CC BY
20
СОЦИАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-001-031.13-036.868-085.838
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ В УСЛОВИЯХ КУРОРТА УСТЬ-КАЧКА
В. М. Ладейщиков
Политравма характеризуется высокой частотой различных последствий, которые могут проявляться уже в остром периоде, но главным образом в промежуточном и отдаленном периодах травматической болезни. Наиболее значительными считаются последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Ежегодно в России около 25 тыс. пострадавших с последствиями черепно-мозговой травмы нуждаются в медицинской помощи [7]. Количество инвалидов вследствие черепно-мозговой травмы в России достигает 2 млн человек.
Среди различных посттравматических дисфункций и вегетативных дисрегуляций преобладают астенические, неврозоподоб-ные, психоподобные синдромы, а также веге-тососудистые и вегетовисцеральные варианты, лечение которых представляет большие трудности [1, 3, 8, 9].
Реабилитация больных после травматических повреждений разрабатывается на многих курортах России, подбираются методики лечения, оценивается эффективность воздействия различных природных факторов и префилированной физиотерапии [4, 5]. Механизм бальнеологического воздействия расценивают как комплексное влияние термического, механического, химического и других раздражителей (газы, микроэлементы, органические вещества) на обширные ре-
цепторные поля кожи и сосудов с афферентной импульсацией в центральную нервную систему [2, 4, 5, 6].
Цель исследования - изучить влияние бальнеологических факторов на функциональное состояние пострадавших с сочетан-ной травмой и оценить результаты реабилитации курорта Усть-Качка.
Материалы и методы
На лечении в ЗАО «Курорт Усть-Качка» находились 62 пациента, у которых в анамнезе была травма головного мозга, позвоночника, опорно-двигательного аппарата. Мужчин -42 (67,7%), женщин - 20 (32,3%), их средний возраст составил 43,6±1,9 г. Более половины (59,7%) больных - лица активного трудоспособного возраста (от 40 до 60 лет). В первую группу вошли 30 пациентов с последствиями сочетанной ЧМТ, во вторую -32 человека с последствиями внечерепной травмы.
Давность травмы: в течение последних 5 лет - у 43,5% пациентов, у 12,9% из них - в последний год; от 5 до 10 лет - у 19,4%, свыше 10 лет - у 37,1°%.
Пациенты с последствиями сочетанной ЧМТ разделены на три подгруппы: перенесшие травму головного мозга легкой (I подгруппа), средней (II подгруппа) и тяжелой (III подгруппа)степеней. В I подгруппу
включили больных с сотрясением или ушибом головного мозга легкой степени в анамнезе, а во II и III - с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени соответственно.
Болевой синдром пациентов оценивали по пятибалльной системе. Боль тупого, ноющего характера слабой интенсивности имела оценку в 1 балл; «давящего» характера -2 балла, «распирающего» характера и умеренной интенсивности - 3 балла, «острого» -4 балла, высокой интенсивности - 5 баллов.
Оценивали показатели артериального давления и вегетативный индекс Кердо.
В основе реабилитационной терапии использована бромйодная вода. Бромйод-ная минеральная вода выведена скважинами № 4, 6, 8/80 с глубины 1293-1329 м из нижнекаменноугольных отложений визейского яруса яснополянского надгоризонта, который сложен песчаниками, алевролитами, аргиллитами и углисто-глинистыми слан-
цами, сменяющимися плотными глинистыми известняками. Вода обладает биологически активными компонентами - бромом и йодом.
Бромйодная минеральная вода относится к крепкой рассольной с минерализацией 263 г/дм3, хлоридной (С1 - 159 525 мг/дм3 (99 экв.%), натриевой (№+К - 76 314 мг/дм3 (73 экв.%), кальциевой (Са - 17 315 мг/дм3 (19 экв.%), бромной (Вг - 720 мг/дм3), йодной (I - 12 мг/дм3), крепкой железистой (Бе - 45-50 мг/дм3, с кислой реакцией -рН=5,3, холодной - 1=+11°С). В составе растворенных газов (газонасыщенность до 180 мг/дм3) содержится 80% азота, 2% диоксида углерода, до 10% метана. По происхождению это погребенная морская вода, подвергшаяся глубокой метаморфизации вследствие процессов обменной адсорбции катионов, накопления микрокомпонентов и других сложных реакций (табл. 1).
