CC BY
16
мация о числе впервые застрахованных в штатах, которые самостоятельно регистрируют желающих приобрести рассматриваемый полис медицинского страхования, пока не доступна. Первичные данные из штатов Нью-Йорк и Кентукки свидетельствуют о том, что от 25 до 30% людей, обратившихся на региональные интернет-порталы, ранее имели полисы медицинского страхования (039, с. 37).
Подводя итог, можно сделать следующие выводы. Во-первых, итоговые показатели числа людей, обратившихся к специальному регулируемому государством рынку медицинского страхования, учрежденному в соответствии с положениями закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», значительно превысили прогнозируемые показатели, опровергнув мнение оппонентов реформы, полагавших, что инициатива Б. Обамы не вызовет интереса у населения. Во-вторых, значительная доля людей, обратившихся за помощью к государству, не имела ранее возможности купить полис медицинского страхования; таким образом, целевая аудитория реформы была охвачена новыми мерами правительства. В-третьих, этнические меньшинства, за исключением испаноязыч-ных граждан, в группе вновь застрахованных представлены пропорционально своей доле в населении, что также свидетельствует об определенном успехе реформы, ведь именно эти группы населения испытывали трудности с доступом к здравоохранению. В-четвертых, доля людей до 34 лет оказалась достаточно велика, вопреки опасениям, следовательно, не стоит ожидать существенного повышения страховых взносов в период следующего этапа.
С. С. Костяев
2014.04.040. ХО К., ПЕЙКС А. РЕФОРМА ОПЛАТЫ ТРУДА ТЕРАПЕВТОВ И НАПРАВЛЕНИЯ В БОЛЬНИЦЫ. HO K., PAKES A. Physician payment reform and hospital referrals // American econ. rev. - Pittsburgh: American economic association, 2014. - Vol. 104, N 5. - P. 200-205.
Ключевые слова: система здравоохранения США; медицинские услуги; медицинское страхование.
К. Хо, преподаватель Колумбийского университета, и А. Пейкс, преподаватель Гарвардского университета, отмечают, что в последние 30 лет исследователи обнаружили значительную
вариативность в стоимости медицинских услуг не только в больницах разных штатов США, но даже и в учреждениях одного региона, причем данное обстоятельство не связано с результатами лечения. Основной причиной больших расхождений является ценовая политика различных сетей больниц. Учитывая внимание политиков к решению проблемы роста медицинских цен, встает вопрос: что можно сделать для приведения цен в самых дорогих больницах в соответствие со средними показателями? Ответ на него крайне важен для понимания путей устойчивого развития американской системы здравоохранения.
Закон 2010 г. «О защите пациентов и доступном медицинском обслуживании» позволяет приступить к решению вышеуказанной проблемы. Например, этот закон учредил организации ответственного ухода (accountable care organizations) для контроля над ценами в программе «Медикэр», оказывающей медицинские услуги пенсионерам. Эти организации представляют собой группы сетевых больниц, система оплаты труда в которых стимулирует врачей к контролю над расходами. Предыдущая система оплаты за услуги (fee for service) в программе «Медикэр» продолжает функционировать, однако организации ответственного ухода имеют финансовые стимулы к экономии и могут получать дополнительные выплаты за качество оказываемых услуг. Опыт организаций ответственного ухода «Медикэр» оказался столь позитивным, что стали появляться аналогичные структуры вне рамок государства, на основе инициативы частного бизнеса.
Авторы рассматривают стимулы, выработанные частными организациями ответственного ухода в отношении своих врачей, с тем чтобы побудить их экономить денежные средства. В ходе исследования выявлено, что медицинские учреждения, входящие в организации ответственного ухода, направляют своих пациентов в больницы с умеренной ценовой политикой и избегают заведений, где цены на медицинские услуги выше среднерыночных. Например, в Калифорнии частные страховые компании создали систему, которая подталкивает врачей к экономии средств двумя путями: в одних случаях выделяется фиксированная сумма на лечение больного, включая возможную госпитализацию, в других - врачи получают премии за сэкономленные денежные средства.
