CC BY
10
14Q _2014.01.036
ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНОГО И ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
2014.01.036. АЛЬ-ИССИСС М., МИЛЛЕР Н. КАК РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПОВЛИЯЕТ НА СФЕРУ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ? ПО ИТОГАМ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ВЫБОРОВ В СЕНАТ ОТ ШТАТА МАССАЧУСЕТС.
AL-ISSISS M., MILLER N. What does health reform mean for the health care industry? Evidence from Massachusetts Special Senate election // American econ. j.: Economic policy. - Pittsburgh: American economic association, 2013. - Vol. 5, N 3. - P. 1-29.
М. Аль-Иссисс (Американский университет в Каире) и Н. Миллер (Университет штата Иллинойс, США) исследуют вопрос о том, как дополнительные выборы в Сенат США от штата Массачусетс повлияли на реформу здравоохранения и сектор медицинских услуг.
В марте 2010 г. конгресс принял, а президент Б. Обама подписал закон «О защите пациентов и доступном здравоохранении» (далее - Закон), который фундаментальным образом изменил американскую систему здравоохранения. Закон, который лоббировали президент и демократы в конгрессе США, должен расширить доступ к здравоохранению для многих из 46 млн американцев. В частности, значительная часть Закона посвящена мерам по увеличению числа застрахованных через частные фирмы. Закон закрепляет центристскую схему медицинского страхования, далекую как от продвигавшегося левыми единого государственного страхового механизма, так и от полного дерегулирования рынка медицинского страхования, пропагандировавшегося крайне правыми. По этой причине он вызвал яростную критику со всех сторон.
Левая часть политического спектра критикует закон за отсутствие в нем положения о создании единой государственной программы наподобие программы «Медикэр». Недовольство вызывает
установленное в этом правовом документе требование ко всем индивидам под угрозой штрафа о приобретении полиса медицинского страхования (так называемого «индивидуального мандата»1); предусмотрено, что при нехватке собственных средств такую покупку следует осуществить при помощи государственной субсидии. Левые политики и эксперты утверждают, что в условиях высоких страховых взносов и рекордных прибылей страховых корпораций компромиссная позиция Закона является своеобразной «взяткой разжиревшей буржуазии». Критики справа выражают недовольство многочисленными новыми нормами, которые, по их мнению, снизят конкуренцию на рынке и обанкротят многих страховщиков. Они также выступают против «индивидуального мандата» и расширения программы «Медикейд», обеспечивающей доступ к здравоохранению малоимущих американцев.
В целом, отмечают М. Иль-Иссисс и Н. Миллер, Закон представляет собой крайне сложный документ: одни его положения выгодны фирмам, оказывающим медицинские услуги, а другие - могут привести к дополнительным расходам фирм и государства, в частности, требование, согласно которому работодатели, использующие более 50 человек наемных работников, обязаны предоставить под угрозой штрафа своим сотрудникам медицинскую страховку за счет фирмы, создание так называемых «обменов медицинским страхованием» (health insurance exchanges), в рамках которых люди, недостаточно бедные для «Медикейд», смогут покупать субсидированную государством страховку. Все эти положения Закона очевидно выгодны страховщикам. Вместе с тем есть и нормы, ограничивающие деятельность страховых компаний, в частности запрещающие страховщикам устанавливать пожизненные или годовые лимиты на стоимость оплаченных за счет страховки медицинских услуг, отменять страховку, устанавливать размер страховых взносов с учетом существующих хронических заболеваний или попросту отказывать пациентам в медицинском страховании при наличии хронических болезней. Закон также вводит ограничения на структуру медицинских расходов страховщиков: так, отныне не менее 80% от суммы страхового взноса должно идти на медицин-
1 В 2012 г. Верховный суд США подтвердил конституционность этого «индивидуального мандата». - Прим. реф.
ские услуги и лишь оставшиеся 20% - на административные расходы, прибыль, выплату дивидендов и пр. (с. 3). Наконец Закон вводит новые налоги и сборы с страховых корпораций.
