CC BY
18
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
Материалы и методы. Для реконструкции и анализа Т-кле-точных репертуаров образцов клеток используется разработанная при участии авторов технология, включающая метод подготовки библиотек кДНК ТКР и набор программного обеспечения для обработки и анализа данных высокопроизводительного секвенирования библиотек ТКР Проведен анализ характеристик репертуара образцов периферической крови реципиентов детского возраста с онко-гематологическими заболеваниями (п=25) в нескольких временных точках (¿60, ¿120-180 и ¿360) с инфузией CD45RA-деплецированных клеток донора и без таковой. Реконструированы репертуары образцов трансплантата до деплеции а^Т-лимфоцитов, тотальной фракции и отдельных субпопуляций зрелых Т-клеток памяти донора.
Результаты и обсуждение. Клональное разнообразие Т-лимфо-цитов реципиента в течение полугода после аллогенной ТГСК резко снижено, нарастает по мере восстановления тимусной продукции,
не достигая, однако, нормальных значений у большой доли реципиентов через год после ТГСК. Введение Т-лимфоцитов памяти донора не оказывает существенного влияния на показатель клонального разнообразия. Вместе с тем клоны Т-лимфоцитов памяти обеих субпопуляций (хелперной и цитотоксической) вносят вклад в репертуар реципиента, достигая существенной доли от общего числа Т-клеток периферической крови. Большая часть таких клонов прослеживается спустя 4-6 месяцев после введения.
Заключение. Часть клонов Т-лимфоцитов памяти донора при аллогенной ТГСК с деплецией а^Т-клеток вносит значимый вклад в Т-клеточный репертуар реципиента в течение длительного срока периода восстановления, что позволяет предполагать эффективность данного подхода для снижения риска посттрансплантационных осложнений. Исследование выполнено при поддержке гранта РФФИ №19-015-00551.
Зозуля Н. И., Свирин П. В., Андреева Т. А., Петров В. Ю., Константинова В. Н., Осмульская Н. С., Перина Ф. Г., Попова Н. А., Мамаев А. Н., Коняшина Н. И., Климова Н. И., Вдовин В. В., Шиллер Е. Э.
13-ЛЕТНИЙ РОССИЙСКИЙ ОПЫТ ПРОВЕДЕНИЯ ИНДУКЦИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ
С ИНГИБИТОРНОЙ ФОРМОЙ ГЕМОФИЛИИ А
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Индукция иммунологической толерантности (ИИТ) является единственным методом лечения с доказанной способностью элиминировать ингибиторы у пациентов с гемофилией А. Определены прогностически неблагоприятные факторы для успеха ИИТ: возраст пациентов к моменту начала высокодозной терапии старше 7 лет, время от обнаружения ингибитора до начала терапии более 2-х лет, стартовый титр ингибитора >10 БЕ, а также предыдущие неуспешные попытки достижения толерантности.
Цель работы. Оценка эффективности ИИТ у пациентов с инги-биторной формой гемофилии А.
Материалы и методы. В период с 2006 года до октября 2019 года 73 пациента с гемофилией А с титром ингибитора к FVIII >0,6 БЕ получали первичную (1-й линии) или повторную (2-й линии) ИИТ плазматическими концентратами FVIII/VWF в соответствии с Боннским протоколом. 63 пациента завершили ИИТ. Завершение ИИТ было определено как одно из следующего: достижение полного успеха (титр ингибитора <0,6 БЕ, нормализация времени восстановления >66% и периода полужизни FVIII >6 часов) или завершение 36-месячного периода наблюдения. Частичным успехом считалось достижение 2-х из трех лабораторных критериев, частичным ответом — одного из трех. ИИТ считалась неуспешной в случае отсутствия достижения хотя бы одного критерия в течение 36 месяцев наблюдения. Исходная характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Результаты и обсуждение. Несмотря на наличие неблагоприятных прогностических факторов для успеха ИИТ у 88,9% (56/63) больных, полная иммунологическая толерантность была достигнута у 66,7% больных в общей группе (табл. 2). Медиана времени достижения критериев успеха составила: до достижения отрицательного титра ингибитора (<0,6 БЕ) у 45 больных — 2,4 (0,0-27,4) мес., до нормализации восстановления FVIII (>66%) у 44 больных — 4,2 (0,025,9) мес, до нормализации периода полувыведения FVIII (>6 часов) у 42 больных — 10,5 (2,4-28,0) месяца. Элиминация ингибитора была достигнута, в том числе и у пациентов с наличием прогностически не-
благоприятных факторов (диаграмма). Среднемесячная частота развития кровотечений снижалась более чем в 10 раз после достижения отрицательного титра ингибитора. Рецидивов повторного появления ингибитора не наблюдалось.
