CC BY
37
© Тарасенко С.В., Копейкин А.В., 2000 УДК 616.36-008.51/.64-089
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ И ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
С. В. Тарасенко, А. А. Копейкин
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
Авторы предлагают ставить показания к выбору метода билиарной декомпрессии при механической желтухе в зависимости от степени тяжести холестатической гепатодепрессии, определяемой на основании лаболабораторно-биохимических исследований.
Проблема печеночной недостаточности в желчной хирургии остается одной из наиболее актуальных. Возникая в раннем послеоперационном периоде, в 10-45% она становится причиной летального исхода [4, 8, 9]. При формирования холестаза создаются условия адаптации гепатоцитов к повышенному давлению в желчных протоках, но при длительной обструкции происходит срыв адаптации, что ведет к ишемии и очагрвым некрозам в печени. Еще большиерарушгния происходят при операЩр^сдцровождаю-щейся быстрой ли|еи;©^^^ желчной * гипертензии [16,18]. Ра;$|Щ|Ьтся “синдром отмены” для гепатоадтов [11], а вместе с операционной травмой и токсическим действиегёшаркоза [3] усугубляются нарушения "вяутрипечено^ной гемодинамики и м;якроцирйуля|ши, открываются портожавальные и арте-рио-венозные шунт» [5], значительные участки печеночнояшаренхимы выключаются из кровотока, возникает тканевая гипоксия, приводящая в дальнейшем к некрозу гегёатоцитов [12,17].
Клиническаядрртина острой печеночной недостаточности при механической желтухе в начальных стадиях не |
имеет типичных проявлений. Только при наступлении декомпенсации возникают симптомы этого тяжелого осложнения. Поэтому велика роль дополнительных методов ранней диагностики начальной стадии печеночной недостаточности - гепатодепрессии, которая выявляется только на основании лабораторно-биохимического симпто-мокомплекса, отражающего функциональное состояние печенй [15]. Уровень эндогенной интоксикации оказывает непосредственное влияние на печень. Показано, что степень загруженности транспортного белка крови альбумина эндогенными лигандами отражает ее детоксикационную функцию [1,10].
Неудовлетворительные результаты хирургического лечения больных с механической желтухой в немалой степени обусловлены отсутствием информативных критериев оценки функционального состояния печени при данной патологии. Используемые в настоящее время лабораторные критерии оценки гепатодепрессии не коррелируют ни с уровнем ее метаболической активности, ни с объемом и характером повреждения. Более того, у больных с обтура-ционным желчестазом они не облада-
>
ют прогностической ценностью. Выявление, оценка и коррекция печеночной недостаточности являются одними из наиболее важных вопросов, от решения которых во многом зависит снижение летальности и частоты осложнений в послеоперационном периоде. Эти обстоятельства заставляют искать новые пути диагностики и оптимизации хирургической коррекции подпеченоч-ного холестаза, осложненного функции ональной недостаточностью печени.
Целью исследования явилось определение рационального способа лечения и выбора патогенетически обоснованной хирургической тактики на основании изучения показателей гепатодепрессии у больных с механической желтухой различного генеза.
Материал и методы
Обследовано 95 больных с механической желтухой и печеночной недостаточностью, находившихся в клинике госпитальной хирургии с 1996 по 1999 год. Желтуха доброкачественного генеза была у 48 больных (50,5 %), опухолевого - у 47 (49,5 %). Женщин - 52 (54,7 %), мужчин - 43 (45,3 %). Возраст составил от 20 до 90 лет, причем лиц в возрасте 60 лет и старше было 61 (64,2%). Длительность желтухи до госпитализации варьировала от 1 суток до 2,5 месяцев. Всем 95 больным производились различные вмешательства, направленные на декомпрессию желчевыводящих путей, всего произведено 145 вмешательств (табл. I). Из них у 32 пациентов осуществлена предварительная декомпрессия билиарной системы (ЛСХС - 22, ЭПСТ - 10). В 22 случаях малоинвазивные декомпрессивные операции явились единственным и окончательным видом вмешательства
(8 - ЛСХС, 8 - ЭПСТ» 6 - ЧЧХС). Билиарная декомнреееия праэдйшсь в сроки от 1 чаш до Зз еутом е момента поступления в стационар. V $1 больных (60 %) дренирующие билиарную ше* му вмешательства производились в первые трое суток с момента госпитализации. При двухзтапном лечении радикальная операция откладывалась на срок от 1 до 36 суток.
