CC BY
25
Клиническая медицина. 2017; 95(11) 1001 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1001-1006_
Оригинальные исследования
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2017
УДК 616.127-005.4-07:616.132.2-073.432
Шугушев З.Х.1'2, Прищеп О.А.1, Максимкин Д.А.1'2, Файбушевич А.Г.1, Веретник Г.И.1
ЗНАЧЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ВНУТРИСОСУДИСТЫХ МЕТОДОВ ВИЗУАЛИЗАЦИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА У РАБОТНИКОВ ОАО «РЖД», СВЯЗАННЫХ С ДВИЖЕНИЕМ ПОЕЗДОВ
'ФГАО ВО «Российский университет дружбы народов», 117198, Москва;
2НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД», 129128, Москва
Цель. Показать роль современных внутрисосудистых методов визуализации коронарных артерий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца у работников ОАО «РЖД».
Материал и методы. В исследование включено 110 пациентов, разделённых по данным коронарографии на 2 группы. В 1-ю группу включены пациенты с пограничными поражениями коронарного русла (n = 80), во 2-ю — пациенты с неизменёнными, по данным цифровой коронарографии, коронарными артериями (n = 30). У всех пациентов 1-й группы проведено измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) в магистральных артериях, по результатам которого 1-я группа была разделена на 2 подгруппы: подгруппу А составили 38 пациентов — с положительным результатом ФРК (< 0,8), при котором поражение считалось функционально значимым, подгруппу Б — 42 пациента с отрицательным результатом ФРК (> 0,8). У всех пациентов подгруппы А выполнено стентирование под контролем внутри-сосудистого ультразвукового исследования.
Результаты. Показатели выживаемости, свободной от основных неблагоприятных кардиальных событий и повторных госпитализаций, в группах с условно неизменёнными коронарными артериями и пограничными стенозами коронарных артерий с отрицательным результатом ФРК через 12 мес достоверно не различались и составили 100 и 95,2% соответственно (p > 0,05). При сравнении этого показателя у пациентов с положительным результатом ФРК, подвергшихся стентированию, и у пациентов с отрицательным результатом ФРК, получающих оптимальную лекарственную терапию, также не выявлено достоверных различий (97,3 и 95,2% соответственно, p > 0,05). У пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования, частота рестеноза стента, потребовавшая повторного вмешательства, составила 2,7%. Поздних тромбозов стентов не выявлено.
Заключение. Выживаемость, свободная от основных неблагоприятных кардиальных событий и повторных госпитализаций, в отдалённом периоде в изучаемых группах достоверно не различалась.
Кл юче вые слова : ишемическая болезнь сердца; внутрисосудистый ультразвук; фракционный резерв кровотока.
Для цитирования: Шугушев З.Х., Прищеп О.А., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Веретник Г.И. Значение современных внутрисосудистых методов визуализации коронарных артерий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца у работников ОАО «РЖД», связанных с движением поездов. Клин. мед. 2017; 95 (11): 1001—1006 DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1001-1006
Для корреспонденции: Прищеп Ольга Александровна — аспирант каф. госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН; e-mail: wolkova.o@gmail.com
Shugushev Z.Kh.1,2, Prishchep O.A.1, Maksimkin D.A.12, Faibushevich A.G.1, Veretenik G.I.1
THE ROLE OF MODERN METHODS FOR INTRAVASCULAR VISUALIZATION OF CORONARY ARTERIES
IN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF CORONARY HEART DISEASE IN THE EMPLOYEES
OF THE RUSSIAN RAILWAYS JOINT STOCK COMPANY RELATED TO TRAIN MOVEMENTS
1 Russian University of People's Friendship, 117198, Moscow, Russia;
2 N.A. Semahsko Central Clinical Hospital No 2, 129128, Moscow, Russia
The aim of this study was to show the importance of modern non X-ray diagnostic techniques of coronary arteries for diagnosis and treatment of CHD. Material and methods. 110 patients, who took part in the study, were divided into two groups according to their coronarography: group 1 — patients with intermediate coronary stenosis (n = 80) and group 2 — patients with normal coronary arteries (n = 30). All patients of group1 underwent FFR measurement in the magistral arteries. On the base of FFR value the second group was conventionally divided into two subgroups: Ia (47.5% patients) — with a positive FFR value (<0,8), in which the lesion was considered functionally significant and responsible for ischemia, and Ib (52.5% patients) — with a negative FFR value (>0,8). In the case of positive FFR value patients underwent IVUS-guided PCI. Results. Survival index free of MACE and readmissions was not significantly different in the group II and subgroup Ib and were 100 and 95.2%, respectively (p > 0.05). A comparison of this index in the subgroups Ia and Ib was no significantly different (97.3% and 95.2%, respectively, p > 0.05). The rate of restenosis in the Ia subgroup, which required re-intervention, was 2.7%, which corresponds to the data in the literature. Late stent thrombosis was not revealed. Conclusions. Survival index free of MACE and readmissions is not different in the long-term period in the study groups.
