CC BY
50
Original articles
Оригинальные статьи
Russian Journal of Infection and Immunity = Infektsiya i immunitet Инфекция и иммунитет
2020, vol. 10, no. 2, pp. 359-367 2020, Т. 10, № 2, с. 359-367
ЗНАЧЕНИЯ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ РОТОГЛОТКИ В РАЗВИТИИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
И.И. Абабий1, Л.А. Данилов1, М.К. Манюк1, П.И. Абабий1, С.С. Гинда2, М.Г. Трофимчук1, М.П. Костинов3,4, А.В. Поддубиков3
1 Государственный медицинский и фармацевтический университет «Николае Тестемицану», Кишинев, Молдова 2Институт фтизиопульмонологии «Кирилл Драганиюк», Кишинев, Молдова 3 ФГБНУНИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва, Россия
4Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва, Россия
Резюме. В настоящее время отмечен рост полиэтиологических воспалений слизистых верхних дыхательных путей с изменениями представителей резидентной и транзиторной микробной флоры, во многих случаях с увеличенной устойчивостью к антибиотикам. Основную роль в развитии воспалительного процесса в кольце Пирогова—Вальдейера играют условно патогенные микроорганизмы. Воспалительный процесс в лимфатической тонзиллярной ткани приводит к развитию системных осложнений в организме. Борьба с острыми и хроническими инфекциями верхних дыхательных путей, является главной задачей детской оториноларингологии, так как последствием этих инфекций являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой, мочеполовой систем и опорно-двигательного аппарата. Результаты исследований, посвященные данной проблеме весьма противоречивы, в связи с чем возникла необходимость выполнения данной работы на территории Молдовы, относящейся к смешанным типам климатических условий. Целью работы являлось изучение роли микробного фактора в этиопатогенезе хронического тонзиллита у детей. Бактериологические исследования микрофлоры поверхности небных миндалин выполнены у 608 детей из 5 групп: I группа — 333 ребенка с компенсированным хроническим тонзиллитом; II группа — 87 детей с декомпенсированным хроническим тонзиллитом; III группа — 91 ребенок с острыми инфекциями верхних дыхательных путей (группа сравнения);
IV группа — 48 детей после антибиотикотерапии при лечении острых инфекций верхних дыхательных путей;
V группа — 49 практически здоровых детей (контрольная). При острых воспалительных процессах в миндалинах и декомпенсации функции защиты лимфатического глоточного кольца ß-гемолитический стрептококк определяли в 17,4% случаев против 3,5% в группе контроля, при высокой чувствительности практически ко всем группам антибиотиков. Streptococcus pneumoniae, выделявшийся во всех группах исследования с частотой 4,8—21,7%, в том числе у здоровых (14%), характеризовался сниженной чувствительностью к действию антибиотиков. Полученные результаты свидетельствуют о том, что часто болеющие дети с острыми и хроническими инфекциями верхних дыхательных путей формируют группу риска развития соматических
Адрес для переписки:
Костинов Михаил Петрович
105064, Россия, Москва, Малый Казенный пер., 5А,
ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова.
Тел.: 8 (495) 917-41-49.
E-mail: [email protected]
Библиографическое описание:
Абабий И.И., Данилов Л.А., Манюк М.К., Абабий П.И., Гинда С.С., Трофимчук М.Г., Костинов М.П., Поддубиков А.В. Значения микробной флоры ротоглотки в развитии острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей // Инфекция и иммунитет. 2020. Т. 10, № 2. С. 359-367. doi: 10.15789/2220-7619-AR0-809
© Абабий И.И. и соавт., 2020
Contacts:
Mikhail P. Kostinov
105064, Russian Federation, Moscow, Malyi Kazennyi lane, 5A, I. Mechnikov Research Institute for Vaccines and Sera. Phone: +7 (495) 917-41-49. E-mail: [email protected]
Citation:
Ababii I.I., Danilov L.A., Maniuc M.K., Ababii P. I., Ghinda S.S., Trofimciuc M.G., Kostinov M.P., Poddubikov A.V. A role of oropharyngeal microbiota in developing acute and chronic diseases of the upper respiratory tract // Russian Journal of Infection and Immunity = Infektsiya i immunitet, 2020, vol. 10, no. 2, pp. 359-367. doi: 10.15789/2220-7619-ARO-809
DOI: http://dx.doi.org/10.15789/2220-7619-ARO-809
заболеваний. Высокая частота выявления Streptococcus pneumoniae указывает на необходимость иммунопрофилактики, применения терапевтической вакцинации как современного, комплексного подхода при лечении данного контингента детей.
Ключевые слова: тонзиллит, микробная флора, чувствительность к антибиотикам, стрептококк, пневмококк, вакцинация.
