CC BY
16
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Немного истории
УДК 615.451:612.015(091) ГАЛУШКО О.А.
Нацюнальна медична академт п'слядипломно!осв'пи i'мен! П.Л. Шупика, м. Ки!в
130 POKÍB OÍ3ÍOAOr¡4HOMY РОЗЧИНУ
(Деям ctopíhkm ¡CTopií ¡нфузмно!' Tepanií)
Незабаром вщзначаеться 130 pokíb в1д того дня, як 10 липня 1881 року А. Landerer пров1в перше внутршньо-венне вливання 0,9% розчину натрш хлориду для лку-вання хворого на холеру. Цей день недаремно вважаеться днем народження шфузшно! терапп, адже саме з того часу розпочалися i пост1йно продовжуються пошуки нових ефективних та безпечних засобiв для внутршньовенно! тераш!.
З нагоди 130^чного ювтею ми, як i годиться вдяч-ним учням, згадаемо основнi етапи iсторичного шляху шфузшно! тераш! та iмена видатних дослщниюв, з праця-ми яких нерозривно пов'язаш минуле й сьогодення цього популярного лшувального методу.
Сьогоднi навггь важко уявити, що до початку ХХ сто-лiття основним шляхом введения й надходження лiкiв в
оргашзм хворих був пероральний шлях. У 1628 рощ англш-ський фiзiолог та анатом-експеримен-татор Втьям Гарвей (1578-1657) створив учення про систему кровообпу.
Опираючись на досягнення сво!х по-передник1в — Галена та Везал1я, вiн мате-матично розрахував i експериментально обГруитував теорiю кровообiгу, вщповщ-но до яко! кров по-вертаеться до серця по замкненому колу. В. Гарвей з'ясував також питання про напрямок руху кро-вi й призначення клапашв серця, пояснив значення сис-толи й дiастоли, показав, що циркулящя кровi забезпечуе тканини харчуванням. Свою теорш В. Гарвей виклав у mroi Exercitatio Anatómica De Motu Cordis Sanguinis in Animalibus, що була опублiкована в 1628 рощ. Однак у системi кровообiгу, що описав В. Гарвей, була вщсутня важлива ланка — капшяри. Шзшше !х вщкрив у 1661 рощ иалшський бiолог, лiкар, лейб-медик папи 1нокенпя XII Марчелло Мальпiгi (1628-1694).
Вщкриття В. Гарвея мало велике значення для дь яльностi вчених Оксфордсько! групи з Оксфордського ушверситету, основним натхиенником яко! був Роберт Бойль (1627-1691). До складу Оксфордсько! групи входи-
Вльям Гарвей (1578-1657)
ли багато видатних вчених, серед яких Крютофер Рен, Рь чард Ловер, Роберт Гук та шш1 Дiяльнiсть Оксфордсько! групи й подобно! до не! Лондонсько! групи сприяла утво-ренню в 1662 рощ Лондонського королiвського товари-ства, до якого входили найбтьш впливовi вченi Англи. На засхданнях товариства демонструвалися видатн вщкрит-тя: першi внутрiшньовеннi iнфузi!, перше переливания кров^ першi експерименти зi штучного дихання, повиря-но! та жирово! емболй та багато iншого.
У 1656 рощ Крктофер Рен (1632—1723), архитектор, лiкар, один iз членiв Оксфордсько! групи, першим у свт виконав експерименти з внутршньовенних введень настойки опш, вина, пива, елю, молока та iн. Як голки для ш'екщ! К. Рен використав пташине перо, а замiсть шприца — м1хури риб i тварин (скляний шприц з порожнис-тою голкою винайшли значно шзшше). Повщомлення про його експерименти було опублiковано в 1665 роцi у «Фтософських працях Лондонського королiвського товариства».
Шд впливом експериментiв К. Рена шмецький вш-ськовий хирург М. Пурман у 1670 рощ виршив провести досвiд на самому соб1 У цей час вш хворiв на шюрне за-хворювання. М. Пурман доручив одному зi сво!х асистен-тiв ввести йому власноручно створену лiкарську сумiш, удавшись для цього до «ново! нрурпчно! ктзми», як тодi називали внутршньовенш вливання. Однак пiсля введен-ня лiкiв М. Пурман втратив свщомють, що, як видно, було обумовлено складом введено! сумiшi. У мющ ш'екщ! ви-никло запалення, але нашюрна хвороба, що мучила його протягом деылькох рок1в, зникла через три дш. Через вь шм роив, занедужавши на лихоманку в одному з вшсько-вих походов, М. Пур-ман знову зважився на внутрiшньовенну iн'eкцiю. Цього разу результат був усшш-ним.
