CC BY
19
УДК 616.348-007.61-053.2-036.87-089 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10102
значение величины анального канала при болезни гиршпрунга у детей
1,2Сварич В.Г., 1,2Каганцов И.М., 3Сварич В.А.
'ФГБОУ ВО «Сыктывкарский государственный университет им. П. Сорокина» Министерства науки и высшего образования России, Сыктывкар, Россия (167001, г. Сыктывкар, Октябрьский пр-т, 55), e-mail: ilkagan@rambler.ru
2ГУ «Республиканская детская клиническая больница», Сыктывкар, Россия (167000, г. Сыктывкар, ул. Пушкина, 116/6), e-mail: svarich61@mail.ru
3ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми» Минтруда и соцзащиты России, Сыктывкар, Россия (167000, г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 100)
Цель: показать значение величины анального канала для диагностики и контроля лечения при болезни Гиршпрунга у детей. Проведено проспективное исследование у 346 пациентов с болезнью Гиршпрунга. Первая исследуемая группа включала 203 пациента, имевших суперкороткую форму болезни Гиршпрунга. Вторая исследуемая группа включала 143 пациента с ректальной, ректосигмо-идной и субтотальной формами болезни Гиршпрунга. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее в том числе и измерение величины анального канала до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Для этого при анализе ирригограмм измеряли расстояние между рентгенконтрастной меткой, установленной на анусе, и началом конусообразного расширения дистальной части ампулы прямой кишки. Проведенные исследования показали, что у пациентов с любой формой болезни Гиршпрунга, независимо от типа проведенного радикального оперативного вмешательства, с увеличением послеоперационного интервала длина анального канала увеличивается, приближаясь к норме. Восстановление длины анального канала в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу различных форм болезни Гиршпрунга, косвенным образом подтверждает улучшение удерживающей функции внутреннего сфинктера. Исследование величины анального канала у пациентов с различными формами болезни Гиршпрунга до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах позволяет повысить достоверность диагностики и контролировать эффективность проводимого лечения и реабилитации при вышеуказанной патологии.
Ключевые слова: анальный канал, ирригография, болезнь Гиршпрунга.
the value of the anal canal in Hirschsprung's disease
in children
1,2Svarich V.G., 1,2Kagantsov I.M., 3Svarich V.A.
'Syktyvkar State University named after Pitirim Sorokin, Syktyvkar, Russia (167001, Syktyvkar, Oktyabrsky Ave., 55), e-mail: ilkagan@rambler.ru
2Republican Children's Clinical Hospital, Syktyvkar, Russia (167000, Syktyvkar, Pushkin St., 116/6), e-mail: svarich61@mail.ru
3Principal Office of a Medical Social Examination on the Komi Republic, Syktyvkar, Russia (167000, Syktyvkar, Internatsionalnaya St., 100)
The purpose is to show the significance of the anal canal size in the diagnosis and control of treatment for Hirschsprung's disease in children. A prospective study was conducted in 346 patients with Hirschsprung's disease. The first study group included 203 patients who had a super-short form of Hirschsprung's disease. The second study group included 143 patients with rectal, recto-sigmoid and subtotal forms of Hirschsprung's disease. All patients underwent a comprehensive examination, including measurement of the size of the anal canal before surgery, in the early and long-term postoperative period. For this purpose the distance between the x-ray contrast mark installed on the anus and the beginning of cone-shaped expansion of the distal part of the rectum ampoule was measured when analyzing the irrigograms. Studies have shown that in patients with any form of Hirschsprung's disease, regardless of the type of radical surgery performed, the length of the anal canal increases with an increase in the postoperative interval, approaching the norm. Restoration of the length of the anal canal in the postoperative period in children operated for various forms of Hirschsprung's disease indirectly confirms the improvement of the retention function of the internal sphincter. The study of the size of the anal canal in patients with various forms of Hirschsprung's disease before surgery, in the early and long-term postoperative periods allows to increase the reliability of diagnosis and control over treatment and rehabilitation in terms of effectiveness.
Keywords: anal canal, irrigography, Hirschsprung's disease.
