CC BY
8
помощью превентивных мер (таких как более строгий контроль на границах ЕС, перехватывающие лагеря в Греции и Италии, создание европейского пограничного корпуса, соглашение между ЕС и Турцией). Интеграция беженцев в Германии и Франции имеет обнадеживающие результаты, несмотря на обеспокоенность части общества. Франция должна проявлять больше солидарности не только по отношению к Германии, но и по отношению к другим странам, принимающим беженцев. По мнению авторов, прием беженцев не представляет никакой опасности ни для экономики, ни для безопасности, ни для идентичности такой большой страны, как Франция.
Согласованный подход, помимо лучшей координации действий Франции и Германии, будет содействовать совместной работе двух стран по улучшению европейских механизмов, предназначенных для борьбы с терроризмом и решения проблем с беженцами.
Необходимость тесного сотрудничества в настоящее время более очевидна, чем когда-либо. Если Франция и Германия сделают шаг навстречу друг другу, то это позволит консолидировать не только отношения между ними, но отношения между всеми странами Евросоюза, считают авторы.
С.Н. Куликова
2017.04.050. БАТТИ М., ИППОЛИТО Б. ФИНАНСОВЫЕ СТИМУЛЫ, УХОД В БОЛЬНИЦАХ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ: ДАННЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О «СПРАВЕДЛИВОМ ЦЕНООБРАЗОВАНИИ».
BATTY M., IPPOLITO B. Financial incentives, hospital care, and health outcomes: Evidence from fair pricing laws // American econ. j. of econ. policy. - 2017. - Vol. 9, N 2. - P. 28-56.
Ключевые слова: законодательство США; медицинское страхование; качество здравоохранения.
Член правления Федеральной резервной системы М. Батти и сотрудник Американского института предпринимательства Б. Ип-полито изучили законодательство штатов по ограничению размера платы за медицинские услуги, предоставленные больницами лицам, не имеющим страховки. По оценке авторов, подобные законы снижают размер счета указанных пациентов на 25-30%. Хотя неза-
страхованные больные составляют небольшую долю всех пациентов, больницы снижают объем предоставляемых им услуг без последствий для качества медицинского обслуживания.
Установлено, что около 30% расходов на здравоохранение в США растрачиваются впустую (с. 28). Однако правильные стимулы могут изменить поведение организаций, предоставляющих медицинские услуги, что даст возможность повысить эффективность системы здравоохранения. Количество исследований, посвященных изучению влияния финансовых стимулов на качество предоставления медицинских услуг, сравнительно невелико. Основная их часть охватывает две группы пациентов - застрахованных и незастрахованных - и нацелена на исследование влияния страхования на платежи медицинским учреждениям. В своей работе американские экономисты используют экзогенные изменения в финансовых стимулах, определенных законодательством о «справедливом ценообразовании», которое ограничивает стоимость счетов, выставляемых больницами незастрахованным пациентам, с тем чтобы оценить результаты лечения, зависящие от финансовых стимулов.
После визита в больницу пациенты обычно получают счет, в котором указаны три различные цены на каждую услугу: официальная цена; цена, согласованная со страховой компанией; сумма, которую должен уплатить пациент. Начиная с 1970-х годов больницы обычно взимают полную официальную цену за оказанные услуги. С тех пор официальные цены существенно выросли, но это не оказало значительного влияния на расходы больниц и на платежи застрахованных пациентов. С 1975 по 2010 г. расходы госпиталей увеличивались ежегодно на 9%, а официальные цены каждый год росли на 12,4% (с. 29). В то время как застрахованные пациенты при оплате медицинских услуг получают скидки, обговоренные страховыми компаниями, незастрахованные больные обычно получают счета по полной официальной цене. Естественно, эта практика выставления счетов признается несправедливой. Поэтому ряд штатов приняли законы о «справедливом ценообразовании», которые запрещают больницам взимать с незастрахованных лиц большие суммы, чем с пациентов, о которых позаботилась страховая компания. В связи с введением таких законодательных норм М. Батти и П. Ипполито попытались определить изменения в характере предоставления медицинских услуг и проанализировать, в
какой мере эти изменения зависят от пациентов и больниц, реагирующих на финансовые стимулы.
