Значение предварительной чрескожной чреспеченочной декомпрессии желчных протоков при механической желтухе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36-008.5:591.4:616-092.4

КАДЫРОВ Д.М., ВОСИЕВ АС.

ЗНАЧЕНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ЧРЕСКОЖНОЙ ЧРЕСПЕЧЕНОЧНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ

ГУ «Институт гастроэнтерологии» АМН МЗиСЗН РТ Отделение печеночной хирургии ГКБ СМП, Душанбе

Представлен сравнительный анализ результатов традиционных одноэтапных и двухэтапных операций^ с применением чрескожного билиарного дренирования под контролем УЗИ при механической желтухе. Традиционные операции сопровождались высокой частотой послеоперационных осложнений (30,0%) и летальности (8,0%), основной причиной которых являлась гепатоцеребральная недостаточность. Двухэ-тапные операции применялись при механической желтухе В и С. Предварительное чрескожное билиарное дренирование способствовало регрессии гепатодепрессии, позволяя снизить риск второго этапа операции, что привело к снижению частоты послеоперационных осложнений (11,3%) и летальности (1,6%).

Ключевые слова: механическая желтуха, хирургическое лечение, миниинвазивная технология, чрескожное ^биллиарное дренирование, двухэтапная хирургическая тактика. ^

KADYROV DM., VOSIEV AS.

SIGNIFICANCE OF THE PRELIMINARY PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC DECOMPRESSION OF BILE DUCTS IN MECHANICAL JAUNDICE

The paper presents comparative analysis of the results of traditional single-stage and two-stage operations with the application of percutaneous biliary drainage under control of Ultrasound in mechanical jaundice. Traditional surgeries were accompanying by a high rate of postoperative complications (30,0%) and mortality (8,0%), the main reason of which was hepatocerebrae insufficiency. Two-stage surgeries were conducted in mechanical jaundice of B and C. Preliminary percutaneous biliary drainage caused decrease of hepatodepression, allowing to reduce risk of the second stage of surgery, which decreased the rate of postoperative complications (11,3%) and mortality (1,6%).

Key words: mechanical jaundice, surgical treatment, minimally invasive technology, percutaneous biliary drainage, two-stage surgical tactics.

Актуальность. Диагностика и лечение больных с механической желтухой (МЖ) является актуальной проблемой билиарной хирургии. Развитие механической желтухи как при желчнокаменной болезни, так и опухолевых поражениях билиарно-панкреато-ду-оденальной зоны значительно повышает риск

Кадыров Д.М. - зав. отделом желудочно-кишечной патологии и абдоминальной хирургии ГУ «Институт гастроэнтерологии» АМН МЗ Республики Таджикистан, д.м.н.; 734064, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Маяковского - 2; e-mail: [email protected]

операции и делает её результаты непредсказуемыми [1].

Механическая желтуха вызывает грубые функциональные изменения в печени, почках, способствует снижению барьерной функции желудочно-кишечного тракта, вызывает подавление иммунной функции и механизмов гемостаза, угнетение метаболической активности печени [1, 2]. Выполнение оперативных вмешательств на высоте желтухи увеличивает риск послеоперационных осложнений и сопровождается высокой послеоперационной летальностью [1, 2].

В настоящее время общепризнана целесообразность двухэтапного хирургического лечения МЖ, на первом этапе которого выполняется разрешение МЖ миниинвазивными способами. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности. При этом основная цель стартовых минимально ин-вазивных вмешательств - подготовить пациента к основному этапу - радикальному устранению причины МЖ.

Однако, на периферии основным методом лечения больных механической желтухой, как доброкачественного, так и опухолевого генеза, остаётся традиционное хирургическое вмешательство. При этом послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6-10,3%, а у больных опухолевой желтухой -10,6-25,7% [2, 3, 4].

Цель исследования. Сравнительное изучение непосредственных результатов традиционных одноэтапных и двухэтапных операций с применением предварительного чрескожного билиарного дренирования при механической желтухе.

Материал и методы исследования. Работа основана на результатах изучения клинико-лабо-раторных данных, полученных при обследовании и лечении 178 больных с механической желтухой доброкачественной и опухолевой природы в хирургическом отделении клиники Института гастроэнтерологии АМН и отделении печеночной хирургии ГКБ СМП г. Душанбе с 2010 по 2016 г.