Через значний пром1жок часу, на-прик1нц1 XVIII сто-л1ття, доктор Гейл 1з Бостона пров!в на со61 експеримент 1з внутрiшньовенного введення касторово! олп, що ледь не за-кшчився летальним результатом. Спер-шу Гейл вщчув свое-
ИТ ''' / 4
Крстофер Рен (1632-1723)
Немного истории
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
f
ш
Шарль Габрель Правац (1791-1853)
рщний маслянистий смак у рот1, пот1м з'явилися нудота й запаморочення. Дал1 почалася виснажлива гаряча, що остаточно пройшла лише через три тижн1.
Перший же усшшний досвщ шфузшно! тераш! був зроблений у 1832 рощ, коли англшський л1кар T. Latta п1д час епадеми холери для боротьби 3i зневодненням ор-гашзму влив хворому розчин кухонно! сот. Про цей ви-падок було повщомлено в журналi Lancet. Але метод не набув широко! популярност через вiдсутнiсть технiчних засобiв (у першу чергу шприца, голки) для проведения шфузшно! терапп. Тому дуже важливою подieю став ви-нахщ у серединi 50-х роив XIX столггтя iн'eкцiйного шприца Ш. Праваца та порожнисто! голки. В 1853 рощ А. Вуд уыв у практику ш'екцшний метод введення морфь ну (пщшюрно). У наступному рощ почався новий перюд европейських воен (вщ Кримсько! до франко-прусько!), i пропозицiя встигла саме до шка попиту на анестетики. Це сприяло швидкому поширенню iн'eкцiйного (тод ще лише пiдшкiрного) способу введення не тльки наркотиков, але й шших препаратiв.
У 1861 рощ дослщження шотландського вченого Томаса Грема (T. Grahеm, 1805—1869) з дифузи наштов-хнули його на щею подлити усi речовини, що вводяться внутрiшньовенно, за здатнiстю проникати через ендо-телiальну мембрану на розчини колощв та кристалощв. Кристало!ди втьно проникають через мембрану, тод^ як коло'щи (вщ грецького коААа (колла) — клей) у нормi не здатнi проникати через ендотелш. До речi, Т. Грем по праву вважаеться батьком ф1зколощно1 х1ми (вщ слова коХХа шшли такт слова, як «колаген», «протокол» та iншi). А за-пропонований ним подл речовин, що вводяться внутрш-ньовенно, на кристалощи та коло'щи зберiгся й дотепер.
Знаменитий ф1зюлопчний розчин ^отс^чний (0,9%) розчин хлориду натрш), який смливо можна на-звати родоначальником шфузшних препарапв, уперше був застосований Альбертом Ландерером (А. Landerer) 10 липня 1881 року. З цим шфузшним середовищем свiтова медицина увiйшла в XX столггтя — вш становлення й роз-витку шфузшно! тераш!.
1зотошчний розчин натрiю хлориду i сьогодт широко застосовуеться i як самостшний лшарський засiб, i як розчинник лiкарських препаратiв. Однак при введенш великих об'eмiв розчину можуть спостерiгатися порушення
Сдней Р1нгер Томас Грем
(1835-1910) (1805-1869)
водного обмшу, наприклад периферичнi набряки, набряк мозку й легень. KpiM того, iзотоmчний розчин натрiю хлориду мютить лише iони Na+ та Cl—, тощ як плазма кровi ба-гата й на юни K+, Mg2+, Ca2+ та iншi мiкроелементи. Тож наступний дослщник виршив виправити цей недолiк.