Keywords: coronary heart disease, intravascular ultrasound, fractional flow reserve.
For citation: Shugushev Z. Kh., Prishchep O.A., Maksimkin D.A., Faibushevich A.G., Veretenik G.I. The role of modern methods for intravascular visualization of coronary arteries in diagnostics and treatment of coronary heart disease in the employees of the Russian Railways joint stock company related to train movements . Klin. med. 2017; 95 (11): 1001—1006. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1001-1006
For correspondence: Olga A. Prishchep - post-graduate student of the chair of hospital surgery with the course of pediatric surgery RUDN, e-mail: wolkova.o@gmail.com.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 24.11.16 Accepted 22 .12 .16
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее важных проблем XXI столетия. Медико-социальная значимость ИБС огромна, что обусловлено высокими показателями заболеваемости, смертности и инвалидизации населения. Особую тревогу вызывает смертность и инвалидизация людей трудоспособного возраста и в первую очередь мужчин. По данным демографического ежегодника России от 2015 г., доля людей трудоспособного возраста, умерших от ИБС в 2014 г., составила 14,1% от общего числа умерших от всех причин, что является одним из наиболее высоких показателей. При этом мужская смертность от этого заболевания превышала женскую в 2 раза [1]. Высокой остаётся и частота инвалидизации населения вследствие ИБС. Так, по данным Минтруда России, численность людей старше 18 лет, впервые признанных инвалидами по болезням системы кровообращения (БСК), в 2014 г. составила 31,7% (1-е ранговое место в структуре общей инвалидности); при этом наибольший удельный вес приходился на ИБС [2].
Особую актуальность эта проблема приобретает в системе здравоохранения ОАО «РЖД», в частности среди работников, связанных с безопасностью движения поездов.
По состоянию на 30 июня 2016 г., списочная численность работников ОАО «РЖД» составила 799,6 тыс. человек. В ОАО «РЖД» работают 123 тыс. членов локомотивных бригад, в том числе 68,9 тыс. машинистов.
Заболеваемость БСК, в частности ИБС, работников ОАО «РЖД» занимает 2-е место (в 2012 и 2013 гг. — 240,2 и 241,7 на 1000 работников соответственно) и составляет в структуре заболеваемости более 16%. По данным за период с 2004 по 2013 г., БСК являются основной причиной инвалидизации работников (в 2012 г. — 0,91, в 2013 г. — 0,86 на 1000 работников) и в 95,7% случаев являются причиной внезапной смерти работников, обеспечивающих движение поездов [3].
С учётом высоких показателей заболеваемости и смертности работников ОАО «РЖД» от БСК, в частности ИБС, с целью их ранней диагностики проводятся обязательные ежегодные периодические медицинские осмотры. В настоящее время в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» функционируют 242 врачебно-экспертные комиссии (ВЭК), которые осуществляют экспертизу профессиональной пригодности. Ежегодно ВЭК проводится более 1,5 млн предварительных и периодических медицинских осмотров [4]. Основным показателем деятельности ВЭК является уровень профнепригодности на 100 осмотров. Уровень профнепригодности работников, обеспечивающих движение поездов, составляет 0,8 случая на 100 осмотров. Почти 50% причин отстранения приходится на БСК, и лидирующее место занимает ИБС [5].
Ежегодно более 150 работников ОАО «РЖД», связанных с движением поездов, отстранённых от рейса ввиду сомнительных результатов нагрузочных ЭКГ-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1001-1006
Original investigations
проб, госпитализируются в ЦКБ №2 для верификации диагноза ИБС. При этом отмечается неуклонный рост количества таких пациентов, которых в настоящей статье мы называем «экспертными» пациентами.