Авторы отмечают противоречивый характер ряда положений Закона, касающихся фармацевтического сектора американской экономики. С одной стороны, он существенно увеличивает количество застрахованных и соответственно клиентов1, с другой - отменяет компенсационные выплаты за лекарства, отпускаемые без рецепта (over-the-counter drugs), которые ранее осуществлялись через специальные банковские счета, и увеличивает скидки на лекарства для пациентов «Медикейд». Пожалуй, наиболее важным для фармацевтов является требование обеспечить экономию государственных средств в размере 80 млрд долл. в течение 10 лет, с тем чтобы закрыть набившую оскомину «дырку от бублика» (doughnut hole) в части «Д» программы «Медикэр»2, которая вынуждает пенсионеров оплачивать свои лекарства в размере 100%, когда их стоимость составляет от 2 до 6,1 тыс. долл. (с. 3). В обмен на этот компромисс Белый дом отказался добиваться дальнейших ограничений деятельности производителей лекарств, например права государства проводить переговоры о ценах для пациентов «Медикэр».
Для оценки воздействия Закона на рынок ценных бумаг авторы используют данные о специальных выборах в Сенат США от штата Массачусетс (январь 2010 г.), на которых неожиданную победу над М. Коакли (представителем демократической партии) одержал республиканец С. Браун. Необходимость проведения этих выборов была вызвана смертью Э. Кеннеди.
В ходе статистического исследования учеными было установлено, что победа С. Брауна оказала сильное и позитивное влияние на рынок акций корпораций, работающих в сфере здравоохранения. В период 14-20 января 2010 г. каждый доллар, инвестированный в сферу здравоохранения, имел кумулятивную сверхдоходность
1 В США практически все лекарства отпускаются по рецепту и оплачиваются не наличностью пациентом, а страховой компанией, клиентом которой он является. - Прим. реф.
Часть «Д» программы «Медикэр» представляет собой программу, принятую в 2003 г., которая оплачивает рецептурные лекарства для пенсионеров. -Прим. реф.
(cumulative abnormal return, CAR)1 в размере 2,1%. Для инвестиций в фармацевтику соответствующий показатель составил 2,8%, а для инвестиций в сфере медицинского страхования - 6% (с. 4). На основании этих цифр авторы делают вывод, что фондовый рынок оценивал реформу здравоохранения негативно, в особенности вредным она считалась для страховых и фармацевтических корпораций. Однако не у всех акций сектора здравоохранения отмечались положительные значения показателя CAR после выборов. В частности, было выявлено, что инвестиции в акции госпиталей показали негативное значение CAR (-3,5%) (с. 5).
Анализ, применяемый в данной статье, имеет широкое распространение в литературе, отмечают М. Аль-Иссисс и Н. Миллер. Например, известность получило исследование, установившее, что благодаря избранию президентом Дж. Буша-младшего в 2000 г., а не его соперника А. Гора, увеличение доходности акций корпораций (в сравнении с доходностью при условии победы А. Гора) равнялось 9-16% (с. 5). Также часто цитируется исследование, показавшее, что в 2001 г. решение сенатора Дж. Джеффордса перейти из республиканской партии в демократическую, вследствие которого произошла смена лидирующей сенатской партии, вызвало падение доходности акций компаний, делавших взносы в фонд республиканской партии, и наоборот - рост доходности акций компаний-доноров демократов. Более глубокий анализ этого решения свидетельствует, что особенно сильно упала доходность акций нефтегазового сектора, который традиционно поддерживает республиканцев, тогда как доходность бумаг фирм, занимающихся разработкой возобновляемых источников энергии, резко подскочила. Еще одно исследование, посвященное влиянию принятия части «Д» программы «Медикэр» на доходность акций фармацевтических компаний, пришло к выводу, что после данного решения доходность указанных ценных бумаг существенно возросла, так как ожидался скачок в закупках лекарств за счет бюджета для пенсионеров.
1 Кумулятивная сверхдоходность (cumulative abnormal return, CAR) - разница между оценочной доходностью актива по какой-либо финансовой модели и его фактической доходностью; характеризует избыточную доходность, полученную в связи с влиянием на актив несистематического риска (например, новостей о слиянии или поглощении компании-эмитента). - Прим. ред.