Введение веществом является основным в диагностике и конт-
Использование ирригографии с контрастным роле лечения при болезни Гиршпрунга у детей. Ос-
Вятский медицинский вестник, № 3(67), 2020
новными рентгенологическими признаками болезни Гиршпрунга при ирригографии с контрастным веществом являются суженная аганглионарная зона, переходная конусообразная зона и над ней - супра-стенотическая часть кишки [1]. К сожалению, диагностическая точность данного метода не является абсолютной [2-8], особенно при суперкороткой форме болезни Гиршпрунга [9, 10]. Вышеописанное заставляет проводить исследования по поиску новых диагностических вариантов. Для этого предложено использовать различные рентгенометрические параметры, получаемые при оценке ирригограмм [11, 12]. Одним из таких параметров может служить величина анального канала [13] (рис. 1).
Цель: показать значение величины анального канала для диагностики и контроля лечения при болезни Гиршпрунга у детей.
Рис. 1. Величина анального канала у здорового ребенка
Материал и методы
Проведенное проспективное исследование включало 346 детей с различными формами болезни Гиршпрунга. В первую группу были отобраны 203 ребенка с суперкоротким вариантом болезни Гиршпрунга. Их разделили на две группы: 1а и 1б, в зависимости от вида выполненной радикальной операции. Группа 1а включала 119 детей, у которых в качестве радикальной была произведена операция Линна. Другие 84 ребенка составили группу 1б. У них была выполнена задняя миектомия. Вторая большая группа состояла из 143 детей с ректальной, рек-тосигмоидной и субтотальной формами заболевания. Этих пациентов также разделили на группы 2а и 2б. Группа 2а включала 64 ребенка с выполненными открытыми оперативными вмешательствами (брюш-но-промежностная проктопластика и их модификации по Дюамелю - Баирову и Соаве - Ленюшкину). Оставшиеся 79 детей, у которых была выполнена одномоментная трансанальная лапароскопически ас-систированная резекция, составили группу 2б. Комплексное обследование было проведено всем пациентам. Последнее включало в том числе и измерение анального канала до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. С этой целью при анализе ирригограмм измеряли расстояние между рентгенконтрастной меткой, установленной на анусе, и началом конусообразного расширения дистальной части ампулы прямой кишки. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с определением простой средней арифметической ве-
личины (М) и среднеквадратического отклонения (с). Для вышеуказанного пользовались персональным компьютером с приложением Microsoft Excel и пакетом статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatInc., USA). Уровень статистической достоверности был определен как p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Для получения более точных результатов диагностики и оценки динамики раннего и отдаленного послеоперационного периода при различных вариантах болезни Гиршпрунга у детей нами предложено измерение величины анального канала. Известно, что анальный канал формируется постоянным тоническим сокращением гладкомышечного внутреннего анального сфинктера [14]. Чем больше его величина, тем эффективнее функция держания кишечного содержимого в ампуле прямой кишки, где последнее накапливается перед совершением акта дефекации. Было проведено измерение величины анального канала до операции у всех детей с суперкороткой формой заболевания (табл. 1).
Таблица 1
Величина анального канала до операции у детей с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
0 - 1 (n=2) 2 - 4 (n=40) 5 - 7 (n=97) 8 - 17 (n=64)
Длина анального канала (см), М±с 2,3±0,18 2,6±0,15 2,6±0,15 2,7±0,13
Сравнение исследуемых групп пациентов при p<0,05
Представленные в таблице 1 данные свидетельствуют об уменьшении длины анального канала до операции у пациентов с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга в среднем на 11% по сравнению с нормой [14] во всех возрастах (рис. 2).
Рис. 2. Величина анального канала до операции при суперкороткой форме болезни Гиршпрунга у детей
Аналогичное измерение величины анального канала было проведено у всех пациентов с ректальным и ректосигмоидным вариантами заболевания до операции (табл. 2).
Таблица 2
Величина анального канала до операции у детей с ректальной и ректосигмоидной формами болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
0 - 1 (п=70) 2 - 4 (п=25) 5 - 7 (п=34) 8 - 17 (п=0)
Длина анального канала (см), М±с 1,8±0,8 1,8±1,1 1,8±0,12 --
Сравнение исследуемых групп пациентов при р<0,05
Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют об уменьшении длины анального канала до операции у пациентов с ректальной и ректосигмоидной формами болезни Гиршпрунга в среднем на 28% по сравнению с нормой во всех возрастах (рис. 3).
