CC BY
18
ботающие граждане и лица, чье состояние здоровья уже было плохим в первый год.
Трудности в доступе к получению медицинских услуг во Франции будут только возрастать. Как и в США, самые бедные все в большей степени и количестве будут обращаться в системы предоставления альтернативных услуг. Неправительственная организация «Медики мира» утверждает, что частота обращений в ее центры бесплатных услуг возросла на 10% за период с 2009 по 2011 г. (с. 90).
С.Н. Куликова
2013.03.051-053. ПРОБЛЕМЫ АМЕРИКАНСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. (Сводный реферат).
2013.03.051. BROADDUS M., PARK E. Number of uninsured fell in 2011 largely due to health reform and public programs // Center on budget and policy priorities. - Washington, DC: CBPP, 2012. - 6 p.
2013.03.052. BROADDUS M., PARK E. Uninsured rate fell or held steady in almost every state last year, new census data show // Center on budget and policy priorities. - Washington, DC: CBPP, 2012. - 7 p.
2013.03.053. PATEL K. Using innovation to reform Medicare physician payment. - Mode of access: http://www.brookings.edu/research/ testimony/2012/07/18-medicare-innovation-patel
Исследователи из США анализируют проблемы оплаты труда врачей, инновационные программы в сфере здравоохранения и тенденции в сфере охвата населения системой медицинского страхования.
Оплата труда врачей в США. Система оплаты труда врачей, оказывающих услуги пациентам в рамках программы «Медикэр», крайне сложна, отмечает К. Пател, научный сотрудник Центра Эн-гельберга за реформу здравоохранения Брукингского института (053). В 1989 г. была учреждена «основанная на ресурсах шкала относительной оценки» (resource based relative value scale) (ОР-ШОО), целью которой было введение системы оплаты труда врачей, которая бы адекватно оценивала индивидуальный вклад работника. Был введен показатель, именуемый «единица относительной ценности» (relative value unit), охватывавший все виды медицинских услуг. Министерство здравоохранения и соци-
альной защиты США выработало сложную систему оценки значения этого показателя, которая изменялась год от года.
Основная проблема данной системы оценки, подчеркивает К. Пател, обусловлена тем, что особую ценность в предложенной шкале имеют технические процедуры, например сканирование. В результате акцент делается не на качестве услуг, а на их количестве. Нетехнические процедуры и услуги, такие как консультация для оценки рисков лечения или обсуждение методов сохранения здоровья, оцениваются низко. Более того, новые услуги, в частности консультирование по электронной почте или медицинское обслуживание с помощью медицинских сестер и фармацевтов, иногда просто не включены в данную шкалу. Новый подход особо опасен в эру персонифицированной медицины, когда разным пациентам с одинаковым заболеванием требуются специальные курсы лечения, отмечает К. Пател.
Ситуация стала еще более запутанной с 1997 г., когда законом о сбалансированном бюджете была введена «ставка устойчивого роста» (sustainable growth rate - СУР). Целью данного инструмента является попытка поставить рост цен на медицинские услуги под контроль путем ограничения роста оплаты труда врачей. С началом рецессии в 2002 г. возникла необходимость понизить заработную плату врачей, обслуживающих пациентов «Медикэр», поскольку СУР, привязанная к темпам роста ВВП, стала отрицательной. По политическим соображениям, конгрессмены ежегодно откладывают реализацию СУР за счет других статей программы «Ме-дикэр».
По свидетельству К. Патела, в 2000-2010 гг. заработная плата врачей, обслуживающих пациентов «Медикэр», возросла на 8%, в то время как в целом по рынку медицинских услуг - на 22% (053). Реальный рост заработной платы и сама СУР не соответствуют нормативам оплаты труда других страховых компаний, что усиливает системную проблему. Для ее решения необходимо выработать долгосрочный план реформирования системы труда врачей, лечащих больных, которые пользуются «Медикэр». Важен подход, основанный на автономии отношений врача и пациента, который обеспечивает большую открытость системы в целом.