Таблица 1
Химический состав бромйодной минеральной воды (скважина № 6)
Состав
Содержание в 1 л воды
граммы
Мг-экв.
Экв.%
Катионы Литий Li+ Аммоний NН4+ Калий К+ Натрий №+ Магний М^2+ Кальций Са2+ Стронций $г2+ Железо закисное Fe2+ Марганец Мп2+ Сумма катионов
0,008 0,134 1,05 73,051 4,2698 17,8769 0,068 0,06 0,004 96,5212
26,8 3176,11 351,13 892,06
71,87 7,94 20,19
Анионы Фтор F-Хлор С1-Бром Вг-Йод I-
Гидрокарбонат НС03-Сумма анионов 3 Недиссоциированные молекулы Угольный ангидрит С02
Кремниевая кислота (в том числе коллоидная) Н^Ю3 Борная кислота Н3В03 Общая минерализация , М Сухой остаток при 180°С
0,042 156,6623 0,7145 0,0114
0,0793 157,5095
0,0773 0,009 0,0613 254,167 252,41
1,30
0,03
Гидрохимическая формула бромйодной воды:
С1,
99
Вг т м
0,720 Т 0,012 1 263 " ;
(Na+K)73Ca19 1=+11°С; рН=5,33.
Использовались следующие методики лечения:
1. Бромйодные ванны (2-й лечебный режим):
1-я ванна 6 г/л 6°С 6 минут
2-я ванна 12 г/л 36°С 8 минут
3-я ванна 24 г/л 36°С 8 минут
4-10-я ванны 24 г/л 36°С по 10 минут
Содержание активных элементов при приеме ванн разной минерализации:
Минерали- Брома Йода
зация (г/л) (мг/л) (мг/л)
6,0 15,5 0,23
12,0 31,0 0,45
24,0 62,0 0,9
36,0 93,0 1,35
2. Аппликации бромйодного рассола при повреждениях суставов.
Салфеткой из 6-8 слоев марли оборачивают пораженные суставы. Перед наложением салфетка обильно смачивается в бромйодном рассоле, подогретом до 25-27°С. По мере высыхания салфетка дополнительно увлажняется тем же рассолом. После окончания процедуры салфетка снимается, а «солевой плащ» не смывается в течение 2-3 часов (можно дольше). Продолжительность процедуры: первая -10 минут, последующие - 15 минут; на курс - 8-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
3. Аппликации бромйодного рассола при артериальной гипертензии и нейроцирку-ляторной дистонии.
Ромбовидная салфетка из 6-8 слоев мар-
ли накладывается на воротниковую зону таким образом, что ее углы находятся в следующих точках поверхности тела: верхний угол - остистый отросток атланта, нижний угол - остистый отросток VII шейного позвонка, правый и левый углы - в области акромиальных отростков лопатки. Перед наложением салфетка обильно смачивается в бромйодном рассоле, подогретом до 25-27°С. По мере высыхания салфетка дополнительно увлажняется тем же рассолом. После окончания процедуры салфетка снимается, а «солевой плащ» не смывается в течение 23 часов (можно идольше). Продолжительность процедур: первая -10 минут, последующие -15 минут, в зависимости от индивидуальной реакции больного на процедуру, на курс -8-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
4. Лечебный бассейн.
Купание в лечебном бассейне с бромйодной водой (типа морской). Температура воды в бассейне поддерживается в пределах 24-2б°С. Минерализация воды в бассейне 12-18 г/л. Температура воздуха в помещении 22-25°С, относительная влажность 50-70%. Продолжительность купания 8-12 минут, купание с лечебной гимнастикой - 20 минут. На курс -8-12 процедур. Купания в бассейне назначают в сочетании с другими лечебными процедурами или как входные (вступительные), а в некоторых случаях как заключительные процедуры вместо ванн. По показаниям сочетали купание в бассейне с водными (души, подводный массаж), тепловыми (аппликации озокерита, парафина), электролечебными процедурами, чередуя их через день.