Летом и осенью 2009 г. демократическая партия контролировала Палату представителей, Сенат и Белый дом. Следовательно, демократы определяли законодательную повестку дня страны, реформа здравоохранения поддерживалась исключительно представителями правящей партии. В тот период демократы контролировали 60 мест в Сенате: 58 членов партии и два независимых сенатора (Б. Сандерс и Дж. Либерман), которые практически всегда голосовали вместе с демократами. В соответствии с сенатским регламентом демократам нужны были все 60 голосов для утверждения билля на пленарном заседании.
Осенью 2009 г. Палата представителей и Сенат приняли свои версии реформы здравоохранения. Билль Палаты представителей был более амбициозным и дорогостоящим, в частности он содержал положение о государственной программе медицинского страхования, которая дает доступ к здравоохранению для тех, кто недостаточно беден для «Медикейд» или недостаточно стар для «Медикэр».
Учитывая различия в законопроектах, принятых разными палатами конгресса США, стандартной процедурой является создание согласительной комиссии, вырабатывающей общий текст билля, который должен быть принят обеими палатами. Такой подход можно было бы реализовать только при сохранении за демократами 60 мест в Сенате. Имелись альтернативные варианты законодательного маневра: например, одна из палат принимает версию закона другой, что избавляет от необходимости создания согласительной комиссии. Еще более редкой процедурой, которой в результате и было решено воспользоваться, является «процесс согласования бюджета» (budget reconciliation process)1.
Демократическим кандидатом в Массачусетсе была прокурор штата М. Коакли, активно выступавшая за изменения в сфере медицинского обеспечения. Ее оппонентом оказался член сената штата Массачусетс С. Браун, который сделал оппозицию реформе здравоохранения центральным пунктом своей предвыборной платформы. Считалось, что победа М. Коакли приведет к утверждению
1 Данная процедура предусмотрена регламентом конгресса США для утверждения бюджета и предполагает простое большинство для утверждения билля. С помощью ряда законодательных манипуляций закон о реформе здравоохранения был признан «бюджетным» и проведен через эту процедуру. - Прим. реф.
компромиссного законопроекта, в то время как победа С. Брауна сделает это крайне маловероятным, поскольку тогда у демократов останется 59 голосов в Сенате. Таким образом, дополнительные выборы в Массачусетсе стали тестом для реформы здравоохранения, задуманной президентом Б. Обамой и демократами в 2009 г.
С. Браун одержал победу над М. Коакли с 51,9% голосами избирателей (с. 7). Неудача М. Коакли была вызвана следующими обстоятельствами. Во-первых, Массачусетс считается традиционно демократическим штатом, вследствие чего штаб М. Коакли недооценил С. Брауна и вел в значительной степени формальную кампанию. С. Браун, напротив, вел кампанию «от двери к двери», лично знакомился с избирателями. Победа С. Брауна первоначально стала шоком для сторонников реформы здравоохранения.
В заключение М. Аль-Иссисс и Н. Миллер отмечают, что реформа здравоохранения имеет как позитивные, так и негативные стороны для разных секторов сферы медицинских услуг. Так, она приведет к существенному уменьшению числа незастрахованных лиц и, как следствие, неоплаченных пациентов1. Во-первых, застрахованные пациенты используют и оплачивают большие объемы медицинских услуг, чем незастрахованные. Во-вторых, перемещение миллионов людей из категории незастрахованных в категорию застрахованных существенно снизит объем неоплаченных медицинских услуг, предоставляемых больницами. В 2008 г. неоплаченные услуги скорой помощи обошлись больницам в 36 млн долл. (с. 9). Именно из-за этих обстоятельств избрание С. Брауна в Сенат США от штата Массачусетс кратковременно снизило доходность акций больничных сетей.
Для производителей медицинской техники реформа здравоохранения будет иметь негативный эффект, так как предусмотрено введение налогов и сборов, которые к 2017 г. составят 3 млрд долл. (с. 10). Таким образом, поскольку реформа здравоохранения вредит производителям медицинской аппаратуры, победа С. Брауна была на короткое время связана с позитивным эффектом для акций этих компаний.
С. С. Костяев
1 В США скорая медицинская помощь оказывается и без полиса страхования здоровья. Пациента сначала лечат, а потом выясняют наличие страховки. -Прим. реф.