К. Пател выделяет три основных элемента системы оплаты труда врачей. Первый - стимулирование координации между раз-
личными структурами, оказывающими медицинскую помощь (больницами, реабилитационными центрами, аптеками, центрами здоровья различных местных сообществ, и т.д.). Оплата труда, стимулирующая сотрудничество между отдельными элементами системы здравоохранения, позволит избежать избыточных расходов и даже избыточного и порой вредоносного лечения, подчеркивает автор. Около 45 млрд. долл. ежегодно тратятся впустую из-за недостатка координации, 226 млрд. долл. выкидываются на ненужное лечение, 389 млрд. долл. - на излишне сложные административные процедуры (053).
Второй элемент реформы оплаты труда врачей - это ее гибкость. Необходимо отойти от жесткой привязки размера вознаграждения к набору медицинских услуг, проведенных анализов, выписанных лекарств. Нынешняя система «оплаты за услуги» ^ее-Юг-8етсе) стимулирует действия, далекие от интересов пациентов, убежден К. Пател. Ныне такие услуги, как консультации по электронной почте, консультирование при терминальных стадиях заболеваний, выработка системного подхода к лечению того или иного заболевания и отслеживание результатов, не оплачиваются вовсе. При этом данные услуги показали свою эффективность с точки зрения как интересов пациента, так и больниц, что позволило последним понизить общие затраты на охрану здоровья.
Третий элемент - взаимосвязь оплаты труда медицинского персонала с качеством предоставляемых услуг. Наличие данной взаимосвязи позволит противостоять тем больницам, которые предоставляют низкокачественные услуги пациентам «Медикэр», чтобы получить дополнительную прибыль. Одновременно предлагаемый подход будет стимулировать врачей к тому, чтобы обращаться с пациентами на основе индивидуального подхода, использовать только утвержденные в медицинской практике процедуры, показавшие наивысшую эффективность.
Естественно, подчеркивает К. Пател, данная реформа не может быть одномоментной; нужен постепенный переход от оплаты определенного количества услуг к стимулированию качественного медицинского обслуживания.
Инновационные программы в сфере здравоохранения. Отдельные группы ученых и медиков предпринимают шаги к разработке комплексных программ лечения различных заболеваний, ко-
торые повышают качество медицинского обслуживания, снижая при этом его стоимость. Например, в Орегоне была разработана программа ускоренной клинической трансформации для сердечнососудистых заболеваний (accelerated clinical transformation for cardiovascular disease program, ACT-CVD). Суть программы состоит в координации работы хирургов-кардиологов, терапевтов и семейных врачей. Кроме того, были проведены преобразования как в сфере медицины, так и экономики здравоохранения. В первой сфере было налажено тесное сотрудничество между специалистами разных направлений, введена ускоренная процедура обслуживания пациентов, подверженных серьезным осложнениям. Что касается экономики отрасли, то был учрежден специальный фонд лечения сердечно-сосудистых больных, в котором на одного пациента приходится около 15 тыс. долл. в год (053), а также создана новая система трудовых договоров с медицинским персоналом, стимулирующая качество, а не количество медицинских услуг и процедур.
Специалистами были разработаны следующие способы, позволяющие улучшить качество медицинских услуг и понизить их стоимость: сортировка больных с болью в груди для исключения ненужных посещений отделений скорой помощи в больницах; введение должностей медицинской сестры, специализирующейся на застойной сердечной недостаточности, и помощника терапевта по организации лечения пациентов; исследование сравнительной эффективности лечения, применение стресс-тестов и учебных методик, позволяющих студентам-медикам понять истинную стоимость медицинского обслуживания; кардиологическое консультирование через видеосвязь и ведение медицинской документации в электронной форме; совместное лечение тяжелых больных кардиологами, хирургами, терапевтами и семейными врачами.
По данным К. Патела, программа реформ в Орегоне позволяет сэкономить 49,4 млн. долл., обслуживая 77 тыс. человек. Однако полного успеха в ее реализации достичь еще не удается, поскольку ее принципы не вписываются в общую систему американского здравоохранения с ее стандартными кодами услуг, счетами и бухгалтерскими процедурами.
