CC BY
17МИКРОБНЫЙ ПЕЙЗАЖ НЁБНЫХ МИНДАЛИН ПРИ ОБОСТРЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
О. Колесникова, кандидат медицинских наук, Е. Пособило
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова E-mail: [email protected]
Проведено бактериологическое исследование поверхности нёбных миндалин у пациентов с хроническим тонзиллитом в стадии обострения.
Ключевые слова: оториноларингология, хронический тонзиллит, обострение, микробный пейзаж, антибактериальная терапия.
Задачей системной антибактериальной терапии при рецидивах обострения хронического тонзиллита является эра-дикация возбудителя и профилактика осложнений.
Целью исследования явилось повышение эффективности лечения обострений хронического тонзиллита.
В исследование был включен 51 пациент (29 женщин и 22 мужчин) с обострением I степени токсико-аллергической формы хронического тонзиллита. Критериями включения в исследование были:
• жалобы на острую боль в горле;
• подъем температуры от 37,5 до 38,0°С;
• жалобы на общую слабость, проявления интоксикации;
• длительность остроты заболевания <3 дней;
• наличие болезненных переднешейных лимфатических узлов размером до 1,5 см;
• в анамнезе — обострение хронического тонзиллита 2—3 раза в год;
• в клиническом анализе крови — лейкоцитоз от 10,0 до 14,0*109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево;
• увеличение СОЭ — от 18 до 44 мм/ч;
• фарингоскопическая картина: гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки глотки; нёбные миндалины инфильтрированы, рыхлые; в лакунах нёбных миндалин — гнойное содержимое; валикообразное утолщение нёбных дужек и спаянность нёбных миндалин с нёбными дужками;
• в анамнезе — снижение трудоспособности, быстрая утомляемость при физической нагрузке; периодические эпизоды субфебрильной температуры, болей в суставах; показатели клинического анализа крови вне обострения в пределах нормы; периодически ощущение «перебоев» в области сердца при физической нагрузке;
• возраст от 18 до 64 лет.
Критерии исключения:
• признаки острой респираторной вирусной инфекции (насморк, кашель и т.д.);
112017 ВРАЧ 49
из практики
• в анамнезе — хронический синусит, хроническая патология нижних дыхательных путей, хроническая патология желудочно-кишечного тракта, заболевания зубоче-люстной системы;
• в анамнезе — парафарингит и паратонзиллярный абсцесс;
• в анамнезе — ревматизм, артрит, приобретенные пороки сердца, инфекционно-аллергические заболевания мочевыделительной системы и суставов;
• прием антибактериальных препаратов в течение предшествующего года.
У всех больных с обострением I степени токсико-аллергической формы хронического тонзиллита были взяты мазки из лакун нёбных миндалин. Материал забирали туп-ферами, которые затем помещали в среду, высевы из которой делались в течение 1 ч.
Полученные данные свидетельствуют о том, что у всех пациентов с обострением I степени токсико-аллергической формы хронического тонзиллита микроскопическое обследование выявляло полиморфную флору. Высевались преимущественно бактерии, относящиеся к 3 основным родам: Streptococcus, Neisseria, Staphylococcus (табл. 1).
При выявлении патологических штаммов S. pyogenes, S. aureus и K. pneumoniae производился посев на чувствитель-
с Чувствительность S. aureus к антибактериальным препаратам N Таблица 2
№ Антибиотики
пациента амоксициллин амоксициллин/клавуланат цефалексин азитромицин клиндамицин линкомицин ципрофлоксацин
1 S** S S S R R S
2 R** S S S S S S
3 S S S S S S S
4 R S S S S S S
5 R S S S S S S
6 R S S S I** R S
7 R S S S S S S
8 R S S I S S I
9 R S S S S S S
10 S S S R S I I
11 S S S S S S S
12 R S S S S S S
13 R S I R S S S
14 R S S S S S S
15 S S S I S S S
16 R S S S S S S
17 S S S S R R I
18* S S S S S S S
19* S S S S S S I
20* S S S S S S S
21* R S S S I S S
22* S S S S S I S
23* R S S S I S S
Примечание. * - Здесь и в табл. 3: пациенты, у которых наблюдалась контаминация бактерий S. aureus + S. pyogenes; здесь и в табл. 4: ** - S - чувствительный; I - умеренно чувствительный; R - устойчивый штамм.