Исследование состояло из Нескольких этапов. На первом этапе (1996-1998 гг.) проводилось освойШ Основных методик исследования. При обследованию подверглись 45 бшкшых с механической желтухой й пеЧйШ*й*ой недостаточностью, которые я ли контрольную группу. Не ЄШШШШИМ анализа результате* и
лечения больных контрольной группы были выработаны диагностические критерии печеночной недостаточности у пациентов с механической желтухой различного генеза, обоснована лечебно-диагностическая тактика. На втором этапе (1997-1999 гг.) проводилось лечение 50 больных с механической желтухой в соответствии с выработанными положениями (основная груййа). Состав основной группы В ц&НШ соответствовал контрольной по нозологическим формам, полу, в©Эра#¥|^^®Иб-ни выраженности Печеночной Недостаточности.
Оценка состояния больных Проводилась с учетом клинических, лабораторных и инструментаяшйи! методов. Для оценки степени ТяШСТи холе-статической гегатодепрее&тапровоДи-лось изучение биохимически* мой билирубин, альбуМИН; яозффнци-ент де Рйтиса, ал^уми№рлвйбушшшй коэффициент); гтокой^рштШШх (протромбиновый индекс, фибриноген.
Таблица 1
Характер оперативных вмешательств у больных механической желтухой и печеночной недостаточностью.
Вид вмешательства Количе- ство
Доброкачественныйхолестаз:
холецистэктомия, ХДА 18
ЭПСТ 15
холецистэктомия 11
ЛСХС 6
дренирование грудного лимфатического протока 4
ХДА 3
холецистэктомия, дренированиехоледоха по Пиковскому 2
холецистэктомия, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия 1
бигепатикоеюноанастомоз поРу 1
холецистэктомия, гепатикоеюноанастомоз 1
цистоеюноанастомоз поРу, ХДА 1
цистоеюноанастомоз.холецистоэнтероанастомоз,энтероэнтероа-
настомоз 1
панкреатодуоденальная резекция 1
ЧЧХС 1
Холестаз опухолевой этиологии:
ЛСХС 24
холецистоэнтероанастомоз, энтероэнтероанастомоз 15
дренирование грудного лимфатического протока 8
холецистэктомия, гепатикоеюноанастомоз поРу 6
ЧЧХС 5
панкреатодуоденальная резекция 4
холецистэктомия, ХДА 4
ХДА 2
гепатикоеюноанастомоз поРу 3
ЭПСТ 3
холецистэктомия, гепатикодуоденоанастомоз 1
Всего вмешательств 145
ХДА - холедоходуоденоанастомоз ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЧЧХС - чрескожная чреспеченочнаяхолангиостомия ЛСХС - лапароскопическая холецистостомия
фибринолитическая активность плазмы крови), токсикологических (сорбционная способность эритроцитов, связывающая способность альбумина) параметров плазмы крови и показателей неспецифической реактивности организма (миелопероксидаза грану-лоцитов периферической крови, тест локального гемолиза).
Суммарная оценка функциональных изменений печени осуществлена с помощью эмпирически составленной математической формулы, предложенной Д. Л. Пиковеким и Г. И. Жидовиновым (1970) [7]: р * Р*п / (Р*п
- (ш1+ш2+...+тп)), где <2 - показатель суммарного изменения функции печени; Р - коэффициент, равный 100; п -число проводимых функциональных
проб; ш- % отклонения функциональных проб от нормы.
При определении степени твжеети печеночной недостаточности ишшяо-валаеь ыпциццо^ипкииинаемаа клас-сификация, разработанная В, Г- Астапенко с соавт. (1985) [I].
Все полученные результаты шти? стически обработаны ш ЇІМ, программа “Microsoft Е%с$1” § среде Шішіошге 95.
Результат* и и* Штшт
Пгяі шучійдйаанцц цстдяшд дат.
Г'§Г Г' ■Ч'гЯкг IіЛ11» “ДгР,Я|^ИВ*^ЧГ
зателей гепатодепрессии р *£Шг-рольной и основной грудде ные падяеяецы да 3 додг©унды в эмиг симости от степени т*ашщ ЛЮТ ной недостаточности Му.
