CC BY
43
2.Гулямов М.Г., Погосов А.В. Наркомании.-Душанбе. Ирфон.1987. - 112с.
3.Гулямов М.Г., Айдилдяев Б.С. Наркомании // Метод.рекомендации.-Душанбе.-1994.-92с.
4.Снежневский А.В. О нозологической специфичности психопатологических симптомов // Ж.невропатологии и психиатрии.-1960№1.с.91-96.
5.Зальцман Г.И., Попова Л.П. Тетурамовые психозы.-Алма-Ата.1978.214с.
Апиындык еарткеге АИВ инфекциясы косылFандаFы патологиялык едштарлык синдромы
Беспалова Л.Ю.
Макалада АИВ-инфекциясына ^шыраган героиндiк есiрткенiн патологиялык к^штандыруыныц ерекшелiктерi кврсетiлген.
The syndrome of pathologic attraction in HIV-infected patients dependent on opioids
L.Y. Bespalova
Atypicalness of the pathological attraction in opioid dependent patients if it is accompanied by HIV infection is emphasized in this article.
ЗНАЧЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ И РОЛЬ МОДИФИЦИРУЮЩИХ ФАКТОРОВ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД
ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
(обзор литературы)
Мусабекова Р.К.
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Инфекционные болезни респираторного тракта, остаются наиболее распространенными в детском возрасте. Их доля составляет около 70% в структуре всей заболеваемости и более 80% - в структуре младенческой смертности. Но даже эти высокие показатели не отражают в полной мере истинную распространенность инфекционной патологии, поскольку официальной регистрации подлежат около 60 нозологических форм, тогда как в мире описано более 2,5 тыс. возбудителей инфекционных болезней. Конец ХХ века ознаменовался беспрецедентным ростом инфекционной патологии во всем мире. Это произошло как за счет возврата ранее «побежденных» инфекционных болезней, так и в связи с появлением новых нозологических форм (ВИЧ-инфекция, геморрагическая лихорадка, респираторный хламидиоз, ротовирусный гастроэнтерит, иерсиниозы, Эпштейн -Барра и др.) и, главным образом, за счет получения неопровержимых доказательств роли инфекционных патогенов в этиопатогенезе многих так называемых «соматических» заболеваний. По данным В.К. Таточенко (2000) была установлена инфекционная природа практически всей бронхолегочной патологии. Оказалось, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни в этиологии внебольничных пневмоний преобладает условно-патогенная флора, возникающая в связи с аспирацией, у детей дошкольного возраста- пневмококки, тогда как у детей старшего возраста - микоплазмы, хламидии и пневмококки. [1].
Большую роль в развитии бактериальных пневмонии играет вирусная инфекция, вызывающая некроз и десквамацию эпителия дыхательных путей, угнетающая клеточный и гуморальный иммунитет. [2].
Спектр возбудителей внебольничных пневмонии у детей первых лет жизни отличается от привычного спектра внебольничных пневмонии взрослых и детей школьного возраста. [3].
Наличие чисто вирусных пневмонии признается не всеми авторами. Считают, что вирусы являются кондукторами, которые готовят почву для присоединения внутриклеточных возбудителей(хламидий и микоплазм). [4]. Этиология пневмоний существенно зависит от возраста ребенка и места ее возникновения. Даже в клиниках развитых стран, имеющих мощные лабораторные базы, у 40-60% больных не удается выявить причинно -значимого возбудителя. Кроме того при выделении предполагаемого патогенного микроорганизма нет абсолютной уверенности в том, что он причастен к данному заболеванию. Обнаружение антигенов в составе иммунных комплексов, может свидетельствовать о напряженности иммунного ответа против данного микроорганизма, но далеко не всегда это доказывает этиологическую роль его как возбудителя заболевания.[5]. Несмотря на то, что пневмококк является основным возбудителем в этиологии пневмонии, лидирующее значение он приобретает после 1 года жизни. Второе место по значимости в этом возрасте занимает микоплазма, у детей старше 2-х лет - гемофильная палочка и хламидия.[6].
У детей раннего возраста, особенно детей первого полугодия жизни, этиологическая значимость пневмококка и гемофильной палочки крайне незначительна в силу наличия пассивного (материнского) иммунитета. В этом возрастном периоде пневмонии чаще обусловлены S. aureus. S. pyogenes. E.coli.
