CC BY
29
ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
Опыт применения препарата «Лактофлор Кидди» в консервативном лечении детей с хроническим тонзиллитом
Бондарчук И.Э.
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Беларусь
Bondarchuk I.E.
Republican Scientific and Practical Centre for Radiation Medicine and Human Ecology, Gomel, Belarus
Experience of «Lactoflor Kiddy» use in conservative treatment
of children with chronic tonsillitis
Резюме. Освещены вопросы этиопатогенеза хронического тонзиллита. Представлены рекомендации по практическому использованию лактосодержащих пробиотиков в лечении хронических инфекций ЛОР-органов у детей. Подтвержден положительный эффект вида Lactobacillus plantarum в восстановлении нормальной микробиоты ротоглотки и небных миндалин. Обосновано целесообразность назначения препаратов «Лактофлор Кидди»в консервативном лечении и оценена его эффективность.
Ключевые слова: хронический тонзиллит, консервативное лечение, пробиотик, лактобактерии, дети, микробиота, «Лактофлор Кидди».
Медицинские новости. — 2019. — №1. — С. 65-68. Summary. The article raises the following issues: aetiopathogenesis of chronic tonsillitis; recommendations on the practical use of lactic probiotics in the treatment of chronic infections of ENT organs in children; confirmation of Lactobacillus plantarum positive effect in the restoration of normal microbiota of the oropharynx and palatine tonsils; «Lactoflor Kiddy»prescribing benefits in conservative treatment and its effectiveness evaluation.
Keywords: chronic tonsillitis, conservative treatment, probiotic, lactobacillus, children, microbiota, «Lactoflor Kiddy». Meditsinskie novosti. - 2019. - N1. - P. 65-68.
Хронический тонзиллит (ХТ) занимает центральное место в тонзилляр-ной патологии. Актуальность проблемы объясняется не только большой распространенностью нозологии, но и тем фактом, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, более 100 соматических заболеваний могут быть сопряжены с ХТ [1].
ХТ - общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин (НМ), морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией. В качестве пускового момента в развитии заболевания выступают повторные воспалительные процессы, приводящие к местной иммунодепрессии, которая в значительной степени касается способности клеток НМ к образованию антител и уровня цитотоксической активности иммунокомпетентных клеток, снижению рецепции и продукции цитокиновых молекул в их ткани. При ХТ ингиби-руется естественная цитологическая активность клеток крови и клеточных структур НМ. Происходит антигенная «перегрузка» ткани НМ, что приводит
к явлению конкуренции антигенов [2, 5]. Наиболее часто ХТ начинается после ангины, когда острое воспаление в тканях НМ не претерпевает полного обратного развития, воспалительный процесс продолжается и переходит в хроническую форму. Иногда ХТ начинается без предшествующих ангин, поэтому выявление местных симптомов играет определяющую роль в диагностике заболевания [4].
Пусковым фактором развития ХТ являются микроорганизмы, перси-стирующие в лимфоидной ткани НМ, способные вызвать манифестацию воспаления из-за ослабленного антиген-специфического иммунного ответа организма. При длительном контакте микрофлоры с тканями НМ создаются условия для перманентно протекающей альтерации и экссудации на фоне активных процессов пролиферации. Хронические очаги воспаления в глотке изменяют иммунобиологический баланс и обусловливают возникновение иммунопатологических состояний (аллергические реакции замедленного типа и формирование иммунных комплексов).
Проблема ХТ и его осложнений до настоящего времени остается весьма актуальной и имеет важное социальное значение. ХТ является далеко не безобидным заболеванием, так как уже при самых его начальных проявлениях возникает гематогенная и лимфоген-ная инфекционно-аллергическая атака на весь организм. Следовательно, ХТ необходимо рассматривать как очаговую инфекцию, элиминация которой является важной частью сохранения здоровья человека в целом, а также как лечение сопряженных заболеваний [3].