Диштш штшв&тшшет-
Табдица2
Распределение болышх по стшеш* щршеяшсвд ЇШ.
Группа больных Степень выраженности ПН Кол-во больных
I ст. Ист. III ст.
Контрольная 23Ш.1 %) 15ГЗЗ.З %) 7/15.6%) №4 74ЯЫ
Основная 24(48 %) 18Г36 %) 5:0(526%)
Всего 47Ґ49.5 %) 33(34.7 %)
ких показателей у больных контрольной группы различалась в зависимости от степени ГІН и вида декомпрессии билиарного тракта.
Особенностью течения послеоперационного периода у больных с подпеченочным ХОДЙСЯфЮМИ явлениями печеночной недостаточности ірля-ется то, что после ликвидации желчес-таза, а особенно после одномоментной и недозированной декомпрессии билиарного дерева, происходит усугубление функциональных нарушений печени. Такое состояние в литературе описано
как “синдром декомпрессии” зкедщрх путей [11,13,14]. Клинически ущщих больных ОН проя№Ц№т¥„,<т&ФМШ>
я^щттштыщ^ттттшттФ
утяжелеііиесостояниябоді»НОгр»ії<^|)і-шала^даішадіносщ.«шрщ^|^(^#-лялось «арущенне фунщщи ДООДде-ченочная знцефалопатдаі),?ишвідаш«3> признаки геморрагического .щн-щхкщ.
вотеэдания, уменьшалось тжщете отделяемой по ^рснашм ж£ти наружном дренировании)-
Изучение динамики показателей
-*—ЭПСТ (контрольная)
ни—-операция БДА (контрольная)
-о— наружное дренирование (контрольная)
■ ЭПСТ (основная)
■операция БДА (основная)
сутки
ЭПСТ -эндоскопическая папиллосфинктеротомия БДА - билиодигестивный анастомоз
-*— ЭПСТ (контрольная)
-•—•операция БДА (контрольная)
-о— наружное дренирование (контрольная)
- наружное дренирование с ЭХДЛ (основная)
- наружное дренирование без ЭХДЛ (основная)
сутки
ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия БДА - билиодигестивный анастомоз ЭХДЛ - электрохимическая детоксикация лимфы
гепатодепрессии в процессе лечения у больных контрольной группы показало, что при механической желтухе и I степени печеночной недостаточности восстановление функционального состояния печени после билиарной декомпрессии происходило не ранее ГО-14 суток, причем наиболее благоприятно постдекомпрессионный период протекал у пациентов с внутренними методами дренирования желчных путей, особенно при ЭПСТ (восстановление происходит к 10 суткам) (диагр. 1).
При II степени холестатической гепатодепрессии восстановление функции печени, определяемой по лабораторно-биохимическим тестам, происходило не ранее 16-24 суток после де-компрессивных вмешательств, причем быстрее у больных с малоинвазивными методами дренирования - ЭПСТ (к 16 суткам), ЛСХС (на 19-20 сутки), ЧЧХС (на 19-20 сутки) (дйагр. 2).
При III степени холестатической гепатодепрессии выжило 2 больных. При этом только малоинвазивные вмешательства (ЭПСТ, ЛСХС) оказались способными предупредить фатальное усугубление нарушения функции печени, регрессия лабораторных показателей печеночной недостаточности происходила не ранее 32-35 суток (диагр. 3).
Частота “синдрома декомпрессии” среди больных контрольной группы составила 71,1 %, частота послеоперационных гнойно-септических осложнений - 44,7%, послеоперационных тромбогеморрагических - 24,4 %, летальность - 37,8 %.
Анализ неудовлетворительных результатов лечения больных холестатической гепатодепрессией контрольной группы показал, что во мно-
гом они обусловлены нерациональным выбором метода билиарной декомпрессии, неверным выбором способа хирургической коррекции, неадекватной консервативной терапией послеоперационного периода. Это побудило нас к изменению тактики хирургического лечения и ведения послеоперационного периода у 50 пациентов основной группы.