A ROLE OF OROPHARYNGEAL MICROBIOTA IN DEVELOPING ACUTE AND CHRONIC DISEASES OF THE UPPER RESPIRATORY TRACT
Ababii I.I.a, Danilov L.A.a, Maniuc M.K.a, Ababii P.I.a, Ghinda S.S.b, Trofimciuc M.G.a, Kostinov M.P.c d, Poddubikov A.V.c
a State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu" Chisinau, Republic of Moldova b "ChirilDraganiuc", Chisinau, Republic of Moldova
c I.Mechnikov Research Institute for Vaccines and Sera, Moscow, Russian Federation
dSechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
Abstract. Currently, a rise in incidence of polyethological inflammation of the upper respiratory tract mucosa paralleled by altered resident and transient microbiota displaying in many cases increased antibiotic resistance has been noted. Opportunistic microbes play a major role in developing inflammatory process in Pirogov—Waldeyer's ring. An inflammatory process occurring in the tonsillar lymphatic tissue results in host systemic complications. Fighting against acute and chronic infections of the upper respiratory tract holds the main task in pediatric otorhinolaryngology, as they can consequently elicit the cardiovascular, genitourinary and musculoskeletal complications. The results of studies examining this issue remain very contradictory, which accounted for a need to conduct our study on the territory of Moldova featured with mixed climatic conditions. Here, we wanted to study a role of microbial factor in etiopathogenesis of chronic tonsillitis in children. Bacteriological microbiota data for superficial palatine tonsils were obtained form 608 children subdivided into 5 groups: group I — 333 children with compensated chronic tonsillitis; group II — 87 children with decompensated chronic tonsillitis; group III — 91 children with acute upper respiratory tract infections (comparison group); group IV — 48 children with acute upper respiratory tract infections treated with antibiotic therapy; group V — 49 apparently healthy children (control group). It was found that в-hemolytic streptococcus exerting high sensitivity to virtually all antibiotics groups was detected in 17.4% of children with acute tonsilar inflammatory processes and decompensated defense in the lymphatic pharyngeal ring compared to 3.5% in control group. Streptococcus pneumoniae was isolated in all study groups ranging within 4.8—21.7%, including 14% in apparently healthy children characterized by reduced antibiotics sensitivity. The data obtained suggest that sickly children with acute and chronic upper respiratory tract infections constitute a risk group for developing somatic diseases. The high incidence of Streptococcus pneumoniae indicates a need for performing immunoprophylaxis, use of therapeutic vaccination as a up-to-date, combined approach in treatment of such pediatric cohort.
Key words: tonsillitis, microbiota, antibiotic sensitivity, streptococcus, pneumococcus, vaccination.
Введение
В настоящее время отмечен рост полиэтиологических воспалений слизистых верхних дыхательных путей с изменениями представителей резидентной и транзиторной микробной флоры, во многих случаях с увеличенной устойчивостью к антибиотикам. Небные миндалины — основной представитель фолликулярного аппарата лимфоглоточного кольца Пирогова—Вальдейера — функционально адаптируются и приспосабливаются к новым условиям. Основным этиологическим фактором в развитии воспалительного процесса лимфоглоточного кольца, на фоне задержки созревания иммунной системы с нарушением процессов образования интерферона, являются условно-патогенные микроорганизмы. Следовательно, существует довольно сложная цепочка патологических процессов в развитии
острых и хронических заболеваний лимфо-эпителиальной системы глотки [5, 12, 25].
Борьба с острыми и хроническими инфекциями верхних дыхательных путей является главной задачей детской оториноларингологии, так как последствиями этих инфекций являются осложнения со стороны сердечнососудистой, мочеполовой систем и опорно-двигательного аппарата. У трети пациентов хронический тонзиллит ассоциируется с различными симптомами интоксикации: усталостью, потерей аппетита, субфебрилитетом, болями в области сердца и суставов, которые приводят к снижению трудоспособности и ин-валидизации.
Китайские ученые, при исследовании микробной флоры у 1449 пациентов с хроническим тонзиллитом, в возрасте от 3 до 60 лет, выявляли в-гемолитический стрептококк группы А в 3,0% случаях [28].
Klug T.E. в комплексном исследовании патогенности микробной флоры миндалин получил следующие данные: Fusobacterium necrophorum определяли в 22% случаев у больных с хроническим тонзиллитом и у 30% здоровых пациентов; ß-гемолитический стрептококк группы A был выявлен в 7,5%, золотистый стафилококк — в 56,3%, гемофильная палочка — в 6,2% случаев в группе из 80 пациентов после тонзилэктомии [26].
Roberts A.L. из США показал, что ß-гемо-литический стрептококк группы A при им-мунофлуоресцентном анализе присутствует у 37% детей после тонзилэктомии по причине гиперторфии небных миндалин, и у 33% после тонзилэктомии по причине хронического тонзиллита [27].
При изучении бактериальной флоры верхних дыхательных путей у 81 пациента с острым фаринготонзиллитом авторы из Бразилии обнаружили ß-гемолитический стрептококк группы A в 40,7% случаев [23].
Арефьева Н.А. исследовала бактериальную флору небных миндалин у 120 пациентов после вскрытия паратонзиллярного абсцесса и обнаружила следующие микроорганизмы: S. pyogenes — 7,5%, S. viridans — 14,1%, Streptococcus spp. — 11%, S. aureus — 11,6%, S. epidermidis — 12,5%, Staphylococcus spp. — 6,6%, E. coli — 8,3%, С. albicans — 4,2%. Было показано, что стрептококк играет важную роль в декомпенсации воспалительного процесса в небной миндалине [4].
Азаматова Е.С. исследовала микробную флору у 133 детей с хроническим декомпен-сированным тонзиллитом без каких-либо осложнений. В 40% случаев был обнаружен S. aureus, у 7% — S. pneumoniae, смешанная флора S. pyogenes и S. salivarius — в 30% случаев, S. aureus и S. pyogenes — в 17% случаев. C. albicans идентифицировали у 6% обследованных детей [1].
