрытые выгоды, связанные с брэндом компании, составили 47 долл. (066, с. 3934). Для анализа была сделана случайная выборка в 20% всех бенефициаров «Медикэр». Затем из этой группы были исключены лица, получившие федеральную субсидию в связи с низким уровнем дохода. Были исключены также лица, у которых по тем или иным причинам нельзя было определить стоимость пользования
полисом лекарственного страхования. С 2006 по 2010 г. средний возраст пациентов «Медикэр», пользовавшихся лекарственным страхованием, составил 76 лет, доля женщин в этот период колебалась в пределах 62-64%. Платежи за страховку за этот период увеличились с 362 долл. до 516 долл., а расходы из кармана (out of pocket expenses) снизились с 994 долл. до 886 долл. (066, с. 3939).
Центр «Медикэр» министерства здравоохранения и социальной защиты США делит страну на 34 региона, каждый из которых имеет свой набор планов лекарственного страхования. Каждый год потребитель может выбрать новый план из перечня опций. Планы различаются, во-первых, по размерам ежемесячных платежей; во-вторых, по стоимости лекарств, которая зависит от размера расходов, подлежащих вычету (deductible1), структуры цен на разных уровнях покрытия расходов; в-третьих, по услугам клиентам; в-четвертых, по сетям аптек и т.д. Эти параметры определяют время и усилия, которые потребитель затрачивает на получение услуг, которые он оплатил.
Проведенное авторами (066) исследование показывает, что пенсионеры осознанно выбирали лекарственное страхование, которое имело так называемые «дырки от бублика» (donut hole)2, поскольку при отсутствии серьезных хронических заболеваний, требующих постоянного приема дорогостоящих препаратов, такие полисы позволяли существенно снизить расходы по ежемесячным платежам за страховку, поскольку стоили дешевле. Отмечается также присутствие достаточного желания платить (sufficient willingness to pay) за бренд страховой компании. Доля бренда в оплате страховки оценивается в среднем в 47 долл. (4% общих расхо-
1 Расходы, подлежащие вычету (deductible), - средства, которые пенсионер платит за лекарства сам до того момента, пока не подключается страховая компания. Например, если такие расходы составляют 1 тыс. долл., то за свой счет лекарства покупаются на эту сумму, а со 1001 доллара их начинает покрывать страховая компания. - Прим. реф.
«Дырка от бублика» (dunut hole) - сумма средств, которые пациент оплачивает самостоятельно за свое лекарственное обеспечение. Например, гипотетически до 1 тыс. долл. пациент оплачивает свои расходы в рамках расходов, подлежащих вычету (deductible), затем, когда расходы достигают 1001 долл., вступает в силу страховка, далее расходы, скажем, от 4 до 5 тыс. долл. снова оплачивает пациент, а когда годовые общие расходы достигают 5001 долл., снова вступает в действие полис лекарственного страхования. - Прим. реф.
дов на лекарственное страхование). Впрочем, с 2006 по 2010 г. оно снизилось с 80 до 26 долл. Среди потребителей медицинских услуг, выходящих за рамки оптимальных планов, желание переплатить за бренд в среднем составило 147 долл. (066, с. 3946). Американские экономисты отмечают, что эти потребители, возможно, платили за какие-то уникальные особенности полисов лекарственного страхования, о которых не знают исследователи. В целом 79% пациентов части «Д» программы «Медикэр» рационально выбрали планы лекарственного страхования, в противовес ранее бытовавшим предпочтениям.
В заключение авторы указывают, что их выводы не следует трактовать в том аспекте, что патерналистская политика в сфере медицинских услуг не может быть полезной для значительного количества пациентов. Скорее, они имеют в виду то, что сначала надо выработать более адекватное понимание того, как разнообразные потребители получают и обрабатывают информацию о различных полисах медицинского страхования в условиях неопределенного результата.
