CC BY
33
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
УДК 616.127-005.8-085.217.24
А.В. Туев, И.Н. Рямзина, А.В. Хабаров, Л.В. Гришина
О ПРИМЕНЕНИИ МИЛДРОНАТА В САНАТОРНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Среди наиболее актуальных задач современной практической кардиологии особое место занимают вопросы лечения, прогноза и реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [1], являющегося основной причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) [7].
Важными аспектами реабилитации можно считать не только восстановление здоровья больных, перенесших ИМ, но и решение целого ряда социальных проблем, в частности восстановление трудовой деятельности пациентов. ИМ развивается наиболее часто у лиц трудоспособного, активного возраста, приводя в значительно большем проценте случаев, чем при других сердечно-сосудистых заболеваниях, к длительной временной потере трудоспособности и инвалидизации [9].
У больных, перенесших ИМ, наряду с гибелью части кардиомиоцитов, в формировании нарушений насосной функции сердца важную роль играют расстройства метаболизма в ишемизированном миокарде. С учетом этого, патогенетически обоснованным представляется использование ан-тиишемических цитокардиопротекторов, способных позитивно воздействовать на
механизмы образования, транспорта и утилизации энергии [1].
Проблемы метаболизма миокарда сегодня являются одними из самых животрепещущих в кардиологии. Этому вопросу посвящено огромное количество исследований, публикаций [12].
В течение последних 10 лет накоплен опыт применения одного из таких препаратов - милдроната - цитопротектора, применяемого для лечения стенокардии [4] и ХСН [5, 11]. Однако изучения его эффективности на санаторном этапе реабилитации у пациентов, перенесших ИМ, до сих пор не проводилось.
Целью данного исследования явилось изучение влияния милдроната на состояние коронарного и миокардиального резервов, гемостаза и липидов крови у больных, проходивших санаторный этап реабилитации после перенесенного ИМ.
Материалы и методы
Нами обследовано 59 пациентов (53 мужчины и 6 женщин), перенесших ИМ и проходивших санаторный этап реабилитации на курорте «Усть-Качка»; возраст больных - от 30 до 68 лет (в среднем-
51,1±1,7 г.). Все обследуемые являлись жителями г. Перми.
Перевод больных, перенесших острый ИМ, на санаторный этап реабилитации осуществлялся согласно приложению № 2 к приказу Министра здравоохранения РФ № 190/355 от 14.09.2001 г. Стационарный этап составлял от 9 до 26 дней (в среднем -1б,4±0,52 дня).
ИМ с зубцом Q диагностирован у 38 (64,4%) чел., без зубца Q - у 21 (35,6%). У 4 (6,8%) больных ИМ был повторным, в том числе третьим - у 1 (1,7%). Преимущественно передняя локализация ИМ отмечалась у 27 (45,8%) пациентов, преимущественно задняя (нижняя) - у 28 (47,5%), циркулярный - у 3 (5°%), боковой - у 1 (1,7°%). У 36 (61%) чел. ИМ был первым проявлением ИБС. В остальных случаях - у 23 (39%) чел. -длительность ИБС составляла от 1 недели до 25 лет (в среднем - 3,7±1,77 г.). У 8 (13,6%) больных развитию ИМ предшествовала нестабильная стенокардия; у 1 (1,7%) пациента ИМ развился во время проведения стенти-рования коронарной артерии.
В остром периоде ИМ 29 (49,2%) чел. был выполнен системный тромболизис,
55 (93,2%) проводилась гепаринотерапия. р-адреноблокаторы внутрь были назначены
56 (94,9%) пациентам. Нитраты получали 19 (32,2%) пациентов; антагонисты кальция были назначены 3 (5%); ингибиторы АПФ -55 (93,2%), антагонисты рецепторов ангио-тензина II - 3 (5%), диуретики - 11 (18,6%). Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, плавикс) были назначены 58 (98,3%) пациентам. Гиполипидемические средства (сим-вастатин, розувастатин) принимали 44 (74,6%) чел.
При поступлении в санаторий самочувствие пациентов было удовлетворительным. ХСН (по классификации NYHA) была на уровне I функционального класса (ФК) у 28 (47,5%), на уровне II ФК - у 31 (52,5%).
