CC BY
57
та вщсутнють гендерних вщмшностей. Обстеження невролопчних хворих не повинно обмежуватися вивченням та лшуванням лише основно! патологи, але вимагае всебiчного обстеження, в першу чергу стану серцево-судинно! системи та шлунково-кишкового тракту пацiента.
Досить висока частота сполучення поеднано! патологи ОТ на фош негастроентерологiчних полiпатiй, зокрема у невролопчних хворих, е свщченням того, що проблема асоцiйованих полiморбiдних сташв е мiждисциплiнарною, до розв'язання яко! повиннi бути залученi лiкарi багатьох спещальностей.
Перспективи подальших розробок у даному напрямку. Збыьшення ктькост хворих 7з поеднаною патологгею оргашв травлення за наявност1 негастроентеролог1чних коморб1дних сташв св1дчить про доцтьшсть подальших дошджень з метою тдбору найбыьш ефективних схем медикаментозного лкування та усунення пров1дних синдром1в 7 полтшення якост1 життя цих пац1ент1в.
1. Крылов А.А.К проблеме сочетаемости заболеваний/А.А.Крылов //Клиническая медицина.-2000,№ 1.-С.56-58.
2. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность /Л.Б. Лазебник // Здоров'я Укра!ни- 2006.- № 20(153).- С.80
3. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность /Л.Б. Лазебник // Новости медицины и фармации. - 2007. - № 1 (205). - С. 10.
4. Эльштейн Н.В. Ошибки в гастроэнтерологической практике. Причины, тенденции, профилактика / Н.В. Эльштейн. - М.: Медицинское информационное агентство. - 1998. - 224 с.
ПОЛИМОРБИДНОСТЬ КАК МЕЖДИСЦИПЛИНАРНАЯ ПРОБЛЕМА Гуцаленко О.А., Кострикова Ю.А., Сало Л.М., Манойло Е.В., Фалько В.П.
Задачей исследования было провести анализ и оценку различных сочетаний заболеваний (полиморбидных поражений) у больных неврологического профиля с учетом возраста и пола; оценить показатель «число заболеваний/один больной». Достаточно высокая частота ассоциации сочетанной патологии органов пищеварения на фоне негастроентерологических полипатий, в частности у неврологических больных, является свидетельством того, что проблема ассоциированных полиморбидных состояний является междисциплинарной, к решению которой должны быть привлечены врачи многих специальностей.
Ключевые слова: полиморбидность, «число заболеваний/один больной», неврологические больные, междисциплинарные проблемы, заболевания органов пищеварения.
Стаття надшшла 24.03.10
POLYMORBIDITY AS AN INTERDISCIPLINARY PROBLEM Gutsalenko O.A., Kostrikova I.A., Salo L.M., Manojlo E.V., Falko V.P.
The aim of the study was to analyze and evaluate various combinations of diseases (polimorbidity lesions) in patients with neurological profile, using subjecting age and sex; estimate parameter "number of diseases / one patient. Very high frequency association combined digestive organs pathology at the background of no gastroenterological polypathies, particularly in neurological patients is evidence that the problem associated comorbidity states is interdisciplinary, in decision of which must be involved doctors of many specialties.
Key words: polymorbidity, score "the number of diseases/one patient, neurological patients, interdisciplinary problems, digestive organs pathology.
УДК 616-006.448-008.9-092.18-078.33
ЗМ1НИ К1СТКОВО1 СИСТЕМИ У ХВОРИХ НА МНОЖИННУ МАЛОМУ
У статп викладено результати дослщжень шстково! системи у хворих на множинну мieлому. Обмiрковуються дiагностичне та прогностичне значення виявлених змш. Зроблено висновок про те, що pi3rn методи променево! дiагностики слщ застосовувати в комплекс^ осшльки вони доповнюють один одного. Ключовi слова: множинна мieлома, шсткова система, променева дiагностика.
Множинна м1елома (ММ) - В-клггинне л1мфопрол1феративне захворювання, якому властива клональна прол1ферац1я атипових плазматичних клтин в кютковому мозку або/i екстрамедулярних дшянках [1,3]. Через особливосп прогресування ММ, юсткова система, поряд iз шшими, пошкоджуетъся
одшею Î3 перших [2,4]. У доступнш лiтературi ми не виявили даних стосовно комплексно!' оцiнки ураження кiстковоï системи при ММ, що i спонукало нас провести вщповщш дослщження.