Таблица 1 Встречаемость микроорганизмов при посеве с поверхности нёбных миндалин у больных с обострением I степени токсико-аллергической формы хронического тонзиллита (п=51); П (%)
Микроорганизмы Число пациентов
Streptococcus viridans 33 (64,7)
Neisseria spp. 25 (49,0)
Staphylococcus aureus 23 (45,09)
N. sicca 13 (25,49)
S. pyogenes 12 (23,52)
Klebsiella pneumoniaе 3 (5,88)
St. epidermidis 3 (5,88)
Коринеморфные бактерии 3 (5,88)
S. equi 2 (3,92)
S. constellatus 1 (1,96)
Streptococcus bovis 1 (1,96)
Actinomyce spp. 1 (1,96)
О ВРАЧ 11'2017
^ЯРИЙЯИ
ность к антибактериальным препаратам. S. aureus был обнаружен в лакунах нёбных миндалин у 23 (45,1%) больных в период обострения I степени токсико-аллергической формы хронического тонзиллита, S. pyogenes — у 12 (23,5%), K. pneumoniae — у 3 (5,9%). Контаминация S. aureus и S. pyogenes наблюдалась у 6 (11,8%) больных. Штаммы S. aureus оказались резистентными к амоксициллину в 56,5% случаев, в 13,04% — к линко-мицину, в 8,69% — к азитромицину и клиндамицину. В 100% случаев штаммы S. aureus были чувствительными к амоксициллину с клавулановой кислотой, в 95,65% — к цефалексину, в 82,60% — к ципрофлоксацину (табл. 2).
В 100% случаев штаммы S. pyogenes оказались чувствительными к амоксициллину/клавуланату, цефалексину, клиндамицину и линкомицину, в 8,33% — резистентными к амоксициллину и азитромицину. Штаммы S. pyogenes в 41,66% случаев были устойчивыми к ципрофлоксацину, в 16,66% — умеренно чувствительными к нему и только в остальных 41,66% — чувствительными к этому препарату (табл. 3).
У 3 (5,9%) обследуемых из 51 выявлены штаммы K. pneumoniae, чувствительные к ципрофлоксацину и цефалексину. В 66,6% случаев штаммы K. pneumoniae чувствительны к амоксициллину/клавуланату, в 100% устойчивы к ази-тромицину и линкомицину и частично устойчивы (66,6%) к амоксициллину и клиндамицину (табл. 4).
При сопоставлении клинической картины у пациентов с обострением I степени токсико-аллергической формы хронического тонзиллита, вызванного преобладанием того или иного возбудителя, значимых различий в фарингоскопической картине, характере жалоб, температурной реакции не выявлено.
Лечение обострений хронического тонзиллита — серьезная медицинская проблема во всем мире, так как зачастую не удается достичь стойкой и продолжительной ремиссии. Как и при других инфекционных заболеваниях, при обострении хронического тонзиллита важно определение возбудителя при выборе антибактериальной терапии. В результате широкого применения антибактериальных препаратов растет резистентность к ним микрофлоры верхних дыхательных путей и меняется состав возбудителей заболеваний ЛОР-органов.
В работе Ю.В. Лучшевой распределение микробной флоры нёбных миндалин при токсико-аллергической форме хронического тонзиллита у взрослых несколько отличалось от такового по нашим данным: наиболее часто высевался S. viridans — 26,4% случаев, далее шли S. aureus (21,2%), S. epidermidis (15,8%), S. pyogenes (11,5%) [1].
В исследовании Н.А. Сагандыковой, проведенном в Казахстане, у взрослых лиц с хроническим тонзиллитом не высевался ß-гемолитический стрептококк, преобладали S. aureus (37%), Candida albicans (21%), S. mutans (13%), K. pneumoniaе (3,6%) [2].
Е.А. Михайлова при простой форме хронического тонзиллита у взрослых обнаружила преобладание S. pneumoniae в 37,5% случаев, S. aureus и S. epidermidis — в 35,7%, S. haemolyticus — в 28,5%, S. pyogenes — в 17,5%. Более чем в половине случае отмечена резистетность S. aureus и S. pyogenes к незащищенным пенициллинам [3].