Имеются экспериментальные программы и в других штатах. Например, в Пенсильвании разработана концепция «ориентированного на пациента медицинского онкологического дома» (patient-
centered medical oncology home), в рамках которой в практику введены электронные медицинские карты, стандартизованная документация, регламенты рассмотрения терапевтами медицинских карт, режим доступ к электронным документам узких специалистов из других клиник, система долгосрочной и краткосрочной медицинской отчетности, планы оценки развития, сортировка больных по телефону, программы паллиативной помощи, регламенты отслеживания состояния пациента. В течение пяти лет данная программа привела к сокращению количества обращений за скорой помощью среди пациентов, обслуживавшихся в рамках этой системы медицинского обеспечения. Несмотря на то что традиционные механизмы «оплаты за услуги» не компенсировали функционирование большинства из этих инноваций, программа до сих пор существует, хотя и испытывает финансовые трудности.
Американскими специалистами в области управления здравоохранением разрабатываются также инновационные программы в сфере психического здоровья. Например, штаты Вашингтон, Калифорния, Индиана, Техас и Северная Каролина создали совместную модель управления, предусматривающую взаимодействие семейных врачей и психиатров при лечении пациентов, страдающих от депрессии. Такие люди часто не обращаются за помощью, так как врачи общей практики перегружены работой, а психиатры столь немногочисленны, что доступ к квалифицированной психиатрии крайне затруднен. Были введены менеджеры, которые занимаются мониторингом пациентов с депрессией и обеспечивают взаимодействие между врачами общей практики и психиатрами. Последние получили возможность рассматривать сложные случаи благодаря доступу к электронным медицинским картам. Эта программа финансируется за счет средств благотворительных фондов и экономии средств, выделяемых на здравоохранение в вышеперечисленных штатах. Менеджеры обеспечивают контроль над процессом лечения и плавный переход пациентов от семейных врачей к психиатрам, что является одной из важнейших проблем американского здравоохранения. Многие больные, не получив нужного медицинского обслуживания у терапевта, по тем или иным причинам не доходят до узких специалистов. В результате реализации данной программы была достигнута экономия в 896 долл. на пациента в год при улучшении состояния психического здоровья паци-
ентов, охваченных этой моделью, отмечает К. Пател (053). В частности, у диабетиков с депрессией не только улучшилось психическое состояние, но они стали лучше контролировать уровень глюкозы в крови.
Имеется масса других инновационных программ в США, подчеркивает К. Пател, что свидетельствует о возможности создания эффективной системы управления здравоохранением, ориентированной на качество услуг, а не их количество. Однако существенным препятствием на этом пути является состояние медицинской статистики. Для повышения качества обслуживания пациентов терапевтам нужны актуальные, прозрачные, применимые на практике данные о состоянии здоровья американского населения. Отдельные группы специалистов предпринимают определенные шаги в данном направлении. Так, Американское общество клинической онкологии реализует инициативу качественной онкологической практики (quality oncology practice initiative), представляющую собой систему клинически опробованных мер, относящихся к качеству медицинского обслуживания онкологических пациентов. Общество торакальных хирургов приняло набор качественных показателей, которые трансформировали эту специальность в такой степени, что она стала объектом для подражания. Кардиологи в свою очередь создали Национальную базу данных по сердечно-сосудистым заболеваниям (National cardiovadcular data registry), содержащую всеобъемлющую информацию о результатах и качестве лечения 11 млн. пациентов.
Важно выработать единые, универсальные требования к качеству медицинских услуг, считает К. Пател. Нынешняя практика одновременного применения шести-восьми систем отчетности, основанных на разных принципах, только усугубляет ситуацию с неэффективным расходованием средств в американском здравоохранении, убежден К. Пател.