Британський л^р та науковець Сщней Рiнгер (1835— 1910) вивчав мехашзми серцево! дiяльностi та з метою стимуляцй скорочень iзольованого серця жаби додав до розчину натрш хлориду юни кальцш та калш. Так, у 1882 рощ (вже через рш шсля першого застосування 0,9% розчину NaCl) був запропонований i увшшов у медичну практику розчин Ршгера [4]. Розчин повтьно завойову-вав авторитет i з часом набув широкого визнання, але сут-тевим його недолiком був великий вм^ iонiв хлору. Тож при введенш великих об'емiв цього препарату в багатьох хворих виникав гiперхлоремiчний ацидоз. Щоб подолати цей недолiк, у 1930 рощ американський педиатр Алексю Хартман (А. Hartman) запропонував до розчину Ршгера додавати лактат. 1з тих чаав розчин Рiнгера лактат вщо-мий як розчин Хартмана. Порiвняно з 0,9% розчином NaCl цей розчин мiстить меншу кшькють iонiв натрiю та хлору, а наявшсть лактату передбачае зб^ьшення буфер-них властивостей кровi.
1915 року J. Hogan уперше використав кровозамшник на основi желатину. В тому ж рощ опублшовано роботу R.T. Woodyatt, W.D. Sansum i R.M. Wilder, що поклала початок широкому застосуванню внутрiшньовенного введения розчишв глюкози.
У 1916 рощ Howland та спiвавт. для лiкування даре! у дiтей запропонували введення бiкарбонату натрiю (соди), i з того часу вш широко використовуеться для корекцй ацидозу рiзно! етюлот. Залужнюючий ефект при засто-суванш соди розвиваеться швидко, через 10—15 хвилин шсля внутршньовенного введення. Однак застосування розчишв звичайного натрiю пдрокарбонату пов'язано з комплексом небажаних ефекпв, що значно обмежують його застосування.
1940 року Reppe, Weese та Hecht створили першi пре-парати на основi полiвiнiлпiролiдону (ПВП), як1 стали першими синтетичними колощами. В клiнiчнiй практищ в цьому роцi був уперше використаний препарат перистой, шзшше в СРСР був синтезований аналопчний препарат пщ назвою гемодез.
www.urgent.mif-ua.com
145
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Немного истории
р
1з часом стало вщомо, що при по-вторних введениях гемодез гальмуе функц1ю ретику-ло-ендотел1ально'1 системи, що при-зводить до тяжких уражень 1мунно'1 системи. Особливо штенсивно це явище виражене у новона-роджених та дтгей раннього в1ку [3]. П1зн1ше виявилися й 1нш1 недол1ки по-Свен Сельдшгер хщних ПВП: блас-
(1921-1998) тогенна здатн1сть
пол1вшшшрол1до-н1в, схильшсть до накопичення молекул ПВП за межами судинного русла. Внаслщок цього утворюеться своерщне депо токсин1в, пов'язаних з молекулами коло'тду в печш-ц1, селез1нц1, нирках, легенях та юстковому мозку пащен-та та посилюеться 1нтерстиц1альний набряк.
Тому не дивно, що в 1958 рощ застосування похщ-них ПВП було заборонено в США, а з друго! половини 1970-х роив повщомлення про застосування цих пре-паралв зникли з1 стор1нок заруб1жно'1 медично! лггера-тури. В Укра'1н1 наказ МОЗ про заборону використання гемодезу в кшшчнш практищ вийшов лише в 1998 рощ (в Росп ще п1зн1ше — у 2005 рощ).
1944 року було вперше запропоновано використання гшертошчних розчишв №С1 для л1кування тяжких стадш шоку. П1зн1ше I. Ve1asco оприлюднив експери-ментальн1 дан1 про оживлення собак, яким був змо-дельований тяжкий геморапчний шок. Досл1дження показали, що навгть при наявност1 крововтрати, що до-р1внюе 50 % ОЦК, шфуз1я 4 мл/кг 7,5% розчину натрш хлориду достатня для вщновлення серцевого викиду та регюнального кровотоку. В той же час були опубл1ко-ван1 матер1али дослщження 12 хворих 1з гшоволем1ч-ним шоком, яким на фош загальноприйнятого л1ку-вання внутр1шньовенно вводили в1д 100 до 400 мл 7,5% розчину натрш хлориду болюсами по 50 мл. Реакщею у хворих на введення було тдвищення АТ, вщновлен-ня свтдомосп та видшення сеч1, тобто спостер1галися ознаки оборотност шоку [2].
