CC BY
26
2
LU 1—
to
>-
to
>-
сс
о
1—
Э
и
сс
нн
и
LU
1—
u_
О
to щ
to
< щ
to
нн
О
ОС
s
III
ш
<
о_
LO
о
о
со
О
о_
^
S
ш 1—
о
s
о
s
^
т щ
о
LO
ю
о
I
о
J
го
-О
.о.
Значение современных внутрисосудистых методов визуализации коронарных артерий при проведении экспертизы профессиональной пригодности и диагностике ишемической болезни
сердца
О.А.Прищеп1, Д.А.Максимкин1'2, А.Г.Файбушевич1, Г.И.Веретник1, Н.В.Стуров1,
З.Х.Шугушев12
Российский университет дружбы народов,
Москва
2Центральная клиническая больница №2 им. Н.А.Семашко ОАО «Российские железные
дороги», Москва
Цель исследования: показать роль современных внутрисосудистых методов визуализации коронарных артерий в диагностике и лечении ИБС у «экспертных пациентов». Материалы и методы: в исследование было включено 110 пациентов, разделенных по данным коронарографии на две группы: I группа - с пограничными поражениями коронарного русла (п=80), II - группа с «неизмененными» коронарными артериями, по данным цифровой КАГ (п=30). Всем пациентам I группы было проведено измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) в магистральных артериях. Группа I по результатам ФРК была разделена на две подгруппы: !а (47,5% пациентов) - с положительным значением ФРК (<0,8), при котором поражение считалось функционально значимым, и ГЪ (52,5% пациентов) - с отрицательным значением ФРК (>0,8). Всем пациентам !а подгруппы было выполнено стентирование под контролем ВСУЗИ. Результаты: Показатели выживаемости, свободной от основных неблагоприятных кардиальных событий и повторных госпитализаций, в группах с условно «неизмененными» коронарными артериями и пограничными стенозами коронарных артерий с ФРК с отрицательным результатом достоверно не различались через 12 мес и составили 100 и 95,2%, соответственно (р>0,05). При сравнении данного показателя в подгруппах пациентов с ФРК с положительным результатом, подвергшихся стентированию, и ФРК с отрицательным результатом, получающих оптимальную лекарственную терапию, также не выявлено достоверных различий (97,3 и 95,2% соответственно, р>0,05). У пациентов, подвергшихся ЧКВ под контролем ВСУЗИ, частота
рестеноза стента, потребовавшая повторного вмешательства, составила 2,7%. Поздних тромбозов стентов не выявлено. Заключение: выживаемость, свободная от основных неблагоприятных карди-альных событий и повторных госпитализаций, в отдаленном периоде в исследуемых группах достоверно не различалась.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, внутрисосудистый ультразвук, фракционный резерв кровотока.
The Significance of Modern Intravascular Imaging of Coronary Arteries in the Examination of Professional Competence and the Diagnosis of Coronary Heart
Disease
O.A.Prischep1, D.A.Maksimkin12, A.G.Faybushevich1, G.I.Veretnik1, N.V.Sturov1,
Z.Kh.Shugushev1'2 1RUDN University, Moscow 2N.A. Semashko Central Clinical Hospital № 2, JSC «Russian Railways», Moscow
The aim of this study was to show the importance of modern non X-ray diagnostic techniques of coronary arteries for diagnosis and treatment of CHD. Methods: 110 patients, who took part in the study, were divided into two groups according to their coronarography: I group - patients with intermediate coronary stenosis (n=80) and II group - patients with normal coronary arteries (n=30). All patients of I group underwent FFR measurement in the magistral arteries. On the base of FFR value the second group was conventionally divided into two subgroups: Ia (47.5% patients) - with a positive FFR value (<0,8), in which the lesion was considered functionally significant and responsible for ischemia, and Ib (52.5% patients) - with a negative FFR value (>0,8). In the case of positive FFR value patients underwent IVUS-guided PCI. Results: Survival index free of MACE and readmissions was not significantly different in the group II and subgroup Ib and were 100 and 95.2%, respectively (p>0.05). A comparison of this index in the subgroups Ia and Ib was no significantly different (97.3% and 95.2%, respectively, p>0.05). The rate of restenosis in the Ia subgroup, which required reintervention, was 2.7%, which corresponds to the data in the literature. Late stent thrombosis was not revealed. Conclusions: Survival index free of MACE and readmissions is not different in the long term period in the study groups.