Определенную роль, как причина пневмонии у детей первого года жизни играет C. trachomatis, которая, однако, редко вызывает тяжелую пневмонию. И только в возрасте после 5-6 месяцев жизни роль пневмококка и гемофильной палочки в этиологии пневмоний, и тяжелых пневмоний в частности, становится очевидной и достигает значений, свойственных старшему возрасту на втором году жизни (т,е 35-45% для пневмококка и 10%
для гемофильной палочки). Пневмонии вызванные атипичными возбудителями у детей это M. pneumoniae и C. Trachomatis et pneumoniae, чаще они обусловлены смешанной микрофлорой, характерно затяжное течение со слабой выраженностью нарушения функции легких, отсутствием или слабой выраженностью токсикоза и упорным непродуктивным кашлем. Может отмечаться бронхообструктивный синдром. Этиологический диагноз (вирусная ли, бактериальная или, что встречается в раннем возрасте чаще всего, смешанная) в современных условиях устанавливается не более чем в половине случаев и всегда значительно запаздывает по времени. [7].
Установлено, что атипичные возбудители могут обусловить как дебют заболевания, так и явиться причиной его обострения и тяжелых вариантов течения. [8].
В развитии пневмонии этиологическую значимость в первом полугодии жизни принадлежит предшествующей вирусной инфекции, как самостоятельной причине пневмонии, так и в сочетании с микроорганизмами. Ведущей является РС-вирусная инфекция (50%), а также парагрипп 3 и 1 типов. Типичные пневмонии вызываются вирусно-бактериальными ассоциациями с преобладанием S aureus, Str. Pyogenes, E. coli, K. pneumoniae. Со второго полугодия жизни и особенно после 1 года резко возрастает причинная роль Str. Pneumoniae, который выделяется более чем в 50% случаев в возрасте 1-6 лет. А если учесть, что этиология пневмонии устанавливается не более чем у 50% детей, то можно считать Str. Pneumoniae встречается у 90% детей с расшифрованной бактериальной внебольничной типичной пневмонией. H.influenzae типа b встречается у 10-12 % больных. Атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10-15% больных, хламидийная инфекция не типична для данного возраста(3-5%). [9].
Помимо самостоятельной этиологической значимости респираторно-вирусная инфекция является у детей грудного и раннего возраста практически обязательным фоном для развития бактериального воспаления, на что указывала еще основатель отечественной детской пульмонологии проф. Ю.Ф. Домбровская.
Возбудители пневмонии, как известно, многообразны. Характер возбудителя во многом зависит от условий, в которых произошло инфицирование. Как указано в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (1995), при перинатальном инфицировании наиболее часто обнаруживают хламидии, пневмоцисты. В этиологии внебольничных пневмоний наибольшую роль играют пневмококки. Возросла роль хламидий и пневмоний в респираторной патологии у детей. Микоплазма чаще поражает детей дошкольного возраста, хотя в последние годы наметилась тенденция к сдвигу в сторону более раннего возраста. Возможно, одной из важных причин пневмонии у детей раннего возраста не только микоплазма, но ее сероподтип - уреа-плазма, которая часто является одной из причин уретритов и пиелонефритов у беременных женщин. Мико-плазма пневмонии, как хламидия пневмонии способна вызвать развитие обструктивного синдрома у инфицированных детей. Среди вирусов, способных стать самостоятельной причиной пневмонии, наибольшее значение имеет РС вирус, который встречается приблизительно в половине случаев всех пневмоний вирусной этиологии у детей раннего возраста. Ряд зарубежных авторов указывают на возросшую роль РС-вируса в развитии пневмоний у детей 2-го года жизни ( 27-50% )
Вельтищев Ю.Е. указывает на большую роль в развитии острой пневмонии у детей первых месяцев жизни цитомегаловируса, у детей 2-го года жизни в 27-50% случаев в возникновении пневмонии повинен РС-вирус Помимо самостоятельной этиологической значимости респираторно-вирусная инфекция является у детей раннего возраста практически обязательной для развития бактериального воспаления.