Большое социально-экономическое значение проблемы состоит в том, что при установленном диагнозе ИБС работник отстраняется от высокооплачиваемой работы, связанной с движением поездов (социальная проблема), а работодатель лишается высококвалифицированного обученного специалиста, затрачивает материальные средства на выплату пенсии и подготовку нового специалиста (экономическая проблема).
Для подтверждения диагноза ИБС у пациентов со стабильной клинической картиной в первую очередь проводят неинвазивные тесты с физической нагрузкой. Для подтверждения ишемического генеза симптомов и выявления объективных признаков ишемии наиболее часто используют нагрузочные ЭКГ- пробы, что связано с их низкой стоимостью и доступностью, однако точность метода ограничена и вероятность наличия заболевания может быть пересмотрена после проведения визуализирующих неинвазивных и инвазивных методов исследования. На сегодняшний момент золотым стандартом диагностики ИБС по-прежнему считается коронарография. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2013 г.), проведение инвазив-ной коронарографии необходимо с целью установления или исключения диагноза у пациентов со стабильной клинической картиной и подозрением на ИБС в тех ситуациях, когда пациенты не способны пройти стресс-методы визуализации, у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (< 50%) и типичной стенокардией или у лиц определённых профессий, например у пилотов [6].
С развитием рентгеноэндоваскулярной хирургии стало очевидным, что в большинстве случаев предсказать значимость стенозирования коронарного русла, особенно в случаях с пограничными (степень стенозирования 50—70%) [7] или многососудистыми поражениями, на основании визуальной оценки или количественной коронарографии затруднительно. Разрешить эту ситуацию стало возможным с помощью внедрения современных методов диагностики, таких как измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) и внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), которые позволяют получить более значимую информацию по сравнению с коронарной ангиографией [8, 9].
На сегодняшний день стандартом определения ге-модинамической значимости поражения коронарного русла является измерение ФРК. ФРК представляет собой отношение максимального кровотока в стенозиро-ванной артерии к максимальному кровотоку в той же артерии при отсутствии в ней изменений [10, 11]. В настоящее время пограничное значение ФРК составляет 0,80. При снижении указанного значения стеноз опре-
Клиническая медицина. 2017; 95(11)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1001-1006
Оригинальные исследования
деляется как гемодинамически значимый, тогда как при ФРК более 0,80 выполнение стентирования сосуда не улучшает прогноза заболевания. В неизменённой коронарной артерии значение ФРК составляет 1,0. Измерение ФРК позволяет оценить функциональную значимость поражения коронарного русла и выявить стеноз, ответственный за ишемию, и имеет большую диагностическую ценность в сравнении с коронарографией, так как визуальная оценка тяжести стеноза имеет субъективный характер и низкую корреляционную связь с функциональной значимостью поражения. Существует большой диссонанс между значением ФРК и тяжестью стенозирования коронарной артерии по данным коро-нарографии. Так, чувствительность, специфичность и диагностическая точность стенозирования коронарной артерии > 50%, по данным количественной коронаро-графии, в прогнозировании положительного значения ФРК (< 0,80) составляло соответственно 61% [95% доверительный интервал (95% ДИ) 59—63], 67% (95% ДИ 65—69) и 0,64% (95% ДИ 0,56—0,72) [12]. Это подтверждается результатами исследования H. Cho и соавт. [13], в котором при сопоставлении результатов количественной коронарографии и измерения ФРК в 643 артериях в 40,4 % случаев наблюдалось их несоответствие.
Диагностическая значимость измерения ФРК доказана во многих исследованиях. По данным исследования FAME, стратегия стентирования, основанная на результатах измерения ФРК, способствует улучшению прогноза, так как показывает абсолютное снижение риска осложнений на 4,5 % по сравнению с таковым в группе пациентов, у которых измерение ФРК не проводилось [14]. Результаты исследования FAME 2 также подтвердили, что выполнение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при функционально значимых стенозах (при значении ФРК, равном 0,80 или менее) совместно с оптимальной медикаментозной терапией снижает риск осложнений на 8,4% по сравнению с таковым в группе пациентов, получающих только оптимальную медикаментозную терапию. При отсутствии функционально значимых стенозов коронарных артерий прогноз был более благоприятным в группе пациентов, получающих оптимальную медикаментозную терапию [15]. По данным исследования S. Park и соавт. [16], частота возникновения первичных конечных точек (смерть, инфаркт миокарда и повторные реваскуляризации в течение 1 года после ЧКВ) в группе ЧКВ под контролем ФРК была ниже, чем в группе ЧКВ под контролем коронарографии (8,6% против 4,8%, p < 0,001). Аналогичные результаты получены J. Li и соавт. [17], частота основных неблагоприятных событий при стратегии, основанной на результатах измерения ФРК, составляла 50% в сравнении с 57% при стратегии, основанной на данных коронарографии (p = 0,016) .