Крюков А.И. показал, что основным этиологическим фактором в развитии хронического тонзиллита и его осложнений у детей остается ß-гемолитический стрептококк группы А, чаще всего у детей 5—10 лет. Присутствие ß-гемолитического стрептококка группы А определяли иммуноферментным анализом с оценкой антистрептококковых антител. Наличие ß-гемолитического стрептококка группы А было выявлено у 46,5% пациентов. Для предотвращения отдаленных осложнений, этим пациентам предлагалось назначение курса антибиотикотерапии [11].
Исследование, проведенное в США, показало присутствие ß-гемолитического стрепто-
кокка группы А в 20,4% случаев у детей с острым фаринготонзиллитом и у 12% здоровых детей [24]. Персистирование в-гемолитического стрептококка группы А у большого количества здоровых детей без клинических проявлений свидетельствует о том, что состояние здоровья человека является результатом связи между наследственными и конституционными особенностями организма в соответствующей окружающей среде.
Азнабаева Л.Ф. выявила, что в случае пара-тозиллярного абсцесса в небных миндалинах у пациентов с хроническим тонзиллитом в 70% случаев был обнаружен вирус Эпштейна—Барр, в 32,2% — стрептококки и в 30,9% — стафилококки. Авторами было высказано предположение, что с увеличением процента присутствия стрептококка в лимфоидной ткани миндалин увеличивается процент осложнений [2].
Кроме изучения видового состава микрофлоры при хроническом тонзиллите, при стрептококковой инфекции необходимо исследовать уровень антистрептолизина-О представляющего собой антитела к антигену в-гемолитического стрептококка. Некоторые авторы считают, что увеличение уровня антистрептолизина-О подтверждает присутствие хронической стрептококковой инфекции, а отсутствие в-гемолитического стрептококка в мазках с небных миндалин при бактериологическом исследовании свидетельствует о возможности внутриклеточного нахождения антигена [13].
Таким образом, данные о микробиоценозе верхних дыхательных путей при острых и хронических воспалительных процессах в современной научной литературе, свидетельствуют о его вариабельности, как для детей, так и для взрослых. Этот факт указывает на необходимость анализа микробной флоры, присутствующей в верхних дыхательных путях в различных географических зонах, так как состояние здоровья человека формируется в результате сложного взаимодействия между особенностями конституции человека и окружающей среды, общества, в котором он развивается.
Цель исследования: определение видового состава бактериальной флоры при хроническом тонзиллите у детей.
Известно, что в состав постоянной микрофлоры ротоглотки входят следующие группы микроорганизмов: бактерии, спирохеты, грибы, вирусы, простейшие. Соотношение анаэробных и аэробных бактерий составляет 10:1. Вместе с тем в нашем исследовании мы ограничились изучением пейзажа аэробных условно патогенных бактерий.
Материалы и методы
Научно-исследовательский проект и протокол исследования были одобрены Комитетом по научной этике Государственного медицинского и фармацевтического университета им. Н. Тестемицану Республики Молдова (протокол № 5 от 12.19.2013). Пациенты были включены в исследование после получения письменного информированного согласия родителей.
Бактериологическое исследование микрофлоры с поверхности небных миндалин было выполнено у 608 детей в возрасте от 2 до 18 лет из сельской и городской местности, которые находились на амбулаторном лечении в ото-риноларингологическом консультативном кабинете Детской республиканской клинической больницы им. Е. Коцага г. Кишинева (Молдова).
Пациенты были разделены на 5 групп: 1 группа — 333 ребенка с компенсированным хроническим тонзиллитом; 2 группа — 87 детей с декомпенсированным хроническим тонзиллитом. Группы сравнения: 3 группа — 91 ребенок с острыми инфекциями верхних дыхательных путей (фарингит и ринофарин-гит); 4 группа — 48 детей после лечения острых инфекций верхних дыхательных путей с применением антибиотикотерапии; 5 группа — 49 практически здоровых детей.
При проведении клинического исследования была использована классификация хронического тонзиллита, предложенная академиком И.Б. Солдатовым (1975).
Забор материала производили утром натощак до начала лечения в 1, 2, 3 группах, в 4 группе — по окончании курса антибактериальной терапии (через 8—10 дней от начала заболевания), в 5 группе — утром, натощак.
Бактериологическое исследование выполняли классическим методом после консультации оториноларинголога, исследование включало посев отделяемого с поверхности небных миндалин на микрофлору с последующим выделением чистой культуры микроорганизмов, идентификацией и тестированием на чувствительность к антибиотикам в медицинской лаборатории «Synevo» Департамента микробиологии.
Чувствительность к антибиотикам определяли с применением диско-диффузионного метода Кирби—Бауэра. Интерпретацию анти-биотикограмм выполняли в соответствии со стандартом CLSI 2013 (NCCLS) — «Clinical and Laboratory Standards Institute». В исследовании использовали питательные среды и диски
для антибиотикограмм производства фирмы OXOID (Англия).
Для идентификации бета-гемолитических стрептококков был использован диагностический набор для агглютинации «OXOID-test» с латексными частицами, связанными со специфическими антителами к стрептококкам групп A, B, C, D, E, F, G.
Все культуры, отнесенные к стрептококкам группы А были протестированы с использованием набора O.B.I.SPYR для подтверждения вида Streptococcus pyogenes.
Для идентификации Staphylococcus aureus был использован набор «OXOID Staphytest plus latex ১1ийпайоп».
Для идентификации грамотрицательных Enterobacteriaceae и Nonenterobacteriaceae был использован набор «ApiE».
Оценка образцов была произведена путем количественного подсчета микроорганизмов, учитывали количество выросших колоний определенного типа, умножали на степень разведения и коэффициент, обратный количеству посеянного материала. Результаты представлены в качественном выражении (+, ++, +++, ++++) [12].