Дж. Абалук, преподаватель Йельского университета, и Дж. Грубер, преподаватель Массачусетского технологического института, отвечают на критику своей работы, высказанную Дж. Кет-чэм, Н. Куминофф и К. Пауэрс (067). Подход последних для выявления ошибок выбора слишком консервативен, полагают Абалук и Грубер. Они по-прежнему считают, что ошибки выбора полисов лекарственного страхования в части «Д» программы «Медикэр» весьма распространены и последствия этих ошибок усугубляются со временем. Недоверие авторов вызывает предложенная коллегами интерпретация параметра «достаточное желание платить» (sufficient willigness to pay), который составляет 47 долл. По мнению Абалука и Грубера, этот параметр работает, если сравнивать два полиса лекарственного страхования, а не множество, как это происходит на практике. Они также отмечают важность и полезность научной дискуссии на тему методов оценки предпочтений пациентов в отношении брендов страховых компаний и неочевидных преимуществ тех или иных программ лекарственного страхования.
Используя данные Центра медицинских услуг министерства здравоохранения и социальной защиты США, Абалук и Грубер ус-
тановили, что у 14% пациентов, выбравших план с «дыркой от бублика», была возможность сэкономить деньги впоследствии, однако лишь 22% из них воспользовались этим (067, с. 3966). Значительная часть потребителей не обращали внимания на индивиду -альные характеристики полисов лекарственного страхования, которые оказывали существенное влияние на их финансовое положение. Пациенты «Медикэр» не выбирают полисы с наименьшими расходами по их обслуживанию. Абалук и Грубер установили, что в 2006 г. более 5% пациентов «Медикэр» могли бы сэкономить более 1000 долл., выбрав другой полис лекарственного страхования. Проанализировав факторы, которые привели Кетчэм, Куминофф и Пауэрс, - легкость получения лекарств по почте, близость аптек к месту жительства и др., - авторы статьи сделали вывод, что они не помогают понять тот выбор полисов лекарственного страхования, который делают многие пенсионеры.
Авторы статьи отмечают слабость концепции «достаточного желания платить». Предположим, пенсионер в рамках части «Д» программы «Медикэр» выбирает некий план «А». Второй план «Б» является предпочтительнее, чем план «А», по соотношению стоимости и риска: он на 10 долл. дешевле и предлагает лучшую защиту от рисков. План «С» также предпочтителен по отношению к плану «А»: он стоит на 300 долл. меньше и обеспечивает такой же уровень защиты от риска. Кетчэм, Куминофф и Пауэрс полагают, что если потребители считают ценным какое-либо неочевидное качество плана «А», по сравнению с планом «Б», стоимостью в 10 долл.; и они предпочитают более высокий уровень защиты от риска плана «Б» по отношению к плану «С», тогда выбор плана «А» может соответствовать аксиомам теории предпочтений потребителей. 10 долл. - это их мера «достаточного желания платить». Это утверждение упускает из виду важное сравнение, полагают авторы статьи. Те же потребители должны ценить какое-то неочевидное качество плана «А» по отношению к плану «С», стоимостью выше 300 долл., чтобы рационализировать выбор плана «А», а не плана «С». Только одного факта, что план «Б» предпочтительнее плана «С», недостаточно, чтобы сравнить только планы «А» и «Б» и определить, насколько потребителям важны неочевидные факторы для рационализации своего выбора.
В целом, суммируя идеи Кетчэм, Куминофф и Пауэрс, авторы статьи отмечают: потребитель, которого совсем не волнует защита от риска, может предпочесть план «А» (выбранный план) плану «Б» (самому дорогому плану), если он ценит качество плана на уровне «достаточного желания платить». Вероятно также, что план «Б» предпочтительнее плана «С» из-за лучшей защиты от риска. Однако утверждение о том, что предпочтения тех или иных брендов, выражающиеся в долларовом значении «достаточного желания платить», могут объяснить выбор потребителей, не оправдывается, поскольку все еще верно то, что потребители должны ценить некое неочевидное качество плана «С», чтобы рационализировать свой выбор. Верное утверждение, по мнению Абалука и Грубера, заключается в следующем: если бы потребители выбрали другой план, чем тот, который они выбрали, если бы их предпочтения отличались только на размер «достаточного желания платить», то их выбор мог бы быть оправдан. Таким образом, «достаточное желание платить», по мнению авторов статьи, не позволяет само по себе объяснить выбор потребителей. Альтернативный подход Аба-лука и Грубера свидетельствует о том, что если потребители будут рациональны, то смогут сэкономить 246 долл. в год на лекарственном страховании (067, с. 3971).
С. С. Костяев