Key words: coronary heart disease, intravascular ultrasound, fractional flow reserve.
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее важных проблем XXI столетия. Медико-социальная значимость ИБС огромна, что обусловлено высокими показателями заболеваемости, смертности и инвалидизации населения. Особую тревогу вызывает смертность и инвалидизация лиц
трудоспособного возраста, и в первую очередь - среди мужчин. По данным демографического ежегодника России от 2015 г., доля лиц трудоспособного возраста, умерших от ИБС в 2014 г., составила 14,1% от общего числа умерших от всех причин, что является одним из наиболее высоких показателей. При этом мужская смертность от этой патологии превышала женскую в 2 раза [1]. Высокой остается и частота инвалидизации населения от ИБС. Так, по данным Минтруда России, численность лиц старше 18 лет, впервые признанных инвалидами в 2014 г., по болезням системы кровообращения, составила 31,7% и заняла первое ранговое место в структуре общей инвалидности, при этом наибольший удельный вес приходился на ИБС [2].
Особую актуальность эта проблема приобретает в системе здравоохранения Открытого Акционерного Общества «Российские железные дороги» (РЖД), в частности среди работников, связанных с безопасностью движения поездов.
По состоянию на 30 июня 2016 г. списочная численность работников ОАО «РЖД» составила
799.6 тыс человек. В ОАО «РЖД» работают 123 тыс членов локомотивных бригад, из них машинистов -68,9 тыс человек.
Заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК), а среди них и ИБС, работников ОАО «РЖД» занимает II место (в 2012 и 2013 гг. - 240,2 и
241.7 на 1000 человек, соответственно) и составляет в структуре заболеваемости более 16%. По данным за период с 2004 по 2013 гг., БСК являются основной причиной инвалидизации работников (в 2012 г. -0,91, в 2013 г. - 0,86 на 1000 работников), и в 95,7% случаев являются причиной внезапной смерти работников, обеспечивающих движение поездов [3].
Ввиду высоких показателей заболеваемости и смертности работников ОАО «РЖД» от болезней системы кровообращения, в частности ИБС, с целью их ранней диагностики проводятся обязательные ежегодные периодические медосмотры. В настоящее время в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» функционируют 242 вра-чебно-экспертные комиссии (ВЭК), которые осуществляют экспертизу профнепригодности. Ежегодно данными комиссиями проводятся более 1,5 млн предварительных и периодических медицинских осмотров [4]. Основным показателем деятельности ВЭК является показатель уровня профнепригодности на 100 осмотров. Уровень профнепригодности работников, обеспечивающих движение поездов, составляет 0,8 случаев на 100 осмотров. Почти 50% причин отстранения приходится на болезни системы кровообращения, и лидирующее место занимает ИБС [5].
Ежегодно более 150 работников ОАО «РЖД», связанных с движением поездов, отстраненных от рейса ввиду сомнительных результатов ЭКГ-нагрузочных проб, госпитализируются в ЦКБ №2 для верификации диагноза ИБС. При этом отмечается неуклонный рост числа таких пациентов, которых в данной статье мы будем называть как «экспертные» пациенты.
Большое социально-экономическое значение проблемы состоит в том, что при установленном диагнозе ИБС, работник отстраняется от высокооплачиваемой работы, связанной с движением поездов (социальная проблема), а работодатель лишается высококвалифицированного обученного специалиста, затрачивает материальные средства на выплату пенсии и подготовку нового специалиста (экономическая проблема).
Для подтверждения диагноза ИБС больным со стабильной клинической картиной в первую очередь проводят неинвазивные тесты с физической нагрузкой. Для подтверждения ишемического гене-за симптомов и выявления объективных признаков ишемии наиболее часто используют ЭКГ-нагрузочные пробы, что связано с их низкой стоимостью и доступностью. Однако точность метода ограничена, и вероятность наличия заболевания может быть пересмотрена после проведения визуализирующих не-инвазивных и инвазивных методов исследования. На сегодняшний момент «золотым стандартом» диагностики ИБС по-прежнему считается коронаро-графия. По данным рекомендаций Европейского общества кардиологов от 2013 г. по диагностике и лечению стабильной стенокардии, проведение инва-зивной коронарографии необходимо с целью установления или исключения диагноза у стабильных пациентов с подозрением на ИБС в ситуации, когда пациенты не способны пройти стресс-методы визуализации, у пациентов со сниженной ФВЛЖ <50% и типичной стенокардией или у лиц определенных профессий, таких как пилоты, в связи с регулятор-ными вопросами [6].