Статистические методы: альтернативное варьирование, критерий %2 Пирсона.
Результаты
В мазках с поверхности небных миндалин у детей с декомпенсированным хроническим тонзиллитом (группа 1) преобладал S. aureus — 59,7% случаев. В порядке убывания следовали Streptococcus ß-haemolyticus группы А — 8,1%, Streptococcus ß-haemolyticus группы С — 6,5%, S. pneumoniae — 4,8%, Enterococcus spp. — 3,2% и Neisseria spp. — 1,6%. У трех пациентов S. aureus был обнаружен вместе со Streptococcus ß-haemolyticus группы С и у двух — со Streptococcus ß-haemolyticus группы А.
В мазках с поверхности миндалин детей 2 группы (с компенсированным хроническим тонзиллитом) преобладал S. aureus — 41,4% случаев. Далее в порядке убывания следовали: S. pneumoniae — 12,1%, Neisseria spp. — 7,4%, Enterococcusspp. — 5,1%, Streptococcus ß-haemolyticus группы A — 4,3%, Streptococcus ß-haemolyticus группы C — 2,3% и Pseudomonas aeruginosa — 2%. Микробные ассоциации S. aureus с другими микроорганизмами у детей с хроническим компенсированным тонзиллитом были следующими: в 10 — случаях Streptococcus ß-haemolyticus группы А (11,5%); в 8 — S. pneumoniae (9,2%); в 5 — Enterococcus spp. (5,7%); в 4 — Streptococcus ß-haemolyticus группы C (4,6%).
Анализ действия различных групп антибиотиков на бактерии, идентифицированные в группах исследования 1 и 2, установил, что цефалоспорины разных поколений (цефатак-сим, цефазолин, цефалексин, цефаклор, цефу-роксим, цефтриаксон) in vitro являются высокоэффективными (чувствительность 90—95%). Чувствительность микрофлоры к полусинтетическим пенициллинам составила: для пенициллина — 38%, для оксациллина — 85%, для ампициллина — 37%, для амоксицилли-на — 70%. Комбинация амоксициллин + кла-вулановая кислота проявляла антимикробное действие в 95% случаев. Чувствительность к макролидам составила 70% для эритромицина, 83% для кларитромицина и 78% для азит-ромицина.
В пробах, отобранных у детей с острыми инфекциями верхних дыхательных путей (3 группа), преобладал S. aureus — 38,8%. В 12,2% случаев была обнаружена Neisseria spp.; S. pneumoniae — в 10,2%, Streptococcus ß-haemolyticus группы A — в 9,2%, Streptococcus
ß-haemolyticus группы C — в 5,1%, Streptococcus ß-haemolyticus группы G — в 3,1% случаев.
В микрофлоре с поверхности небных миндалин у детей, получавших антибиотики (4 группа), также преобладал S. aureus, но с меньшей частотой встречаемости, чем в первых трех группах (30,4%). В 21,7% случаев присутствовал S. pneumoniae, в 6,5% — Escherichia coli, в 4,3% — Streptococcus ß-haemolyticus группы А и Enterococcus spp., 2,2% — Streptococcus ß-haemolyticus группы С и Neisseria spp. У 21,7% детей значимого роста условно патогенной микрофлоры обнаружено не было.
В группе практически здоровых детей (5 группа) на поверхности небных миндалин преобладал S. aureus — 57,9% случаев, и далее в порядке убывания: S. pneumoniae — 14,0% и Neisseria spp. — 10,5%. Streptococcus ß-haemolyticus группы A был обнаружен в 3,5% случаев, E. rnli — в 3,5%. Seratia marcescens, Klebsiella oxytoca и Klebsiella pneumoniae были выявлены у 1,8% детей. В 3,5% случаев микробная флора обнаружена не была.
Таблица 1. Активность микробных агентов при посеве с небных миндалин
Table 1. The activity of microbial agents in the seeding with the tonsils
Степень активности Degree of activity Группа 1 Group 1 n = 333 Группа 2 Group 2 n = 88 Группа 3 Group 3 n = 91 Группа 4 Group 4 n = 48 Группа 5 Group 5 n = 49
++++ 40,7% 39,6% 21,7% 25% 32,2%
+++ 35,1% 23,1% 33,6% 37,5% 37,3%
++ 8,3% 14,4% 15,84% 8,3% 28,5%
+ 8,3% 9,9% 18,8% 4,1% 3,4%
Антибиотики Чувствительные Умеренно резистентные Резистентные
Antibiotics Sensitive Moderately resistant Resistant
Амоксициллин 80 16 4
Пенициллин 82 18 -
Цефотаксим 84 15 1
Цефураксим 90 8 2
Эритромицин 14 8 78
Кларитромицин 13 10 77
Ванкомицин 73 19 8
Офлоксацин 1 1 1
Примечание. ++++ - p1-3 < 0,001; p1-4 < 0,05; p2-3 < 0,01; +++ - p1-2 < 0,001; ++ - p1-5 < 0,01; p4-5 < 0,01; + p1-3 < 0,05; p3-4 < 0,01; p3-5 < 0,00. Note. - p1-3 < 0,001; p1-4 < 0,05; p2-3 < 0,01; +++ - p1-2 < 0,001; ++ - p1-5 < 0,01; p4-5 < 0,01; + p1-3 < 0,05; p3-4 < 0,01; p3-5 < 0,00.