Диагностическая значимость измерения ФРК и эффективность стратегии ЧКВ под контролем ФРК в уменьшении частоты экстренных реваскуляризаций отражены в современных рекомендациях Европейского
общества кардиологов и соответствуют классам рекомендаций I и IIa [6, 18].
ВСУЗИ в отличие от ФРК обеспечивает получение только анатомической информации и не может использоваться для определения функциональной значимости поражения. Согласно исследованию FIRST, положительная корелляционная связь между пограничным значением ФРК и минимальной площадью просвета является средней, а положительная корреляционная связь между значением ФРК и объёмом бляшки — слабой (r = -0,22, p < 0,001) [19]. Таким образом, эти параметры не могут в полной мере отражать функциональную значимость поражения и характеризуются умеренной достоверностью в прогнозировании положительного результата измерения ФРК. ВСУЗИ с функцией виртуальной гистологии позволяет получить томографическое изображение, напрямую осуществить визуализацию просвета сосуда с оценкой площади просвета, размера и дефекта бляшки, а также определить морфологию бляшки, что в совокупности позволяет судить о её стабильности [20, 21]. Во время ЧКВ метод позволяет правильно определить размер стента и способствует оптимизации процедуры стентирования [22].
На сегодняшний момент вопрос о применении современных внутрисосудистых методов исследования, таких как ФРК и ВСУЗИ, в диагностике ИБС у «экспертных» пациентов остается малоизученным и представляет большую актуальность для здравоохранения ОАО «РЖД». С учётом изложенного выше представляется целесообразным проведение исследования, цель которого показать роль внутрисосудистых методов визуализации коронарных артерий в диагностике и лечении ИБС у работников ОАО РЖД, связанных с движением поездов.
Материал и методы
В отделении рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», которая является клинической базой кафедр госпитальной хирургии с курсом детской хирургии и сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР РУДН, с 2014 г. проводится проспективное сравнительное исследование, в которое вошли 110 пациентов, обследованных с целью экспертизы профессиональной пригодности.
Критерии включения: сомнительный результат не-инвазивных методов диагностики: пограничные поражения коронарных артерий (50—70%) или условно неизменённые, по данным цифровой ангиографии, коронарные артерии;
Критерии исключения: наличие, по данным цифровой ангиографии, субтотальных стенозов и окклюзий коронарных артерий, стенозов ствола левой коронарной артерии более 50%; сахарный диабет в стадии декомпенсации; хроническая почечная и печёночная недостаточность; коронарное шунтирование в анамнезе; отказ больного от участия в исследовании.
После выполнения коронарографии все пациенты были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 80 пациентов с пограничными поражениями коронарного русла (n = 80), 2-ю — пациенты с неизменёнными коронарными артериями (n = 30). У всех пациентов 1-й группы проводилось измерение ФРК во всех магистральных артериях, по результатам которого 1-я группа была условно разделена на 2 подгруппы: подгруппу А (n = 38) — с положительным значением ФРК (< 0,8), при котором поражение считали функционально значимым и ответственным за ишемию, и подгруппу Б (n = 42) — с отрицательным значением ФРК. У всех пациентов с положительным результатом ФРК в дальнейшем выполнено стентирование коронарных артерий под контролем ВСУЗИ с целью оптимальной оценки результатов имплантации стента. Стентирование под контролем ВСУЗИ позволяло исключить влияние человеческого фактора на конечный результат.
Техническое обеспечение процедуры измерения ФРК включало использование «непроточных» направляющих катетеров, проводника диаметром 0,014 с манометрическим датчиком Pressure Wire (Швеция) и медикаментозной поддержки (16—20 мг папаверина гидрохлорида (в левую коронарную артерию и 10—12 мг в правую коронарную артерию, гепарин 5000 ЕД).