Существуют три основных раздела современного учения об очаговой инфекции. Первый относится к локализации хронически текущего очага воспаления. Именно его локализация создает болезнь со всем присущим ей нозологическим своеобразием, определяет частоту возникновения тех или иных форм инфекции, занимая первое место, как по частоте, так и по разнообразию возникающих патогенных последствий. Вторым фактором, связанным с локализацией очага инфекции, следует считать свойства воспаления, формирующего
этот очаг, который становится источником постоянного поступления в региональную или общую циркуляцию инфекционных, токсических и метаболических продуктов, что в итоге превращает местный процесс воспаления в общую реакцию - болезнь. Следующей составной частью местной инфекции считаются свойства микрофлоры очага. Она играет ведущую роль в формировании очаговой инфекции [4].
Этиологическими факторами развития ХТ являются ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) - его серологический вариант Streptococcus pyogenes, стрептококки группы С и G, стафилококки, Haemophilus influenza, пневмококки, моракселла, микоплазмы, грибки и вирусы (аденовирусы, цито-мегаловирусы, вирусы герпеса) [2, 5]. В последние годы подчеркивается значение полимикробного инфицирования. У 73,6% пациентов в посевах отделяемого из лакун НМ преобладает смешанная микрофлора и лишь у 23,7% - монокультура. Из стрептококков наиболее часто выявляется рост пневмококка и БГСА -27,5% и 32,5% пациентов соответственно. Причем среди гемолитических стрептококков доминирует пиогенная форма - Streptococcus pyogenes. Часто высевается золотистый стафилококк, симбиоз S. aureus с различными видами стрептококков и Moraxella catarrhalis. Обращает на себя внимание достаточно высокая частота носительства капсульной формы H. influenza, которая определяется более чем у 20% пациентов. Частота носительства C. albicans составляет 15%, обнаруживается преимущественно в сочетании с S. aureus и различными видами стрептококков. Анализ соотношения анаэробов к аэробным бактериям при ХТ показывает, что в очаге воспаления преобладает аэробная микрофлора [4].
В настоящее время существуют убедительные доказательства, полученные не только в экспериментальных, но и в клинических исследованиях, о роли модуляции микробиоты различных локу-сов организма в профилактике и терапии большого спектра инфекционных и не только инфекционных заболеваний. Одним из компонентов консервативного
лечения является применение пробио-тиков.
Согласно определению Международной научной ассоциации по пробио-тикам и пребиотикам 2014 года, про-биотики - это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватном количестве в организм человека оказывают положительные эффекты на его здоровье [9]. Сегодня в клинической практике широко используются различные группы пробиотических микроорганизмов, однако до сих пор наиболее изученными с позиций доказательной медицины остаются лактобацил-лы, в частности Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, которые входят в состав зарегистрированной в Республике Беларусь биологически активной добавки «Лактофлор Кидди» [6].
В настоящее время многочисленные клинические исследования и выполненные на их основе систематические обзоры и мета-анализы демонстрируют положительную роль длительного приема пробиотиков для профилактики развития острых респираторных заболеваний (ОРЗ) и обострения хронических. Так, в Кокрановском систематическом обзоре и мета-анализе 2015 года, включившем 12 рандомизированных контролируемых исследований с 3720 участниками различного возраста, показано, что использование пробиотиков было статистически значимо ассоциировано с меньшим числом случаев ОРЗ и обострения хронических по сравнению с группой, принимавшей плацебо [8]. В сетевом мета-анализе 2017 года, включившем 21 рандомизированное клиническое исследование с 6603 участниками, среди которых были только дети и подростки, продемонстрировано значимое уменьшение частоты ОРЗ с 5,72 до 4,81 события на 1000 пациентов-дней (0Р=0,69, 95% ДИ 0,54-0,88), при этом наилучшая способность снижать частоту ОРЗ выявлена для пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei, которая входит в состав «Лактофлор Кидди» (0Р=0,38, 95% ДИ 0,19-0,45) [7]. Особое значение в лечении ХТ также придается Lactobacillus plantarum - виду лактобак-терий, свойства и особенности которых
широко изучаются в настоящее время. Lactobacillus plantarum обладает выраженной способностью к быстрой колонизации и адаптации в самых различных ло-кусах организма и экологических нишах, часто выделяется из продуктов питания (мяса, овощей, вина, молочных продуктов). Данная пробиотическая бактерия способна продуцировать более 10 различных бактериоцинов - биологически активных веществ, оказывающих проти-вомикробное действие в отношении ряда клинически значимых патогенов, в том числе S. aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Listeria spp., E. coli, K. pneumoniae, Salmonella spp., Shigella spp., P. aeruginosa и др. Кроме того, в ряде экспериментальных работ продемонстрировано, что Lactobacillus plantarum существенно улучшает местный иммунитет в целом.