С развитием рентгенэндоваскулярной хирургии стало очевидным, что в большинстве случаев предсказать значимость стенозирования коронарного русла, особенно в случаях с пограничными (степень стенозирования 50-70%) [7] или многососудистыми поражениями, на основании визуальной оценки или количественной коронарографии невозможно. Разрешить эту ситуацию стало возможным с помощью внедрения современных методов диагностики, таких как измерение фракционного резерва кровотока (ФРК) и внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), которые позволяют получить более значимую информацию по сравнению с коронарной ангиографией [8, 9].
На сегодняшний день «золотым стандартом» определения гемодинамической значимости поражения коронарного русла является ФРК. ФРК представляет собой отношение максимального кровотока в стенозированной артерии к максимальному кровотоку в той же артерии при отсутствии в ней изменений [10, 11]. В настоящее время пограничное значение ФРК составляет 0,80. При снижении данного значения - стеноз определяется как гемодинамически значимый, тогда как при ФРК более 0,80 - выполнение стентирования данного поражения не улучшает прогноза заболевания. В неизмененной коронарной артерии величина ФРК составляет 1,0. ФРК позволяет определить функциональную значимость поражения коронарного русла и выявить стеноз, ответственный за ишемию. Фракционный резерв кровотока имеет большую диагностическую ценность в сравнении с коронарографией, так как визуальная оценка тяжести стеноза носит субъективный характер и имеет низкую корреляционную связь с функциональной значимостью поражения. Существует большой диссонанс между значением ФРК и тяжестью сте-нозирования коронарной артерии, по данным ко-ронарографии. Так, чувствительность, специфичность и диагностическая точность стенозирования коронарной артерии >50%, по данным количественной коронарографии в прогнозировании положительного значения ФРКБ<0,80, составляли соответственно 61% (95% ДИ: 59; 63), 67% (95% ДИ: 65; 69) и 0,64 (95% ДИ: 0,56; 0,72) [12]. Это подтверждается результатами исследования Н.С^ и соавт., при сопоставлении данных количественной коро-
ю
о
I
о
го
.а
2
LU 1—
to
>-
to
>-
сс
о
1—
<
Э
и
сс
нн
и
LU
1—
u_
О
to щ
to
< щ
to
нн
О
ОС
s
III
ш
<
о_
LO
о
о
со
О
о_
^
S
ш 1—
о
s
о
s
^
т щ
о
LO
ю
о
I
о
J
го
-О
.CP
нарографии и измерения ФРК в 643 артериях, в 40,4% случаев наблюдалось их несоответствие [13].
Диагностическая значимость ФРК доказана во многих мультицентровых и одноцентровых исследованиях. По данным исследования FAME, стратегия стентирования, основанная на данных ФРК, способствует улучшению прогноза пациентов, так как дает абсолютное снижение риска осложнений на 4,5%, по сравнению с группой пациентов, которым измерение ФРК не проводилось [14]. Результаты исследования FAME 2 также подтвердили, что выполнение ЧКВ функционально значимых стенозов (при положительном значении ФРК, менее или равного 0,80) совместно с оптимальной лекарственной терапией (ОЛТ) снижает риск осложнений на 8,4%, по сравнению с группой пациентов, получающих только оптимальную лекарственную терапию. При отсутствии функционально значимых стенозов коронарных артерий прогноз был более благоприятный в группе ОЛТ [15]. По данным исследования S.Park и соавт., частота возникновения первичных конечных точек (смерть, инфаркт миокарда и повторные ре-васкуляризации в течение 1 года после реваскуляри-зации) была ниже в группе ЧКВ под контролем ФРК, в сравнении с группой ЧКВ под контролем ангиографии (8,6 против 4,8%, p<0,001) [16]. Аналогичные результаты получены J.Li и соавт., частота основных неблагоприятных событий при стратегии, основанной на данных ФРК, составляла 50% в сравнении с 57% при стратегии, основанной на данных ангиографической картины (p=0,016) [17].
