CC BY
21
ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
2014.04.038-039. ФОРМИРОВАНИЕ РЕГУЛИРУЕМОГО ГОСУДАРСТВОМ РЫНКА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В США. (Сводный реферат).
2014.04.038. GAAL M. Impact of the health insurance marketplace on participant cost sharing for pharmacy benefits. - Brookfield: Milliman, Inc., 2014. - 6 p.
2014.04.039. Health insurance marketplace: Summary enrollment report for the initial annual enrollment period. - Washington, D.C.: DHHS, 2014. - 45 p.
Ключевые слова: медицинское страхование в США; государственное регулирование; реформа здравоохранения в США.
В октябре 2013 г. началась регистрация людей в рамках специального регулируемого государством рынка медицинского страхования, параметры которого были заложены законом 2010 г. «О защите пациентов и доступном медицинском обслуживании», одном из основных достижений администрации Б. Обамы. Вопреки пессимистическим прогнозам и проблемам в начале реализации реформы здравоохранения с 1 октября 2013 г. по 31 марта 2014 г. более 8 млн человек зарегистрировались для приобретения полисов медицинского страхования в рамках специального регулируемого государством рынка. Важно отметить, что были превышены первоначальные оценки Бюджетного управления конгресса (БУК), которое рассчитывало на цифру в 6 млн человек.
Смысл нового механизма медицинского страхования состоит в том, чтобы люди, недостаточно бедные для программы «Меди-кейд» и недостаточно старые для программы «Медикэр», могли приобрести полисы медицинского страхования с помощью специальных государственных субсидий. При этом 2,7 млн человек
(34%) от общего числа претендентов составили граждане моложе 34 лет. Данный показатель крайне важен, так как низкая доля молодых и здоровых людей может привести к повышению страховых взносов к следующему периоду регистрации (октябрь 2014 г. -март 2015 г.).
Однако пока не известно число людей, которые не только выбрали соответствующий план медицинского страхования, но и оплатили его. Ожидается, что эта информация появится в 2015 г. По предварительным оценкам, от 80 до 90% людей сделали первый взнос по своим страховым программам. Например, американская страховая компания «Blue cross blue shield association» заявила, что от 80 до 85% страхователей сделали первый взнос по своим полисам, страховая компания «Wellpoint» объявила о 90% таких людей среди своих клиентов, об аналогичных показателях заявили и страховые гиганты «Aetna» и «Health care services corporation» (039, с. 6).
Важно отметить, что наблюдается общий рост американского рынка страхования. По оценкам БУК, более 5 млн жителей США купили медицинские полисы вне специальной дотируемой государством схемы. В результате отмечается сокращение числа незастрахованных американцев. Так, по данным «Gallup» и «Urban Institute», с конца 2013 г. по март 2014 г. доля людей без медицинского полиса в возрасте от 18 до 64 лет сократилась с 18 до 15%. «RAND Corporation» даже объявила о сокращении в размере 4,7% за тот же период (039, с. 7).
Несколько дополнительных фактов о людях, зарегистрировавшихся для покупки субсидируемых государством полисов медицинского страхования: 46% из их числа составили мужчины и 54% - женщины. По выбранным категориям плана страхования покупатели рассматриваемых полисов распределяются следующим образом: «бронзовую» страховку, предоставляющую минимальный набор услуг, выбрали 20% американцев, «серебряную» - 65, «золотую» - 9, а «платиновую», обеспечивающую весь спектр медицинских услуг, купили лишь 5% жителей США, «катастрофический» план медицинского страхования, покрывающий расходы лишь в крайних ситуациях, выбрали 2% людей. Финансовой помощью государства воспользовались 85% лиц, зарегистрировавшихся для приобретения медицинского полиса в рамках регулируемого рынка (039, с. 7). Условием получения помощи от государства при оплате
полиса является доход в размере от 100 до 400% от федерального уровня бедности. Лица с доходом ниже уровня бедности имеют право на медицинскую помощь в рамках специальной программы для малообеспеченных американцев «Медикейд». Люди, чей доход в четыре раза превышает федеральный уровень бедности, могут позволить себе купить медицинский полис самостоятельно.