/
Рис. 3. Величина анального канала при ректосигмоидной форме болезни Гиршпрунга у детей
Аналогичные величины анального канала получены у пациентов с субтотальной формой заболевания в возрасте старше одного месяца. Проведенное через три месяца после операции измерение величины анального канала у детей с суперкоротким вариантом заболевания показало следующие результаты (табл. 3).
Таблица 3
Величина анального канала через три месяца после операции у детей с суперкороткой формой
болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
Группа 1а (п=119) Группа 1б (п=84)
0 - 1 2 - 4 5 - 7 8 - 17 0 - 1 2 - 4 5 - 7 8 - 17
Длина анального канала (см), М±с 2,4±0,2 3,0±0,3 3,3±0,5 3,9±0,5 2,5±0,3 3,7±0,4 3,1±0,3 3,7±0,5
Сравнение исследуемых групп пациентов при р<0,05
Данные таблицы 3 показывают, что увеличение лет на 13,3%, у пациентов от 5 до 7 лет на 21,2% и у длины анального канала у данных пациентов в бли- пациентов от 8 до 17 лет на 30,8%. Положительную жайшем послеоперационном периоде в сравнении с тенденцию, начавшуюся в ближайшем послеопера-предоперационным периодом составило в среднем у ционном периоде, подтвердили данные обследования пациентов до 1 года на 4,2%, у пациентов от 2 до 4 в отдаленном послеоперационном периоде (табл. 4).
Таблица 4
Величина анального канала через 12 месяцев после операции у детей с суперкороткой формой
болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
Группа 1а (п=119) Группа 1б (п=84)
0 - 1 2 - 4 5 - 7 8 - 17 0 - 1 2 - 4 5 - 7 8-17
Длина анального канала (см), М±с 2,8±0,3 3,4±0,3 3,5±0,3 3,7±0,5 2,6±0,2 3,5±0,4 3,1±0,4 3,7±0,5
Сравнение исследуемых групп пациентов при р<0,05
После операции Линна в группе 1а длина анального канала в послеоперационном периоде была больше, чем в группе 1б после задней миэктомии, в среднем на 7,1%.
В послеоперационном периоде у пациентов с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга процесс удлинения анального канала происходит за счет уменьшении кривизны периметра наданальной части прямой кишки вследствие уменьшения диаметра последней (рис. 4а, 4б).
а) До операции б) После операции
Рис. 4а, 4б. Схема процесса удлинения анального канала после операции по поводу суперкороткой формы болезни Гиршпрунга у детей
Вятский медицинский вестник, № 3(67), 2020
Положительную тенденцию, начавшуюся в бли- заболевания, подтвердили данные обследования, жайшем послеоперационном периоде у детей с рек- приведенные в таблице 5. тальной, ректосигмоидной и субтотальной формами
Таблица 5
Величина анального канала через три месяца после брюшно-промежностной проктопластики у детей с ректальной, ректосигмоидной и субтотальной формами болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
Группа 2а (n=64) Группа 2б (n=79)
0 - 1 2 - 4 5 - 7 8 - 17 0 - 1 2 - 4 5 - 7 8 - 17
Длина анального канала (см), М±с 3,0±0,7 2,6±0,7 3,4±0,5 -- 2,6±0,2 3,5±0,5 -- --
Сравнение исследуемых групп пациентов при p<0,05
Таким образом, длина анального канала через три У детей с ректальной, ректосигмоидной и
месяца после проведения оперативного вмешательства субтотальной формой болезни Гиршпрунга через увеличилась по сравнению с нормой в среднем у паци- двенадцать месяцев после радикальной операции ентов до 1 года на 16%, на 11,5% у пациентов от 2 до 4 исследование показало аналогичную тенденцию лет на 11,5% и у пациентов от 5 до 7 лет на 6,5%. (табл. 6).