При поступлении в санаторий и перед выпиской больным проводилось исследование липидного спектра и некоторых показателей гемостаза: фибриноген, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое (ПТВ) и тромби-новое время (ТВ), электрокардиографическое обследование (ЭКГ) в покое с записью 12 отведений на «Schiller Cardiovit AT-2», эхокардиографическое обследование (ЭхоКГ) на аппарате «Toshiba» (Япония) датчиком 3,5 Мгц с регистрацией одно- и двухкамерной ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ на «Кардиотехника-4000», версия 2.46 от 4.10.2000 г. («ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург) с оценкой ишемических изменений сегмента ST, нарушений ритма сердца.
В большинстве случаев фармакотерапия, проводившаяся на завершающем этапе стационарного лечения, продолжалась во время санаторной фазы реабилитации. При необходимости проводилась коррекция доз лекарственных препаратов, добавлялись нитраты, антиаритмики.
В соответствии с поставленной целью и задачами 59 больных в зависимости от вида получаемой терапии были разделены на 2 группы:
1. Пациенты основной группы в дополнение к базисной терапии получали милд-ронат по следующей схеме: в дозе 500 мг/сут. 10 дней внутримышечно, в дальнейшем - 750 мг/сут. внутрь 14 дней.
2. Пациенты группы сравнения получали только базисную терапию.
Основная группа состояла из 33 пациентов (30 мужчин и 3 женщины). Средний возраст больных - 52,3±1,6 года. Среди пациентов данной группы ИМ с зубцом Q диагностирован у 23 (69,7%), без зубца Q - у 10 (30,3%). У 2 (6,1%) больных ИМ был повторным, в том числе третьим - у 1 (3%). Преимущественно передняя локализация ИМ отмечалась у 19 (57,6%), преимущественно задняя (нижняя) - у 12 (36,3%), циркулярный - у 2 (6,1%). У 24 (72,7%) пациентов ИМ был первым проявлением ИБС. В остальных случаях - у 9 (27,3%) - длительность ИБС составляла от 1 недели до 25 лет (в среднем - 5,4±2,71 г.). У 2 (6,1%) больных развитию ИМ предшествовала нестабильная стенокардия; у 1 (3%) пациента ИМ развился во время проведения стентирования коронарной артерии.
Группа сравнения состояла из 26 пациентов (23 мужчины и 3 женщины). Средний возраст - 51,8±1,2 г. Среди пациентов группы сравнения ИМ с зубцом Q диагностирован у 15 (57,7%), без зубца Q - у 11 (42,3%). У 2 (7,7%) больных ИМ был повторным. Преимущественно передняя локализация ИМ отмечалась у 8 (30,8%) пациентов, преимущественно задняя (нижняя) - у 16 (61,5%), боковой - у 1 (3,85%), циркулярный - у 1 (3,85%). У 12 (46,2%) пациентов ИМ был первым проявлением ИБС. В остальных случаях - у 14 (53,8%) чел. - длительность ИБС составляла от 1 недели до 9 лет (в среднем -1,9±0,82 г.). У 6 (23%) больных развитию ИМ предшествовала нестабильная стенокардия.
Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовались методы непараметрической статистики (критерий Уилкоксона). Для описания данных нормального распределения применяли
среднее и стандартное отклонение в виде M±m, где M - среднее, m - стандартная ошибка средней.
Статистический анализ проводился на персональном компьютере с помощью программ «Statistica'99» (Версия 6.0, «Statsoft, Inc» г. Москва, 2001); «Microsoft®Excel, 99 SR-1» (Microsoft, 1999).
Результаты исследований
Все пациенты основной группы прошли программу санаторной реабилитации в полном объеме. После курсового лечения милдронатом у 32 (97%) чел. отмечена положительная динамика, что проявилось в отсутствии стенокардии и повышении толерантности к нагрузке. Стенокардия напряжения наблюдалась у 1 (3%) пациента, перенесшего повторный ИМ.