В настоящее время доказанным фактом является то, что количественный и качественный состав назофарингеальной микробиоты определяет тяжесть течения ХТ. В работе A. Rizzo и соавт. показано, что Lactobacillus plantarum способна ин-гибировать рост и снижать вирулентность пиогенного стрептококка, одного из основных возбудителей ХТ у детей, путем снижения TRL2/4 зависимой продукции ИЛ-17 и ИЛ-23 [10]. При пероральном приеме лактобактерии способны адге-зироваться и длительно (до 3 недель) сохраняться в микробиоте слизистых оболочек и тканей небных миндалин, не только нормализуя ее состав, но и напрямую оказывая иммуномодулиру-ющее и противомикробное действие, а также разрушая структуру биопленок, образуемых при хронических инфекциях ЛОР-органов.
Была проанализирована динамика характера микробной флоры носоглотки у пациентов с хроническим тонзиллитом, получавших комплексную терапию, включающую пробиотический комплекс «Лактофлор Кидди» («Ламира ООО», Великобритания).
Было обследовано и пролечено 48 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет с установленным диагнозом «хронический тонзиллит». Для микробиологического посева мазок из глотки забирали натощак (ротоглотка, небные миндалины)
1 Состав микробной флоры пациентов с хроническим тонзиллитом до и после лечения, включающего «Лактофлор Кидди»
Выявленный возбудитель До лечения, n=48 После лечения, n=48
абс. % абс. %
ß-гемолитический стрептококк группы А 25 52,0 4 8,3
Staphylococcus aureus 7 14,5 5 10,4
Streptococcus pneumoniae 2 4,2 1 2,1
Moraxella catarrhalis 1 2,1 0 0
Klebsiella pneumoniae 5 10,4 2 4,2
Escherichia coli 3 6,25 1 2,1
Candida albicans 2 4,2 1 2,1
Нет роста 3 6,25 34 70,8
с использованием ватных тампонов, которые помещали в стандартную транспортную среду Эймса и немедленно доставляли в лабораторию. При невозможности выполнить это требование доставка осуществлялась в течение 2 часов. Для культурального исследования один тампон с клиническим материалом помещали в 1 мл питательного бульона и для полной гомогенизации встряхивали на вортексе. Затем петлей диаметром 2 мм и емкостью 0,005 мл осуществляли посев полуколичественно по Голду на питательный агар с добавлением 5% крови. Для выявления максимально возможного спектра микроорганизмов использовали дополнительный комплекс плотных питательных сред: шоколадный агар, среду Эндо, желточно-солевой агар, энтерококк-агар, среду Сабуро с хлорамфениколом. Чашки Петри с посевами на кровяном и шоколадном агарах помещали в термостат с 6% СО2 и повышенной влажностью на 48 часов, остальные чашки Петри инкубировали при 37 °С в течение 24 часов. Учет результатов исследования проводили по специальной таблице. Диагностически значимым считали титр микроорганизмов >105 КОЕ для условно патогенных микроорганизмов, для истинных патогенов - при наличии даже единичных колоний. Идентификацию этиологически значимых микроорганизмов (бактерий, дрожжеподобных грибов) и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам проводили с использованием готовых тест-систем для полуавтоматического анализатора тн^АР! (ВюМепеих,
Франция), что позволяло получить высокоспецифичный и стандартизованный результат. Выбор тест-систем для идентификации осуществлялся на основании микроскопии чистой культуры и минимального набора идентификационных тестов. В состав панелей для определения чувствительности возбудителей к антибактериальным препаратам включен стандартный набор препаратов, рекомендованный для разных типов микроорганизмов, представленный в двух концентрациях. Результаты исследования определялись по наличию роста в лунках панели в сравнении с контролем, представлялись в следующем виде: чувствителен (S), умеренно-устойчив (I) и устойчив (R).