Охват населения медицинским страхованием. По данным Бюро переписи населения США (БПН), в 2011 г. численность американцев без полисов медицинского страхования впервые за десять лет снизилась. Данный факт был вызван началом реализации реформы здравоохранения Б. Обамы, инициированной принятием закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном медицинском обслуживании». Основная причина столь быстрого роста числа за-
страхованных состоит в том, что закон 2010 г. позволяет людям до 26 лет получать медицинскую помощь, оплаченную полисами добровольного медицинского страхования (ДМС) своих родителей. Ранее лица, которым исполнилось 19 лет, лишались возможности оплачивать свои медицинские расходы с помощью страхового полиса своих родителей. Это нововведение вступило в силу в сентябре 2010 г.
Увеличение числа застрахованных в основном вызвано тем, что все больше и больше людей получают доступ к здравоохранению через программы «Медикэр», «Медикейд» и Программу детского медицинского страхования (ПДМС) (Children's health insurance program). По подсчетам Бюджетного управления конгресса США (БУК), к 2022 г. более 30 млн. американцев, ранее не имевших доступа к медицинскому обслуживанию, получат его благодаря закону 2010 г. В 2011 г. число незастрахованных американцев сократилось на 1,3 млн. человек, т.е. до 48,6 млн.; доля жителей США без медицинской страховки уменьшилась с 16,3% в 2010 г. до 15,7% в 2011 гг. При этом 40% снижения числа незастрахованных людей (в абсолютных числах это 539 тыс. человек) пришлось на когорту граждан в возрасте 19-25 лет (051, с. 1). Одновременно 2,3 млн. малоимущих американцев стали получать медицинские услуги благодаря «Медикейд» и ПДМС. Доля незастрахованных афроамериканцев снизилась с 20,8% в 2010 г. до 19,5% в 2011 г.; аналогичные процессы имели место также среди белых и американцев азиатского происхождения, за исключением испаноязыч-ных, среди которых ситуация с доступом к медицинским услугам не улучшилась.
Снижение в 2011 г. доли незастрахованных американцев на 0,6% представляет собой крупнейшее изменение подобного рода с 1999 г., когда многие штаты создали или расширили программу медицинского страхования для детей. Успехи 2011 г. частично покрыли сокращение численности застрахованных в предыдущие годы: с 2007 до 2010 г. доля лиц без полиса медицинского страхования выросла с 14,7 до 16,3%, что привело к увеличению их числа с 44,1 млн. до 50 млн. человек (051, с. 2).
Как показывает анализ, в то время как доля застрахованных молодых людей (19-25 лет) увеличилась в 2011 г. на 1,6%, доля лиц с медицинской страховкой в возрасте 25-64 лет, напротив, со-
кратилась на 0,4%. При этом доля застрахованных на частном рынке медицинских услуг осталась неизменной (на уровне 63,9%) впервые за последние десять лет. Эти данные подтверждают позитивный эффект рассматриваемого нововведения: без него 6,6 млн. лиц в возрасте от 19 до 25 лет потеряли бы доступ к медицинскому обеспечению (051, с. 3). Подсчеты Национального бюро экономического анализа свидетельствуют, что шансы молодых людей получить доступ к медицинскому обслуживанию после введения ранее указанного положения реформы здравоохранения повысились на 30%.
Как указывалось выше, государственное медицинское страхование через программы «Медикэр», «Медикейд» и ПДМС позволяет все большему числу людей получить доступ к современному здравоохранению. Численность нуждающихся в доступе к медицинских услугам постоянно растет вследствие процесса старения населения. В 2010-2011 гг. более 2 млн. американцев вышли на пенсию, достигнув необходимых для этого 65 лет. В 2010 г. из когорты 64-летних - 12,5% были не застрахованы. В 2011 г. лишь 1,7% 65-летних американцев не были охвачены «Медикэр», что, вероятно, вызвано их неспособностью правильно оформить необходимую документацию. В 2011 г. число лиц, получивших возможность оплачивать медицинские услуги с помощью «Медикейд» и ПДМС, увеличилось на 2 млн. человек. В 2010-2011 гг. доля детей, не охваченных медицинским страхованием, осталась стабильной на уровне 9,4% (051, с. 4).