Таблица 2. Антибиотикорезистентность штаммов S. pneumoniae (n = 43)
Table 2. Antibiotic resistance of S. pneumoniae strains (n = 43)
Таблица 3. Число случаев обнаружения бактерий в различных участках глотки у детей с хроническим компенсированным тонзиллитом (n = 34)
Table 3. The number of cases of detection of bacteria in different parts of the pharynx in children with chronic compensated tonsillitis (n = 34)
Обнаруженные микроорганизмы Detected microorganisms Поверхность небных миндалин The surface of the tonsils Лакуны миндалин Lacunae tonsils' Носоглотка Nasopharynx
S. aureus 15 16 9
S. epidermidis - 1 -
S. pneumoniae 13 11 9
E. coli 2 3 1
Enterococcus spp. 12 12 11
Neisseria spp. - - 3
H. influenzae 1 1 1
Streptococcus ß-haemolyticus 1 1 1
Примечание. x21-2 < z2gs; X21-3 < Z29s; X22-3 < X29
Note. x21-2 < x295; x2i-3 < Z29s; X22-3 < X295.
Анализ антибиотикорезистентности выделенных культур в группах 3—5 указывает на отсутствие значимых отличий от результатов, полученных в группах 1—2, с наибольшей чувствительностью к группе цефалоспоринов (87-95%).
Активность микробных агентов, то есть количество колониеобразующих единиц (КОЕ) обнаруженных при посеве мазков, взятых у этих детей оценивали в 39,6% случаев на 4+, в 23,1% случаев — на 3+, в 14,4% случаев — на 2+ и в 9,9% случаев на 1+.
Степень активности микробных агентов, обнаруженных при первичном посеве мазков с небных миндалинах отражены в таблице 1.
Анализ антибиотикочувствительности Streptococcus ß-haemolyticus группы A в первых трех группах показал, что он был чувствителен ко всем исследованным группам антибиотиков. Этот патоген проявляет максимальную активность у детей с декомпенсированным хроническим тонзиллитом.
Структура устойчивости циркулирующих штаммов S. pneumoniae к антибиотикам указывает на высокую чувствительность к пенициллину (82%), амоксициллину (80%), цефалоспо-ринам (84-90%), ванкомицину 95,8. Уровень устойчивости к препаратам группы макроли-дов составил 76,5-77,8% (табл. 2).
При анализе микрофлоры различных участков глотки (поверхность небных миндалин, лакуны миндалин, слизистая оболочка носоглотки) у 34 детей с хроническим компенсированным тонзиллитом (табл. 3). Примерно
в равных пропорциях (без статистической разницы) встречались следующие микроорганизмы: S. aureus, S. pneumoniae, Enterococcus spp., E. coli, Streptococcus ß-haemolyticus, Haemophilus influenzae.
Обсуждение
Тенденция увеличения числа рецидивирующих и хронических форм патологии верхних дыхательных путей у детей отражает множество факторов биологической и социальной сферы, влияющих на показатели здоровья населения. Хронический тонзиллит является одним из самых распространенных заболеваний тяжело поддающихся лечению, о чем свидетельствуют многочисленные научные работы отечественных и зарубежных специалистов, рекомендации профессиональных ассоциаций. Между тем клиническая симптоматика хронических воспалительных поражений носоглотки во многом определяется персистирующей микрофлорой и средой обитания макроорганизма. Результаты исследований, посвященные данной проблеме, весьма противоречивы, в связи с чем возникла необходимость проведения данной работы на территории Молдовы, имеющей смешанный тип климатических условий.
Анализ микробной флоры небных миндалин показал, что во всех 5 группах преобладал S. aureus. Эти данные совпадают с результатами большинства исследований, однако по нашим результатам и по данным некоторых
других авторов [22], значительной роли данного агента в декомпенсации воспалительного процесса не выявлено. Е. Карпова при исследовании 84 пациентов с хроническим тонзиллитом, выявила у 85,6% на слизистой глотки ассоциации между стафилококками и стрептококками. Из лакун небных миндалин в 52,5% случаев высевался — S. aureus, в 14,9% — S. epidermidis, в 18,2% — Streptococcus ß-haemolyticus, другая кокковая микрофлора — 7%, грибы рода Candida — в 7,4% случаях [10].
По нашим данным при острых воспалительных процессах в миндалинах (декомпен-сированный хронический тонзиллит) выявлено влияние ß-гемолитического стрептококка с достаточно высокой активностью в ассоциации с S. aureus или без него. Аналогичные результаты были пучены и другими исследователями [21].
Результаты исследования показали, что у значительного числа пациентов их всех групп исследования присутствует S. pneumoniae, который отличается относительной устойчивостью к действию антибиотиков.
Полученные данные демонстрируют, что на слизистой лимфоглоточного кольца у здоровых детей практически всегда присутствует бактериальная условно патогенная флора, которая, в свою очередь, весьма активна.
Выявленные на поверхности небных миндалин бактерии в изученных группах детей в большинстве случаев характеризовались достаточной чувствительностью к цефалоспори-нам и амоксициллину в комбинации с клаву-лановой кислотой, были менее чувствительны к макролидам и полусинтетическим пеницил-линам.
ß-гемолитический стрептококк группы А имел достаточную чувствительность к цефа-лоспоринам разных поколений, к амоксицил-лину в сочетании с клавулановой кислотой, а также к полусинтетическим пенициллинам.