Диагностическая значимость ФРК и эффективность стратегии ЧКВ под контролем ФРК в уменьшении частоты экстренных реваскуляризаций отражены в современных рекомендациях Европейского общества кардиологов и соответствует I и IIa классу рекомендации [6, 18].
ВСУЗИ, в отличие от ФРК, обеспечивает получение только анатомической информации и не может использоваться для определения функциональной значимости поражения. Согласно исследованию FIRST, корелляционная связь между пограничным значением ФРК и минимальной площадью просвета является средней положительной, а корреляционная связь, а между значением ФРК и объемом бляшки - слабой положительной (r=-0,22, p<0,001) [19]. Таким образом, эти параметры не могут в полной мере отражать функциональную значимость поражения и характеризуются умеренной достоверностью в прогнозировании положительного результата ФРК. ВСУЗИ с виртуальной гистологией позволяет получить томографическое изображение, напрямую осуществить визуализацию просвета сосуда с оценкой площади просвета, размера и дефекта бляшки, а также определить морфологию бляшки, которые в совокупности позволяют судить о ее нестабильности [20, 21]. Во время ЧКВ метод позволяет правильно определить размеры стента и способствует оптимизации процедуры стентирования [22].
На сегодняшний момент вопрос о применении современных внутрисосудистых методов исследования, таких как ФРК и ВСУЗИ, в диагностике ИБС у «экспертных» пациентов остается малоизученным и представляет большую актуальность для здравоохранения ОАО «РЖД». Учитывая изложенное, представляется целесообразным проведение исследования, целью которого является показать роль внутрисосудистых методов визуализации коронарных артерий в диагностике и лечении ИБС у работников ОАО «РЖД», связанных с движением поездов.
Материал и методы
В отделении рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения Центральной клинической больницы №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», которая является клинической базой кафедр госпитальной хирургии с курсом детской хирургии и сердечнососудистой хирургии ФПКМР РУДН, с 2014 г. проводится проспективное сравнительное исследование, в которое вошли 110 «экспертных» пациентов. Критерии включения:
• сомнительный результат неинвазивных методов диагностики;
• пограничные поражения коронарных артерий (50-70%) или условно «неизмененные» коронарные артерии, по данным цифровой ангиографии. Критерий исключения:
• наличие, по данным цифровой ангиографии, субтотальных стенозов и окклюзий коронарных артерий, стенозов ствола левой коронарной артерии более 50%;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• хроническая почечная и печеночная недостаточность;
• коронарное шунтирование в анамнезе;
• отказ больного от участия в исследовании. После выполнения коронарографии (КАГ) все пациенты были разделены на две группы: I группа -пациенты с пограничными поражениями коронарного русла (n=80) и II группа - пациенты с «неизмененными» коронарными артериями (n=30). Всем пациентам I группы проводилось измерение ФРК во всех магистральных артериях. Первая группа, по результатам измерения ФРК, была условно разделена на две подгруппы: 1а (n=38) - с положительным значением ФРК (<0,8), при котором поражение считали функционально значимым и ответственным за ишемию и Ib (n=42) - с отрицательным значением ФРК. Всем пациентам с положительным результатом ФРК в дальнейшем было выполнено стентиро-вание коронарных артерий под контролем ВСУЗИ, с целью оптимальной оценки результатов имплантации стента. Стентирование под контролем ВСУЗИ позволяло исключить влияние человеческого фактора на конечный результат.
Техническое обеспечение процедуры измерения ФРК включало в себя использование «непроточных» направляющих катетеров, проводника диаметром 0,014" с манометрическим датчиком Pressure Wire (RadiMedical Systems Inc, Uppsala, Швеция) и медикаментозной поддержки - раствор папаверина гидрохлорида (16-20 мг - в левую коронарную артерию и 10-12 мг - в правую коронарную артерию), гепарин 5000 ЕД.
ВСУЗИ выполняли с помощью аппарата PolarisTM Imaging System (Boston Scientific, США) и внутрисо-судистого ультразвукового датчика Atlantis SR Pro (с частотой 45 Мгц) с функцией виртуальной гистологии (ВГ). Количественная оценка полученных изображений была осуществлена в «серой шкале».
В предоперационном периоде всем пациентам проводили суточное мониторирование ЭКГ (по Хол-теру), нагрузочные тесты (велоэргометрия), трансторакальную эхокардиографию, эзофагогастроду-оденоскопию.