Для своего исследования авторы выбрали пациентов, застрахованных в коммерческих страховых компаниях через организации поддержки здоровья (health maintenance organizations) (ОПЗ), которые создаются в соответствии с законом 1973 г. «Об организациях поддержки здоровья». Они служат своего рода посредниками между индивидами и медицинскими учреждениями. Врачи обслуживают пациентов в соответствии с регламентами ОПЗ за фиксированную плату, в обмен они получают стабильный поток больных и устойчивый доход. Во многих случаях ОПЗ требуют от своих клиентов выбрать «семейного врача», который занимает центральнее место в оказании медицинских услуг и при необходимости направляет к узким специалистам, а в случае диагностирования серьезного заболевания - на госпитализацию. При направлениях к другим врачам используются регламенты и процедуры ОПЗ. Последние также занимаются мониторингом деятельности врачей первичного звена, отслеживают качество их работы, количество обслуживаемых пациентов. Зачастую ОПЗ предоставляют услуги профилактической медицины, такие как вакцинация, проведение маммографии и т.д., на более выгодных условиях, чем в рамках традиционных институтов (корпоративного страхования, государственных программ «Медикэр» и «Медикейд»). Необязательные операции (например, пластическая хирургия) практически никогда не входят в перечень услуг ОПЗ. Еще одной специфической чертой ОПЗ является предоставление услуг по «управлению хроническими заболеваниями», такими как диабет, астма и др. В этих случая пациенту назначается «кейс-менеджер» (case manager), который следит за тем, чтобы лечение больного проходило непрерывно при смене врачей или обращении в другую клинику. У пациентов, обслуживающихся через ОПЗ, полностью исключается возможность назначения двумя разными узкими специалистами несовместимых лекарств. Вместе с тем, как показывают исследования, ОПЗ не помогают в решении такой проблемы, как постоянно растущая стоимость медицинских услуг. «Расходы из кармана» в таких программах существенно ниже, чем, скажем, в обычных корпоративных страховках, но общая стоимость предоставляемого ухода и лечения не отличается от среднерыночной. Отдельные ОПЗ, создаваемые с целью извлечения прибыли, завышают административные
расходы и выбирают в качестве пациентов людей без серьезных заболеваний.
При принятии решения о направлении на госпитализацию учитываются три фактора: цена медицинских услуг, их качество, близость больницы к месту жительства пациента. Для достижения максимальной экономии денежных средств порой приходится жертвовать удобством доставки больного и направлять его в отдаленное медицинское учреждение. Когда ряд учреждений Калифорнии приняли на вооружение новую модель, то получилось, что среднестатистическое расстояние до больницы увеличилось от 2,5 до 6 миль, при этом стоимость медицинских услуг понизилась на 4,5-5,5%, что в абсолютном выражении составило 3,6 тыс. долл. (с. 203). Таким образом, введение потолка расходов приводит к существенной экономии средств на одного больного, но одновременно снижается удобство при доставке, так как приходится направлять пациентов в более отдаленные госпитали. Вместе с тем качество предоставляемой медицинской помощи не снижается.
К. Хо и А. Пейкс признают, что в их исследовании заложены определенные ограничения, влияющие на степень обоснованности выводов. Так, для анализа отобраны только пациенты с таким диагнозом, как беременность. Направление на госпитализацию по другим медицинским показаниям в меньшей степени находится под влиянием финансовых факторов, на первый план могут выходить и другие обстоятельства, например наличие того или иного узкого специалиста в больнице. Еще одна проблема заключается в том, что по состоянию на январь 2013 г. 50% организаций ответственного ухода функционировали только на основе семейных врачей и не имели в своей структуре стационарных медицинских учреждений. Если же организация ответственного ухода имеет свою сеть больниц, то терапевты, скорее всего, будут направлять своих пациентов в учреждения своей системы, что может негативно сказаться на усилиях по контролю над ростом цен на медицинские услуги. Это обстоятельство ограничит эффект экономии средств, нивелируя позитивные моменты системы взаимодействия терапевтов и больниц, о которых шла речь. Таким образом, сделанные выводы могут иметь существенное значение при принятии решений относительно структуры вновь создаваемых организаций ответственного ухода.
С.С. Костяев