Все обследованные пациенты получали терапию, включающую «Лак-тофлор Кидди», в состав которого входят лактобактерии L. acidophilus, L. rhamnosus, L. casei, L. plantarum -2 млрд (2x109), форма выпуска - жевательные таблетки со вкусом смородины. Курс приема «Лактофлор Кидди» составлял 1 месяц в дозе 1 таблетка 1 раз в день. Также следует отметить, что 1 упаковки препарата «Лактоф-лор Кидди» достаточно на весь курс лечения.
Результаты микробиологического исследования флоры ротоглотки и небных миндалин обследованных пациентов до и после лечения, включающего «Лактофлор Кидди», представлены в таблице.
Полученные результаты демонстрируют, что после лечения с использова-
нием «Лактофлор Кидди» существенно изменился состав микробной флоры пациентов с хроническим тонзиллитом. Так, из 48 обследованных детей и подростков после проведенного лечения бактериальный рост отсутствовал у 34 пациентов, а процент выявления Staphylococcus aureus снизился с 14,5% до 10,4%. Также необходимо отметить, что у 41 (85,4%) пациента до лечения в мазках высевалась смешанная микрофлора. При этом чаще встречались стафилококко-стрептококковые (58,3%) и стрептококко-кандидозные (27,1%) ассоциации, что объясняется формированием биопленок на поверхности миндалин при длительном течении хронического тонзиллита. После применения «Лактофлор Кидди» отмечено уменьшение микробно-кандидозных и микробно-микробных ассоциаций до 37,4%, что свидетельствует о действии данного пробиотического комплекса на механизм образования биопленки.
Также в результате лечения у обследованных отмечена положительная клиническая динамика. Так, до проведения лечения 32 (66,6%) пациента предъявляли жалобы на появление неприятного запаха изо рта, в то время как после курса терапии признаки галитоза отмечались только у 14 (29,1%) человек.
Необходимо отметить сохранение полученного эффекта у пролеченных пациентов. После применения «Лак-тофлор Кидди» они находились под наблюдением в течение 2 месяцев. За это время у детей не отмечалось обострения хронического тонзиллита и не возникала необходимость в проведении антибактериальной терапии.
За время исследования побочных эффектов в наблюдаемой группе зарегистрировано не было. Отмечена хорошая переносимость «Лактофлор Кидди», представляющего собой жевательные таблетки со вкусом смородины, созданные специально для детей. При разжевывании лактобактерии быстро колонизируют структуры ротоглотки и небных миндалин и после месяца применения начинают оказывать противо-микробное действие. Во многих странах препараты, содержащие пробиотики,
относят к пищевым добавкам, что подтверждает их безопасность.
Таким образом, пробиотический комплекс «Лактофлор Кидди» показал свою эффективность и безопасность, что позволяет рекомендовать его для использования в комплексном лечении детей и подростков с хроническим тонзиллитом.
Выводы:
1. «Лактофлор Кидди» является эффективным препаратом для восстановления микробиоты ротоглотки и небных миндалин у детей при хроническом тонзиллите.
2. Использование комплексного лечения, включающего «Лактофлор
Кидди», способствует снижению частоты выявления микробно-кандидозных и микробно-микробных ассоциаций у пациентов с хроническим тонзиллитом.
3. Удобная форма выпуска в виде жевательных таблеток позволяет применять «Лактофлор Кидди» у детей разных возрастов.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Богомильский М.Р. Детская оториноларингология / Под ред. М.Р. Богомильского, В.Р. Чистяковой. - М., 2005. - С.308-314.
2. Лопотко И.А., Лакоткина О.Ю. Острый и хронический тонзиллит. - Л., 1963. - С.84-85.
3. Пальчун В.Т. [и др.] // Вестник оториноларингологии. - 2001. - №1. - С.4-7.
4. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. // Вестник оториноларингологии. - 1995. - №5. - С.5-12.