Вместе с тем определенные категории американцев все еще находятся вне сферы медицинского страхования. Когорта 25-34-летних граждан наиболее уязвима в этом отношении. В 2011 г. 28% американцев этой возрастной группы не имели полиса медицинского страхования. В том же году в аналогичной ситуации находились 30,1% испаноязычных американцев, 19,5 - афроамериканцев, 16,8 - граждан США азиатского происхождения и 14,9% - белых. Имеются и географические измерения параметров застрахованно-сти. Так, 18,3% жителей юга США и 18% резидентов западных штатов не были охвачены медицинским страхованием, тогда как среди жителей северо-восточных штатов и Среднего Запада таких людей было всего 11 и 12,7% соответственно. В 2011 г. 26,7% безработных американцев и 27,7% работающих неполный рабочий
день были вынуждены обходиться без медицинского обеспечения из-за отсутствия соответствующих полисов. Даже среди работающих американцев 15,3% не имели страховки, так как работодатель не включал ее в социальный пакет, а заработная плата была столь низка, что не позволяла купить полис ДМС. Среди жителей США с доходом ниже 25 тыс. долл. в год доля незастрахованных составляла 25,4%, а с доходом в 75 тыс. долл. - 7,8%.
Самым прогрессивным штатом в США в области здравоохранения и доступа к медицинским услугам широких слоев населения является Массачусетс. В 2011 г. доля незастрахованных лиц там составляла 4,5%, а среди работающих резидентов штата - 5,7% против 21,5% по США в целом. В 2006 г. в этом штате была предпринята комплексная реформа здравоохранения, в рамках которой была расширена программа «Медикейд» и малообеспеченные люди, не подпадающие под программу, получили субсидии для покупки полисов ДМС. Для создания рационального пула застрахованных, в котором все платят страховые взносы - и здоровые, и больные, - было установлено требование обязательного приобретение полиса медицинского страхования. Несоблюдение данного требования влечет за собой взыскание штрафа.
Важнейшим шагом к снижению числа незастрахованных американцев является расширение программы «Медикейд». Одной из проблем с этой программой был низкий порог бедности: нужно быть крайне бедным человеком, чтобы иметь право воспользоваться благами «Медикейд». Любая даже самая низкооплачиваемая работа неполный рабочий день, не предполагающая никакого социального пакета, уже поднимала индивида выше порога, установленного для «Медикейд». Для решения этой проблемы штаты получили возможность расширить круг застрахованных за счет лиц, чей доход составляет ниже 133% уровня бедности1. В течение трех лет федеральное правительство будет финансировать 100% расходов штатов на расширение «Медикейд» и 90% этих расходов в последующие годы. Особую трудность увеличение контингента «Медикейд» будет представлять для Техаса, где в 2011 г.
1 На 2013 г. для одного американца установлен федеральный уровень бедности в 11 тыс. долл. в год. - Прим. реф.
доля незастрахованных лиц непенсионного возраста составляла 24,2%, Луизианы - 20,3 и Флориды - 20,2%.
Если все штаты примут решение о расширении программы «Медикейд» за счет страхования новых людей, то к 2022 г. примерно 17 млн. малообеспеченных американцев смогут впервые воспользоваться медицинскими услугами1. По оценке БУК, к 2022 г. 30 млн. американцев получат доступ к медицинскому обслуживанию как через программу «Медикейд», так и через систему специальных государственных субсидий на покупку полисов медицинского страхования у частных компаний (051, с. 6).
Ситуация с охватом американцев медицинским страхованием в отдельных штатах различается. В 2010-2011 гг. в 20 штатах положение дел с медицинским страхованием улучшилось: при этом в 2011 г. Миссури был единственным штатом США, в котором доля лиц без полиса медицинского страхования увеличилась. По данным БПН, в 18 штатах количество людей без страховки сократилось; в 34 штатах доля лиц в возрасте 18-24 лет с полисом частного медицинского страхования увеличилась; в таком же числе штатов возросла численность пациентов больниц, оплачивающих уход с помощью «Медикейд» (2, с. 1). В остальных штатах увеличение числа застрахованных за счет «Медикейд» и молодых людей до 26 лет лишь замещало снижение численности людей с корпоративными медицинскими страховками.
