CC BY
12
страхование, приведет к росту цен на медикаменты. На деле конкуренция среди фармацевтических компаний способствовала некоторому снижению цен на медикаменты для этой группы людей. Хотя пациенты в основном не способны сделать рациональный выбор, они ориентируются на планы страхования с минимальным размером ежемесячного платежа и не учитывают размера «расходов из кармана». Если бы владельцы полисов лекарственного страхования учитывали оба фактора, то они смогли бы снизить свои общие затраты на лекарственное обеспечение на 25-30%, считают эксперты. При этом, как показывают исследования, эффективность индивидуального выбора не увеличивается с течением времени (с. 15).
Развитие федерального и штатных рынков медицинского страхования, регулируемых законом 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», не всегда соответствовало прогнозам. Первоначально в 2014 г. ежемесячные платежи по страховым полисам были на 15% ниже параметров, предсказанных Бюджетным управлением конгресса США, 74% пациентов имели выбор минимум из трех полисов различных страховых компаний. К 2017 г. ежемесячные платежи выросли на 22% и уже 57% американцев имели возможность выбрать один из трех полисов. Впрочем, учитывая первоначально низкие цены, теперь размер ежемесячных платежей примерно соответствует первоначальным расчетам (с. 16).
С. С. Костяев
2018.02.038. ГАРТУЭЙТ К., ГРОСС Т., НОТОУИДИГДО М. БОЛЬНИЦЫ КАК СТРАХОВЩИКИ В ПОСЛЕДНЕЙ ИНСТАНЦИИ.
GARTHWAITE C., GROSS T., NOTOWIDIGDO M. Hospitals as insurers of last resort // American econ. j.: Applied economics. - 2018. -Vol. 10, N 1. - Р. 1-39.
Ключевые слова: США; медицинские услуги; медицинское страхование; расходы больниц.
Американские ученые исследовали последствия действия правовой нормы о предоставлении скорой медицинской помощи всем пациентам вне зависимости от наличия медицинского полиса.
В среднем каждый незастрахованный пациент обходится больнице в 800 долл. в год. Повышение доли незастрахованных пациентов увеличивает расходы больниц и снижает их прибыль. Факты опровергают распространенное представление о том, что больницы не перекладывают расходы на незастрахованных пациентов на своих сотрудников или на застрахованных больных.
В 2004-2014 гг. около 15% населения не имели медицинской страховки. Даже после полной реализации закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» около 10% по-прежнему останутся без страховки. При этом многие из тех, кто имеет страховку испытывают проблемы с доступом к медицинским услугам, поскольку их полисы предусматривают существенные «расходы из кармана» (out of pocket expenses). Такая ситуация является результатом осознанной политики; например, нелегальные иммигранты исключены из большинства программ государственного страхования. Кроме того, многие штаты не провели расширение «Медикейд» (Medicaid expansion)1. Средний «серебряный план» покрывает около 70% счета за медицинские услуги, а значит, пациентам придется выплачивать существенные суммы в случае серьезного заболевания.
Обычно такие решения принимаются исходя из величины бюджетных затрат на здравоохранение, в которых не учитывается стоимость лечения лиц без медицинского страхования. Целый ряд правовых норм предписывает оказывать медицинскую помощь вне зависимости от наличия страхового полиса. Во-первых, закон 1986 г. «Об активной рабочей силе и скорой медицинской помощи» обязывает больницы оказывать экстренную помощь всем пациентам; этот закон базировался на нескольких аналогичных документах отдельных штатов; впрочем, проведенное в 2005 г. исследование показало, что на практике пациенты без страховки получают менее интенсивную скорую помощь, чем застрахованные. Во-вторых, Налоговый кодекс предписывает больницам, имеющим статус некоммерческих организаций, предоставлять услуги местному сообществу (community benefit); статус некоммерческих организаций
1 Расширение «Медикейд» (Medicaid expansion) - право штатов страховать малоимущих с размером дохода в 138% федерального уровня бедности вместо ранее предусмотренных 100%; 18 штатов, контролируемых республиканцами, не воспользовались этой возможностью. - Прим. реф.
имеют около 70% частных больниц. В-третьих, профессиональные этические нормы врачей требуют от них лечить всех пациентов без учета их платежеспособности.
По оценке авторов, больницы выступают в качестве своеобразного страховщика в последней инстанции в американской системе здравоохранения. В 2012 г. стоимость неоплаченных медицинских услуг составила около 46 млрд долл. (5,8% общих расходов). По расчетам, при сохранении прочих равных условий обслуживание только застрахованных пациентов увеличило бы прибыль больниц на 70% (с. 2). В 1992-2010 гг. средняя прибыль больниц в США колебалась в пределах 2-5,5% (с. 6).
Многие лица, принимающие решения, полагают, что больницы переносят расходы на неоплаченные медицинские услуги на застрахованных пациентов путем повышения цен. Например, в тексте закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» указывается, что такой перенос приводит к увеличению размера ежемесячных платежей по страховке. Этот вывод поддерживает и председатель Верховного суда США Дж. Робертс. В своем решении, подтверждающим конституционность вышеупомянутого закона, он отметил, что «больницы переносят стоимость неоплаченных услуг на страховые компании, которые в свою очередь повышают размер ежемесячных платежей по страховым полисам» (с. 4).
Однако если бы больницы могла переносить затраты на неоплаченные услуги на других, то рост незастрахованных пациентов не сказывался бы на их прибыли. На практике прибыль больниц всегда снижается в случае значимого роста числа незастрахованных клиентов. Увеличение числа незастрахованных пациентов по-разному сказывается на больницах разных типов. Снижение прибыли отмечается преимущественно у организаций с некоммерческим статусом. Больницы, имеющие статус коммерческих организаций, не имеют такой проблемы: вероятно, они находят неформальный способ не обслуживать пациентов без страховых полисов.
Зачастую политикам трудно отстаивать программы поддержки бедных. В 1990-е годы при президенте У. Клинтоне были проведены коренные реформы социальных программ (сокращение сроков выплаты пособий по безработице, снижение финансирования
программы продовольственных талонов и т.д.). При этом программа «Медикейд» только увеличивалась с течением времени как по объему финансирования, так и по количеству охваченных людей. Дело в том, что она приносит выгоду не только своим пациентам, но и больницам. Учитывая существенные лоббистские возможности больниц на всех уровнях власти, можно констатировать долгосрочную стабильность этой программы.
В заключение отмечается, что решение ряда республиканских штатов не расширять «Медикейд» приведет к тому, что 5,2 млн человек не получат доступа к медицинскому страхованию. К 2022 г. стоимость страхования этих людей должна составить 6,2 млрд долл. (с. 35). Эти расходы будут перенесены на больницы.
С. С. Костяев
