CC BY
14
| ГЕМАТОЛОГИЯ И ТРАНСФУЗИОЛОГИЯ | RUSSIAN JOURNAL OF HEMATOLOGY AND TRANSFUSIOLOGY (GEMATOLOGIYA I TRANSFUSIOLOGIYA) | 2020; ТОМ 65; №1 |
Луцик Н. С., Яцык Г. А., Соловьев М. В., Менделеева Л. П.
МРТ ВСЕГО ТЕЛА ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕ: ПОКАЗАТЕЛИ ИЗМЕРЯЕМОГО КОЭФФИЦИЕНТА ДИФФУЗИИ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ИНФИЛЬТРАЦИИ КОСТНОГО МОЗГА
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Диффузионно-взвешенные изображения отражают свободное броуновское движение молекул воды во внутри-, внеклеточном и внутрисосудистом пространствах. Плотное расположение клеток в ткани создает сопротивление диффузии молекул воды. Это сопротивление может быть оценено количественно показателем измеряемый коэффициент диффузии (ИКД).
Цель работы. Определить показатели измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) методом МРТ всего тела с диффузионно-взве-шенными изображениями у первичных пациентов с множественной миеломой в зависимости от типа инфильтрации костного мозга.
Материалы и методы. 13 первичным пациентам (3 М, 10 Ж, средний возраст — 51 год) с множественной миеломой было проведено МРТ всего тела с включением в протокол сканирования диффу-зионно-взвешенных изображений (b=0, 500, 1000 с/мм2). Все пациенты были разделены на группы в зависимости от типа инфильтрации костного мозга: с очаговым типом поражения (6 пациентов), диффузным (3 пациента), микронодулярным (2 пациента) типами поражения и нормальным костным мозгом (2 человека). Все измерения проводились на рабочей станции врача IntelliSpace Portal (Philips). У каждого пациента были измерены показатели ИКД в участках поражения костного мозга с помощью инструмента ROI. У пациентов
с очаговым типом инфильтрации — ИКД определяли в очагах поражения, наибольшие показатели были зафиксированы. У пациентов с диффузным и микронодулярным типами поражения ИКД измеряли в костях черепа, бедренных и плечевых костях, С4, ТЬ6, L3 позвонках, крестце и подвздошных костях, средние показатели ИКД были зафиксированы. Результаты сравнили между группами.
Результаты и обсуждение. Показатели ИКД в группе с очаговым поражением костного мозга варьировали от 0,8 X 10_3 до 0,9 X 10_3 мм2/сек, среднее значение составило 0,83 X 10_3 мм2/сек. В группе в диффузным и микронодулярным поражением костного мозга показатели ИКД варьировали от 0,6 X 10_3 до 0,7 X 10_3 мм2/сек, среднее значение составило 0,62 X 10"3 мм2/сек. В группе больных с нормальным костным мозгом показатели ИКД варьировали от 0,3 X 10"3 до 0,55 X 10"3 мм2/сек, среднее значение составило 0,42 X 10"3 мм2/сек. Определялась достоверная разница в показателях ИКД между данными группами (р=0,0005).
Заключение. Показатели ИКД среди первичных пациентов с множественной миеломой различаются в зависимости от типа инфильтрации костного мозга. Определенные в ходе данной работы значения ИКД могут служить дополнительным инструментом при определении типа инфильтрации костного мозга у первичных больных с множественной миеломой.
Мамаев А. Н., Момот А. П., Костюченко Г. И., Румянцев А. А., Чанцев А. В.
ОПЫТ ИНДУКЦИИ ИММУННОЙ ТОЛЕРАНТНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОФИЛИЕЙ А, ПРОЖИВАЮЩИХ В АЛТАЙСКОМ КРАЕ
Алтайский филиал ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России; КГБУЗ «Краевая клиническая больница»
Введение. Для лечения ингибиторной формы гемофилии А (ИФГА) применяют различные препараты и методы лечения, в их числе факторы протромбинового комплекса, иммуносупрессия, ^Па, эмицизумаб и др. Однако единственным методом лечения таких больных, способным навсегда устранить ингибитор, является индукция иммунной толерантности (1Т1), предусматривающая высо -кодозную заместительную терапию концентратами коагуляционного фактора VIII ^Ш).
Цель работы. Уточнить частоту ИФГА и эффективность 1Т1 в Алтайском крае.
Материалы и методы. Из числа обследованных (п=125) обнаружено 4 пациента с ИФГА, титр ингибитора у этих больных был в диапазоне от 1,8 до 350 Бетесда единиц (БЕ). Для 1Т1 был использован концентрат FVШ, содержащий фактор Виллебранда, в дозах от 50 до 300 МЕ/сут, в зависимости от степени выраженности иммунного ответа (Боннский протокол).