Заключение. ИИТ у больных с ингибиторной формой гемофилии А с использованием плазматических концентратов FVIII/VWF эффективна, в том числе при наличии неблагоприятных прогности-
Таблица 1. Демографические данные и исходные характеристики больных, получавших ИИТ
Показатель Пациенты с низким ответом (п = 15) Пациенты с высоким ответом (п = 48) Все участники (п = 63)
Возраст при обнаружении ингибиторов [лет], медиана (диапазон) 11,18 (1,01-44,21) 2,80 (0,63-5,69) 3 32 (0,63-56,69)
Возраст при начале ИИТ [лет], медиана (диапазон) Дети (<8 лет) / взрослые (>18 лет) 20,71 (1,29-56,91) 7 / 8 6,54 (0,82-58,82) 34 / 14 8,26 (0,82-58,82) 41 / 22
Предшествующая терапия ИИТ, п (%) Да Нет 1 (6,7%) 14 (93,3%) 14 (29,2%) 34 (70,8%) 15 (23,8%) 48 (76,2%)
Титр ингибиторов при начале ИИТ, БЕ, медиана (диапазон) 0.6 (0,0-3,9) 23,0 (0,3-9736,0) 16,20 (0,0-9736,0)
>2 лет между обнаружением ингибиторов и началом ИИТ, п (%) 9 (60,0%) 30 (62,5%) 39 (61,9%)
Возраст >7 лет при начале ИИТ, п (%) 11 (73,3%) 23 (47,9%) 34 (54,0%)
Титр ингибиторов >10 БЕ при начале ИИТ, п (%) 0 (0%) 41 (85,4%) 41 (65,1%)
Пациенты с >1 неблагоприятным прогностическим фактором, п (%) 11 (73,3%) 45 (93,7%) 56 (88,9%)
Неблагоприятные прогностические факторы у каждого пациента, п (%) 0 1 2 3 4 4 (26,7%) 2 (13,3%) 8 (53,3%) 1 (6,7%) 0 (0%) 3 (6,3%) 12 (25,0%) 11 (22,9%) 14 (29,2%) 8 (16,7%) 7 (11,1%) 14 (22,2%) 19 (30,2%) 15 (23,8%) 8 (12,7%)
Таблица 2. Результаты проведения ИИТ
Достигшие пациенты, п (%)
Критерии успеха ИИТ пациенты с низким титром ингибитора (п = 15) пациенты с высоким титром ингибитора (п = 48) все участники (п = 63)
Полный успех 1-я линия ИИТ (п = 48) 2-я линия ИИТ (п = 15) 14 (93,3%) 13 (92,9%) 1 (100%) 28 (58,3%) 22 (64,5%) 6 (42,8%) 42 (66,7%) 35 (72,9%) 7 (46,7%)
Частичный успех 1-я линия ИИТ 2-я линия ИИТ 1 (6,7%) 1 (7,1%) 0 (0%) 1 (2,1%) 1 (2,9%) 0 (0%) 2 (3,2%) 2 (4,2%) 0 (0%)
Частичный ответ 1-я линия ИИТ 2-я линия ИИТ 0 (0%) 1 (2,1%) 0 (0%) 1 (7,1%) 1 (1,6%) 0 (0%) 1 (6,7%)
Неэффективность ИИТ 1-я линия ИИТ 2-я линия ИИТ 0 (0%) 16 (33,3%) 9 (26,5%) 7 (50,0%) 16 (25,4%) 9 (18,8%) (46,7%)
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
ческих факторов: у 71,4% (45/63) больных элиминация ингибитора была достигнута через 2,4 месяца (медиана), у 66,7% (42/63) пациентов был достигнут полный успех через 10,5 месяца (медиана). При до-
стижении титра ингибитора <0,6 БЕ отмечается значимое улучшение клинического течения заболевания со снижением частоты возникновения геморрагических эпизодов в 10 раз.