В 100% случаев отмечена положительная динамика ЭКГ (уменьшилась амплитуда инвертированных зубцов Т, нормализовалось положения сегмента ST относительно изолинии).
Достоверно снизился уровень общего холестерина (ХС) с 4,7±0,16 до 4,0±0,13 ммоль/л (р<0,0012), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - с 3,0±0,13 до 2,4±0,11 ммоль/л (р<0,0007), уменьшился индекс атерогенности (ИА) - с 3,5±0,18 до 3,0±0,14 (р<0,013). Уровень триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) достоверных изменений не претерпел (р>0,05).
У 11 (68,8%) из 16 пациентов с исходной гиперхолестеринемией уровень ХС нормализовался, у 3 (18,8%) - снизился; у 11 (73,3%) из 15 чел. с исходно повышенным уровнем ЛПНП произошла его нормализация, у 2 (13,3%) - снижение; у 1 (33,3%) из 3
пациентов с исходной гипертриглицериде-миемией уровень ТГ нормализовался, у 2 (66,7%) - снизился; у 5 (35,7%) из 14 чел. с исходно сниженным уровнем ЛПВП произошла его нормализация, у 3 (21,4%) - повышение; у 10 (90,9%) из 11 чел. с исходно повышенным ИА отмечена его нормализация.
Достоверно улучшилось состояние гемостаза, что проявилось в уменьшении содержания фибриногена с 4,9±0,35 до 3,4±0,18 г/л (р<0,0023). АПТВ, ПТВ, ТВ не претерпели достоверных изменений (р>0,05).
У 10 (83,3%) из 12 (36,4%) пациентов с исходной гиперфибриногенемией произошла нормализация уровня фибриногена.
По данным ЭхоКГ достоверно улучшилась исходно сниженная ФВ ЛЖ с 48,0±1,13% до 55,6±1,55% (р<0,0002). Левое предсердие (ЛП), межжелудочковая перегородка (МЖП), задняя стенка ЛЖ (ЗСЛЖ), конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР) достоверно не изменились (р>0,05).
У 14 (66,7%) из 21 пациента с исходно сниженной ФВ ЛЖ произошла ее нормализация, у 4 (19%) отмечено увеличение.
При мониторировании ЭКГ достоверного антиаритмического эффекта милдро-ната не обнаружено: сохранялось патологическое количество наджелудочковых экстрасистол у 1 (3%), желудочковых экстрасистол - у 1 (3%) пациента. У 1 (3%) больного при контрольном обследовании вновь были выявлены неустойчивые пароксизмы фибрилляции предсердий; у 4 (12,1%) - признаки дисфункции синусового узла. Ишемиче-ские изменения обнаружены в 3 (9,1%) случаях, в 1 (33,3%) из них после лечения милд-
ронатом в динамике отмечено уменьшение суммарного времени ишемии со 147 до 9 мин.
Из 26 пациентов группы сравнения прошли программу санаторной реабилитации в полном объеме 23 (88,5%), 3 (11,5%) больных были реэвакуированы в связи с ухудшением течения заболевания - развитием нестабильной стенокардии. У 21 (80,8%) чел. отмечена положительная динамика, что проявилось в отсутствии стенокардии и повышении толерантности к нагрузке. У 2 (7,7%) пациентов наблюдалась стенокардия напряжения, требовавшая увеличения дозы р-адреноблокаторов, назначения пролонгированных нитратов.
Положительная динамика ЭКГ отмечена у 22 (84,6%) чел. (уменьшилась амплитуда инвертированных зубцов Т, нормализовалось положение сегмента БТ относительно изолинии), у 3 (11,5%) выявлено ухудшение данных ЭКГ (увеличение амплитуды инвертированных зубцов Т, отрицательная динамики сегмента БТ), у 1 (3,9%) - ЭКГ была нестабильной (варьировала амплитуда инвертированных зубцов Т, выраженность элева-ции сегмента БТ).
Показатели липидного обмена в группе сравнения оставались в пределах нормы, хотя и отмечено некоторое увеличение уровня общего ХС с 3,9±0,19 до 4,4±0,23 ммоль/л (р<0,002), ЛПНП -с 2,3±0,14 до 2,7±0,17 ммоль/л (р<0,003), ИА - с 3,0±0,18 до 3,3±0,23 (р<0,025). ТГ, ЛПВП достоверно не изменились (р>0,05).