В зависимости от этапности хирургического лечения все пациенты были распределены на три группы. В основную группу (в дальнейшем первая группа) включены 62 больных, у которых применялась двухэтапная тактика хирургического лечения, на первом этапе проводилось чрескожное чреспеченочное дренирование билиарного тракта под контролем УЗИ, а на втором - радикальное устранение причины механической желтухи

Показаниями к чрескожным чреспечёночным декомпрессивным вмешательствам считали: обтурационную желтуху опухолевого генеза независимо от уровня блокады, холедохолитиаз (не устраненный эндоскопически) и доброка-

путём лапаротомии. Средний возраст больных составил 59,4±2,1 лет. Билирубинемия - от 243 до 389 ммоль/л.

В группу сравнения (в дальнейшем вторая группа) включены 100 больных МЖ, у которых после установления причины механической желтухи тем или иным путём выполнялись традиционные одноэтапные операции. Средний возраст больных составил 57,6±19 лет. Билирубинемия - от 60 до 375 ммоль/л.

Сопутствующие заболевания, отягощающие тяжесть состояния больных и влияющие на исход операции, имели место у 29 (46,9%) больных первой и 36 (36%) больных второй группы.

Отдельную группу составили 16 больных с МЖ классов В и С, имеющих крайне высокий операци-онно-анестезиологический риск из-за сопутствующих заболеваний или неоперабельности опухоли, у которых чрескожное билиарное дренирование явилось окончательным способом устранения механической желтухи. Средний возраст больных составил 67,6±21 лет. Билирубинемия - от 200 до 375 ммоль/л. Сопутствующие заболевания, делающие крайне рискованными выполнение какого-либо оперативного вмешательства, имели место у всех больных этой группы.

После декомпрессии желчевыводящих путей динамику восстановления функциональной активности печени и почек оценивали по биохимическим показателям крови: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, остаточный азот, креатинин, общий белок. Снижение уровня билиарной гипертен-зии контролировалось с помощью холангиома-нометрии, проводимой водяным манометром Вальдмана.

Оценка степени тяжести МЖ проводилась по классификации Э.И.Гальперина (2012) [3], согласно которой изменения по каждому признаку оцениваются в баллах от одного до трёх (табл. 1). По тяжести механической желтухи больные первой группы превосходили больных второй группы.

Таблица 1

чественные стриктуры жёлчных протоков в области ворот печени.

Чрескожную холецисто- или холангиостомию выполняли под ультразвуковым контролем и флюо-роскопией по модифицированной методике Сельдин-

Распределение больных по степени тяжести механической желтухи

Тяжесть МЖ I группа II группа III группа

Класс А - 18(18,0%) 1(6,2%)

Класс В 16 (25,8%) 54(54,0%) 3 (18,8%)

Класс С 46 (74,2%) 28(28,0%) 12(75%)

Всего 62 100 16

гера или с помощью стилет-катетера. Ультразвуковое исследование позволяет определить уровень, а нередко и причину окклюзии, выбрать метод чрескожного дренирования и безопасную траекторию пункции.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTЮA 6,0.

Причины механ

Полученные результаты считались статистически значимыми при значениях р < 0,05 [1].

Результаты и их обсуждение. Причинами развития механической желтухи у рассматриваемых групп больных были следующие заболевания (табл. 2).

Таблица 2

еской желтухи

Название заболевания I группа II группа III группа

Холедохолитиаз 11 21 2

Холедохолитиаз + стеноз БДС 6 16 -

Стеноз БДС - 9 -

Киста холедоха - 2 -

Рубцовая стриктура гепатикохоледоха 3 1 -

Рак головки поджелудочной железы 26 30 5

Рак большого дуоденального сосочка 9 17 2

Опухоль Клацкина 7 4 7

Всего 62 100 16

Больным второй группы были выполнены следующие одномоментные традиционные операции (табл. 3).

После традиционных операций осложнения наблюдались у 30 (30,0%) больных, в том числе печеночная дисфункция - у 9, печё-ночно-почечная недостаточность - у 11 из них.

Осложнения технического характера отмечены у 10 больных. В связи с осложнениями рела-паротомия выполнена у 5 больных. Летальные исходы наблюдались у 8 (8,0%) оперированных. Причиной летальных исходов у 6 больных явилась печеночная кома и полиорганная недостаточность.