У1944рощ в клшчну практику були введет кровоза-м1нники на основ1 декстрану (А. Gronwa1d, В. 1п§е1шап) [1]. Декстрани е розчинами пол1мер1в глюкози, синте-зуються з сахарози бактер1ями Leuconostoc mesenteroides. Перший препарат макродекс був створений у 1944 рощ А. Gronwa1d та В. 1п§е1шап. Перший препарат декстрану, отриманий в СРСР у 1952 рощ, називався синкол. Через два роки — в 1954-му — був розроблений широ-ковщомий препарат полшлюкш. У 1967 рощ був отриманий вщомий в кра!нах СНД реопол1глюкш.
Для техшчного удосконалення проведення шфузш-но! терапп важливе значення мали роботи шведського рад1олога Свена Сельдшгера, який в 1950-х рр. поста-
вив co6i мету рентгеноконтрастування кровоносних судин. Вiн розробив методику пункцй судини через шкiру спещальною голкою, через яку проводив дрото-ву струну-провiдник, потiм видаляв голку й уводив по струнi внутршньосудинний катетер. Так вiн розробив методику катетеризацй великих судин, що дало в по-дальшому можливiсть не тшьки вводити у вену подраз-нюючi речовини, але й контролювати об'еми iнфузiй шляхом вимiрювання центрального венозного тиску.
Декстрановi препарати вщграли значну роль в ш-фузшнш терапН, але головним ïx недолгом залиша-лось обмеження молекулярно1 маси (70 000). У зв'язку з цим у 1962 рощ в ктшчнш практищ почалося використання крохмалю (Thompson, Britton, Walton). Дь ючою речовиною нових препаратiв став полтдроксь етилкрохмаль (polyhydroxirthyl starch, в!д англiйського starch — крохмаль), а молекулярна маса цих препаратiв за потреби може досягати 450 000.
Слтд зазначити, що в сучаснш шфузюлогй досить часто застосовуються лшарсьы препарати, що мiстять багатоатомнi спирти. При цьому найбiльш широко використовуються шестиатомнi спирти — манiтол та сорбиол й п'ятиатомний — ксилггол. Манiтол частiше використовуеться як монопрепарат, а сорбгтол займае центральне мюце в складi рiзниx комплексних препа-ратiв (наприклад, сорбiлакт, реосорбiлакт), так само як i ксилiтол (ксилат, глюксил).
Сьогоднi iнфузiйна терапiя — це роздш медично'1 науки про керiвництво функцiями органiзму шляхом цшеспрямованого впливу на морфологiчний склад та фiзiологiчнi властивостi кровi. Вона розвиваеться на перетиш таких наук, як бiоxiмiя, бiофiзика, молекулярна бюлопя, фiзiологiя, xiмiя полiмерiв та багатьох шших. Iнфузiйна терапiя змiнила методи лшування багатьох нозологiй, включно зi шк1рними та псиxiчними захворюваннями. I сьогоднi лiкарi всix спещальностей застосовують iнфузiйну терапiю вже з перших дшв сво-eï дiяльностi, а однiею з головних складових цiеï терапй був i залишаеться 0,9% розчин натрiю хлориду.
Список лператури
1. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. — К.: Книга плюс, 2004. — 208с.
2. Бутров А.В., Галенко С.В. Комбинированные гипертонические растворы в интенсивной терапии критических состояний // Укр. журнал екстремальног медицини iменi Г. О. Можаева. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 18-21.
3. Георгиянц М.А, Корсунов ВА. Интоксикационные синдромы в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции. Мифы и реальность //Мистецтво л^вання. — 2007. — №4(40). — С. 74-77.
4. Griffith C.A. The family ofRinger's solutions// J. Natl. Intravenous Ther. Assoc. — 1986. — Vol. 9. — P. 480-83.
5. Шлапак 1.П., Галушко О.А.. Цукровий дабет: погляд з пози-ци лжаря-анестезюлога: Навчальний поабник. — К.: Книга-плюс, 2010. —160с.
6. Зильбер А.П. 150лет эры анестезиологии. Иллюстрированный календарь памятных дат. — Joensun, Finland, 1996. — 27с.
7. Руководство по интенсивной терапии/Под ред. проф. А.И. Тре-щинского, Ф.С. Глумчера. — Кшв: Вища школа, 2004. — 584с.
8. Парк Г., Роу П. Инфузионная терапия: Пер. с англ. — М.: ООО «БИНОМ-Пресс», 2005. —136с.
Отримано 28.05.11 □
