CC BY
56
УДК 616.348- 007.61- 053.2- 036.87- 089
РЕКТООБОДОЧНЫЙ ИНДЕКС ПРИ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ
1,2Сварич В.Г., 1,2Каганцов И.М., 3Сварич В.А.
'ФГБОУ ВО Сыктывкарский государственный университет им. П. Сорокина Министерства науки и высшего образования России, Сыктывкар, Россия (167001, г. Сыктывкар, Октябрьский пр., 55), e-mail: ilkagan@ rambler.ru
2ГУ Республиканская детская клиническая больница, Сыктывкар, Россия (167000, г.Сыктывкар, ул. Пушкина 116/6), e-mail: svarich61@mail.ru
3ФКУ Главное бюро медико-социальной экспертизы по Республике Коми Минтруда и соцзащиты России, Сыктывкар, Россия (167000, г.Сыктывкар, ул. Интернациональная, 100)
Цель: показать значение ректоободочного индекса для диагностики различных форм болезни Гирш-прунга у детей. Проведено проспективное исследование у 346 пациентов с болезнью Гиршпрунга. Первая исследуемая группа включала 203 пациента, имевших суперкороткую форму болезни Гиршпрунга. Вторая исследуемая группа включала 143 пациента с ректальной, ректосигмоидной и субтотальной формой болезни Гиршпрунга. Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее, в том числе и вычисление ректоободочного индекса до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Для этого, при оценке ирригограмм учитывали отношение диаметра прямой кишки к максимальной ширине нисходящей ободочной кишки. Дети с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга независимо от возраста имеют значение ректоободочного индекса больше единицы, что является прямо противоположным значением по отношению к такому же показателю у детей с ректальной, ректосигмоидной и субтотальной формой заболевания. Дети с ректальной, ректосигмоидной и субтотальной формой во всех случаях имеют значение ректоободочного индекса меньше единицы. Использование ректоободочного индекса для уточнения диагноза болезни Гиршпрунга у детей и контроля процесса послеоперационного лечения позволяет повысить достоверность и качество проводимой диагностики и лечения при вышеуказанной патологии.
Ключевые слова: ректоободочный индекс, болезнь Гиршпрунга, суперкороткая форма.
RECTAL INDEX IN EVALUATING HIRSCHSPRUNG'S DISEASE IN CHILDREN
1,2Svarich V.G., 1,2Kagantsov I.M., 3Svarich V.A
'Pitirim Sorokin Syktyvkar State University, Syktyvkar, Russia, (167001, Syktyvkar, October Ave., 55), e-mail: ilkagan@rambler.ru
2Republican children's Clinical Hospital, Syktyvkar, Russia (167000, Syktyvkar, Pushkin St., 116/6), e-mail: svarich61@mail.ru
3Principal office a medical social examination on the Komi Republic, Syktyvkar, Russia (167000, Syktyvkar, International St., 100)
The purpose is to show the value of the rectal index for the diagnosing various forms of Hirschsprung's disease in children. A prospective study was conducted in 346 patients having Hirschsprung's disease. The first study group included 203 patients who had an ultra-short form of Hirschsprung's disease. The second study group included 143 patients having rectal, recto-sigmoid and subtotal forms of Hirschsprung's disease. All patients underwent a comprehensive examination, which included the calculation of the rectal index in the pre-operative, early and remote postoperative periods. For this purpose, while evaluating irrigograms the ratio of the rectum diameter to the maximum width of the descending colon was taken into account. Children having the ultrashort form of Hirschsprung's disease regardless of age have a rectal index value greater than one, which is the opposite value in relation to the same indicator in children with rectal, recto-sigmoid and subtotal forms of the disease. Children with rectal, recto-sigmoid and subtotal forms in all cases have a rectal index value less than one. The use of the rectal index for clarifying the diagnosis of Hirschsprung's disease in children and for controlling the process of postoperative treatment allows to increase the quality and reliability of the diagnosis and treatment in the pathology in question.
Key words: rectal index, Hirschsprung's disease, ultra-short form.