Казарина Е. В., Рехтина И. Г., Столяревич Е. С., Ковригина А. М., Двирнык В. Н., Куликов С. М., Менделеева Л. П.
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ОБРАТИМОСТИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С МИЕЛОМНОЙ КАСТ-НЕФРОПАТИЕЙ
'ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России; 2ГБУЗ «ГКБ №52» ДЗМ
Введение. Миеломная каст-нефропатия (МКН) — основная причина острого повреждения почек (ОПП) у больных множественной миеломой (ММ). В 8—9% случаев развивается тяжелое ОПП, требующее проведения диализа. Современные программы химиотерапии (ХТ) позволяют получить гематологический ответ (ГО) у большинства пациентов. Однако почечный ответ (ПО) у больных на диализе составляет лишь 21—48%. Причина отсутствия ПО, а также предикторы обратимости ОПП не установлены.
Цель работы. Выявить морфологические и иммуногистохимиче-ские (ИГХ) предикторы обратимости ОПП с потребностью в диализе у больных МКН на основании исследования нефробиоптатов.
Материалы и методы. Включено 42 пациента с впервые диагностированной ММ с 3-й стадией ОПП (АК1^ 2012) и гистологически подтвержденной МКН. Диагноз ММ, ГО и ПО установлены в соответствии с критериями IMWG, 2016. Медиана возраста составила 57 лет (38—74). Биопсию почки выполняли до начала ХТ. В не-фробиоптатах полуколичественно оценивали выраженность острого канальцевого повреждения, тубулярной атрофии и фиброза интер-стиция (ИФТА), а также распространенность экспрессии ИГХ-мар-керов: Е-кадгерина, виментина, а-гладкомышечного актина (а-ГМА). Методом компьютерной морфометрии измеряли площадь ИФТА, клеточной воспалительной инфильтрация и экспрессии ИГХ-мар-керов. У 7(16%) больных проведена консервативная терапия ОПП, у 35(84%) — диализ. Индукционная терапия ММ у 29(69%) больных включала бортезомиб, у 11(26%) пациентов использовали другие режимы ХТ. 2(5%) пациента умерли до начала ХТ
Результаты и обсуждение. ГО был достигнут у 25 (60%) больных, ПО — у 19 (45%). У 3 (7%) пациентов ПО наблюдался после коррекции дегидратации до начала ХТ, у остальных 16 (38%) — лишь при достижении ГО. При диализзависимом ОПП высокая степень
есто ПО V О мет ПО
Q----- неблагоприятная группа О -v. неблагоприятная \ группа
; о \ ,-••* 4 а
.. о О \ °
1 / о 1 / \ 1 \ \ о v „ ° 1 "v 1
\ \ \ \ \\о °о \ Ч ° о _ о 1 >■ ь о / о , БЛАГОПРИЯТНАЯ S о группа - - " 0 /
неблагоприятная
группа
0 S 0 IS ;о 25 30
% экспрессии Е-кадгерннз
ИФТА диагностирована у 68% пациентов, при консервативно-кура-бельной стадии — у 29%. У 18 больных на диализе достигнут ГО, из них ПО наблюдали в 11 (61%) случаях, отсутствие — в 7 (39%) (табл.). Процент склерозированных клубочков статистически значимо не различался. Медиана количества белковых цилиндров оказалась равной. Острое канальцевое повреждение было выявлено у всех пациентов. Более чем в 50% случаев в обеих группах преобладала 2-я степень повреждения (25—50% от эпителия канальцев). У пациентов с ПО медиана площади ИФТА оказалась почти в 2 раза меньше. При ИГХ-исследовании получено, что площадь экспрессии Е-кадгерина значимо больше у пациентов с ПО на ХТ. Значимых различий в экспрессии виментина и а-ГМА выявлено не было. С помощью двумерного дискриминантного анализа разработана эвристическая прогностическая модель и создано логическое правило, которое позволяет определить неблагоприятную группу по достижению ПО. При площади экспрессии Е-кадгерина менее 10% и ИФТА более 40% достижение ПО маловероятно: отношение шансов получения ПО в благоприятной группе по отношению к неблагоприятной составляет 24,5. Вероятность недостижения ПО в неблагоприятной группе составляет 93,3% (рис.).