5. Электроаэрозольтерапия природной бромйодной водой.
В условиях курорта применяется групповой метод электроаэрозольтерапии бром-йодной водой в разведении 1 : 10. Процедура проводится при температуре в помещении ингалятория не ниже +18°С. Пациентам ре-
комендуется спокойно дышать через нос или рот, время от времени делая глубокие вдохи. Лечебная доза выражается количеством частиц распыляемого вещества и суммарным числом элементарных электрических зарядов, получаемых пациентом в течение одной процедуры. Электроаэрозольная установка конструкции Пермского НИИ УП при оптимальных режимах работы (напряжение на сетке и форсунке 35-45 кВ, давление воздуха на форсунке 2-3 атм., расход ингалята 80-100 капель в одну минуту) создает концентрацию в 1 см3 воздуха 5000-6000 частиц аэрозоля размером 1-5 мкм с сумарным зарядом 1х105- 1х106 элементарных зарядов при коэффициенте униполярности 0,15-0,2. Средней терапевтической дозой одной процедуры является 5х107-1х108 частиц аэрозоля с суммарным отрицательным зарядом 6х109-1,2х1011 элементарных зарядов, что достигается расходом 80-100 мл ингалята. Индивидуальность дозировки достигается изменением времени процедуры. На курс лечения чаще приходится до 10, реже до 20 процедур. Продолжительность отдельной процедуры от 10 до 20 минут.
Для пациентов был выбран следующий базовый комплекс реабилитации: диетотерапия, йодобромные ванны по 2-му режиму (62 чел.) и аппликации йодобромным хлоридно-натриевым рассолом (48 чел.), йодобромный бассейн (15 чел.) массаж ручной или подводный, ЛФК или физические тренировки (62 чел.), озокерит или парафин на суставы (место перелома) (27 чел.), элект-роаэрозольтерапия йодобромной водой (26 чел.), магнитотерапия (12 чел.). Единичные пациенты получали другую физиотерапию: лазеротерапию, д'арсонваль, электрофорез, фонофорез, спелеотерапию и т. д.
Достоверность полученных результатов оценивали по критерию р<0,05 с помощью тестов Wald - Wolfowitz, Mann - Whitney и Kolmogorov - Smirnov.
Результаты исследования
При поступлении на курорт Усть-Качка боли различных характера, локализации и интенсивности отмечали 80% пациентов с сочетанной ЧМТ и 81% - с сочетанной вне-черепной травмой. При поступлении преобладали жалобы на болезненность в месте травмы или перелома, головные боли, усталость, головокружение, нарушение сна, памяти и т. д. (табл. 2).
Таблица 2
Характер жалоб больных с сочетанной травмой
Признак Число пациентов %
Болезненность в месте травмы 37 59,6
Головные боли 22 35,4
Усталость 22 35,4
Головокружение 21 33,8
Снижение памяти 7 11,2
Нарушение сна 6 9,6
Нарушение равновесия 5 8,0
Эпилептический синдром 2 3,2
Хромота 2 3,2
Снижение слуха 1 1,6
Гемипарез 1 1,6
Интенсивность болевого синдрома у пациентов с последствиями повреждения головного мозга был выше, чем у лиц с внече-репной травмой (2,4б±0,1б и 2,15+0,13 балла соответственно; р<0,05). После лечения на курорте Усть-Качка болевой синдром сохранялся у 73% больных с сочетанной ЧМТ (р<0,025), а его интенсивность снизилась до 1,21+0,08 балла (р<0,01). У пациентов второй группы болевой синдром не исчез, но уровень его интенсивности снизился на 60% (1,30+0,09 балла; р<0,01). Снижение интенсивности болевого синдрома у пациентов с сочетанной ЧМТ было более значимым у лиц I подгруппы (до 1 балла), а у больных II и
III подгрупп она соответствовала 1,18±0,10 и 1,40±0,24 баллам.