Введение
Основным методом исследования при болезни Гиршпрунга у детей остается рентгенологический. Ирригография с контрастным веществом остается наиболее распространенным методом исследования. При ректальной, ректосигмоидной и субтотальной
форме болезни Гиршпрунга у детей выявляются основные диагностические признаки: суженная зона, переходная воронкообразная зона и выше всех - зона супрастеноза [1]. В ряде сообщений, посвященных суперкороткой и короткой форме болезни Гиршпрун-га, упоминалась невозможность точного установле-
ния диагноза с использованием вышеуказанного метода исследования [2-6], так как он визуализировал только расширение прямой кишки, а переходная и аганглионарная зона не визуализировались [7,8]. Достоверность ирригографии с контрастным веществом при суперкороткой форме только 20 %, а при остальных формах болезни Гиршпрунга - 71-82 % [9, 10]. С целью увеличения диагностической точности рентгенконтрастного исследования толстой кишки предложено вычисление ректосигмоидного индекса. Последний всегда меньше единицы при всех фор-
мах болезни Гиршпрунга [11, 12]. Ректосигмоидный индекс в норме у здоровых детей ближе к единице. Ввиду большой вариабельности топографии сигмовидной кишки в брюшной полости представляется затруднительным использовать с этой целью вышеуказанного показателя. Для этого предложено использовать ректоободочный индекс (рис.1).
Цель: показать значение ректоободочного индекса для диагностики различных форм болезни Гиршпрунга у детей
Рис.1. Ректоободочный индекс у здорового ребенка.
Материал и методы
Проведено проспективное исследование у 346 пациентов с болезнью Гиршпрунга. Первая исследуемая группа включала 203 пациента, имевших суперкороткую форму болезни Гиршпрунга и они были поделены на две группы (1а и 1б) в зависимости от проведенной радикальной операции. В группу 1а вошли 119 пациентов, у которых была выполнена операция Линна. Остальные 84 пациента, оперированных с помощью задней миэктомии, вошли в группу 1б. Состав второй исследуемой группы включал 143 пациента с ректальной, ректосигмоид-ной и субтотальной формой болезни Гиршпрунга. Эти дети тоже были разделены на две группы - 2а и 2б. В группу 2а вошли 64 ребенка у которых были выполнены открытые оперативные вмешательства (операция Дюамеля-Баирова, Соаве-Ленюшкина и их модификации). Остальные 79 детей, оперированных с помощью одномоментной трансанальной ла-пароскопически ассистированной резекции, вошли в группу 2б. Всем пациентам проведено комплексное
обследование, включавшее в том числе и вычисление ректоободочного индекса до операции, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Для этого, при оценке ирригограмм учитывали отношение диаметра прямой кишки к максимальной ширине нисходящей ободочной кишки. Результаты, полученные при исследовании, обрабатывали методом вариационной статистики с определением М±с средней, при уровне статистической значимости различий p <0,05. Для статистических расчетов использовался персональный компьютер с приложением Microsoft Excel и пакетом статистического анализа данных Statistica 5.1 for Windows (StatInc., USA).
Результаты и их обсуждение
Для получения более точных результатов нами предложено измерение ректоободочного индекса. Последний в норме равен единице [13]. Его вычислять проще и точнее, чем ректосигмоидный индекс, т.к. прямая кишка и нисходящая ободочная кишка имеют достаточно жесткие анатомические точки фикса-
ции в брюшной полости в отличие от сигмовидной ного индекса перед операцией у всех наблюдавшихся кишки, которая весьма вариабельна по топографии и детей с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга протяженности. Проведено измерение ректоободоч- (табл. 1).
Таблица 1
Величина ректоободочного индекса перед операцией у детей с суперкороткой формой болезни
Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
0 - 1 (п=2) 2 - 4 (п=40) 5 - 7 (п=97) 8 - 17 (п=64)
Диаметр прямой кишки (см), М±с 5,7±1,0 4,7±1,4 7,4±0,8 8,2±1,4
Диаметр нисходящей ободочной кишки (см), М±с 4,1±1,1 4,0±0,8 4,5±0,7 4,4±1,2
Ректоободочный индекс 1,4 1,2 1,6 1,9
Уровень значимостиp <0,05
Данные таблицы 1 наглядно показывают, что ве- детей с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга личина ректоободочного индекса перед операцией у всегда больше единицы (рис.2).
Рис.2. Величина ректоободочного индекса при суперкороткой форме болезни Гиршпрунга у детей.
У всех детей с ректальной и ректосигмоидной измерение ректоободочного индекса перед операци-формой болезни Гиршпрунга так же было проведено ей (табл. 2).