Результаты и обсуждение. 1Т1 проведена у всех четырех больных. У первого больного (16 лет) уровень ингибитора на момент обнаружения в 2006 г. составил 1,8 БЕ. Несмотря на относительно невысокий титр ингибитора, на протяжении 2006—2008 годов у больного были частые гемартрозы, тяжелое желудочно-кишечное кровотечение и прогрессирующая артропатия, ограничивающая подвижность коленных суставов. У этого пациента этот метод лечения продолжался более года. У второго пациента ИФГА была диагностирована в 2008 г. в возрасте 18 месяцев (13,5 БЕ). Это осложнение привело к появлению рецидивирующих гемартрозов коленных и локтевых суставов и дру-
гим проявлениям тяжелого геморрагического заболевания. У этого пациента лечение продолжалось в течение 4-х месяцев. За этот период ингибитор FVIII был элиминирован. В дальнейшем на фоне профилактической терапии не обнаружены какие-либо грубые проявления гематомного типа кровоточивости, весьма характерные для гемофилии. У третьего пациента ингибитор к FVIII (3,0 БЕ) был впервые выявлен в 2002 году в возрасте 4-х лет. ИФГА закономерно привела к рецидивам гемартрозов коленных суставов. ITI у этого больного продолжалась более года, но оказалась низкоэффективной. За период лечения (2009—2010) титр максимально повышался до 350 БЕ и в настоящее время остается высоким. У четвертого пациента ингибитор к FVIII был выявлен в 2017 году в возрасте 14 лет (18 БЕ). Это закономерно привело к низкой эффективности профилактической терапии. У этого пациента такой метод лечения продолжался в течение пяти месяцев. За этот период ингибитор у пациента элиминирован, пациент переведен на профилактическое применение концентратами FVIII. У пациента имеются минимальные проявления гематомного типа кровоточивости, чаще обусловленные несоблюдением рекомендуемого режима применения концентратов FVIII.
Заключение. ITI представляется средством выбора для сохранения здоровья больных с ИФГА. Ингибитор удален у 3-х из четырех пациентов, имеющих это тяжелое осложнение. Несмотря на продолжительный период наблюдения, широкое применение концентратов коагуляционного фактора VIII, наличие развитой лабораторной базы в Алтайском крае, частота ингибиторной формы гемофилии А невысока и составляет лишь 3,2%.
Мамаева Е. А., Менделеева Л. П., Покровская О. С., Урнова Е. С., Соловьев М. В., Фирсова М. В., Крайзман А. А., Макунина Э. А.,
Арутюнян Н. К., Кондратьева Ю. А.
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОЛОГИЧНЫХ
СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК КРОВИ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Трансплантация аутологичных стволовых клеток в различные сроки развивается рецидив. По данным Intergroupe крови (ауто-ТГСК) является высокоэффективным методом лечения Francophone du Myelome 4-летняя безрецидивная выживаемость по-множественной миеломы (ММ), однако у большинства больных сле ауто-ТГСК составила 50%.
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Цель работы. Определить клиническое течение рецидива ММ после ауто-ТГСК в зависимости от сроков его развития.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 62 больных ММ (29 муж. и 33 жен.) 39—64 лет (медиана 55 лет), которым была проведена ауто-ТГСК в период с 2009 по 2018 год. На +100 день ауто-ТГСК 31 пациент достиг полной ремиссии (ПР), 31 — очень хорошей частичной ремиссии (ОХЧР). После выполнения ауто-ТГСК у всех пациентов через 5—65,6 мес был зафиксирован им-мунохимический рецидив. По времени развития рецидива пациенты были разделены на две группы: с ранним — в течение 5—11,1 месяца (медиана 7,1 мес) после ауто-ТГСК (n=11) и поздним рецидивом (n=51), развившимся в течение 12,4—65,6 мес (медиана 28,7 мес). Рассчитана общая выживаемость больных (ОВ), выживаемость без иммунохи-мического рецидива и без клинического рецидива. Статистический анализ выполнен при помощи программного пакета Statistica 10, Microsoft® Excel, использовались критерий X2, U-критерий Манна— Уитни, метод Каплана—Мейера.
Результаты и обсуждение. На момент проведения анализа (октябрь 2019 года) период наблюдения за больными после ауто-ТГСК составил 5,6—119,1 мес (медиана 45,6). Живы 54 пациента, при этом 10-летняя ОВ составила 58% в группе пациентов с ранним рецидивом и 89% в группе пациентов с поздним рецидивом (медиана не достигнута, р=0,0001). При сопоставлении сроков развития иммунохимиче-ского и клинического рецидивов после ауто-ТГСК оказалось следующее. 1. Ранний иммунохимический рецидив отмечался достоверно чаще у больных с ОХЧР после ауто-ТГСК, чем у больных с ПР (6,5% против 29%, р = 0,02). 2. У больных с ранним иммунохимическим рецидивом медиана времени до выявления клинической симптоматики и начала специфической терапии составляла 9,9 мес после ауто-ТГСК. 3. У больных с поздним иммунохимическим рецидивом медиана времени до выявления клинической симптоматики и начала специфиче-
ской терапии составляла 38,4 мес после ауто-ТГСК, что достоверно отличалось от таковых показателей для раннего рецидива (р<0,001). На рис. 1 представлены кривые выживаемости больных без иммуно-химического рецидива и выживаемости без клинического рецидива после ауто-ТГСК. Достоверные различия показателей выживаемости свидетельствуют о более благоприятном течении позднего рецидива, в том числе и о возможности более длительного периода времени до начала противорецидивной терапии.