Вегетативный индекс Кердо в начале курса реабилитации у пациентов с сочетан-ной ЧМТ был выше, чем у больных с внечереп-ным повреждениями (-11,5±3,2 и -9,97±3,3 соответственно; р>0,05). Исходные значения вегетативного индекса Кердо в I, II и III подгруппах не имели достоверных различий (-14,3±9,0, -10,6±5,1 и -8,5±4,7 соответственно; р>0,05). Вместе с тем у пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы и гемипарезом уровень этого показателя был выше (-15,9±5,9; р<0,05), чем у больных без нарушений двигательной сферы (-10,6±3,6). После восстановительного лечения показатели индекса Кердо в обеих группах снизились более чем в 2 раза и у пациентов с внечерепной травмой составили -4,4±2,4 (р<0,001), а у больных с сочетан-ной ЧМТ - - 5,3±1,6 (р<0,001). Изменения индекса Кердо у лиц с последствиями черепно-мозговой травмы были наиболее значимыми в I подгруппе (-0,1±12,6; р<0,0004), а во II и III были -6,8±2,8 и -8,4±3,5 соответственно.
На фоне курса реабилитационной терапии отмечено улучшение самочувствия у 93,5% пациентов обеих групп. Исчезла усталость, значительно реже стало отмечаться головокружение (р<0,05), уменьшились сопровождавшие посттравматическое состояние скованность и мышечная слабость. Отмеченвыраженныйрегрессмышечно-тониче-ских и вегетативно-сосудистых нарушений. Седативный эффект проявлялся в исчезновении перепадов настроения, улучшении сна - сокращении времени засыпания и восстановлении формулы сна. Практически у всех больных выявлено влияние на исходный гипертонус паравертебральной мускулатуры.
Одним из самых важных результатов терапии можно считать выраженный и стойкий гипотензивный эффект. У половины больных
(46,8%) установлен синдром артериальной гипертензии, САД регистрировалось на уровне 140-160 мм рт. ст. На фоне терапии установлено достоверное снижение САД со 146,3+12,4 до 127,2±6,7 мм рт. ст. за 810 процедур. При этом имелась тенденция и к снижению диастолического артериального давления (ДАД) (с 87,5±9,8 до 80,7± ±5,2 мм рт. ст.). САД снизилось у 75,8% больных (р<0,001), без перемен - у 24,1% (7 чел.). Уровень снижения от исходного составил в среднем 13,0%. ДАД снизилось у 51,7% больных и не изменилось у 48,2%. Повышений САД и ДАД на фоне курса терапии не отмечено. Снижение проходило достаточно плавно, отчетливо и с 6-7-го дня уже стабильно фиксировалось на нормальных цифрах.
У больных с нормальным артериальным давлением (33 чел.) достоверного влияния реабилитационной терапии на САД и ДАД не выявлено. Средний показатель САД до лечения составил 110,4+18,4 мм рт. ст., а после - 114,5+12,5 мм рт. ст. (р>0,05), а уровни ДАД - 73,7+12,3 и 72,4+10,4 мм рт. ст. соответственно (р>0,05). САД снизилось у 8 больных (24,2%), не изменилось - у 20 (60,6%), повысилось - у 5 (15,1%).
В сравнительном аспекте следует отметить, что среди больных с нормальным АД было достоверно больше мужчин молодого возраста (34,8+2,4 г.; р<0,05), чем среди пациентов, имевших синдром повышения АД (41,3+3,4 г.). Средний возраст у женщин с артериальной гипертензией и без нее не имел достоверных различий (42,3+3,7 и 45,8+4,1 г. соответственно; р>0,05). Это свидетельствует о том, что посттравматическая артериальная гипертензия чаще развивается у мужчин более зрелого возраста, когда накапливаются другие факторы риска ее развития. У женщин этой зависимости не прослеживается.
Полученный эффект важен, так как синдром артериальной гипертензии часто является последствием травмы, может транс-
формироваться в гипертоническую болезнь, провоцирующую многочисленные осложнения и ухудшающую качество жизни.