Таблица 3

Методы традиционных операций, выполненных у больных второй группы

Метод операции Число набл. Осложнения Летальность

ХЭ+ХЛТ+НД 30 7 2

ХЭ+ХЛТ+ХДА 11 4 -

ХЭ+ХТ+ХДА 9 2 1

ХЭ+ХЛТ+ТПСТ 2 1 -

ГЕС по Ру 4 3 1

Хц ЕС 40 13 4

Бужирование опухоли с НД 4 1 -

Всего 100 30 (30,0%) 8 (8,0%)

Примечание: ХЭ - холецистэктомия, ХЛТ - холедохолитотомия, ХТ - холедохотомия, НД - наружное дренирование, ХДА - холедоходуоденостомия, ТПСТ - трансдуоденальная папиллотомия, ГЕС - гепатикоеюностомия, ХцЕС - холецистоеюностомия

Изучена связь летальных исходов после традиционных операций с тяжестью МЖ (табл. 4). Как следует из таблицы, послеоперационная ле-

тальность наблюдалась у больных МЖ классов В и С, и она возрастала в последующем классе тяжести почти в 3 раза.

Таблица 4

Летальность больных после традиционных операций в зависимости от класса тяжести МЖ

Класс тяжести МЖ Число больных Летальность р

А 18 - -

В 54 3 (5,6%) < 0,05

С 28 5 (14,3%) < 0,05

Всего 100 8 (8,0%)

У больных первой группы на первом этапе проводилось чрескожно-чреспеченочное дренирование билиарного тракта под контролем УЗИ, а на втором - радикальное устранение причины МЖ путем лапаротомии.

У 16 больных третьей группы с механической желтухой классов В и С, имеющих крайне высокий операционно-анестезиологический риск из-за сопутствующих заболеваний или неоперабельности опухоли, чрескожное били-арное дренирование явилось окончательным способом устаранения механической желтухи. Они были выписаны домой после снижения

желтухи и устранения интоксикации с функционирующей наружной холангиостомией.

Выбор способа декомпрессии зависит от уровня блока жёлчных протоков, степени их расширения, размеров и положения жёлчного пузыря, наличия или отсутствия безопасного доступа к внутрипечё-ночным протокам. У 23 больных была применена холангиостомия (ЧЧХС) (рис. 1), у 55 - холеци-стостомия (ЧЧХцС) (рис. 2). При функционирующем жёлчном пузыре, как правило, выполняли холецистостомию, а при блокаде выше пузырного протока или отсутствии (или нефункционирую-щем) желчного пузыря - холангиостомию.

Рис. 1. Холецистохолангиография через Рис. 2. Холангиография через дренаж по-

дренаж после ЧЧХцС. Вклинившийся сле ЧЧХС (катетер в леводолевом прото-

камень дистального отдела холедоха ке). Холедохолитиаз

После декомпрессии жёлчных путей содержание билирубина, активности трансаминаз и щелочной фосфатазы плавно снижались, причём после ЧЧХС темпы снижения билиарной гипетензии и билирубина были выше, чем после ЧЧХцС.

С целью профилактики прогрессирования печёночной недостаточности у больных с длительной и интенсивной желтухой выполняли

дозированную декомпрессию в течение 24-72 ч в зависимости от длительности желтухи, уровня начальной гипертензии и билирубинемии, под контролем манометрии. Давление в жёлчных протоках снижали равномерно во времени с одномоментными перепадами не более 10 мм водн.ст. (рис. 3).

После ЧЧХцС темпы снижения билиарной гипертензии и механической желтухи зависят

от диаметра пузырного протока. Поскольку он у подавляющего большинства больных недостаточно широк, поэтому при ЧЧХцС, как правило, происходит дозированная декомпрессия билиарного тракта, поэтому риск возникнове-

ния печеночной недостаточности минимален. Однако этот фактор в ряде случаев может быть причиной недостаточной декомпрессии били-арного тракта с прогрессированием печеночной недо статочности.

и ыали'л

400 350 300 250 200 150 100 50 0

'275 .251

224 '

21В 13Я

130

49

62 -1- .....^2

До операции 1 сут.

5 сут.

10 сут.

15 сут.

-ччхс

Рис 3. Динамика изменений уровня общего билирубина при использовании ЧЧХС и ЧЧХцС (разница между группами достоверна - р < 0,05)

Применение предварительной билиарной декомпрессии у больных с МЖ классов В и С приводит к компенсации их состояния. Это происходит вследствие трансформации более тяжелой формы МЖ в менее тяжелую (табл. 5).