ВСУЗИ выполняли с помощью аппарата Polaris™ Imaging System (Boston Scientific, США) и внутрисосу-дистого ультразвукового датчика Atlantis SR Pro (с частотой 45 МГц) с функцией виртуальной гистологии. Количественная оценка полученных изображений осуществлена по серой шкале.
В предоперационном периоде у всех пациентов проводили суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), нагрузочные тесты (велоэргометрия), трансторакальную эхокардиографию, эзофагогастродуоденоскопию.
Антиагрегантная терапия включала назначение кардиомагнила в дозе 75 мг/сут и клопидогрела в дозе 75 мг/сут не менее чем за 4 дня до операции.
На госпитальном этапе после ЧКВ у всех пациентов выполняли контрольную нагрузочную пробу и транс-торокальную эхокардиографию.
После выписки из стационара всем пациентам рекомендована оптимальная медикаментозная терапия ИБС (ацетилсалициловая кислота, статины, симптоматическая терапия). Больным, у которых выполнялось ЧКВ, назначалась двойная антиагрегантная терапия (кардиомагнил в дозе 75 мг/сут и клопидогрел в дозе 75 мг/сут) на период не менее 12 мес.
Пациентов с условно неизменёнными коронарными артериями и с отсутствием гемодинамически значимых изменений коронарных артерий по результатам измерения ФРК рекомендовано считать профессионально пригодными и допустить к работе в занимаемой должности при условии увеличения кратности периодических осмотров и обязательного соблюдения оптимальной медикаментозной терапии, включающей
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1001-1006
Original investigations
двойную антиагрегантную терапию, статины, симптоматическую терапию.
Пациентов, подвергшихся ЧКВ на основании результатов измерения ФРК, при соблюдении критериев оптимальности стента, по данным ВСУЗИ, рекомендовано считать условно профпригодными и перевести их на лёгкий труд при условии увеличения кратности медицинских осмотров и соблюдении режима оптимальной медикаментозной терапии.
Непосредственные результаты стентирования считали успешными в случае отрицательных нагрузочных тестов и при отсутствии кардиальных событий (смерть, инфаркт миокарда, экстренные повторные вмешательства).
Отдалённые результаты оценивали по частоте основных неблагоприятных кардиальных событий (смерть, инфаркт миокарда, повторные реваскуляриза-ции) и повторных госпитализаций по поводу проявлений ИБС в течение 12 мес после выписки из стационара путём амбулаторного осмотра и телефонного опроса у нестентированных пациентов и клинического осмотра у пациентов, подвергшихся ЧКВ.
При наличии у пациентов клинических проявлений стенокардии рекомендовано проведение комплексного клинического обследования, включающего выполнение нагрузочной пробы и коронарографии.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы MS Statistica 7.0.
Результаты
У пациентов 1-й группы, по данным коронарографии, выявлено 105 пограничных поражений: 35 — в правой коронарной артерии, 40 — в передней нисходящей артерии, 30 — в огибающей артерии.
Измерение ФРК проводилось в 235 артериях у пациентов 1-й группы. У 5 пациентов ввиду левого типа кровоснабжения измерение ФРК в правой коронарной артерии не проводили ввиду её малого диаметра.
В ходе измерения ФРК у 1 пациента 1-й группы возникли симптомы артериальной гипотензии (снижение артериального давления до 90/60 мм рт. ст. и менее, повышенное потоотделение, потеря ориентации), которые были купированы медикаментозно (внутривенная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида, дексаметазон 8 мг внутривенно).
У всех больных подгруппы А выполнено стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием. Всего был имплантирован 41 стент, среди которых было 17 покрытых паклитакселом, 16 — эве-ролимусом, 8 — биолимусом. У 2 пациентов положительный результат измерения ФРК получен в двух артериях, что потребовало стентирования двух поражений. У 1 пациента имплантация второго стента потребовалась ввиду наличия краевой диссекции, ограничивающей кровоток.
ЧКВ успешно выполнено у всех пациентов подгруппы А. Каждая операция завершалась постдилата-цией имплантированного стента низкокомплаенсным
Клиническая медицина. 2017; 95(11)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1001-1006
Оригинальные исследования
Частота первичных конечных точек через 12 мес после реваскуляризации
1-я группа 2-я группа (n = 30)
Конечные точки подгруппа А (n = 38) подгруппа Б (n = 42)
Инфаркт миокарда 0 0 0
Смерть 0 0 0
Повторные реваскуляризации 1 0 0
Повторные госпитализации по поводу клинических проявлений стенокардии 0 2 0
Общее количество осложнений*, п(%) 1(2,7) 2(4,8) 0
Примечание. * — достоверных различий по частоте осложнений в изучаемых группах не выявлено (р > 0,05).