Таблица 6
Величина анального канала через 12 месяцев после брюшно-промежностной проктопластики у детей с ректальной, ректосигмоидной и субтотальной формой болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
Группа 2а (n=64) Группа 2б (n=79)
0 - 1 2 - 4 5 - 7 8 - 17 0 - 1 2 - 4 5 - 7 8 - 17
Длина анального канала (см), М±с 3,0±0,5 2,8±0,4 3,3±0,5 -- 2,8±0,6 3,1±0,3 -- --
Сравнение исследуемых групп пациентов при p<0,05
Заключение
У всех пациентов, независимо от формы болезни Гиршпрунга, до операции имелось в той или иной степени укорочение анального канала, по сравнению с нормальными показателями. Проведенные исследования показали, что у пациентов с любой формой этого заболевания, независимо от типа проведенного радикального оперативного вмешательства, с увеличением послеоперационного интервала длина анального канала увеличивается, приближаясь к норме. Так как анальный канал формируется постоянным тоническим сокращением гладкомышечного внутреннего анального сфинктера, то чем больше его величина, тем эффективнее функция держания кишечного содержимого в ампуле прямой кишки, где последнее накапливается перед совершением акта дефекации, то восстановление длины анального канала в послеоперационном периоде у детей, оперированных по поводу различных форм болезни Гиршпрунга, косвенным образом подтверждает улучшение удерживающей функции внутреннего сфинктера. В послеоперационном периоде у пациентов с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга процесс удлинения анального канала происходит за счет уменьшения кривизны периметра наданальной части прямой кишки вследствие уменьшения диаметра последней.
Таким образом, исследование величины анального канала у пациентов с различными формами болезни Гиршпрунга до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах позволяет повысить достоверность диагностики и контролировать эффективность проводимого лечения и реабилитации при вышеуказанной патологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Erten Е.Е., Gavusoglu Y.X., Arda N. et al. A rare case of multiple skip segment Hirschsprung's disease in the ileum and colon. Pediatr. Surg. Int. 2014; 3 (30): 349-351. doi: 10.1007/s00383-013-3428-z.
2. Карпухин О.Ю., Насыбуллин М.Н., Хасанов Н.Р., Бикбов Б.Ш. Клинико-статистические параллели у пациентов различных возрастных групп при болезни Гиршпрунга // Практическая медицина. 2016. № 4 (96). С. 97-101. [Karpukhin O.Yu., Nasybullin M.N., Hasanov N.R., Bikbov
B.Sh. Clinical and statistical parallels in patients of different age groups with Hirschsprung's disease. Prakticheskaya meditsina. 2016; 96(4): 97-101. (In Russ.)]
3. Абайханов Р.И., Киргизов И.В., Шахтарин А.В., Апроксимов М.Н. Диагностика и хирургическое лечение ректальных форм болезни Гиршпрунга у детей // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. № 1(9).
C. 16-18. [Abaykhanov R.I., Kirgizov I.V., Shakhtarin A.V., Aproximov M.N. Diagnosis and surgical treatment of rectal forms of Hirschsprung disease in children. Meditsinskii vestnik Severnogo Kavkaza. 2014;1(9): 16-18. (In Russ.)]
4. Говорухина О.А. Болезнь Гиршпрунга у детей // Новости хирургии. 2017. № 5 (25). С. 510-517. [Govorukhina O.A. Hirschsprung's disease in children. Novosti khirurgii. 2017;5(25): 510-517. (In Russ.)]
5. Болезнь Гиршпрунга у детей. / Под ред. Разумовского А.Ю., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н., Холостовой В.В. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 368 с. [Razumovsky A.Yu., Dronov A.F., Smirnov A.N., Holostova V., editors. Bolezn' Girshprunga u detei. Moscow: GEOTAR-Media; 2019. 368 p. (In Russ.)]
6. Barlus M., Yagmurlu A., Sakallioglu A.E. Ultrashort segment Hirschsprung's disease: an analysis of eighteen causes. Surg. Child. Int. 2000; 8 (2): 95-97.
7. Maerzheuser S., Bassir C., Rothe K. Hirschsprung disease in the older child: diagnostic strategies. Clin. Ped. 2012; 51(11): 1087-1090. doi: 10.1055/s-0035-1546755.
8. Frongia G., Günther P., Schenk J.-P. et al. Contrast enema for Hirschsprung disease investigation: diagnostic accuracy and validity for subsequent diagnostic and surgical
planning. Eur. J. Pediatr. Surg. 2016; 26(2): 207-214. doi: 10.1177/0009922812458354.
9. Pratap A., Gupta D., Tiwari A. et al. Application of a plain abdominal radiograph transition zone (PARTZ) in Hirschsprung's disease. BMC Pediatrics. 2007; 7(1): 207-214. doi: 10.1186/1471-2431-7-5.