Список литературы/References
Наличие одного и того же вида микроорганизмов или комбинированной бактериальной флоры в разных областях глотки указывает на единство хронического воспалительного процесса лимфоэпителиальной системы у детей.
Заключение
В ротоглотке человека постоянно персис-тируют различные виды микроорганизмов, которые в большинстве случаев обеспечивают биологический симбиоз, необходимый для поддержания необходимого баланса между организмом и окружающей средой. Проникновение дополнительных микроорганизмов (чаще стрептококков) или активизация собственных нарушает этот баланс, вызывая хронический тонзиллит в условиях снижения местного и/или общего иммунитета при таких факторах риска как аллергические заболевания, наследственная предрасположенность, системные заболевания и т.д. [3, 16, 17, 18].
Полученные результаты подтверждают, что часто болеющие дети с острыми и хроническими инфекциями верхних дыхательных путей составляют группу риска развития осложнений, особенно при выявлении ß-гемолитического стрептококка группы А и нуждаются в наблюдении ЛОР-врачей и врачей других специальностей [20].
В Республике Молдова ß-гемолитический стрептококк группы А чувствителен практически ко всем группам антибиотиков. Частое выявление S. pneumoniae, который отличается сниженной чувствительностью к действию антибиотиков, известная роль ß-гемолитического стрептококка группы А в развитии декомпенсации воспалительного процесса в лимфоид-ной ткани глотки, свидетельствуют о необходимости профилактической и терапевтической вакцинации против бактериальных инфекций указанного контингента детей [6, 7, 8, 9, 15, 19].
1. Азаматова Э.К., Хараева З.Ф., Мальцева Г.С. Роль персистентных свойств микроорганизмов при хроническом тонзиллите // Российская отоларингология. 2011. № 3. С. 3—6. [Azamatova E.K., Charaeva Z.F., Malceva G.S. Characteristics of microbial properties of persistence in children with chronic tonsillitis. Rossiyskaya otolaringologiya = Russian Otorhinolaryngology, 2011, no. 3, pp. 3—6. (In Russ.)]
2. Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н.А., Хафизова Ф.А. Экология и иммунология слизистых оболочек верхних дыхательных путей // Российская отоларингология. 1996. № 2—3. С. 9—10. [Aznabaeva L., Arefieva N. The ecology and immunology of the mucous membranes of the upper respiratory tract. Rossiiskaya otolaringologiya = Russian Otolaryngology, 1996, no. 2—3, pp. 9—10. (In Russ.)]
3. Аллергология и иммунология: Национальное руководство. Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 656 с. [Allergology and immunology: National guidelines. Eds.: R.M. Khaitov, N.I. Ilyin. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. 656p. (In Russ.)]
4. Арефьева Н.А., Азнабаева Л.Ф., Хафизова Ф.А. Иммунокоректоры в комплексном лечении паратонзиллита // Вестник оториноларингологии. 1999. № 2. С. 42—45. [Aref'eva N.A., Aznabaeva L.F., Khafizova F.A. Immunomodulators in complex treatment of paratonsillitis. Vestnik otorinolaringologii = Bulletin of Otorhinolaryngology, 1999, no. 2, pp. 42—45. (In Russ.)]
5. Белов Б.С. А-стрептококковая инфекция глотки в практике интерниста // Вестник оториноларингологии. 2013. № 3. С. 39—43. [Belov B.S. Pharyngeal A-streptococcal infection encountered in the practical work of an internal medicine specialist. Vestnik otorinolaringologii = Bulletin of Otorhinolaryngology, 2013, no. 3, pp. 39—43. (In Russ.)]
6. Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией. Руководство для врачей. Под ред. М.П. Костинова. М.: Арт студия «Созвездие», 2013. 109 с. [Vaccination of adults with bronchopulmonary pathology. Guide for doctors. Ed. M.P. Kostinov. Moscow: Art Studio "Constellation", 2013. 109 p. (In Russ.)]
7. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. 4-е изд. Под ред. М.П. Костинова. М.: 4Мпресс, 2013. 432 c. [Vaccination of children with impaired health. 4th ed. Ed. M.P. Kostinov. Moscow: 4Mpress, 2013. 432p. (In Russ.)]
8. Гаращенко Т.И., Костинов М.П., Ильенко Л.И., Кытько О.В., Гаращенко М.В., Фошина Е.П., Овечкина Н.В., Кац Т.Г. Профилактическое и терапевтическое использование гемофильной и пневмококковой вакцин у часто и длительно болеющих детей с рецидивирующими средними отитами // Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5, № 5. С. 24—28. [Garashchenko T.I., Kostinov M.P., Ilyenko L.I., Kutko O.V., Garashchenko M.V., Foshsina E.P., Ovechkin N.V., Katz T.G. Prophylactic and therapeutic use of Haemophilus and pneumococcal vaccines in frequently and long ill children with recurrent middle ear infections. Voprosy sovremennoy pediatrii = Issues of Modern Pediatrics, 2006, vol. 5, no. 5, pp. 24—28. (In Russ.)]
9. Ильенко Л.И., Костинов М.П., Гаращенко М.В., Кытько О.В., Овечкина Н.В., Кац Т.Г. Иммунизация вакцинами для профилактики пневмококковой, гемофильной инфекции и гриппа у часто и длительно болеющих детей с хронической и часто рецидивирующей неспецифической инфекционной патологией бронхолегочной системы // Вопросы современной педиатрии. 2006. Т. 5, № 4. С. 27—30. [Ilyenko L.I., Kostinov M.P., Garashchenko M.V., Kutko O.V., Ovechkina N.V., Katz T.G. Immunization with vaccines to prevent pneumococcal, Haemophilus influenzae and influenza in frequently and long ill children with chronic and frequently relapsing non-infectious pathology of the respiratory system. Voprosy sovremennoy pediatrii = Issues of Modern Pediatrics, 2006, vol. 5, no. 4, pp. 27—30. (In Russ.)]