Антиагрегантная терапия включала в себя назначение кардиомагнила в дозе 75 мг/сут и клопи-догрела в дозе 75 мг/сут не менее чем за 4 дня до операции.
На госпитальном этапе, после выполненного ЧКВ, всем пациентам выполняли контрольную нагрузочную пробу и трансторокальную эхокардиографию.
Частота первичных конечных точек через 12 мес.
Конечные точки Подгруппа Ia (n=38) Подгруппа Ib (n=42) Группа II (n=30)
Инфаркт миокарда 0 0 0
Смерть 0 0 0
Повторные реваскуляризации 1 0 0
Повторные госпитализации по поводу клиники стенокардии 0 2 0
Общее количество осложнений* 1/2,7% 2/4,8% 0/0%
Примечание. *достоверных различий по частоте осложнений в исследуемых группах не выявлено (р>0,05).
После выписки из стационара всем пациентам рекомендована оптимальная медикаментозная терапия ИБС (ацетилсалициловая кислота, статины, симптоматическая терапия). Больным, которым выполнялось ЧКВ, назначалась двойная антиагрегантная терапия (кардиомагнил в дозе 75 мг/сут + клопидогрел в дозе 75 мг/сут) на период не менее 12 мес.
Пациентов с условно «неизмененными» коронарными артериями и с отсутствием гемодинамически значимых изменений коронарных артерий, по данным ФРК, рекомендовано считать профпригодными и допустить к работе на занимаемой должности, при условии увеличения кратности периодических осмотров и обязательного соблюдения оптимальной медикаментозной терапии, включающей двойную антиагрегантную терапии, статины, симптоматическую терапию.
Пациентов, подвергшихся ЧКВ на основании данных ФРК, при соблюдении критериев оптимальности стента, по данным ВСУЗИ, рекомендовано считать «условно» профпригодными и перевести их на легкий труд, при условии увеличения кратности осмотров и соблюдения режима оптимальной медикаментозной терапии.
Непосредственные результаты стентирования считали успешными в случае отрицательных нагрузочных тестов и отсутствии кардиальных событий (смерть, инфаркт миокарда, экстренные повторные вмешательства).
Отдаленные результаты оценивали по частоте основных неблагоприятных кардиальных событий (смерть, ИМ, повторные ревакуляризации) и повторных госпитализаций по поводу проявлений ИБС в течение 12 мес после выписки из стационара путем амбулаторного осмотра и телефонного опроса нестентированных пациентов и клинического осмотра пациентов, подвергшихся ЧКВ.
При наличии у пациентов клиники стенокардии было рекомендовано проведение комплексного клинического обследования, включающего выполнение нагрузочной пробы и коронарографии.
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы MS Statistica 7.0.
Результаты
У пациентов I группы, по данным КАГ, выявлено 105 пограничных поражений: 35 - в правой коронарной артерии (ПКА), 40 - в передней нисходящей артерии (ПНА), 30 - в огибающей артерии (ОА).
Измерение ФРК проводилось в 235 артериях у пациентов I группы. У 5 пациентов ввиду левого типа кровоснабжения, измерение ФРК в ПКА не проводили ввиду ее малого диаметра.
В ходе измерения ФРК у одного пациента из I группы возникли симптомы артериальной гипо-тензии (падение давления ниже 90/60 мм рт. ст., повышенное потоотделение, потеря ориентации), которые были купированы медикаментозно (в/в ин-фузия 0,9% раствора хлорида натрия, дексаметазон 8 мг в/в).
Всем больным из 1а подгруппы было выполнено стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием. Всего было имплантировано 41 стентов, среди которых покрытых паклитаксе-лом - 17, эверолимусом - 16 и биолимусом - 8. У двух пациентов ФРК положительный результат получен в двух артериях, что потребовало стентиро-вания двух поражений. У одного потребовалась имплантация второго стента, ввиду наличия краевой диссекции, ограничивающей кровоток.
ЧКВ успешно выполнено у всех пациентов из подгруппы 1а. Каждая операция завершалась постдила-тацией имплантированного стента низкокомплаенс-ным (NC) баллонным катетером высокого давления с последующим ВСУЗИ-контролем. Критерии оптимальности имплантации стента, по данным ВСУЗИ, у 94,8% пациентов соответствовали критериям MUSIC, а у 5,2% пациентов, ввиду неполной аппозиции стента к стенкам сосуда, потребовалась дополнительная дилатация NC баллонным катетером высокого давления.