В 2014 г. федеральный уровень бедности составлял 11 тыс. долл. на одного человека в год, на семью из двух человек - 15 тыс. долл., из трех - 19 тыс., из четырех - 23 тыс. долл. и т.д. Наличие права на получение финансовой помощи для покрытия расходов на медицинское страхование влияло на выбор категории медицинского полиса: так, лица, не имевшие такого право, с большей вероятностью выбирали «бронзовые», «золотые», «платиновые» и «катастрофические» страховки, тогда как те, кто оказался в рамках установленного государствам промежутка доходов, с большей вероятностью выбирали «серебряные» планы. Данное обстоятельство вполне объяснимо. «Бронзовые» и «катастрофические» планы люди выбирали от безысходности, тогда как более состоятельные граждане могли позволить себе более дорогие (по ежемесячным платежам) «золотые» и «платиновые» страховки. Реформа здравоохранения Б. Обамы во многом рассчитана на людей с доходами чуть ниже среднего, которые имеют работу с полной занятостью, но по той или иной причине не в состоянии купить полис медицинского страхования и нуждаются в определенной помощи со стороны государства.
Анализ лекарственной составляющей в медицинских страховках, продаваемых в рамках регулируемого государством рынка, показал следующее. Во-первых, стандартная корпоративная страховка от работодателя имеет более выгодные условия, чем «серебряные» полисы, которые выбрало большинство людей. Размер расходов «из кармана» в рамках «серебряного» плана медицинского страхования в среднем на 38% выше (до выплат государственных субсидий), чем в корпоративной программе. Во-вторых, в 46% «серебряных» планов имеется существенная сумма «расходов из кармана» (суммы, которую пациент должен заплатить за свое лечение до того, как к его оплате подключится страховая компания), тогда как такую схему используют лишь 12% корпоративных медицинских страховок. В-третьих, размер «расходов из кармана» на лекар-
ственное обеспечение в среднем на 130% выше в «серебряном» плане, чем в корпоративной страховке (038, с. 1).
Исторически медицинская и лекарственная составляющая корпоративных медицинских страховок имела разные принципы функционирования, однако с распространением страховок со значительными «расходами из кармана» произошла унификация обоих компонентов страхования здоровья на основе единой системы правил и норм. Подавляющее большинство корпоративных страховок (88%) не имеет одной фиксированной суммы «расходов из кармана» для медицинской и лекарственной составляющих, тогда как 46% «серебряных» планов используют этот механизм. Из указанных 88% более 90% страховых планов предлагают оплату затрат на лекарства «с первого доллара» (first dollar coverage) (038, с. 1). Кроме того, в тех «серебряных» планах, где нет единой суммы «расходов из кармана» на медицинскую и фармацевтическую составляющие, непременно заложена сумма в отношении лекарственного обеспечения отдельно. Очевидно, такой механизм используется страховыми корпорациями, чтобы максимизировать прибыль, получаемую с каждого клиента.
Более детальное сравнение среднестатистического «серебряного» плана и корпоративной страховки показывает, что в первом средний размер «расходов из кармана» составляют 2 тыс. долл., а во втором случае - 1,1 тыс. долл., максимальный же размер «расходов из кармана» равен 5,5 тыс. и 3 тыс. долл. соответственно. Фармацевтическая составляющая медицинского страхования в рамках «серебряных» планов и корпоративных страховок также различается: у первых необходимо доплатить 38 долл. за лекарство определенной марки, у вторых - 29 долл.; в целом же доплата за рецептурное лекарство достигает 69 и 52 долл. соответственно (038, с. 1). Эти данные свидетельствуют, что в среднем корпоративная страховка от работодателя предлагает более выгодные условия, чем «серебряный» план, покупка которого субсидируется государством. При этом нужно отдавать себе отчет в том, что многие компании не страховали здоровье своих сотрудников до реформы 2010 г. Отныне все предприятия с численностью работников более 50 человек обязаны предоставлять своему штатному персоналу медицинское страхование.
Среди людей, выбравших полис медицинского страхования с помощью государства, дети до 18 лет составили 6% (497 тыс. чело-
век), молодые люди от 18 до 34 лет - 28% (2,2 млн человек), лица от 35 лет и старше - 66% (5,2 млн человек) (039, с. 4).