Таблица 5 Трансформация тяжести МЖ после чрескожного билиарного дренирования у больных первой группы

Класс МЖ до ЧЧХС после ЧЧХС Р

Класс А - 56 (90,3%) < 0,05

Класс В 16 (25,8%) 6 (9,7%) < 0,05

Класс С 46 (74,2%) -

Нарушение функции почек перед началом желчеотведения было умеренным. Это выражалось небольшим повышением уровня мочевины и креатинина крови. После билиарной декомпрессии функция почек восстанавливалась в течение 5,0±1,1 дней (р<0,05) .

У 7 (11,5%) больных после декомпрессив-ных вмешательств развились осложнения легкой степени, в том числе выпадение дренажа - у 2, желчные затеки - у 2, нефункционирование дренажа - у 3. Эти осложнения купированы с помощью консервативного лечения или повторных эндобилиарных вмешательств (повторное дренирование, коррекция

положения катетера, чрескожное дренирование желчных затеков, установка катетера по свищевому ходу).

Сроки выполнения второго этапа операции зависели от исходной тяжести механической желтухи и сроков нормализации показателей холестаза и гепатодепрессии. Они составили при МЖ класса В - 16±1,7 дней (р<0,05), класса С - 21±2,7 дней (р<0,05) .

Перед выполнением второго этапа операции всем больным выполнялась холангиография через наружный дренаж с целью уточнения причины и уровня билиарной обструкции.

Критериями перехода ко второму этапу операции считали: отсутствие энцефалопатии, восстановление диуреза, стабильную гемодинамику, билирубин ниже 60 мкмоль/л, нормализацию показателей аминотрансфераз, ЩФ, мочевины, креатинина, общий белок более 65 г/л, альбумин/глобулиновый коэффициент более 1,2.

После успешного предварительного дренирования всем пациентам был осуществлен второй этап операции (табл. 6).

В основной группе различные послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (11,3%) больных с летальным исходом у одного (1,6%) из них. Причиной летального исхода явилась несостоятельность швов панкреатико-энтеро-анастомоза с развитием перитонита и абдоминального сепсиса у больного, перенесшего панекреатодуоденальную резекцию.

Таблица 6

Характер и результаты второго этапа операции после предварительной билиарной декомпрессии

Метод операции Число наблюдений Осложнения Летальность

ХЭ+ХЛТ+НД 12 1 -

ХЭ+ХЛТ+ХДА 6 1 -

ГЕС 10 2 -

ХцЕС 21 1 -

ПДР 6 1 1

Резекция опухоли+ГЕС 7 1 -

Всего 62 7 (11,3%) 1 (1,6%)

Примечание: ХЭ - холецистэктомия, ХЛТ - холедохолитотомия, НД - наружное дренирование, ХДА - холедоходуоденоанастомоз, ТПСТ - трансдуоденальная па-пиллотомия, ГЕС - гепатикоеюностомия, ХЕС - холдохоеюностомия, ХцЕС - холецистоеюностомия, ПДР - панкреатодуоденальная резекция

Характер послеоперационных осложнений и их частота в зависимости от этапности операции представлены в табл. 7.

Предварительная билиарная декомпрессия обеспечивает лучшие условия в технике выполнения операций, повышении их радикальности

при опухолевых обструкциях и достижении лучших непосредственных результатов, что способствует снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности. Больные значительно легче переносят второй этап операции.

Таблица 7

Частота послеоперационных осложнений и летальности в зависимости от этапности операции

Послеоперационные осложнения 1 группа (П = 62) 2 группа (П = 100)

Печеночно-почечная недостаточно сть - 11(11%)

Печеночная дисфункция 2 (3,2%) 9 (9%)

Несостоятельность билиодигестивного анастомоза 2 (3,2%) 2 (2%)

Выпадение наружного дренажа - 1 (1%)

Кровотечение в брюшную полость - 1 (1%)

Кровотечение из острой язвы - 1 (1%)

Холангитические абсцессы печени - 1 (1%)

Нагноение раны 2 (3,2%) 2 (2%)

Острая сердечно-сосудистая недостаточность - 1(1%)

Всего 7 (11,3%)* 30 (30,0%)*

Летальность 1 (1,6%)* 8 (8,0%)*

Примечание: * - достоверность разницы между группами - р<0,05

Заключение. При МЖ традиционную операцию производят на фоне гепатодепрессии и имеющихся значительных изменений в организме, и она представляет опасность как дополнительный стрессорный «второй удар» [1, 5], выводящий организм из состояния дооперационной зыбкой стабильности. Летальность и осложнения,

наблюдающиеся после операции, во многом зависят от тяжести МЖ [1, 4]. Поэтому прогноз операции зависит от её объёма и степени тяжести МЖ.