5. Солдатова И.Б. Оториноларингология / Под ред. И.Б. Солдатова, В.Р. Гофмана. - СПб, 2000. -С.472.
6. Соловей Н.В. // Медицинские новости. - 2018. -№9. - С.41-44.
7. Amaral M.A., et al. // Pediatric Pulmonology. -2017. - Vol.52, N6. - P.833-843.
8. Hao Q., Dong B.R., Wu T // The Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2015. - N2. -CD006895.
9. Hill C., et al. // Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology. - 2014. - Vol.11, N8. - P.506-514.
10. Rizzo A., et al. // International Immunopharmacology. -2013. - Vol.17, N2. - P.453-461.
Поступила 02.10.2018 г.
TO
¡шщшшш ■мшк
Ж Международные Обзоры:
клиническая практика и эдороэье
Интернет-сайт
www.mednovosti.by
Повысить цитируемость? Легко!
Публикуясь в высокоцитируемом журнале «Медицинские новости» (издание входит в перечень ВАК Республики Беларусь и ряда стран СНГ), Вы повышаете цитируемость своих статей. Кроме того, Вы можете разместить свои статьи в нашем электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», выходящем в свет с 2013 года, и на сайте mednovosti.by.
Медицинские новости - самое высокоцитируемое периодическое издание среди журналов медицинского профиля в Беларуси (85-е место по цитируемости среди зарубежных медицинских журналов). В электронных библиотеках eLIBRARY.ru журнал «Медицинские новости» имеет цитируемость - 7321, индекс Хирша - 14, impact factor - 0,237, число просмотров статей в 2017 г. - 12 829, а в КиберЛенинке: просмотр статей - 146 841, копирование статей - 46 628. Сайт mednovosti.by имеет более 320 000 посещений из 124 стран.
Главные преимущества электронного журнала «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» Эффективность:
s доступен в базах научных электронных библиотек eLIBRARYru (индекс Хирша - 5; число просмотров статей в 2017 г. - 4754, скопировано - 1449 статей) и КиберЛенинка (число просмотров статей в 2017 г. составило 80 540, скопировано - 26 308 статей). s по международной бесплатной подписке журнал «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье» рассылается
на 2 500 ведомственных и индивидуальных электронных адресов s находится в свободном доступе на главной странице сайта mednovosti.by, который, по данным Google Analytics, ежемесячно посещают более 320 тысяч пользователей из 124 стран мира
Удобство:
s публикуясь в наших электронных изданиях, Вы формируете в сети Интернет полнотекстовую библиотеку собственных опубликованных научных работ, с каждой из которых Вы можете ознакомиться в любом месте и в любое удобное для Вас время, а также поделиться ссылкой в социальных сетях с коллегами s возможно ретроспективное размещение Ваших статей, опубликованных в прошлые годы в журналах «Медицинские новости», на нашем сайте mednovosti.by и в журнале «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье»
Практичность:
s электронный журнал можно читать в режиме листания страниц на любом носителе (компьютер, ноутбук, планшет, смартфон),
показывать на демонстрационном экране в аудитории s есть возможность публиковать статьи с полноразмерными цветными иллюстрациями и фото в режиме слайд-шоу s можно размещать видеоролики (проведение уникальной операции) и со звуком (востребовано в кардиологии, к примеру, услышать тоны сердца)
Привлечение интернет-технологий позволяет в десятки раз повысить свою «узнаваемость» среди своих коллег не только в научном сообществе страны, но и далеко за ее пределами, а также цитируемость научных публикаций, читаемость и востребованность, что ускоряет сроки внедрения научных достижений и передового опыта в практическое здравоохранение.
Публикуясь в журнале «Медицинские новости» с последующим размещением на сайте mednovosti.by и в электронном журнале открытого доступа «Международные обзоры: клиническая практика и здоровье», Вы автоматически попадаете в электронные бибилиотеки eLIBRARYru и КиберЛенинку и существенно повышаете свою цитируемость.
Тел. редакции (+37517) 200-07-01; моб. (+375 29) 69 59 419. E-mail: redakcia1995@mail.ru