баллонным катетером высокого давления с последующим ВСУЗИ, служащим контролем. Критерии оптимальности имплантации стента, по данным ВСУЗИ, у 94,8% пациентов соответствовали критериям MUSIC, а у 5,2% пациентов ввиду неполной аппозиции стента к стенкам сосуда потребовалась дополнительная дилата-ция низкокомплаенсным баллонным катетером высокого давления.
Сердечно-сосудистых осложнений после диагностических и лечебных манипуляций на этапе госпитализации не отмечено.
У стентированных пациентов результаты нагрузочных ЭКГ-проб, выполненных перед выпиской из стационара, были отрицательными, зон нарушения локальной сократимости, по данным эхокардиогра-фии, не выявлено, фракция выброса левого желудочка достоверно не отличалась от исходных показателей и составляла в среднем 63,2 ± 1,4 и 64,1 ± 1,1 до и после стентирования соответственно.
Пациенты 2-й группы в 100% случаев были признаны профпригодными и допущены к работе, пациенты подгруппы Б 1-й группы лишь в 50% случаев были допущены к работе в занимаемой должности, остальные были вынуждены перейти на лёгкий труд, пациенты подгруппы А 1-й группы в 20 % случаев были переведены на лёгкий труд, в 30% — уволились, в 50% — ушли на пенсию.
Отдалённые результаты были прослежены у всех больных в срок от 12 до 14 мес (средний период наблюдения составил 13,1 ± 0,5 мес).
Показатели выживаемости, свободной от основных неблагоприятных кардиальных событий и повторных госпитализаций, во 2-й группе и в подгруппе Б 1-й группы достоверно не различались и составили 100 и 95,2% соответственно (p > 0,05). Два пациента из подгруппы Б в течение года обратились с жалобами на клинические проявления стенокардии. При сравнении этого показателя в подгруппах А и Б 1-й группы также не выявлено достоверных различий (97,3 и 95,2% соответственно, p > 0,05). Частота рестеноза в подгруппе А, потребовав-
шая повторного вмешательства, составила 2,7%, что соответствует данным литературы. Поздних тромбозов стентов не выявлено.
Выводы
Измерение фракционного резерва кровотока играет ключевую роль в диагностике ишемической болезни сердца у «экспертных» пациентов при наличии у них, по данным коронарографии, пограничных поражений..
У «экспертных» пациентов пограничные поражения при наличии положительного результата измерения фракционного резерва кровотока должны подвергаться стентированию под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования.
Выживаемость, свободная от основных неблагоприятных событий и повторных госпитализаций, в отдалённом периоде в изучаемых группах достоверно не различалась.
Результат измерения фракционного резерва кровотока можно рассматривать в качестве ключевого критерия при проведении экспертизы трудоспособности работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов, позволяющей достоверно судить о диагнозе ишемической болезни сердца и по возможности восстановить их в занимаемой должности или отстранить от неё при соблюдении режима оптимальной медикаментозной терапии и увеличении кратности периодических медицинских осмотров.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Демографический ежегодник России 2015. Статистический сборник. М.; 2015. Доступно по: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/ demo15.pdf
2. Федеральная служба государственной статистики. Здравоохранение в России. 2015. Статистический сборник. М.: Росстат; 2015. Доступно по: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf
3. Целевая комплексная программа по снижению заболеваемости и предотвращению смертности от болезней системы кровообращения работников ОАО «РЖД» на период 2015—2017 гг. Доступно по: http://nuz-vologda.ru/files/programma_RZD_2015-2017.pdf
4. Полхов В.Н., Шашков А.В. Система управления качеством медицинского обеспечения безопасности движения поездов в ОАО «РЖД». Медицина: целевые проекты. 2014; 19: 24—8.
5. Корпоративный социальный отчёт ОАО «РЖД» — 2013. Доступно по: http://rzd.ru/static/public/ru?STRUCTURE_ID=5085
6. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2013; 34(38): 2949—3003.
7. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C., Bailey S.R., Bittl J.A., Cercek B. et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions . J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58(24): e44—122.