Основной причиной летальности после традиционных операций является гепатоцеребраль-ная недостаточность вследствие механической

желтухи тяжелой степени, холангита, опухолевой интоксикации [2, 5]. В наших наблюдениях частота осложнений после традиционных операций составила 30,0%, летальности - 8,0%. В 6 из 8 случаев причиной летального исхода явилась гепатоцеребральная недо статочно сть.

Применение предварительной билиарной декомпрессии у больных с МЖ классов В и С приводит к компенсации их состояния и трансформации МЖ из тяжелого в менее тяжелый класс [5]. Такие больные вторым этапом могут быть оперированы радикально с более благоприятным прогнозом [2, 3,]. Двухэтапная тактика лечения способствовала снижению частоты послеоперационных осложнений с 30% до 11,6% (р<0,05), летальности - с 8,0% до 1,6% (р<0,05).

Чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование является относительно безопасным и может рассматриваться как метод выбора у больных МЖ классов В и С, имеющих высокий риск развития печеночной недостаточности. У ряда больных с крайне высоким операционно-а-нестезиологическим риском оно может быть применено в качестве окончательного метода устранения механической желтухи.

Предварительное билиарное дренирование способствует восстановлению экскреторной функции печени и регрессии гепатодепрессии, позволяя снизить риск второго этапа операции. Снижение класса тяжести механической желтухи обеспечивает лучшие условия в технике выполнения операций, повышении их радикальности при опухолевых обструкциях

^ОДИРОВ Д.М., ВОСИЕВ А.С.

и достижении лучших непосредственных их результатов.

Таким образом, двухэтапные операции с применением предварительного чрескожного дренирования желчных путей при механической желтухе класса В и С способствуют значительному снижению частоты послеоперационных осложнений и летальности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения//Анналы хир. гепатол.- 2011.- Т. 16, № 3. - С. 16-25.

2. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко О.М. и др. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи//Вест. нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова.-2009.- Т. 4, №1. - С. 10-13.

3. Mansfield S.D., Sen G., Oppong K. et al. Increase in serum bilirubin kevels in obstructive jaundice secondary to pancreatic and periampullary malignancy - implicacions for timing of resectional surgery and use of biliary drainage // HPB.- 2006.-V.8.- P. 442-448.

4. Li Zh., Zhang Zh., Hu W. et al. Pancreaticoduodenectomy with preoperative obstructive jaundice: drainage or not // Pancreas.- 2009.- V.38, № 4.- P. 379-386.

5. Гальперин Э.И. Классификация тяжести механической желтухи //Анналы хир. гепатол. - 2012.- Т. 17, №2. - С. 26-33.

6. Земляной В.П., Непомнящая С.Л., Рыбкин А.К. Билиарная декомпрессия при механической желтухе опухолевого генеза // Практическая онкология. - 2004. - Т. 5, № 2. - С. 85-93.

Л

АХДМИЯТИ ДЕКОМПРЕССИЯИ ПЕШАКИИ РОХДОИ ТАЛХАБАРОР БО УБУРИ ПУСТУ ЧИГАР Х.АНГОМИ ЗАРДШАВИИ МЕХАНИКЙ

МД Пажухишгохи гастроэнтерологияи АИТ ВТ ва Х,ИА ЧТ Шуъбаи чарро^ии чигари БКШ ЁТТ ш. Душанбе

Калима^ои калидй: зардшавии механики, табобати чаррохй, технологияи миниинвазивй, обияткашии роххои талха-барор бо убури пусту чигар, тактикаи чаррохии дудавравй.

Таулили муцоисавии матицам амалиётуои царроуии маъмулии якдаврави ва дудаврави бо мстмфода аз обиятка-шии рощои талхабарор зери назорати ултрасадо уангоми зардшавии механики оварда шудааст. Ч,арро%ю;ом маъ-мули бо басомади баланди оризауои баъдицарроуи (30,0%) ва фавт (8,0%) хотима ёфтаанд, ки сабаби асосии он норасогии гепатосеребрали ба уисоб меравад. Амалиётуои царроуии дудаврави уангоми зардшавии механикии В ва С мстмфода бурда шудааст. Цаблан обияткаш намудани рощои талхабарор зери назорати ултрасадо боиси паст гардидани норасогии гепатосеребрали гардида, дар навбати худ ба пастшавии оризауои баъдицарроуи (11,3%) ва фавт (1,6%) оварда расонид.