В последние годы отмечается возрастание роли бактериальных ассоциаций в развитии пневмонии.
Госпитальные пневмонии по-прежнему остаются одной из ведущих причин летальности больных, и эта проблема в педиатрии так же актуальна, как и в терапии. Частота смертности от госпитальных пневмоний от 12,7 до 40% всех случаев летальности и не имеет тенденции к к снижению.[6].
По данным их исследования среди бактерий лидировала псевдомонас, на долю котрой пришлось 30,1% случаев, в 22,5% случаев как причина пневмонии выявлена клебсиелла. На третьем месте (18,3%) оказались стафилококк, четвертое место разделили кишечная палочка (12,7%) и энтеробактер (9,9%). Причем синегной-ная палочка в качестве самостоятельного возбудителя выступала в половине случаев, то остальные бактерии входили в микробные ассоциации.
Несмотря на успехи достигнутые в изучении пневмонии, она по-прежнему остается в центре внимания врачей различных специальностей ввиду сохраняющихся высоких показателей заболеваемости и летальности. Поэтому, до сих пор остается актуальным изучение этиологических, патогенетических и иммунологических аспектов пневмонии, роли модифицирующих факторов в течении и исходе пневмонии у детей раннего возраста.
Среди больных пневмонией детей преобладают мальчики (1,25-2:1), по крайней мере в первые годы жиз-ни.[17]. Недоношенные дети в 4 раза чаще заболевают бронхиолитом и в 11 раз - пневмонией. [10]. Заметную роль среди предрасполагающих факторов, существенно выше роль хронических состояний - нервно- мышечной патологии, привычной аспирации пищи, иммунодефицитов.
Среди преморбидных факторов высок риск пневмонии при врожденных пороках сердца, особенно с перегрузкой малого круга кровообращения. Повышают заболеваемость пневмонией низкий социально-экономический уровень, плохие жилищные условия; наличие старшего ребенка в семье, особенно посещающего детское учреждение. [11].
У детей одного и того же возраста с одинаковым преморбидным фоном и наличием идентичных предрасполагающих факторов клиническая картина бронхопневмонией различна - у одних она протекает более бла-
гоприятно с минимально выраженными симптомами интоксикации и скудными аускультативными данными, у других же развиваются грозные осложнения, которые могут привести к летальному исходу. [ 12,6,13]
Большое влияние на течение острой пневмонии у детей первых 3 лет жизни оказывают такие заболевания, как рахит, гипотрофия, анемия, экссудативно-катаральный диатез. При рахите отмечается гипотония мышц, в том числе мышц грудной клетки, живота, диафрагмы, что приводит к нарушению вентиляции и способствует при возникновении пневмонии более быстрому развитию и длительному сохранению нарушений внешнего дыхания, гипоксемии, гипоксии, более частому возникновению ателектазов легких. Быстрое развитие суб-или декомпенсированного метаболического ацидоза при пневмонии у больных рахитом обусловлено изменениями обмена (белкового, солевого), снижением щелочного резерва, гиперацидемией. Течение пневмонии у детей, больных рахитом, более длительное, нередко затяжное, рецидивирующее.
Пневмония у детей с гипотрофией, как правило, очаговая, двусторонняя, протекает вяло, нередко с нормальной температурой тела и отсутствием выраженной воспалительной реакции крови. Выражены нарушение функции внешнего дыхания, ацидоз, гипоксия, гиперкапния, что способствует затяжному течению пневмонии.
Клинической особенностью пневмонии у детей с экссудативно-катаральным диатезом является склонность к выраженной экссудации в легких, что проявляется влажным кашлем и обилием разнокалиберных влажных хрипов в легких. При экссудативно-катаральном диатезе пневмония значительно чаще протекает с явлениями бронхиальной обструкции.
При пневмонии у детей с анемией быстро развивается тяжелая гипоксия, в связи с чем, на первый план выступают выраженная дыхательная недостаточность (одышка, бледность, акроцианоз, цианоз) и расстройство сердечной деятельности, течение пневмонии затяжное.