10. Карпова Е.П. Опыт применения препарата марис-спрей для горла при местном лечении хронического тонзиллита у детей // Вестник оториноларингологии. 2008. С. 85—86. [Karpova E. P. Experience with the drug Maris-throat spray for local treatment of chronic tonsillitis in children. Vestnik otorinolaringologii = Bulletin of Otorhinolaryngology, 2008, pp. 85—86. (In Russ.)]
11. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Туровский А.Б., Хамзалиева Р.Б., Товмасян А.С. Консервативная терапия и хирургическое лечение хронического тонзиллита у детей // Вестник оториноларингологии. 2013. № 4. С. 15—20. [Kryukov A.I., Ivoylov A.Y., Turov A.B., Khamzalieva R.B., Tovmasyan A.S. Conservative therapy and surgical treatment of chronic tonsillitis in children. Vestnik otorinolaringologii = Bulletin of Otorhinolaryngology, 2013, no. 4, pp. 15—20. (In Russ.)]
12. Кунельская Н.Л., Скрябина Л.Ю. Хронический тонзиллит у студентов гуманитарного вуза: частота встречаемости, диагностика и лечебная тактика // Вестник оториноларингологии. 2013. № 3. С. 48—51. [Kudelska N.L., Skryabin Yu.L. Chronic tonsillitis in the students of humanitarian universities: incidence, diagnosis and therapeutic tactics. Vestnik otorinolaringologii = Bulletin of Otorhinolaryngology, 2013, no. 3, pp. 48—51. (In Russ.)]
13. Мальцева Г.С. Роль бета-гемолитического стрептококка группы А в тонзиллярной патологии // Российская оториноларингология. 2007. Т. 3, № 28. С.131—139. [Maltseva G.S. Role ofbeta-hemolytic Streptococcus group A in tonsillar pathology. Rossiyskaya otorinolaringologiya = Russian Otorhinolaryngology, 2007, vol. 3, no. 28, pp. 131—139. (In Russ.)]
14. Методы бактериологического исследования условно-патогенных микроорганизмов в клинической микробиологии: Методические рекомендации. Утверждены Министерством здравоохранения РСФСР от 19 декабря 1991 г. [Methods ofbacteriological investigation of opportunistic microorganisms in clinical microbiology: methodical recommendation. Approved by the Ministry of Health of the RSFSR on December 19, 1991]
15. Новое в клинике, диагностике и вакцинопрофилактике управляемых инфекций. Под ред. М.П. Костинова. М.: Медицина для всех, 1997. 110 с. [The new clinic, diagnostics and vaccinal prevention of controlled infections. Ed. M.P. Kostinov. Moscow: Medicine for all, 1997. 110p. (In Russ.)]
16. Профессиональные заболевания органов дыхания: Национальное руководство. Под ред. Н.Ф. Измерова, А.Г. Чуча-лина. М.: 2015. 792 c. [Occupational respiratory diseases: national guidelines. Eds. N.F. Izmerov, A.G. Chuchalin. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. 792 p. (In Russ.)]
17. Респираторная медицина: Руководство. Под ред. А.Г. Чучалина. 2-е изд. перераб. и доп. М.: 2017. 544 c. [Respiratory medicine: a guide. Ed. A.G. Chuchalin. 2nd ed. Moscow: 2017. 544p.]
18. Руководство по клинической иммунологии в респираторной медицине. 2-е изд. Под ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. М.: Группа МДВ, 2018. 304 c. [Guidelines for clinical immunology in respiratory medicine. Eds. M.P. Kostinov,
A.G. Chuchalin. 2nd ed. Moscow: MDVGroup, 2018. 304p.]
19. Рыжов А.А., Костинов М.П., Магаршак О.О. Применение вакцин против пневмококковой и гемофильной типа b инфекций у лиц с хронической патологией // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2004. Т. 6, № 19. С. 24—27. [Ryzhov A.A., Kostinov M.P., Magarshak O.O. Use of vaccines against pneumococcal and b-type infections in patients with chronic pathology. Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika = Epidemiology and Vaccine Prevention, 2004, vol. 6, no. 19, pp. 24—27. (In Russ.)]
20. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Под ред. А.Г. Чучалина,
B.В. Яснецова. Вып. XVII. М.: ООО «Видокс», 2016. 1045 с. [Federal guidelines for the use of medicines (formulary system). Eds. Chuchalin A.G., Yasnetsov V.V. Iss. XVII. Moscow: LLC "Vidox", 2016. 1045p. (In Russ.)]
21. Фошина Е.П., Полищук В.Б., Костинов М.П. Коррекция нарушений микробиоценоза полости рта у детей с хроническим тонзиллитом с помощью топического бактериального лизата // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6, № 2. С. 11—19. [Foshina E.P., Polishchuk B.V., kostinov M.P. Correction of disorders of microbiocenosis of the oral cavity in children with chronic tonsillitis with the help of topical bacterial lysate. Voprosy sovremennoi pediatrii = Issues of Modern Pediatrics, 2007, vol. 6, no. 2, pp. 11-19. (In Russ.)]