Таблица 2
Величина ректоободочного индекса перед операцией у детей с ректальной и ректосигмоидной формой
болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
0 - 1 (п=70) 2 - 4 (п=25) 5 - 7 (п=34) 8 - 17 (п=0)
Диаметр прямой кишки (см), М±с 1,82±0,64 1,27±0,14 1,48±0,28 --
Диаметр нисходящей ободочной кишки (см), М±с 4,12±1,29 4,68±1,28 5,18±1,65 --
Ректоободочный индекс 0,44 0,27 0,29 --
Уровень значимости p<0,05
Данные таблицы 2, показывают, что у детей Гиршпрунга величина ректоободочного индекса нес ректальной и ректосигмоидной формой болезни зависимо от возраста всегда меньше единицы (рис.3).
Рис.3. Величинаректоободочного индекса приректосигмоидной форме болезни Гиршпрунгау детей.
У пациентов с субтотальной формой болезни У всех детей с суперкороткой формой формой
Гиршпрунга старше одного месяца получены ана- болезни Гиршпрунга через три месяца после опера-логичные величины ректоободочного индекса, при ции повторно было проведено измерение ректообо-достаточной выраженности основных признаков за- дочного индекса (табл. 3). болевания.
Таблица 3
Величина ректоободочного индекса через три месяца после операции у детей с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
Группа 1а (п=119) Группа 1б (п=84)
0 - 1 2 - 4 5 - 7 8-17 0 - 1 2 - 4 5 - 7 8-17
Диаметр прямой кишки (см), М±с 4,5±0,0 5,2±0,6 5,3±1,0 6,4±0,9 4,9±0,0 5,7±0,9 5,1±0,7 6,2±0,6
Диаметр нисходящей ободочной кишки (см), М±с 2,8±0,0 3,6±0,8 3,9±1,2 4,3±0,9 3,0±0,0 4,1±0,6 4,2±0,9 4,5±0,8
Ректоободочный индекс 1,6 1,4 1,4 1,5 1,6 1,4 1,2 1,4
Уровень значимостир<0,05
Данные таблицы 3 показывают, что независимо дочного индекса показала похожие результаты, с не-от вида выполненного оперативного вмешательства большим трендом к уменьшению диаметра прямой и ректоободочный индекс в среднем был равен 1,4. ободочной кишки (табл. 4). Исследованная через 12 месяцев величина ректообо-
Таблица 4
Величина ректоободочного индекса через 12 месяцев после операции у детей с суперкороткой формой болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
Группа 1а (п=119) Группа 1б (п=84)
0 - 1 2 - 4 5 - 7 8-17 0 - 1 2 - 4 5 - 7 8-17
Диаметр прямой кишки (см), М±с 4,1±0,0 4,4±0,5 4,8±0,9 5,6±1,1 4,5±0,0 5,0±0,8 4,6±0,7 5,5±0,8
Диаметр нисходящей ободочной кишки (см), М±с 2,7±0,0 3,3±0,8 3,5±0,6 4,2±0,7 3,1±0,0 3,8±0,9 3,9±0,7 4,3±0,9
Ректоободочный индекс 1,5 1,3 1,3 1,3 1,4 1,5 1,1 1,2
Уровень значимостир<0,05
1_
J
Как видно из нижеприведенной таблицы 5 ве- Гиршпрунга приближается к норме независимо от личина ректоободочного индекса через три месяца типа выполненной операции: в группе 2а его средняя после радикальных операций у детей с ректальной, величина равна 1,02; в группе 2б - 1,1. ректосигмоидной и субтотальной формой болезни
Таблица 5
Величина ректоободочного индекса через три месяца после брюшно-промежностной проктопластики у детей с ректальной, ректосигмоидной и субтотальной формой болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
Группа 2а (n=64) Группа 2б (n=79)
0 - 1 2 - 4 5 - 7 8-17 0 - 1 2 - 4 5-7 8-17
Диаметр прямой кишки (см), М±с 3,2±0,3 3,6±0,5 4,2±0,4 -- 3,0±0,2 3,6±0,3 -- --
Диаметр нисходящей ободочной кишки (см), М±с 3,1±0,5 3,8±0,4 3,9±0,2 -- 2,8±0,4 3,3±0,3 -- --
Ректоободочный индекс 1,0 0,95 1,1 -- 1,1 1,1 -- --
Уровень значимости p<0,05
Через 12 месяцев после радикальной операции ной формой болезни Гиршпрунга исследование по-у детей с ректальной, ректосигмоидной и субтоталь- казало сходные результаты (табл. 6).