В ходе анализа авторы использовали «Панельный опрос по медицинским расходам» (Medical expenditure panel survey)1 и финансовые данные больниц, чтобы определить, действительно ли законы о «справедливом ценообразовании» вводят потолки цен для незастрахованных пациентов. В среднем цена на медицинские услуги для таких больных после принятия указанного законодательства снижается на 25-30%. Также авторы учитывали данные «Национальной базы данных госпитализированных больных» (Nationwide inpatient sample)2, которые показывают, что в ответ на наложенные ограничения со стороны штатов больницы существенно снизили объем оказываемых медицинских услуг незастрахованным пациентам. В частности, на 7-9% снизилась продолжительность госпитализации у лиц без страхового полиса (с. 29). При этом данные, собранные Агентством по медицинским исследованиям и качеству (Agency for healthcare research and quality) (число повторных госпитализаций, смертность, количество врачебных ошибок), показывают, что сокращение длительности госпитализации не влечет за собой ухудшение результатов лечения. Также не отмечено снижения количества высокотехнологичных и дорогих медицинских процедур в отношении пациентов без страховых полисов в ответ на введение вышеуказанного законодательства. Меры экономии в основном применяются к пациентам с заболеваниями легкой и средней тяжести, тогда как люди в критическом состоянии получают все необходимые медицинские услуги. Иными словами, законодательство «о справедливом ценообразовании» скорее приводит
1 «Панельный опрос по медицинским расходам» (Medical expenditure panel survey) - это система опросов, проводимых Агентством по медицинским исследованиям и качеству (Agency for healthcare research and quality), которое входит в структуру Министерства здравоохранения и социальной защиты США. Данный опрос представляет собой самый полный в США свод данных о стоимости и использовании медицинских услуг, а также об охвате населения медицинским страхованием. - Прим. реф.
«Национальная база данных госпитализированных больных» (Nationwide inpatient sample) - часть группы баз данных, созданных Агентством по медицинским исследованиям и качеству, которая содержит сведения по 35 млн госпитализаций в США. Это составляет около 20% от всех госпитализаций. - Прим. реф.
к повышению эффективности, а не снижению качества медицинских услуг.
В последние годы высокие и, как кажется, произвольно назначенные цены на медицинские услуги в больницах привлекают значительное внимание общественности. Считается, что из-за таких цен многие незастрахованные пациенты оказываются в тяжелой финансовой ситуации. Законодательство о «справедливом ценообразовании» становится все более популярным решением данной проблемы (см. табл.). Даже после того как большинство положений Закона 2010 г. «О защите пациентов и доступном здравоохранении» вступили в силу, около 30 млн американцев по-прежнему не имеют полисов медицинского страхования. Законодательство о «справедливом ценообразовании» как раз берет их под свою защиту. В целом больницы выполняют налагаемые на них ограничения.
Таблица (с. 32)
Законы о «справедливом ценообразовании»
Штат Год принятия закона Лимит дохода как процент от уровня бедности Процент незастрахованных пациентов, охваченных законом
Миннесота 2005 500 86
Нью-Йорк 2007 300 76
Калифорния 2007 350 81
Род-Айлэнд 2007 300 77
Нью-Джерси 2009 500 87
Иллинойс 2009 600 95
Исследование авторов дополняет имеющиеся работы по аналогичной проблематике. Ранее исследователи концентрировались на изменениях в программе «Медикэр» в 1980-1990-е годы, а также на анализе системы будущих платежей (prospective payment system), которая с 1983 г. заменила оплату больницам стоимости оказываемых услуг (с учетом небольшой надбавки) на выплаты, основанные на диагнозе пациента. Это привело к существенному сокращению сроков госпитализации и их числа, больше людей стали получать медицинскую помощь амбулаторно, при этом качество медицинских услуг не пострадало. Введение новой системы оплаты чем-то похоже на законы о «справедливом ценообразовании», од-
нако это было одноразовое изменение, затронувшее все больницы по всей стране. Законы о «справедливом ценообразовании» приняты лишь в отдельных штатах. Типичный закон о «справедливом ценообразовании» содержит: во-первых, ограничение больничных сборов с незастрахованных пациентов (в рамках определенной категории доходов) до размеров, сходных с теми, что страховые компании платят за аналогичную медицинскую услугу; во-вторых, он требует от больниц предоставлять бесплатную медицинскую помощь для незастрахованных лиц с низкими доходами.
Очевидно, что вышеуказанные законы вводят существенные ограничения на цены. Известно, что за рамками этих нормативно-правовых актов больницы нередко предоставляли благотворительную медицинскую помощь некоторым незастрахованным пациентам, испытывая при этом сложности с взиманием платы с других лиц с низкими доходами. Законы о «справедливом ценообразовании» не столько вводят новые скидки, сколько формализуют уже имеющиеся практики.
В заключение авторы указывают, что больницы реагируют на законы о «справедливом ценообразовании» путем сокращения срока госпитализации, что, впрочем, не сказывается на качестве услуг. Незастрахованные пациенты не умирают в больницах чаще, чем застрахованные, у них не наблюдается большее число осложнений и повторных госпитализаций с тем же диагнозом.
С. С. Костяев