22. Фошина Е.П., Костинов М.П., Поддубиков А.В. Влияние бактериальных вакцин на состояние микробиоценоза носоглотки и оценка клинической эффективности у детей с хроническими риносинуситами и тонзиллофарин-гитами // Педиатрия. Журнал им. Г.И. Сперанского. 2018. Т. 98, № 2. С. 129-133. [Foshina E.P., Kostinov M.P.,
Poddubko A.V. Influence of vaccine therapy on the nasopharyngeal microbiocenosis state and evaluation of its clinical efficacy in children with chronic rhinosinusitis and tonsillopharyngitisthe. Pediatriya. Zhurnal im. G.I. Speranskogo = Pediatrics. Journal named after G.I. Speransky, 2018, vol. 98, no. 2, pp. 129—133. (In Russ.)]
23. Araujo Filho B.C., Imamura R., Sennes L.U. Role of rapid antigen detection test for the diagnosis of group A beta-hemolytic streptococcus in patients with pharyngotonsillitis. Braz. J. Otorhinolaryngol., 2006, vol. 72, no. 1, pp. 12—15.
24. Brook I., Gober A.E. Increased recovery of Moraxella catarrhalis and Haemophilus Influenzae in association with group A beta-hemplytic streptococci in healthy children and those with pharyngotonsillitis. J. Med. Microbiol., 2006, vol. 55, pt. 8, pp. 989—992. doi: 10.1099/jmm.0.46325-0
25. Danilov L. Problema amigdalitei cronice in otorinolaringologie pediatrie. Buletin perinatologic, Chisinau, 2013, vol. 2—3, no. 58-59, pp.143-148.
26. Klug T.E., Henriksen J.J., Fuursted K., Ovesen T. Similar recovery rates of Fusobacterium necrophorum from recurrently infected and non-infected tonsils. Dan. Med. Bul., 2011, vol. 58, no. 7: A4295.
27. Roberts A.L., Connolly K.L., Kirse D.J., Evans A.K., Poehling K.A., Peters T.R., Reid S.D. Detection of Group A Streptococcus in tonsils from pediatric patients reveals high rate of asymptomatic streptococcal carriage. BMC Pediatr., 2012, vol. 12, no. 3. doi: 10.1186/1471-2431-12-3
28. Wong M.C., Chung C.H. Group A streptococcal infection in patients presenting with a sore throat at an accident and emergency department: prospective observational study. Hong Kong Med. J, 2002, vol. 8, no. 2, pp. 92-98.
Авторы:
Абабий И.И., академик Академии Наук Республики Молдова, доктор наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии Государственного медицинского и фармацевтического университета «Николае Тестемицану», Кишинев, Молдова; Данилов Л.А., доктор наук, доцент кафедры оториноларингологии Государственного медицинского и фармацевтического университета «Николае Тестемицану», Кишинев, Молдова;
Манюк М.К., доктор наук, профессор кафедры оториноларингологии Государственного медицинского и фармацевтического университета «Николае Тестемицану», Кишинев, Молдова;
Абабий П.И., к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии Государственного медицинского и фармацевтического университета «Николае Тестемицану», Кишинев, Молдова; Гинда С.С., доктор наук, профессор, лаборатория иммунологии и аллергологии Института фтизиопульмонологии «Кирилл Драганюк», Кишинев, Молдова; Трофимчук М.Г., резидент-оториноларинголог кафедры оториноларингологии Государственного медицинского и фармацевтического университета «Николае Тестемицану», Кишинев, Молдова;
Костинов М.П., д.м.н., профессор, зав. лабораторией вакцинопрофилактики и иммунотерапии ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва, Россия; профессор кафедры эпидемиологии ИПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова МЗ РФ, Москва, Россия; Поддубиков А.В., к.м.н, зав. лабораторией микробиологии условно-патогенных бактерий ФГБНУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова, Москва, Россия.
Поступила в редакцию 26.09.2019 Отправлена на доработку 27.11.2019 Принята к печати 14.03.2020
Authors:
Ababii I.I., Full Member of Academy of Sciences of the Republic of Moldova, DSci, Professor, Otorhinolaryngology Department, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu", Chisinau, Moldova;
Danilov L.A., DSci, Associate Professor, Otorhinolaryngology
Department, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae
Testemitanu", Chisinau, Moldova;
Maniuc M.K., DSci, Professor of the Otorhinolaryngology
Department, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae
Testemitanu", Chisinau, Moldova;
Ababii P.I., PhD (Medicine), Associate Professor,
Otorhinolaryngology Department, State University of Medicine and
Pharmacy "Nicolae Testemitanu", Chisinau, Moldova;
Ghinda S.S., DSci, Professor, Laboratory of Immunology and
Allergology, Institute of Phthisiopulmonology "Chiril Draganiuc",
Chisinau, Moldova;
Trofimciuc M.G., Resident-Otorhinolaryngologist, Otorhinolaryngology Department, State University of Medicine and Pharmacy "Nicolae Testemitanu", Chisinau, Moldova; Kostinov M.P., PhD, MD (Medicine), Professor, Head of the Laboratory of Vaccine Prophylaxis and Immunotherapy, Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera, Moscow, Russian Federation; Professor of the Department of Epidemiology, Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation;
Poddubikov A.V., PhD (Medicine), Head of Laboratory of Microbiology of the Opportunistic Bacteria, Mechnikov Research Institute for Vaccines and Sera, Moscow, Russian Federation.
Received 26.09.2019 Revision received 27.11.2019 Accepted 14.03.2020