Сердечно-сосудистых осложнений после диагностических и лечебных манипуляций на этапе госпитализации не отмечено.
У стентированных пациентов результаты ЭКГ-нагрузочных тестов, выполненных перед выпиской из стационара были отрицательными, зон нарушения локальной сократимости, по данным ЭХО-КГ, не выявлено, фракция выброса (ФВ) левого желудочка достоверно не различалась с исходными данными и составляла в среднем 63,2+1,4 и 64,1+1,1 до и после стентирования, соответственно.
Пациенты II группы в 100% случаев были признаны профпригодными и допущены к работе, пациенты Ib подгруппы лишь в 50% случаев были допущены к работе, оставшиеся были вынуждены перейти на легкий труд, пациенты Ia подгруппы в 20% случаев были переведены на легкий труд, 30% - уволились, 50% - ушли на пенсию.
Отдаленные результаты были прослежены у всех больных в срок от 12 до 14 мес. (средний период наблюдения составил 13,1+0,5 мес).
Показатели выживаемости, свободной от основных неблагоприятных кардиальных событий, и повторных госпитализаций достоверно не различались в группе II и подгруппе Ib и составили 100 и 95,2%, соответственно (р>0,05). Два пациента из Ib подгруппы в течение года обратились с жалобами на клинику стенокардии. При сравнении данного показателя в подгруппах Ia и Ib также не выявлено достоверных различий (97,3 и 95,2%, соответственно, р>0,05). Частота рестеноза в Ia подгруппе, потребовавшая повторного вмешательства, составила 2,7%, что соответствует данным литературы (таблица). Поздних тромбозов стентов не выявлено.
Выводы
1. ФРК играет ключевую роль в диагностике ИБС у «экспертных» пациентов, при наличии у них пограничных поражений, по данным коронарогра-фии.
ю
о
I
о
го
-О
•н
ю
о
I
о
J
го
-О
.о.
2. У «экспертных пациентов» пограничные пораже- 9. ния при наличии ФРК положительного результата должны подвергаться стентированию под контролем ВСУЗИ.
3. Выживаемость, свободная от основных неблагоприятных событий и повторных госпитализаций, в отдаленном периоде достоверно не различалась во всех исследуемых группах.
4. Результат ФРК можно рассматривать в качестве ключевого критерия при проведении экспертизы 10. трудоспособности работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов, позволяющего достоверно судить о диагнозе ИБС и,
по возможности, восстановить или отстранить их от занимаемой должности, при соблюдении режи- 11.
ма оптимальной медикаментозной терапии и увеличении кратности периодических осмотров.
Литература 12.
1. Демографический ежегодник России 2015: Стат. сб./Росстат. М.: 2015; 263. Доступно по: http://www.gks.ru/free_doc/ doc_2015/demo15.pdf Ссылка активна 18.07.2016. / Demogra-ficheskij ezhegodnik Rossii 2015: Stat. sb./Rosstat. M.: 2015; 263. Dostupno po: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/demo15.pdf
Ssylka aktivna 18.07.2016. [in Russian] 13.
2. Здравоохранение в России. 2015: Стат.сб./Росстат. М.: 2015; 174. Доступно по: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2015/zdrav 15.pdf Ссылка активна 18.07.2016. / Zdravoohranenie v Rossii. 2015: Stat.sb./Rosstat. M.: 2015; 174. Dostupno po: http://www.gks.ru/ free_doc/doc_2015/zdrav15.pdf Ssylka aktiv- 14. na 18.07.2016. [in Russian]
3. Целевая комплексная программа по снижению заболеваемости и предотвращению смертности от болезней системы кровообращения работников ОАО «РЖД» на период 2015-2017 гг. Доступно по http://nuz-vologda.ru/files/programma_RZD_2015-2017.pdf. Ссылка активна 19.09.2016. / Celevaja kompleksnaja programma po snizheniju zabolevaemosti i predotvrashheniju smertnosti ot boleznej sistemy krovoobrashhenija rabotnikov OAO
«RZhD» na period 2015-2017 gg. Dostupno po http://nuz-volog- 15.