Заключение. Вероятность обратимости тяжелого ОПП вследствие МКН определяется выраженностью морфологических изменений в почках и эффективностью ХТ.
Показатели Пациенты с гематологическим ответом (n=18) Р
с почечным ответом (n = 11) без почечного ответа (n=7)
Процент склерозированных клубочков 4,8% (0-33,3) 3,5% (0-40) 0,84
Количество цилиндров в поле зрения 6,4 (1,3-36,5) 6,4 (4-31) 0,69
Степень острого канальцевого повреждения 1 ст-у 23%; 2 ст-53%; 3-24% 1 ст-33%; 2 ст-50%; 3ст-17% 0,87
Степень тубулярной атрофии 1 ст-53%; 2 ст-47%; 3 ст-0% 1 ст-17%; 2 ст-50%; 3ст.-33% 0,03
Площадь клеточной воспалительной инфильтрации от интерстиция 6,3% (0-22,6) 4,7% (2,6-17,5) 0,15
Площадь фиброза интерстиция (полуколичественно) 1 ст-50%; 2 ст-50%; 3ст-0% 1 ст-0%; 2 ст- 71%; 3ст-29% 0,008
Площади фиброза интерстиция (количественно) 24,9% (12,9-39,3) 45,9% (19,1-59) 0,001
Процент проксимальных канальцев экспрессирующих Е-кадгерин 26,9% (15,3-41,2) 11,5% (0-15,8) 0,002
Площадь экспрессии Е-кадгерина от тубуло-интерстиция 15,9% (5,4-24,8) 7,1% (4,2-12) 0,006
Процент дистальных канальцев экспрессирующих Е-кадгерин 32,6% (23,6-48,9) 40,6% (9,1-62,5) 0,62
Площадь экспрессии виментина от площади тубуло-интерстиция 22,9% (6,3-43,9) 23,5% (11,1-48,4) 0,78
Площадь экспрессии а-ГМА от площади тубуло-интерстиция 33,5% (14,9-56,5) 47,5% (30,664,2) 0,24
Калашникова О. Б., Шмидт Д. И., Михайлова Н. Б., Кондакова Е. В., Борзенкова Е. С., Иванова М. О., Дарская Е. И., Лепик К. В.,
Афанасьев Б. В.
АЛЛОГЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛИМФОЛЕЙКОЗЕ
НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой, ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова
Введение. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — одно из самых распространенных лимфопролиферативных заболеваний. Несмотря на внедрение новых агентов, изменивших парадигму лечения ХЛЛ, аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) остается единственным потенциально излечивающим методом для пациентов из группы высокого риска. Однако, алло-ТГСК
несет в себе риск тяжелых осложнений и смерти. Таким образом, оптимизация процесса алло-ТГСК является актуальной проблемой.
Цель работы. Оценить факторы, влияющие на общую и беспрогрессивную выживаемость после ТГСК.
Материалы и методы. В ретроспективный анализ включено 25 пациентов, 20 мужчин и 5 женщин, с диагнозом ХЛЛ, получившие