При поступлении в стационар всем больным основной группы проводилось комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование для определения причины хо-лестаза и степени тяжести холестатической гепатодепрессии (рис. 1). Независимо от степени холестатической гепатодепрессии методом выбора декомпрессии желчевыводящих путей считали малоинвазивные методы внутреннего дренирования - эндоскопическую папиллосфинктеротомию, транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование. При невозможности выполнения этих вмешательств при I степени холестатической гепатодепрессии проводилось одноэтапное хирургическое лечение с наложением билиодигестивного анастомоза; а при II и III степенях -лечение механической желтухи осуществлялось в два этапа с применением на первом этапе малоинвазивных методов наружной билиарной декомпрессии (рис. 2). Выполнение второго этапа хирургического лечения при двухэтапном лечении подпеченочного холестаза при исходно II степени гепатодепрессии проводили не ранее 18-20 суток после декомпрессии, при исходно III степени гепатодепрессии реконструктивную операцию на желчных путях откладывали не менее, чем на 29-30 суток после проведения первого этапа.
усл.ед.
-1 больной (контрольная)
■2 больной (контрольная)
■ больные без ЭХДЛ (основная) -больные с ЭХДЛ (основная)
сутки
ЭХДЛ - электрохимическая детоксикация лимфы
Рис.1. Схема диагностического поиска при механической желтухе.
о\
1 этап
2 этап
Рис. 2. Тактика лечения больных с холестатической гепатодепрессией
Частота послеоперационных осложнений и летальность у больных с холестатической гепатодепрессией в основной и контрольной группе
□ Основная В Контрольная
гнойные
тромбо-
геморрагические
"синдром
декомпрессии"
летальность
осложнения
Понимая под “синдромом декомпрессии” желчных путей разновидность синдрома полиорганной недостаточности с преобладанием печеночной недостаточности, в основе развития которой лежит усиление процессов свободнорадикального окисления [19], с целью повышения эффективности лечения больных с холестатичес-кой гепатодепрессией нами усовершенствован способ профилактики “синдрома декомпрессии” (Удостоверение на рационализаторское предложение №1058 от 8.10.99 г., выданное'Рязанс-ким государственным медицинским университетом им. акад. И.П Павлова), заключающийся в антиоксидант-ной защите печени в до- и послеоперационном периоде путем использования оптимального сочетания препаратов из группы антиоксидантов. Для этого за 1 сутки до и в течение 7-10 суток после декомпрессии билиарной системы 45 больным с холестатической гепатодепрессией основной группы в комплекс медикаментозной терапии добавляли следующие препараты - тиосульфат натрия (40 мг/кг в сутки, внутривенно или внутрипортально), солкосерил (0,25 мл/кг в сутки, внутривенно или внутрипортально капельно на 0,9 % растворе КаС1) - донаторы сульфгид-рильных групп (восстановление глута-тион-зависимых антиоксидантных ферментов) и “структурный антиоксидант” эссенциале-форте.( 15 мг/кг в сутки на 0,9 % растворе КаС1, внутривенно или внутрипортально) - восстановление пула полиненасыщенных жирных кислот клеточных мембран гепа-тоцита и прямое антиоксидантное действие за счет а-токоферола.
Для облегчения наложения и повышения надежности билиодигестив-
ных анастомозов у 9 пациентов формирование холедоходуоденоанастомоза производилось полузакрытым способом (заявка на изобретение № 99126098 (027607) от 10.12.99 г.).
С целью повышения эффективности детоксикационных мероприятий 12 больным в условиях холестатической гепатодепрессии II и III степени одновременно с разгрузочной операцией проводилось дренирование грудного лимфатического протока с электрохимической детоксикацией лимфы [6].
Изучение характера течения холестатической гепатодепрессии у больных основной группы показало, что восстановление функционального состояния печени происходило в более ранние сроки. Так, при I степени гепатодепрессии, где проводилось одноэтапное внутреннее дренирование желчных путей, нормализация лабораторно-биохимических показателей происходила на 2-3 суток быстрее аналогичных показателей контрольной группы (диагр. 1). При II степени функция печени восстанавливалась на 1-4 суток быстрее (диагр. 2), а при III (у выживших больных) применяемый комплекс лечения сокращал период восстановления на 3-7 суток (диагр. 3).
Частота “синдрома декомпрессии” в основной группе отмечена в 34 % случаев, послеоперационные гнойносептические осложнения встретились у 24 % больных, послеоперационные тромбогеморрагические - у 14 %. Летальность в основной группе -18 % (диагр. 4).