У 2 (50%) из 4 пациентов с исходной гиперхолестеринемией уровень ХС снизился; у 1 (33,3%) из 3 больных с исходно повышенным уровнем ЛПНП произошла его нормализация, у 2 (66,7%) - снижение; у 2
(50%) из 4 пациентов с исходной гипер-триглицеридемиемией уровень ТГ нормализовался, у 1 (25%) - снизился; у 5 (41,7%) из 12 чел. с исходно сниженным уровнем ЛПВП отмечена его нормализация, у 2 (16,7%) - повышение; у 1 (33,3%) из 3 чел. с исходно повышенным ИА произошла его нормализация, у 1 (33,3%) - снижение.
Показатели гемостаза у больных группы сравнения существенно не изменились (р>0,05). Однако исходно повышенный уровень фибриногена у 5 (19,2%) пациентов после завершения санаторного этапа реабилитации нормализовался.
После завершения санаторного этапа реабилитации по данным ЭхоКГ отмечено достоверное улучшение сниженной ФВ ЛЖ с 45,3±2,27% до 51,6±2,54% (р<0,0013). У 10 (66,7%) из 15 пациентов с исходно сниженной ФВ ЛЖ произошла ее нормализация, у 3 (20%) отмечено увеличение. ЛП, МЖП, ЗСЛЖ, КСР, КДР достоверно не изменились (р>0,05).
При мониторирование ЭКГ обнаружено, что у 5 (19,2%) пациентов сохранялось патологическое количество желудочковых экстрасистол. У 1 (3,9%) вновь были выявлены неустойчивые пароксизмы реципрокной наджелудочковой тахикардии; у 2 (7,8%) -неустойчивые пароксизмы мономорфной желудочковой тахикардии; у 3 (11,5%) - признаки дисфункции синусового узла. Ишеми-ческие изменения выявлены в 3 (11,5%) случаях.
Обсуждение результатов
Основная задача цитопротекции - максимально защитить жизненно важные органы в условиях возникновения ишемии любой этиологии [11]. Метаболическое заболевание - ишемию - в идеале следует лечить
именно метаболическими препаратми. Хорошо известны данные о положительном влиянии метаболической терапии при остром коронарном синдроме, при выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ с диффузной ишемией и состояниях, когда наблюдается увеличение потребности миокарда в кислороде на фоне снижения коронарного резерва и у больных с застойной сердечной недостаточностью, развивающейся на фоне ИБС [12].
Милдронат - цитопротектор, который способен достоверно обеспечить защиту и энергоснабжение клеток организма в условиях ишемии [6,11,13].
По данным литературы, у большинства больных, принимавших терапевтические дозы милдроната, наблюдались выраженные антиангинальный и антиишемический эффекты, которые проявлялись в уменьшении числа приступов стенокардии и количества принятого за сутки нитроглицерина [1,8,11], параллельно с этим выявлено значительное повышение толерантности к физической нагрузке [8,11], предупреждение возникновения повторных инфарктов миокарда [10] и повышение клинической эффективность базисной терапии [3].
В нашем исследовании практически у всех пациентов основной группы отсутствовала стенокардия, отмечено повышение толерантности к нагрузке, у ряда больных отмечено повышение сократительной способности миокарда, достоверно увеличилась исходно сниженная ФВ ЛЖ - по данным ЭхоКГ.
В группе пациентов, принимавших милдронат, отмечено снижение уровня общего ХС, ХС ЛПНП. Следует отметить, что больные получали статины, в большинстве
случаев симвастатин в дозе 10-20 мг/сут. Поэтому мы предполагаем, что милдронат обладает способностью потенцировать действие статинов. Однако в ряде исследований отмечался и самостоятельный гиполипиде-мический эффект милдроната [5, 8, 11].