10. Singh Ch.D., Baruah R.R. Role of barium enema in the diagnosis of Hirschsprung disease. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2016; 5 (72): 5245-5248. doi: 10.14260/jemds/2016/1188.
11. Garcia R., Hormaza L., Haymon M.L. et al. Use of the Recto-Sigmoid Index to Diagnose Hirschsprung's Disease. Clin.Ped. 2007; 46(1): 59-63. doi: 10.1177/0009922806289328.
12. Сварич В.Г., Каганцов И.М., Сварич В.А. Рек-тоободочный индекс при болезни Гиршпрунга у детей //
Вятский медицинский вестник. 2020. № 1 (65). С. 7-12. [Svarich V.G., Kagantsov I.M., Svarich V.A. Recto-colic Index in Hirschsprung's disease in children. Vyatskii meditsinskii vestnik. 2020;1(65): 7-12. (In Russ.)] doi: 10.24411/22207880-2020-10050.
13. Сварич В.Г. Оптимизация диагностики и хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей: автореф. дите. <...> докт. мед. наук. Ростов-на-Дону; 2016. 12 с. [Svarich V.G. Optimizatsiya diagnostiki i khirurgicheskogo lecheniya bolezni Girshprunga u detei. [dissertation]. Rostov-na-Donu; 2016. 12 p. (In Russ.)]
14. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. М.: Медицина, 1999. 28 с. [Lenyushkin A.I. Hirurgicheskaya koloproktologiya detskogo vozrasta. Moscow: Meditsina; 1999. 28 p. (In Russ.)]
УДК 616-056.4-053.4/.5-07-08:615.8 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10103
влияние озонотерапии на неспецифический противомикробный иммунитет у детей с атопическим дерматитом
Суслова Е.В., Суетина И.Г., Хлебникова Н.В., Иллек Я.Ю.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: yanillek@gmail.com
В работе приведены данные, полученные при изучении влияния озонотерапии на клинические показатели и состояние неспецифической противомикробной резистентности при атопическом дерматите у детей подросткового возраста.
Под наблюдением находилось 62 ребенка в возрасте 12-15 лет с распространенным среднетяжелым атопическим дерматитом. Первая группа больных (31 пациент) получала комплексную общепринятую терапию, вторая группа больных (31 пациент) - комплексное лечение в сочетании с озонотерапией. У больных атопическим дерматитом изучали клинические параметры, проводили посев соскоба с пораженных участков кожи на микрофлору, определяли содержание анти-альфа-стафилолизина в сыворотке крови, изучали показатели фагоцитоза и функциональное состояние паттерн-распознающих (толл-подобных) рецепторов.
Установлено, что комплексная общепринятая терапия приводила к наступлению полной, но непродолжительной клинической ремиссии, при которой у первой группы больных атопическим дерматитом сохранялись изменения показателей неспецифической противомикробной резистентности при появлении признаков активизации толл-подобных рецепторов. Включение озонотерапии в коплексное лечение второй группы больных атопическим дерматитом приводило к более быстрому наступлению полной и продолжительной клинической ремиссии, нормализации показателей фагоцитоза и выраженному повышению функциональной активности толл-подобных рецепторов.
Ключевые слова: дети, атопический дерматит, неспецифическая противомикробная резистентность, озоноте-рапия, клиническая ремиссия.
the effect of ozone therapy on non-specific antimicrobial resistance in children with atopic dermatitis
Suslova E.V., Suetina I.G., Khlebnikova N.V., Illek Ya.Yu.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: yanillek@gmail.com
The article below presents data obtained in the study of the effect of ozone therapy on clinical indicators and non-specific antimicrobial resistance in teenagers with atopic dermatitis.
62 children aged 12-15 years with widespread moderate atopic dermatitis were under observation. The first group of patients (31 patients) received complex conventional therapy, the second group of patients (31 patients) received complex treatment in combination with ozone therapy. The patients' clinical parameters were studied; scraping from the affected skin areas for microflora was taken; the content of anti-alpha-staphylolysin in the blood serum was determined; phagocytosis indicators and the functional state of toll-like receptors were studied. It has been found out that complex conventional therapy leads to complete, though short-term clinical remission, during which the first group of the patients showed changes in the indicators of non-specific antimicrobial