8. Иванов В.А., Мовсесянц М.Ю., Бобков Ю.А. Внутрисосуди-стые методы исследования в интервенционной кардиологии. М.: Медпрактика-М; 2008.
9. Кохан Е.П., Иванов В.А., Мовсесянц М.Ю., Шамес А.Б., Бобков Ю.А., Терехин С.А., Трунин И.В., Смирнов В.Л., Иванов А.В. Комплексные методы оценки состояния сосудистого
русла для определения тактики коронарных внутрисосудистых вмешательств. Международный журнал интервенционной кар-диоангиологии. 2007; 12: 45—9.
10. Berry C., Corcoran D., Hennigan B., Watkins S., Layland J., Oldroyd K.G. Fractional flow reserve-guided management in stable coronary disease and acute myocardial infarction: recent developments . Eur. Heart J. 2015; 36(45): 3155—64.
11. Pijls N.H., van Schaardenburgh P., Monoharan G., Boersma E., Bech J.W., van't Veer M. et al. Precutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49(21): 2105—11.
12. Toth G., Hamilos M., Pyxaras S., Mangiacapra F., Nelis O., De Vroey F. et al. Evolving concepts of angiogram: fractional flow reserve discordances in 4000 coronary stenoses. Eur. Heart J. 2014; 35(40): 2831—8.
13. Cho H.O., Nam C.W., Cho Y.K., Yoon H.J., Park H.S., Kim H. et al . Characteristics of function-anatomy mismatch in patients with coronary artery disease Korean Circ. J. 2014; 44(6): 394—9.
14. Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A., Siebert U., Ikeno F., Bornschein B. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56(3): 177—84.
15. De Bruyne B., Pijls N.H., Kalesan B., Barbato E., Tonino P.A., Pi-roth Z. et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease . N. Engl. J. Med. 2012; 367(11): 91—1001.
16. Park S.J., Ahn J.M., Park G.M., Cho Y.R., Lee J.Y., Kim W.J. et al. Trends in the outcomes of percutaneous coronary intervention with the routine incorporation of fractional flow reserve in real practice. Eur. Heart J. 2013; 34(43): 3353—61.
17. Li J., Elrashidi M.Y., Flammer A.J., Lennon R.J., Bell M.R., Holmes D.R. et al. Long-term outcomes of fractional flow reserve-guided vs angiography-guided percutaneous coronary intervention in contemporary practice . Eur. Heart J. 2013; 34(18): 1375—83.
18. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.P., Cremer J., Falk V. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) . Eur. Heart J. 2014; 35(37): 2541—619.
19. Waksman R., Legutko J., Singh J., Orlando Q., Marso S., Schloss T. et al. FIRST: Fractional flow reserve and intravascular ultrasound relationship study J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61(9): 917—23.
20. Stone G.W., Maehara A., Lansky A.J., de Bruyne B., Cristea E., Mintz G.S. et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis . N. Engl. J. Med. 2011; 364(3): 226—35.
21. Тагиева Н.Р., Шахнович Р.М., Миронов В.М., Ежов М.В., Мат-чин Ю.Г., Митрошкин М.Г., Сафарова М.С., Шитов В.Н., Руда М.Я. Прогностическое значение характеристик атеросклеро-тических бляшек в коронарных артериях у больных с острым инфарктом миокарда и хронической ишемической болезнью сердца по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования. Атеросклероз и дислипидемии. 2015; 4: 25—9.
22. Чукаева И.И., Ахматова Ф.Д., Колединский А.Г., Абильдино-ва А.Ж., Рогатова А.Н. Уязвимая атеросклеротическая бляшка: новые перспективы внутрикоронарной визуализации. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2010; 22: 45—51.
REFERENCES
1. Federal State Statistics Service (Rosstat). The Demographic yearbook of Russia 2015. Statistical Handbook. Moscow; 2015. Available at: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/demo15.pdf (in Russian)
2. Federal State Statistics Service. Healthcare in Russia. 2015. Statistical Handbook. Moscow: Rosstat; 2015. Available at: http://www. gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf (in Russian)
3. Purpose-oriented comprehensive program to reduce the incidence and prevention of cardiovascular mortality of employees of OJSC «Russian Railways» for the period 2015—2017. Available at: http:// nuz-vologda.ru/files/programma_RZD_2015-2017.pdf (in Russian)
4. Polkhov V.N., Shashkov A.V. The quality management system of medical maintenance of traffic safety in JSC «Russian Railways». Meditsina: tselevyeproekty. 2014; (19): 24—8. (in Russian)
5. Corporate social responsibility report of JSCo «RZD» — 2013. Available at: http://rzd.ru/static/public/ru?STRUCTURE_ID=5085 (in Russian)
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(11) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-11-1001-1006
Original investigations
6. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2013; 34(38): 2949—3003.
7. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C., Bailey S.R., Bittl J.A., Cercek B. et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions. J. Am. Coll. Cardiol. 2011; 58(24): e44—122.
8. Ivanov V.A., Movsesyants M.Yu., Bobkov Yu.A. Intravascular methods of diagnosis in intervention cardiology. Moscow: Medprak-tika-M; 2008. (in Russian)
9. Kokhan E.P., Ivanov V.A., Movsesyants M.Yu., Shames A.B., Bobkov Yu.A., Terekhin S.A., Trunin I.V., Smirnov V.L., Ivanov A.V. Integral methods of state estimation of blood flow to determine the tactics of the coronary intravascular interventions Mezhdunarodnyy zhurnal interventsionnoy kardioangiologii. 2007; (12): 45—9. (in Russian)
10. Berry C., Corcoran D., Hennigan B., Watkins S., Layland J., Oldroyd K.G. Fractional flow reserve-guided management in stable coronary disease and acute myocardial infarction: recent developments Eur. Heart J. 2015; 36(45): 3155—64.
11. Pijls N.H., van Schaardenburgh P., Monoharan G., Boersma E., Bech J.W., van't Veer M. et al. Precutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER study. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49(21): 2105—11.
12. Toth G., Hamilos M., Pyxaras S., Mangiacapra F., Nelis O., De Vroey F. et al. Evolving concepts of angiogram: fractional flow reserve discordances in 4000 coronary stenoses. Eur. Heart J. 2014; 35(40): 2831—8.
13. Cho H.O., Nam C.W., Cho Y.K., Yoon H.J., Park H.S., Kim H. et al. Characteristics of function-anatomy mismatch in patients with coronary artery disease . Korean Circ. J. 2014; 44(6): 394—9.
14. Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A., Siebert U., Ikeno F., Bornschein B. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56(3): 177—84.
15. De Bruyne B., Pijls N.H., Kalesan B., Barbato E., Tonino P.A., Piroth Z. et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease N. Engl. J. Med. 2012; 367(11): 91—1001.
16. Park S.J., Ahn J.M., Park G.M., Cho Y.R., Lee J.Y., Kim W.J. et al. Trends in the outcomes of percutaneous coronary intervention with the routine incorporation of fractional flow reserve in real practice. Eur. Heart J. 2013; 34(43): 3353—61.
17. Li J., Elrashidi M.Y., Flammer A.J., Lennon R.J., Bell M.R., Holmes D.R. et al. Long-term outcomes of fractional flow reserve-guided vs angiography-guided percutaneous coronary intervention in contemporary practice . Eur. Heart J. 2013; 34(18): 1375—83.
18. Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.P., Cremer J., Falk V. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) . Eur. Heart J. 2014; 35(37): 2541—619.
19. Waksman R., Legutko J., Singh J., Orlando Q., Marso S., Schloss T. et al. FIRST: Fractional flow reserve and intravascular ultrasound relationship study J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61(9): 917—23.
20. Stone G.W., Maehara A., Lansky A.J., de Bruyne B., Cristea E., Mintz G.S.. et al . A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis . N. Engl. J. Med. 2011; 364(3): 226—35.
21. Tagieva N.R., Shakhnovich R.M. Prognostic value of the characteristics of atherosclerotic plaques in the coronary arteries in patients with acute myocardial infarction and chronic ischemic heart disease according to the intravascular ultrasound Ateroskleroz i dislipidemii 2015; (4): 25—9. (in Russian)
22. Chukaeva I.I., Akhmatova F.D., Koledinskiy A.G., Abil'dinova AZh., Rogatova A.N. A vulnerable atheromatous plaque: New possibilities of intracoronary visualization Mezhdunarodnyy zhurnal interventsi-onnoy kardioangiologii. 2010; (22): 45—51. (in Russian)
Поступила 24.11.16 Принята в печать 22.12.16