Особый интерес представляют полученные данные по динамике фибриногена. В группе, получавшей милдронат, уровень фибриногена достоверно снизился с 4,9 до 3,4 г/л. Подобный эффект выявлен в нашем исследовании впервые. В литературе сообщалось лишь о положительном влиянии на агрегационно-реологические свойства крови [10]. Мы полагаем, что снижение уровня фибриногена можно объяснить, прежде всего, улучшением функции эндотелия и увеличением синтеза тканевого активатора плаз-миногена - основного субстрата фибрино-лиза. Второй возможный механизм действия препарата - уменьшение агрегационных свойств тромбоцитов. Как известно, фосфо-липидная матрица тромбоцитов является плацдармом для синтеза факторов свертывания крови [3]. Однако наши предположения нуждаются в дальнейшем подтверждении.
Положительными моментами включения милдроната в схему лечения пациентов, проходящих санаторный этап реабилитации после перенесенного инфаркт миокарда, являются простота его применения, достаточно быстрое достижение терапевтического эффекта, отсутствие побочных эффектов, относительная дешевизна.
Выводы
Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают не только возможность, но и целесообразность использо-
вания милдроната в комплексном лечении больных на санаторном этапе реабилитации после перенесенного ИМ.
Применение милдроната у данной группы пациентов:
1. Улучшает клиническое течение заболевания, оказывает выраженный анти-ишемический эффект, что в нашем исследовании подтверждается уменьшением суммарного времени ишемии миокарда, отсутствием стенокардии у большинства больных, повышением толерантности к физической нагрузке.
2. Более значимо, по сравнению с группой, получавшей только базисное лечение, достоверно увеличивает исходно сниженную ФВ ЛЖ у ряда больных.
3. Оказывает положительное влияние на показатели липидного спектра крови и гемостаза, снижая уровень общего ХС, ХС ЛПНП и фибриногена.
Библиографический список
1. Антиишемическая эффективность милдроната и его влияние на качество жизни и микроциркуляцию у больных с постинфарктной дисфункцией левого желудочка/ А.Т. Тепляков, ТВ. Санкевич, ТА Степаче-ва и др. // Бюллетень СО РАМН. - 2003. -№ 4 (110). - С. 15-21.
2. Баркаган, З.С. Геморрагические заболевания и синдромы/ З.С. Баркаган. - М.: Медицина, 1982. - 528 с.
3. Визир, В А. Клинические аспекты применения милдроната в кардиологии/ ВА. Визир // Цереброкардиальная патология - новое в диагностике и лечении: материалы III Междунар. симп. - Судак, 2001. -С. 21-28.
4. Возможности метаболической терапии милдронатом больных стенокардией/ Р.С. Карпов, ОА. Кошельская, ВА Дудко, НВ. Канская // 1-й Рос. нац. конгресс «Человек и лекарство»: тез. докл. - М., 1992. -С. 162.
5. Калвиньш, ИЯ. Синтез и биологическая активность нового биорегулятора -милдроната / ИЯ. Калвиньш // Экспериментальная и клиническая фармакотерапия. -Рига: Зинатне, 1991. - № 19. - С. 7-14.
6. Калвиньш, И.Я. Милдронат - новое решение проблем кровообращения / ИЯ. Калвиньш // Гриндекс - ваш надежный партнер. - 2001. - № 1. - С. 4.
7. Клинико-статистический анализ хронической сердечной недостаточности / С.Н. Терещенко, ИВ. Демидова, НИ. Левчук, ЖД Кобалава // Тер. арх. - 1999. - № 1. -С. 42-46.
8. Кошельская, ОА. Влияние милдро-ната на физическую работоспособность, позатели гемодинамики и кислородного баланса организма больных стенокардией напряжения: автореф. дис. ... канд. мед. наук / О А. Кошельская. - Томск, 1990. - 23 с.
9. Николаева, Л.Ф. Реабилитация больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: руководство по кардиологии/ под ред. ЕИ. Чазова. / Л.Ф. Николаева. - М.: Медицина, 1992. - Т. 4. - С. 326-352.
10. Применение милдроната в профилактике повторного инфаркта миокарда/ ИИ. Сахарчук, Г.Т. Денисенко, П.Ф. Дудка и др.// Врачебное дело. - 1991. - № 7. -С. 21-23.