da.ru/files/programma_RZD_2015-2017.pdf. Ssylka aktivna 19.09.2016. [in Russian]
4. Полхов В., Шашков А. Система управления качеством медицинского обеспечения безопасности движения поездов в ОАО «РЖД». Медицина: целевые проекты. 2014; 19: 24-28. / Polhov V., Shashkov A. Sistema upravlenija kachestvom medicinskogo obespechenija bezopasnosti dvizhenija poezdov v OAO «RZhD». 16. Medicina: celevye proekty. 2014; 19: 24-28. [in Russian]
5. Корпоративный социальный отчет ОАО «РЖД» - 2013. Доступно по: http://rzd.ru/static/public/ru?STRUCTURE_ID=5085 Ссылка активна 18.07.2016. / Korporativnyj social'nyj otchet OAO
«RZhD» - 2013. Dostupno po: http://rzd.ru/static/public/ 17.
ru?STRUCTURE_ID=5085 Ssylka aktivna 18.07.2016. [in Russian]
6. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S. et al., Task Force Members. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur 18. Heart J 2013; 34: 2949-3003. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619. doi: 10.1093/eurheartj/ehu278.
7. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C., Bailey S.R., Bittl J.A., Cercek B., Chambers C.E., Ellis S.G., Guyton R.A., Hollenberg S.M., Khot U.N., Lange R.A., Mauri L., Mehran R., Moussa I.D., Mukherjee D., Nallamothu B.K., Ting H.H. 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention: a report of American college of cardiology foundation/American heart association task force on 19. practice guidelines and the society for cardiovascular angiography
and interventions. J Am Coll Cardiol. 2011; 58: e44-e122.
8. Иванов В.А, Мовсесянц М.Ю., Бобков Ю.А. Внутрисосудистые 20. методы исследования в интервенционной кардиологии. М.: «Медпрактика-М», 2008. / Ivanov V.A, Movsesjanc M.Ju., Bobkov
Ju.A. Vnutrisosudistye metody issledovanija v intervencionnoj kar- 21.
diologii. M.: «Medpraktika-M», 2008. [in Russian]
Кохан Е.П., Иванов В.А., Мовсесянц М.Ю. и др. Комплексные методы оценки состояния сосудистого русла для определения тактики коронарных внутрисосудистых вмешательств. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2007; 12: 45-9. / Kohan E.P., Ivanov V.A., Movsesjanc M.Ju. i dr. Kom-pleksnye metody ocenki sostojanija sosudistogo rusla dlja oprede-lenija taktiki koronarnyh vnutrisosudistyh vmeshatel'stv. Mezhdu-narodnyj zhurnal intervencionnoj kardioangiologii, 2007; 12: 45-9. [in Russian]
Berry С., Corcoran D., Hennigan B., Watkins S., Layland J., and Oldroyd KG. Fractional flow reserve-guided management in stable coronary disease and acute myocardial infarction: recent developments. Eur Heart J. 2015 Dec 1; 36 (45): 3155-3164. doi: 10.1093/eurheartj/ehv206
Pijls N.H.J, van Schaardenburgh P., Monoharan G. et al. Precuta-neous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER study. J. Am. Coll. Cardiol., 2007, 49 (21): 2105-11. doi:10.1016/j.jacc.2007.01.087/ Toth G., Hamilos M., Pyxaras S., Mangiacapra F., Nelis O., De Vroey F., Di Serafino L., Muller O., Van Mieghem C., Wyffels E., Heyndrickx G.R., Bartunek J., Vanderheyden M., Barbato E., Wijns W., De Bruyne B. Evolving concepts of angiogram: fractional flow reserve discordances in 4000 coronary stenoses. Eur Heart J. 2014 Oct 21; 35 (40): 2831-8. doi: 10.1093/eurheartj/ehu094. Cho H.O., Nam C.W., Cho YK., Yoon H.J., Park H.S., Kim H., Chung I.S., Doh J.H., Koo B.K., Hyun D.W., Hur S.H., Kim YN., Kim K.B.Characteristics of function-anatomy mismatch in patients with coronary artery disease. Korean Circ J. 2014 Nov; 44 (6): 394-9. doi: 10.4070/kcj.2014.44.6.394.
Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A., Siebert U., Ikeno F., Bornschein B., van't Veer M., Klauss V., Manoharan G., Engstr^m T., Oldroyd K.G., Ver Lee P.N., MacCarthy P.A., De Bruyne B.; FAME Study Investigators. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul 13; 56 (3): 177-84. doi:10.1016/j.jacc.201004/012/
De Bruyne B., Pijls N.H., Kalesan B., Barbato E., Tonino P.A., Piroth Z., Jagic N., M^ius-Winkler S., Rioufol G., Witt N., Kala P., MacCarthy P., Engstrbm T., Oldroyd K.G., Mavromatis K., Manoharan G., Verlee P., Frobert O., Curzen N., Johnson J.B., JЯni P., Fearon W.F.; FAME 2 Trial Investigators. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease. N Engl J Med. 2012 Sep 13; 367 (11): 991-1001. doi:10.1056/NEJMoa1205361. Park S.J., Ahn J.M., Park G.M., Cho YR., Lee J.Y, Kim W.J., Han S., Kang S.J., Park D.W., Lee S.W., Kim YH., Lee C.W., Mintz G.S., Park S.W. Trends in the outcomes of percutaneous coronary intervention with the routine incorporation of fractional flow reserve in real practice. Eur Heart J. 2013; 34: 3353-3361. Li J., Elrashidi M.Y, Flammer A.J., Lennon R.J., Bell M.R., Holmes D.R., Bresnahan J.F., Rihal C.S., Lerman L.O., Lerman A. Long-term outcomes of fractional flow reserve-guided vs. angiography-guided percutaneous coronary intervention in contemporary practice. Eur Heart J 2013; 34: 1375-1383.
Windecker S., Kolh P., Alfonso F., Collet J.P. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 2014 Oct 1; 35 (37): 2541-619. doi: 10.1093/eurheartj/ehu278. Epub 2014 Aug 29. Waksman R., Legutko J., Singh J. et al. FIRST: Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound Relationship Study. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 917-23. doi: 10.1016/j.jacc.2012.10.012. Stone G.W., Maehara A., Lansky A.J. et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2011; 364: 226-35.
Тагиева Н.Р., Шахнович Р.М. и др. Прогностическое значение характеристик атеросклеротических бляшек в коронарных ар-
териях у больных с острым инфарктом миокарда и хронической ишемической болезнью сердца по данным внутрисосу-дистого ультразвукового исследования. Атеросклероз и дис-липидемии. 2015; 4: 25-29. / Tagieva N.R., Shahnovich R.M. i dr. Prognosticheskoe znachenie harakteristik ateroskleroticheskih bljashek v koronarnyh arterijah u bol'nyh s ostrym infarktom mio-karda i hronicheskoj ishemicheskoj bolezn'ju serdca po dannym vnutrisosudistogo ul'trazvukovogo issledovanija. Ateroskleroz i dis-lipidemii. 2015; 4: 25-29. [in Russian]
22. Чукаева И.И, Ахматова Ф.Д., Колединский А.Г., Абильдинова А.Ж., Рогатова А.Н. Уязвимая атеросклеротическая бляшка: Новые перспективы внутрикоронарной визуализации. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2010; 22: 45-51. / Chukaeva I.I, Ahmatova F.D., Koledinskij A.G., Abil'di-nova A.Zh., Rogatova A.N. Ujazvimaja ateroskleroticheskaja bljashka: Novye perspektivy vnutrikoronarnoj vizualizacii. Mezhdu-narodnyj zhurnal intervencionnoj kardioangiologii. 2010; 22: 45-51. [in Russian]
Сведения об авторах
Прищеп Ольга Александровна - аспирант кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии медицинского института ФГАОУ РУДН, Москва Максимкин Даниил Александрович - к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии медицинского института ФГАОУ РУДН, Москва Файбушевич Александр Георгиевич - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии с курсом детской хирургии медицинского института ФГАОУ РУДН, Москва
Веретник Галина Ивановна - к.м.н., доцент, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии медицинского института ФГАОУ РУДН, Москва Стуров Николай Владимирович - к.м.н., доцент, доцент кафедры общей врачебной практики медицинского института ФГАОУ РУДН, Москва Шугушев Заурбек Хасанович - д,м.н., заведующий кафедрой сердечно-сосудистой хирургии ФПКМР медицинского института ФГАОУ РУДН, зав. отделением рентгенохи-рургических методов диагностики и лечения ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД", Москва
ю
О
I
о
го
-О