Заключение. Достижение ПР после ауто-ТГСК у больных ММ в 92% сопровождается поздним рецидивом, протекающим подобно «тлеющей миеломе».
1,0 0,9 0,8
I °'7 1 0,6 о;
0 0,5 er
о; га
£ 0,4
1 0,3 1 0,2
0,1 0,0
~1 "1Ц
\
ТГ
lI 1
"Ч L_ 1
ч \
i Ч \ L 1
; ; 4
1 D
А в С
0 10 20 30 40 50 60 70 Е Месяцы после ауто-ТГСК
- Без иммунохимического рецидива (ранний) (А)
— До начала лечения рецидива (ранний) (Б)
....... Без иммунохимического рецидива (поздний) (С)
До начала лечения рецидива (поздний) (О)
90 100 110
Рав=0,032 Pcd = 0,001 Рдс = 0,001 Pbd = 0,001
Мамаева Е. А., Менделеева Л. П., Покровская О. С., Урнова Е. С., Соловьев М. В., Фирсова М. В., Крайзман А. А., Арутюнян Н. К.,
Кондратьева Ю. А.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ АУТО-ТГСК У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НА ИНДУКЦИОННОМ ЭТАПЕ ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ИЛИ БОРТЕЗОМИБ-СОДЕРЖАЩИХ СХЕМ
ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
Введение. Благодаря появлению новых лекарственных средств с биологически направленным механизмом действия — ингибиторов протеасом и иммуномодулирующих препаратов за последние 10—15 лет кардинально изменилась тактика лечения множественной миеломы (ММ). Значительный интерес представляет сравнение результатов долгосрочного наблюдения за больными после трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК), индукционное лечение которым выполнялось по классическим химиотерапевтическим схемам или по схемам, включавшим новые препараты. В международных рандомизированных клинических исследованиях бортезомиб продемонстрировал преимущество перед классическими химиотерапевтическими режимами терапии: достоверно выше частота достижения полной ремиссии (ПР), показатели общей и безрецидивной выживаемости (ОВ и БРВ).
Цель работы. Изучить показатели выживаемости больных ММ после ауто-ТГСК, получивших в качестве индукционной терапии хи-миотерапевтические или бортезомиб-содержащие схемы.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включено 52 пациента (24 жен. и 28 муж.) 31—67 лет (медиана 52 года), которым была проведена ауто-ТГСК в период с 2001 по 2013 год. В зависимости от проводимой индукционной терапии больные были разделены на две группы: только химиотерапевтические схемы (VAD, EDAP, M2, MP) — 14 пациентов, бортезомиб-содержа-щие (VCD, PAD, VD) схемы — 38 пациентов. Частота достижения противоопухолевого ответа после индукционного этапа в группах больных не различалась: после химиотерапевтических схем ПР
достигли 42,8%, очень хорошей частичной ремиссии (ОХЧР) — 57,2% больных, после бортезомиб-содержащих схем ПР отмечена у 52,6%, ОХЧР — у 47,4% больных. После ауто-ТГСК (мелфалан 200 мг/м2) у всех больных была документирована ПР. Поддерживающая терапия проводилась интерфероном у 78,6% больных с хи-миотерапевтической индукцией и бортезомибом у 42,1% больных с бортезомиб-содержащей индукцией. Статистический анализ выполнен при помощи программного пакета Statistica 10, Microsoft® Excel, также использовались U-критерий Манна—Уитни, метод Каплана—Мейера.
Результаты и обсуждение. Продолжительность наблюдения за больными после ауто-ТГСК составила 14—216 мес (медиана 109,6 мес). Рецидив ММ после ауто-ТГСК отмечен у 28 пациентов (53,8%) через 14,5—182,4 мес (медиана 59,6 мес). При этом частота посттрансплантационных рецидивов не отличалась в сопоставляемых группах больных (57% против 52,6%), время развития рецидива также не различалось (56,5 против 83,7 мес, р=0,33). Сопоставление показателей БРВ и ОВ больных ММ после ауто-ТГСК не выявило достоверных различий в зависимости от препаратов, применявшихся в индукции. Так, медиана БРВ составила 93,3 мес (химиотерапевтическая группа) и 77,9 мес (при индукции бортезомибом) (р=0,75), а 10-летняя ОВ — 75,6 и 82,5% соответственно (р=0,33).
Заключение. Одинаково оптимистичные показатели ОВ и БРВ свидетельствуют о важности достижения глубокого противоопухолевого ответа как до, так и после ауто-ТГСК, независимо от схемы индукционной терапии.