В 2010-2011 гг. наибольшего успеха в снижении доли лиц без медицинской страховки достигли следующие штаты: Айдахо (с 17,7 до 16,5%), Канзас (с 13,9 до 12,6%), Орегон (с 17,1 до 15,7%), Род-Айленд (с 12,2 до 10,8%) и Вермонт (с 8 до 6,6%).
За тот же период доля детей до 18 лет без полиса медицинского страхования в наибольшей степени уменьшилась в Арканзасе (с 6,6 до 5,6%), Калифорнии (с 9 до 8%), Канзасе (с 8,2 до 6,4%), Айдахо (с 10,5 до 9,1%), Неваде (с 17,4 до 16,2%), Нью-Хэмпшире (с 4,8 до 3,7%), Нью-Мексико (с 10,2 до 9,2%), Орегоне (с 8,8 до 7,3%), Род-Айленде (с 5,3 до 4%), Южной Каролине (с 9,4 до 8,4%), Южной Дакоте (с 8,3 до 6%) и Техасе (с 14,5 до 13,2%). В Вашинг-
1 Некоторые консервативные штаты, например Вирджиния, намерены проигнорировать возможность застраховать значительное количество малообеспеченных жителей своих регионов, пользуясь правом, предоставленным в 2012 г. решением Верховного суда США. - Прим. реф.
тоне (Федеральный округ Колумбия), наоборот, доля детей, не имеющих доступа к медицинскому обслуживанию, выросла с 2,3 до 3,9%, как и в штате Мэн (с 4 до 5,2%) (052, с. 4).
В абсолютных цифрах ситуация выглядят следующим образом. В 2010-2011 гг. число незастрахованных американцев сократилось на 832 тыс. Чемпионами по абсолютным показателям сокращения лиц без медицинской страховки за указанный период стали Калифорния (сокращение на 99 тыс. человек), Иллинойс (86 тыс.), Мичиган (57 тыс.), Нью-Йорк (82 тыс.) и Техас (85 тыс.). Численность детей без медицинской страховки в 2010-2011 гг. уменьшилась на 390 тыс. человек, в том числе в наибольшей степени в Калифорнии (на 87 тыс.) и Техасе (на 79 тыс.) (052, с. 5).
В 2010-2011 гг. наиболее эффективно положение закона о реформе здравоохранения, позволяющее молодым людям до 26 лет пользоваться страховым полисом родителей, работало в Индиане, где доля 18-24-летних граждан с полисами медицинского страхования возросла с 60,9 до 66,1%, Айове (с 68,1 до 75,1%), Канзасе (с 67,1 до 72,5%), Кентукки (с 55,7 до 61,4%), Мэриленде (с 65,3 до 71,8%), Мичигане (с 57,5 до 62,8%), Миссисипи (с 48,8 до 54,2%), Небраске (с 68,3 до 73,6%), Неваде (с 51 до 56%), Нью-Хэмпшире (с 71,5 до 77,7%), Южной Каролине (с 54,7 до 60%) и Вайоминге (с 63,1 до 68,9%).
В 2010-2011 гг. доля 25-64-летних граждан с корпоративными полисами медицинского страхования в наибольшей степени увеличилась в Род-Айленде (с 73,4 до 74,9%) и Вермонте (с 71 до 72,5%) (052, с. 6)
С. С. Костяев
2013.03.054. ГАНДОССИ П. ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ УЧЕНИЧЕСТВА ВО ФРАНЦИИ.
GANDOSSI P. L'apprentissage en France // Futuribles. - P., 2012. -N 383. - P. 167-169.
Прошло 20 лет после того, как Э. Крессон, первая женщина премьер-министр Франции (1991-1992), предложила французам план развития начального профессионального образования моло-