К. Uppal и соавт. на поверхности нёбных миндалин при частых обострениях хронического тонзиллита у взрослых обнаружили в 39% случаев ß-гемолитический стреп-
/ N
Чувствительность S. pyogenes к антибактериальным препаратам Таблица 3
№ Антибиотики
пациента амоксициллин амоксициллин/клавуланат цефалексин азитромицин клиндамицин линкомицин ципрофлоксацин
1 S S S S S S R
2 S S S S S S R
3 S S S S S S S
4 S S S S S S I
5 S S S S S S S
6 S S S S S S S
7* S S S S S S S
8* S S S S S S S
9* S S S S S S R
10* S S S S S S R
11* S S S R S S R
12* R S S S S S I
Г Чувствительность K. pneumoniae к антибактериальным препаратам л Таблица 4
№ Антибиотики
пациента амоксициллин амоксициллин/клавуланат цефалексин азитромицин клиндамицин линкомицин ципрофлоксацин
1 R S S R I R S
2 I S S R R R S
3 R R S R R R S
11' 2017 ВРАЧ
тококк и в 36% — S. aureus [4]. I. Taylan и соавт. наблюдали у взрослых на поверхности нёбных миндалин при частых обострениях хронического тонзиллита S. aureus в 6,6% случаев, Р-гемолитический стрептококк — в 2,7% [5]. A. Zatner и соавт. при обострении хронического тонзиллита у взрослых обнаружили в миндалинах S. aureus в 53,5% случаев, в то время как Р-гемолитический стрептококк — в 10,5% [6]. Таким образом, отсутствует единое мнение о составе и распределении микрофлоры в лакунах нёбных миндалин при разных формах хронического тонзиллита. Различия могут быть связаны как с территориальными особенностями микрофлоры, так и со способом забора материала и методами исследования.
Полученные нами данные об антибактериальной чувствительности микроорганизмов нёбных миндалин совпадают с данными ряда исследований; патогенная и условно-патогенная микрофлора при разных формах хронического тонзиллита характеризуется низкой чувствительностью к незащищенным пенициллинам [1, 7]: высока ее чувствительность к амоксициллину с клавулановой кислотой.
Обновление знаний о микробном пейзаже нёбных миндалин при разных формах хронического тонзиллита позволит подобрать более эффективную и рациональную эмпирическую антибактериальную терапию для лечения данной патологии.
В нашем исследовании у всех пациентов с обострением I степени токсико-аллергической формы хронического тонзиллита, по данным микроскопического обследования, высевалась полиморфная флора: S. aureus — в 45,1% случаев, S. pyogenes — в 23,5%, K. pneumoniae — в 5,9%; контаминация S. aureus и S. pyogenes выявлена в 11,8% случаев.
Литература
1. Лучшева Ю.В., Истратов В.Г., Жуховицкий В.Г. Микробиологические аспекты рациональной антибактериальной терапии в раннем послеоперационном периоде при хроническом гаймороэтмоидите и тонзиллите // Вестн. оториноларингол. - 2004; 1: 44-8.
2. Сагандыкова Н.С. Особенности микрофлоры нёбных миндалин при хроническом воспалении // Вестн. КазНМУ. - 2015; 2: 105-8.
3. Михайлова Е.А., Фомина М.В., Киргизова С.Б. Микробная экология нёбных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Вестн. Оренбургского государственного университета. - 2015; 10 (185): 270-2.
4. Uppal K., Bais A. Tonsillar microflora, superficial surface versus deep // J. Laryngol. Otol. - 1989; 103: 175-7.
5. Taylan I., Ozcan I., Mumcuoglu I. Comparison of the Surface and Core Bacteria in Tonsillar and Adenoid Tissue With Beta-Lactamase Production // Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2011; 63 (3): 223-8.
6. Zatner A., Krause M., Stropahl G. Intracellular Persisting Staphylococcus aureus Is the Major Pathogen in Recurrent Tonsillitis // PLoS One. - 2010; 5 (3): 1-16.
7. Журавлев А.С., Ханс Мани, Демина Е.В. Микробиологическое обоснование эффективности различных способов лечения больных с хроническим компенсированным тонзиллитом // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2014; 20 (1): 42-8.
THE MICROBIAL LANDSCAPE OF THE PALATINE TONSILS DURING AN EXACERBATION OF CHRONIC TONSILLITIS
0. Kolesnikova, Candidate of Medical Sciences, E. Posobilo
1.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University
The surface of the palatine tonsils was bacteriologically examined in patients with an exacerbation of chronic tonsillitis.
Key words: otorhinolaryngology, chronic tonsillitis, exacerbation, microbial landscape, antibacterial therapy.
ВРАЧ 11' 2017