Таблица 6
Величина ректоободочного индекса через 12 месяцев после брюшно-промежностной проктопластики у детей с ректальной, ректосигмоидной и субтотальной формой болезни Гиршпрунга
Исследуемый показатель Возраст, год
Группа 2а (n=64) Группа 2б (n=79)
0 - 1 2 - 4 5 - 7 8-17 0 - 1 2 - 4 5-7 8-17
Диаметр прямой кишки (см), М±с 3,3±0,2 3,9±0,2 4,5±0,3 -- 3,2±0,4 4,7±0,5 -- --
Диаметр нисходящей ободочной кишки (см), М±с 3,0±0,3 3,4±0,7 4,2±0,2 -- 3,0±0,4 4,2±0,7 -- --
Ректоободочный индекс 1,1 1,1 1,1 -- 1,1 1,1 -- --
Уровень значимостиp<0,05
Заключение
Дети с суперкороткой формой болезни Гирш-прунга независимо от возраста имеют значение рек-тоободочного индекса больше единицы, что является прямо противоположным значением по отношению к такому же показателю у детей с ректальной, рек-тосигмоидной и субтотальной формой заболевания. Дети с ректальной, ректосигмоидной и субтотальной формой во всех случаях имеют значение ректо-ободочного индекса меньше единицы. Нормализация показателей ректоободочного индекса при суперкороткой форме болезни Гиршпрунга произошла в отдаленном периоде после операции. Все дети с ректальной, ректосигмоидной и субтотальной формой болезни Гиршпрунга в ближайшем и отдаленном периоде после операции имели ректоободочный индекс в пределах 1,02 - 1,1 независимо от вида операции, максимально приближаясь к норме. Таким образом, использование ректоободочного индекса для уточнения диагноза болезни Гиршпрунга у детей и контроля процесса послеоперационного лечения позволяет повысить достоверность и качество проводимой диагностики и лечения при вышеуказанной патологии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Erten Е.Е., Gavusoglu Y.X., Arda N. et al. A rare case of multiple skip segment Hirschsprung's disease in the ileum and colon. Pediatr. Surg. Int. 2014; 3 (30): 349351. doi: 10.1007/s00383-013-3428-z.
2. Карпухин О.Ю., Насыбуллин М.Н., Хасанов
H.Р., Бикбов Б.Ш. Клинико-статистические параллели у пациентов различных возрастных групп при болезни Гиршпрунга // Практическая медицина. 2016. № 4 (96). С. 97-101. [Karpukhin O.Y., Nasybullin M.N., Hasanov N.R., Bikbov B.S. Clinical and statistical parallels in patients of different age groups with Hirschsprrunng's disease. Prakticheskaya meditsina. 2016; 96(4): 97-101. (in Russ.)]
3. Абайханов Р.И., Киргизов И.В., Шахтарин А.В., Апроксимов М.Н. Диагностика и хирургическое лечение ректальных форм болезни Гиршпрунга у детей // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. № 1 (9). С. 16-18. [Abaykhanov R.I., Kirgizov
I.V., Shakhtarin A.V., Aproximov M.N. Diagnosis and surgical treatment of rectal forms of Hirschsprung disease in children. Мedical News of the North Caucasus 2014; 9(1):16-18. (in Russ.)]
4. Говорухина О.А. Болезнь Гиршпрунга у детей // Новости хирургии. 2017. № 5 (25). С. 510-517. [Govorukhin O.A. Hirschsprung's disease in children. Novosti khirurgii. 2017; 25(5): 510-517. (in Russ.)]
5. Холостова В.В. Болезнь Гиршпрунга у детей (диагностика, лечение, реабилитация): автореф. дис. ...докт. мед. наук. Москва; 2016. 35 с. [Kholostova W Hirschsprung's disease in children (diagnosis, treatment, rehabilitation) [dissertation]. Moscow; 2016. 35 p. (in Russ.)]
6. Barlus M., Yagmurlu A., Sakallioglu A.E. Ultrashort - segment Hirschsprung's disease: an analysis of eighteen causes. Surg. Child. Int. 2000; 8 (2): 95-97.
7. Maerzheuser S., Bassir C., Rothe K. Hirschsprung disease in the older child: diagnostic strategies. Clin. Ped. 2012; 51(11): 1087-1090. doi: 10.1055/s-0035-1546755.