У детей с гиперплазией вилочковой железы при пневмонии усиливаются симптомы гипофункции надпочечников. Течение пневмонии затяжное, рецидивирующее. [2]. Еще К.Ракитинский высказывал мысль о том, что не только микробом, но и организмом обуславливается характер пневмонии. Выдвинутая А.Н.Рублевым аллергическая теория патогенеза бактериальных острых пневмоний сохраняет свое значение и в настоящее время. В соответствие с этой теорией пневмонический процесс проходит две фазы: рефлекторно-гиперергическую и инфекционно-аллергическую. Под влиянием переохлождения или других факторов окружающей среды изменяется иммунобиологическое равновесие между макроорганизмом и микробами, находящимися в легких. Легочная ткань оказывается сенсибилизированной по отношению к бактериям что обуславливает развитие местной и общей аллергической реакции лежащей в основе пневмонии. [14].
Диагностика заболеваний легких представляет собой сложную клиническую проблему в силу веских объективных причин. Прежде всего, это клиническая универсальность сопровождающих заболевания легких симптомов: клиническая картина самых различных по генезу заболеваний всегда складывается из сочетания респираторных и интоксикационных жалоб. При этом все заболевания легких достаточно разнообразны по возможным вариантам течения и могут протекать как бурно, так и постепенно, торпидно, что во многом обуславливается особенностями организма больного, характером его реактивности. [15].
Фоновая патология , как врожденные пороки развития, особенно пороки сердца и сосудов, и хронические заболевания отягощают течение пневмонии вследствие быстрого развертывания метаболических расстройств, особенно нарушений кислородного гомеостаза и гемодинамических нарушений. Повышенное внимание к детям, постоянно живущим в домах ребенка и детских домах, обосновывается тем, что среди них отмечается высокая частота носительства пневмококков и гемофильной палочки с высокой устойчивостью к антибиотикам. [16].
Таким образом учитывая что у детей первых лет жизни немало важное значение имеет преморбидный фон- модифицирующие факторы, не имеющие непосредственной связи с пневмонией или ее возбудителем, но тем не менее способные значительно усугубить течение и исход заболевания и неблагоприятно воздействовать на течение пневмонии. Литература
1. В.Ф. Учайкин Роль инфекции в патологии детей. Педиатрия №5 2000).
2. Н.Н. Полушкин Диагностический справочник пульмонолога 2007 с.297.)
3.Величковский Б.Т. Пульмонология №3.2000 стр.1-14.
4.Ноникова Е.В. Чучалин А.Г. Черняев А.Л. Рус. Мед. Журнал. 1997 т.5 №17 С. 1095-1099.
5.Практическое руководство по детским болезням, Заболевание органов дыхания у детей под редакцией Б.М.Блохина. 9 том М-2007 стр246.
6.Самсыгина Г.А. и др. Госпитальные пневмонии у детей: этиология и клико-морфологические особенности. 2001 Педиатрия№1, 5-8 стр .
7.Г.А.Самсыгина, Т.А.Дудина, А.Г. Талалаев, М.А. Корнюшин, Тяжелые внебольничные пневмонии у детей. Педиатрия №4 2005.
8.И.Ю.Шумская,О.В.Ловачева. Роль C.pneumoniae-инфекции в патологии органов дыхания. Терапевтический архив, 2002г.).
9.ТаточенкоВ.К Практическая пульмонология детского возраста.(справочник) Под. редакцией Таточенко В.К. М-2000. Практическое руководство по детским болезням, Заболевание органов дыхания у детей под редакцией Б.М.Блохина. 9 том М-2007 стр247.
10 В.К. Таточенко Острые пневмонии у детей. Чебоксары 1994, 323 с
11.А.А.Баранова Педиатрия, клинические рекомендации. М-2006 стр130.
12.Таточенко В.К. Федоров А.М. Острые пневмонии у детей М 1995 с. 192;
13. Korych B /Folia Biol (CSFK) 1992 №3 с.195-201.
14. В.П. Сильвестров История изучения пневмонии, В.П. Сильвестров, Терапевтический архив,№3,2000г.
15.С.Е.Борисов. И.П. Соловьева Клинико-морфологическая диагностика хронических воспалительных заболеваний легкихю Методические рекомендации 2002.
16. Самсыгина Г.А Инфекции респираторного тракта. 2006, с 227-229.