Сочетанная ЧМТ сопровождается достоверно более длительным и выраженным сохранением болевого синдрома, преобладанием парасимпатических реакций и изменениями центральной гемодинамики. Подобные явления объясняются изменениями афферентной соматической и вегетативной импульсации с места очага повреждения, гуморальными и нейроэндокринными нарушениями, запускающими весь каскад адап-тогенных реакций организма. Внечерепные повреждения сопровождаются менее выраженными изменениями функционального состояния вегетативной нервной системы и более коротким сроком их нормализации в посттравматическом периоде.
Установлено, что немедикаментозное воздействие природных естественных факторов дает выраженный терапевтический эффект. Комплексная реабилитационная терапия способствует улучшению кровообращения, метаболизма и функционального состояния нервной системы, гипоталамиче-ских структур и нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. Повышаются адаптационные способности организма. Все перечисленные лечебные факторы многосторонне влияют на организм, тем самым оптимальный подбор лечебного комплекса имеет решающее значение.
Выводы
1. Больным, перенесшим сочетанную травму, после завершения лечения в стационаре при отсутствии противопоказаний рекомендуется курс реабилитационной терапии на курорте Усть-Качка, который дает положительный терапевтический эффект у 93,5% пациентов.
2. Восстановительное лечение с использованием йодобромных ванн и бромйодного
хлоридно-натриевого рассола в виде аппликаций и электроаэрозольтерапия бромйод-ной водой оказывает выраженный гипотензивный эффект у 75,9% больных.
3. Комплексная реабилитация способствует восстановлению реактивности организма, нормализации функционального состояния вегетативной нервной системы и центральной гемодинамики.
Библиографический список
1. Акшулаков, С. К Клинико-эпидемиологиче-ские исследования острой черепно-мозговой травмы и ее последствий: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/С. К. Акшулаков.- М., 1995.- 42 с.
2. Методики лечения на курорте Усть-Качка/ под ред. А. В. Туева и соавт.- Пермь, 2001.148 с.
3. Могучая, О. В. Отдаленные последствия черепно-мозговых травм в Санкт-Петербурге/О. В. Могучая, Э. Д. Лебедев//Акту-альные вопросы нейрохирургии: тез. докл. Рос. науч. конф.- СПб., 1992.- С. 28-30.
4. Новые технологии в курортологии: Матер. межрегиональной науч. конф., посвященной 70-летию курорта Усть-Качка/под ред.
A. В. Туева и соавт.- Пермь, 2006.- 189 с.
5. Разумов, А. Н. Здоровье здорового человека/А. Н. Разумов, В. И. Покровский,- М.: Медицина, 2007.- 544 с.
6. Сидоров, В. В. Влияние высокоминерализованного бромйодного раствора на течение затяжных и хронических болезней детей и взрослых: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/
B. В. Сидоров.- М., 1999.- 48 с.
7. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы/А. Н. Коновалов, А. А. Потапов, Л. Б. Лихтерман и др.- М., 2006.352 с.
8. Levin, H. S. Head trauma/Я. S. Levin//Current Opinion in Neurology.- 1993.- Vol. 6.- № 6.-P. 841-846.
9. Neuropsychological outcome after head injury/K. Kunishio, C. Shinohara, K. Torunaga et a/.//Neurotraumatology.- 1992.- Vol. 15.-№ 6.- P. 1-15.
V. M. Ladeischikov
REHABILITATION OF PATIENTS WITH COMBINED INJURY AT HEALTH RESORT UST-KACHKA
Results of rehabilitation carried out at Health Resort «Ust-Kachka» among 62 patients with combined injury were analyzed. Changes in clinicoinstrumental indices reflecting the state of vegetative nervous system and central
hemodynamics before and after medical rehabilitation at Health Resort Ust-Kachka depending on presence of cerebral injury were studied. Advantages of patients' rehabilitation after combined injury at Health Resort Ust-Kachka reached in recovery of general condition and prevention of functional disorders in the posttraumatic period were shown.
Keywords: combined injury, craniocerebral injury, rehabilitation, Health Resort Ust-Kachka.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера
Материал поступил в редакцию 18.05.2008 © Ладейщиков В. М., 2008