Таким образом, разработанная лечебно-диагностическая тактика при механической желтухе и печеночной недостаточности, а также оптимизация хирургической коррекции и медика-
ментозной терапии позволили добиться улучшения результатов лечения в основной группе больных с холестати-ческой гепатодепрессией: частота послеоперационных гнойно-септических осложнений снизилась в 1,7 раза, частота тромбогеморрагических осложнений - в 1,7 раза, частота развития “синдрома декомпрессии” - в 2,1 раза, летальность - в 2,1 раза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Под ред. Ю.А.Грызунова и Г.Е.Добрецова, М.: Ириус, 1994. - 226 с.
2. АстапенкоВ. Г., Мачулин Е. Г., Плотников
Ю. Б. Клинико-биохимическая классификация печеночной
недостаточности // Хирургия. -1985. - № 1. -С. 29-34.
3. Белокуров Ю: Н., Рыбачков В. В. Клиника и лечение острой печеночной недостаточности. - Ярославль, 1982. - 96 с.
4. Гальперин Э. И. и др. Недостаточность печени / Э. И. Гальперин, М. И. Семендяева, Е. А. Неклюдова. - М.: Медицина, 1978. - 328 с.
5. Гальперин Э. И., Кузовлев Н. Ф., Чевокин А. Ю. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков II Хирургия. - 1998. -№9.-С. 26-30.
6. Зайцев О. В. Электрохимическая детоксикация лимфы в лечении больных хирургическим эндотоксикозом: Автореф. дис... канд. мед. наук: - Рязань, 2000.
7. Климович И. Н. Гепаторенальный синдром у больных с острым калькулезным холециститом (коагулологические нарушения, диагностика и лечение): Автореф. дис... канд. мед. наук. -Волгоград, 1996. - 18 с.
8. Козырев М. А. Лечение острой печеночной недостаточности при механической желтухе // Хирургия. - 1990. - № 10. - С. 42-45.
9. Лапкин К. В., Пауткин Ю. Ф. Механическая желтуха. - М., 1990. - 108 с.
10. Миллер Ю. И. Связывание ксенобиотиков альбумином сыворотки крови. // Клин. лаб. диагностика. - 1993. - №1. - С. 34-40.
11. Напалков П. H., Витлин В. И. Некоторые патогенетические обоснования лечебной тактики при обтурационной желтухе // Хирургия. - 1973. - №11. - С. 33-38.
12. Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1993.-544 с.
13. Шиманко И. И., Мусселиус С. Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. -М.: Медицина, 1993. - 288 с.
14. Levin В. Diagnosis and medical treatment of malignant disorders of the biliary tract // Sem. Liver Disease. - 1987. - №7. - P. 328-333.
15. Neoptolemos J., London N., Bailey I. The role of clinical and biochemical criteria and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the urgent diagnosis of common bile duct stones in acute pancreatitis //Surgery. - 1986. - V.100, №4. -P. 732-740.
16. Palliative treatment of extrahepatic bile ducts tumors / G. Cucchiara, G. Gandini, G. Simonetti et al. II Journal of Surgical Oncological Supplement. - 1993. - №3. - P. 154-157.
17. Schiff L. E. R. Diseases of the liver. - 5-th Ed.
- Philadelphia: Lirinuott, 1982. - 1467 p.
18. Surgery of benign obstruction of the bile tract. Current opinion status / J. R. Molns, M. Hoyos GarcHa, J. J. RamHrez Palanca et al. / / Rev. Esp. Enferm. Dig. - 1996.-V.88.-№12.
- P. 847-850.
19. Wallnoefer H., Hanusch M. “Essential” phospholipids in the treatment of hepatic disease. // D. Zakim, T. D. Boyer (Eds.) Hepatology: a textbook of liver disease. - Philadelphia: W. B. Saunders, 1996. - P. 791-833.
THERAPEUTIC AND DIAGNOSTIC TACTICS UNDER MECHANICAL JAUNDICE AND LIVER INSUFFICIENCY
S. И Tarasenko, A. A. Kopeykin
The Authors offer to put evidences to the choice of method a biliary decompression under the mechanical jaundice depending on degrees of gravity a cholestatic hepatodepression, definied on the grounds of laboratory-biochemical studies.