11. Сальников, СН. Применение цито-протектора милдроната в терапевтической клинике/ СН. Сальников, ВН. Буторов, А.С. Бугаёв // Актуальные вопросы клиниче-
ской транспортной медицины. - М., 2001. -Т. 6. - С. 474-486.
12. Шляхто, ЕВ. Метаболизм миокарда у больных ИБС / ЕВ. Шляхто // Сердечная недостаточность. - 2003. - № 1. -С. 19-21.
13. 3-(2,2,2-trimethylhydrazinium) propionate (THP) - a novel gamma-butyrobetaine hydroxylase inhibitor with cardioprotective properties / BZ. Simkhovich, Z.V. Shutenko, D.V. Meirena et al. // Biochem. Pharmacol. - 1988. - № 37. - Р. 195-202.
A.V. Tuev,I.N. Ryamzina, A.V. Khabarov, L.V. Grishina
ON USE OF MILDRONATE
IN SANATORIUM REHABILITATION
OF PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION
There are no data on efficiency of mildro-nate in sanatorium rehabilitation of patients after myocardial infarction. The study was aimed at estimation of effect of mildronate on efficiency of sanatorium rehabilitation of patients after myocardial infarction (MI). Fifty nine patients after MI who arrived to health resort «Ust-Kachka» were examined in dynamics (homeostasis, blood lipids, monitoring of ECG, echography). Patients were divided into 2 groups: I - (main group, n=33) took mildro-nate (0,5-0,75 g/day) together with basic therapy, II group - (comparison group, n=26) took basic treatment alone. In the I group absence of complications, increase in loading tolerance, reduction in total cholerterol, low density lipo-proteids, atherogenic index, fibronigen, improvement of initial lowered left ventricle ejection function were revealed. Inclusion of mil-
dronate into therapy positively influences the course of sanatorium rehabilitation, lipid metabolism indices, homeostasis.
Keywords: mildronate, myocardial infarction, sanatorium rehabilitation.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, ЗАО «Курорт Усть-Качка» Материал поступил в редакцию 31.10.06 © Туев А.В., Рямзина И.Н.,
Хабаров А.В., Гришина Л.В., 2006
УДК 615.225.2.03:616.12-008.331.1-06]-07
М.В. Барышникова
ПОКАЗАТЕЛИ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-го ТИПА И ИХ ДИНАМИКА В ПРОЦЕССЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ
Широкая распространенность и неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) типа 2 во всем мире, тяжесть связанных с ними метаболических и сосудистых осложнений требуют более гибких подходов в лечении и диагностике, в том числе и диабетического поражения сегментарного отдела вегетативной нервной системы (ВНС). Это обусловлено значимой ролью нарушений функционального состояния ВНС в развитии и течении заболевания со снижением адаптационных возможностей организма и качества жизни [1, 4].
Изучение вегетативных нарушений в обеспечении жизнедеятельности сердечно-сосудистой системы представляется наиболее актуальным. Влияние ВНС на сердце всегда отчетливо заметно и доступно изучению в практике, его изучение и количественная оценка, несомненно, необходимы для разработки дифференциально-диагностических критериев сердечно-сосудистой патологии на основе простого и доступного исследования ритма сердца. Подобные исследования у больных сахарным диабетом
2-го типа более чем оправданны, так как по причине главенствующей роли сердечнососудистых осложнений в ограничении продолжительности жизни у больных диабетом Американская кардиологическая ассоциация рассматривает СД как заболевание сердечно-сосудистой системы [2].
Известно [6, 8], что появление признаков диабетической вегетативной кардио-нейропатии не только ухудшает качество жизни пациентов, но и повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений: внезапной смерти, безболевого инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и др., а летальность в первые 5 лет с момента их выявления достигает 50% [11].
По данным рабочей группы Европейского кардиологического общества и Севе-ро-Американского общества стимуляции и электрофизиологии (1996), признанным и рекомендованным методом для диагностики кардиальной нейропатии является исследование вариабельности ритма сердца (ВРС) [3, 5, 10]. Анализ ВРС позволяет получить важную информацию о функциональ-