Расовый состав людей, получивших доступ к здравоохранению через федеральный интернет-портал (https://www.healthcare. gov), выглядит следующим образом: белые - 43%, афро-американцы - 11, латиносы - 7, азиаты - 5% (039, с. 27). При этом следует отметить, что 31% лиц не указал свою расовую принадлежность. Специалисты полагают, что это вызвано опасениями расовой дискриминации в отношении качества медицинских услуг и их стоимости. Данная проблема имеет особое значение потому, что расовые меньшинства входят в группу людей с ограниченным доступом к здравоохранению. Реформа Б. Обамы была попыткой изменить положение этих категорий населения.
Расовое распределение по штатам характеризуется крайней неоднородностью. Так, белые составляют большинство практически везде, правда, с существенными вариациями - от 95% в штате Мэн до 33% в Миссисипи; латиносы наиболее широко представлены в южных штатах, в том числе в Техасе - 33%, Нью-Мексико -31, Аризоне - 24, Флориде - 19%; афроамериканцы наибольшую долю имеют в Миссисипи - 59%, Джорджии - 38, Луизиане - 37 и Алабаме - 29%; наиболее высокая концентрация азиатов отмечается в Виргинии - 17%, Нью-Джерси - 16 и Джорджии - 14% (039, с. 31).
Ожидается, что с течением времени новая программа субсидирования медицинского страхования министерства здравоохранения и социальной защиты США станет все более популярной среди населения, включая этнические меньшинства, которые традиционно испытывают трудности с доступом к медицинской помощи. Последний крупный проект такого рода Программа медицинского страхования детей (Children's health insurance program) была начата в 1997 г., и после активной пропагандистской кампании в СМИ число детей, включая этнические меньшинства, которые получали медицинские услуги в ее рамках, только возрастало.
Из 5,45 млн человек, которые зарегистрировались для покупки полиса медицинского страхования через вышеуказанный федеральный интернет-портал, 5,18 млн подали заявление на получение финансовой помощи от государства в оплате ежемесячных страховых взносов. Из этих 5,18 млн 695 тыс. (13%) отметили, что ранее имели тот или иной вид медицинского страхования. Полная инфор-
мация о числе впервые застрахованных в штатах, которые самостоятельно регистрируют желающих приобрести рассматриваемый полис медицинского страхования, пока не доступна. Первичные данные из штатов Нью-Йорк и Кентукки свидетельствуют о том, что от 25 до 30% людей, обратившихся на региональные интернет-порталы, ранее имели полисы медицинского страхования (039, с. 37).
Подводя итог, можно сделать следующие выводы. Во-первых, итоговые показатели числа людей, обратившихся к специальному регулируемому государством рынку медицинского страхования, учрежденному в соответствии с положениями закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении», значительно превысили прогнозируемые показатели, опровергнув мнение оппонентов реформы, полагавших, что инициатива Б. Обамы не вызовет интереса у населения. Во-вторых, значительная доля людей, обратившихся за помощью к государству, не имела ранее возможности купить полис медицинского страхования; таким образом, целевая аудитория реформы была охвачена новыми мерами правительства. В-третьих, этнические меньшинства, за исключением испаноязыч-ных граждан, в группе вновь застрахованных представлены пропорционально своей доле в населении, что также свидетельствует об определенном успехе реформы, ведь именно эти группы населения испытывали трудности с доступом к здравоохранению. В-четвертых, доля людей до 34 лет оказалась достаточно велика, вопреки опасениям, следовательно, не стоит ожидать существенного повышения страховых взносов в период следующего этапа.
С. С. Костяев
2014.04.040. ХО К., ПЕЙКС А. РЕФОРМА ОПЛАТЫ ТРУДА ТЕРАПЕВТОВ И НАПРАВЛЕНИЯ В БОЛЬНИЦЫ. HO K., PAKES A. Physician payment reform and hospital referrals // American econ. rev. - Pittsburgh: American economic association, 2014. - Vol. 104, N 5. - P. 200-205.
Ключевые слова: система здравоохранения США; медицинские услуги; медицинское страхование.
К. Хо, преподаватель Колумбийского университета, и А. Пейкс, преподаватель Гарвардского университета, отмечают, что в последние 30 лет исследователи обнаружили значительную