17.Boyer. K. M. Nonbacterial pneumonia. In: Textbook of Pediatric Infectious Diseases, Feigin, RD, Cherry, JD (Eds), WB Saunders, Philadelpia 1998. P.260.
Ерте жастаFы балаларда пневмонияньщ агымы мен соцына этиология мен кауыи факорларыныц
ce6enTepi
Мусабекова Р.К.
Ерте жастагы балаларда кауып факорларыныц себептерi пнвмонияныц коздыргышымен немесе пневмониямен байланыспасада агымын ауырлатып жагдайын твмендетедi. Соцымен катар пневмониянын агымына жэне соцына жагымсыз эсерi тугызады.
ВЫЯВЛЕНИЕ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРЕМОРБИДНОГО ФОНА ПРОВОЦИРУЮЩЕГО И ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ТЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Дадамбаев Е.Т. Мусабекова Р.К.
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова
Болезни органов дыхания у детей неизменно остаются в центре внимания педиатров, что связано с высоким удельным весом этой патологии в структуре заболеваемости и младенческой смертности.[ 1,2,3].
Одной из актуальных проблем педиатрии является острая пневмония, что обусловлено не только широким распространением ее среди детей всех возрастных групп, но и высокими показателями летальности в раннем возрасте, несмотря на применение новейших антимикробных препаратов широкого спектра. Пневмония является лидирующей причиной смертности в возрасте до 5 лет. Ежегодно в мире регистрируются 155 миллионов случаев заболевания пневмонией у детей, из которых 1,8 миллиона умирает в возрасте до 5 лет. На ее долю приходится 20 % всех случаев смерти детей в возрасте до 5 лет. В развивающихся странах прогноз пневмонии осложняется высокой частотой гипотрофии. Детская смертность от пневмонии в этих странах непосредственно связана с недостаточным питанием и отсутствием должного доступа к медицинскому обслуживанию
В России распространенность пневмонии у детей от 1 мес. жизни до 15 лет составляет от 4 до 17 на 1000 человек с максимумом в возрасте 1-3 лет. Чаще болеют мальчики(1,25:1-2:1), недоношенные дети заболевают в 11 раз чаще доношенных(В.К.Таточенко,2006)
По данным Чучалина А.Г.(2001г) в России ежегодно пневмонией заболевают 1,5 млн. человек, причем правильный диагноз ставится у 1/3 больных. Показатели заболеваемости детей пневмонией в России (при должных рентгенологических критериях) в пределах 4-12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет.
Высокая летальность от пневмоний наблюдается во всех странах мира, в том числе и в государствах с развитой структурой медицинского обслуживания. За последние 30 лет летальность от пневмоний возросла от 1 до 9%, а при тяжелых, осложненных формах в реанимационных отделениях летальность от пневмоний достигает 40-50% [4].
В Казахстане за 2008 год умерло от болезней органов дыхания 845 детей до 5 лет и 645 - до 1 года. Среди причин смерти детей от 0 до 5 лет по республике в 2008 году, болезни органов дыхания составляют 10.1% и среди младенцев - 8.7%. [5].
Цель исследования - Выявление неблагоприятного преморбидного фона провоцирующего и поддерживающего течения пневмонии.
Материал и методы исследования. Материал исследования включает результаты обследования и лечения 250 детей, с внебольничной пневмонией тяжелого течения в возрасте от 1 мес. до 7 лет госпитализированных в пульмонологическое отделение ДГКБ№2 г Алматы в экстренном порядке за 2002-2007гг.
Для решения поставленных задач использовались анамнестические клинико-лабораторный, рентгенологический, цитологический и иммунологический методы диагностики. Критерием отбора является клинико -рентгенологический диагноз внебольничной пневмонии.
Все обследованные больные были распределены на возрастные группы: из них больных детей в возрасте до 1 года было 121 (48,4%), до 2-х лет 56(22,4%) до 3-х лет 35(14%) и детей от 4-х до 7 лет 38 (15,2%)детей.
Основную группу обследованных детей составляют больные в возрасте от 1 мес до 3 лет, в среднем 84,8 % . Количество детей от 3 до 7 лет составляют четверть от всех больных (16,2 %). Высокая заболеваемость детей раннего возраста связана с морфофункциональной незрелостью респираторной и гуморального