8. Frongia G., Günther P., Schenk J-P. et al. Contrast enema for Hirschsprung disease investigation: diagnostic accuracy and validity for subsequent diagnostic and surgical planning. Eur. J. Pediatr. Surg. 2016; 26(2): 207214. doi: 10.1177/0009922812458354.
9. Pratap A., Gupta D., Tiwari A. et al. Application of a plain abdominal radiograph transition zone (PARTZ) in Hirschsprung's disease. BMC Pediatrics. 2007; 7(1): 207-214. doi: 10.1186/1471-2431-7-5.
10. Singh Ch.D., Baruah R.R. Role of barium enema in the diagnosis of Hirschsprung disease. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2016; 5 (72): 5245-5248. doi: 10.14260/jemds/2016/1188.
11. Garcia R., Hormaza L., Haymon M.L. et al. Use of the Recto-Sigmoid Index to Diagnose Hirschsprung's Disease. Clin. Ped. 2007; 46(1): 59-63. doi: 10.1177/0009922806289328.
12. Siegel M.J., Shackelford G.D., McAlister W.H. The rectosigmoid index. Radiol. 1981; 139 (2): 497-499.
13. Сварич В.Г. Оптимизация диагностики и хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей: автореф. дис. ...докт. мед. наук. Ростов- на- Дону; 2016. 29 с. [Svarich VG. Optimizatsiya diagnostiki i khirurgicheskogo lecheniya bolezni Girshprunga u detei [dissertation]. Rostov-on-Don; 2016. 29 p. (in Russ.)]
УДК 616.683-008.8-089-053.2
ВОДЯНКА ОБОЛОЧЕК ЯИЧКА У ДЕТЕЙ. ЕСТЬ ЛИ МЕСТО МАЛОИНВАЗИВНЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ?
1Аксельров М.А, 2Асланов Д.А.
'ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России, Тюмень, Россия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54), e-mail:akselerov@mail.ru
2ГБУ «Курганская областная детская клиническая больница им. Красного Креста», Курган, Россия (640008, г. Курган, пр. Конституции, 38)
Цель: провести сравнительный анализ лечения детей с водянкой оболочек яичек, оперированных в одной клинике по методике Росса и LASSO.
Изучено течение послеоперационного периода у 120 детей, оперированных в плановом порядке в хирургическом отделении ГБУ «Курганская детская областная клиническая больница имени Красного Креста».
Проведено УЗИ исследование яичек и УЗДГ сосудов тестикулярного бассейна у 20 детей оперированных по методике росса и у 20 детей оперированных по методике LASSO. Изучен и проведен сравнительный анализ интенсивности болевого синдрома и наличие отека в послеоперационном периоде у детей, оперированных по методике Росса и по методике LASSO.
При проведении исследования выявлено, что у детей, оперированных по методике Росса, в ближайшем послеоперационном периоде выраженность отека мошонки и болевого синдрома выше, чем у детей, оперированных по методике LASSO. Также, в отдаленном послеоперационном периоде выявлено нарушение трофики и размеров яичка у детей, оперированных по методу Росса, по сравнению с методикой LASSO. Таким образом, операцию LASSO можно рекомендовать как операцию выбора не только при врожденной паховой грыже, но и при сообщающейся водянке оболочек яичек.
Ключевые слова: дети, водянка оболочек яичка, УЗИ исследование.
DROPSY OF TESTICULAR MEMBRANES IN YOUNGER BOYS. IS THERE A MINIMALLY INVASIVE TREATMENT TECHNOLOGY?
1Akselrov M.A, 2Aslanov D.A.
'Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia (625023, Tyumen, Odesskaya St., 54), e-mail: akselerov@mail.ru 2Kurgan Regional Children's Hospital, Kurgan, Russia (640008, Kurgan, Constitution Ave., 38)
The aim is to conduct a comparative analysis of the treatment of children with dropsy of testicular membranes who were operated within one clinic according to the Ross and LASSO methods.
The duration of the postoperative period was studied in 120 children who were operated as planned surgery in the surgical department of Kurgan Children's Regional Clinical Hospital
An ultrasound study of the testes and ultrasound study of the vessels in the testicular pool were performed in 20 children operated using the Ross technique and in 20 children operated according to the LASSO technique. A comparative analysis of the intensity of the pain syndrome and the presence of edema in the postoperative period in children operated using the Ross and the LASSO techniques was conducted. During the study, it was found that in children operated according to the Ross method in the immediate postoperative period, the severity of scrotal edema and pain is higher than in children operated according to the LASSO method. Also,