Метою дослщження було проведення комплексного дослiдження стану кiстковоï системи у хворих на ММ на рiзних стадiях пухлинноï прогресiï, визначення особливостi змiн, ïx дiагностичне та прогностичне значення, встановлення дощльносп призначення методiв променево1' дiагностики для обстеження означених хворих.
MaTepian i методи дослiдження. Обстежено 123 хворих на ММ вшом вщ 26 до 74 рокiв. Дiагноз ММ верифiкували на пiдставi клшчно1' картини, морфологiчного дослiдження периферично1' кровi i кiсткового мозку (мieлограма), пстолопчного (трепанобiопсiя) дослiдження кiсткового мозку, шструментальних (ультразвукове дослiдження, комп'ютерна томографiя), бiоxiмiчниx i рентгенологiчниx методiв дослiдження. Першу (I) групу склали 43 хворих iз 1А i 11А стадшми перебiгу ММ. Середнiй вiк - 56±4,6 рокiв. Другу (II) групу склали 55 осiб в IIIA стадiï захворювання вiком 58±6,5 роюв. До третьо1' (III) групи обстежених ввшшли 25 пацieнтiв iз ММ, у яких на момент встановлення дiагнозу вже мали мюце мieломна нефропатiя i xронiчна ниркова недостатнють (ХНН) - на стадiï IB - 3 пащенти, IIB - 5, IIIB - 17 хворих. Середнш вiк хворих в III грут обстежених становив 57±6,6 роюв. Контрольну групу склали 29 практично здорових ошб. Променевi методи обстеження призначали залежно вiд морфологiчного варiанту ММ i клiнiчноï ситуацiï. Проводили наступш дослiдження: рентгенографiю черепа у боковш проекцiï, повну рентгенографiю хребта (спереду i збоку), рентгенографда грудно1' клiтки iз верхньою частиною плечово1' кiстки, рентгенографiю миски з верхньою частиною стегново1' кiстки, комп'ютерну томографда (КТ), магнiтно-резонансну томографiю. Статистичну значимють вiдмiнностей величин, що порiвнювалися, i коефщенпв кореляцiï визначали на пiдставi критерiю Стьюдента для незалежних вибiрок. Biдмiнностi мiж середнiми величинами вважали статистично значимими при рП 0,05. Статистичну комп'ютерну обробку проводили iз застосуванням програм STATISTICA 6.0 i Microsoft Office Excel.
Результати дослщження та ïx обговорення. Кштчш прояви у обстежених хворих на ММ характеризувались рiзноманiтнiстю. Нами встановлено, що найпоширешшими клiнiчними симптомами були: слабюсть i втомлюванiсть у 123 пащенпв (100%); анемiчний синдром у 111 (90,0%) випадках; больовi вщчуття при фiзичному навантаженнi у 69,0% (85); утруднення пересування у 69,0% (85 пащенпв); блiдiсть шюрних покривiв у 69,0% (85 хворих); бшь у юстках у 66,9% (83); головний бiль у 69 хворих (56,1%); головокружшня 47,8% (60); iнтоксикацiйний синдром 47,8% (60); зниження маси тша 32,4% (40); геморагiчний синдром у 28,5% (35), м'язова слабюсть у 22,8% (28). Ознаки периферично1' больово1' полiневропатiï виявили у 15 (12,2%) випадках. Гепатомегалда спостерiгали у 12 (9,8%) хворих, а субфебрилтет у 3 (2,4%). b анамнезу встановили, що клiнiчна симптоматика у вах обстежених хворих розвивалась повiльно i поступово. При прогресуваннi захворювання та при деяких формах ММ больовий синдром спостертали навiть у споко1'. Значення показникiв периферично1' кровi i мiелограми у пацiентiв на ММ були характерними для даного захворювання. Рентгенографiя скелету входить до перелшу стандартних дослщжень при визначеннi стади вперше дiагностованоï ММ i включае рентгенографiю грудно1' клiтини в переднш прямiй проекцiï; рентгенографiю в переднш прямш и боковiй проекцiяx шийного вiддiлу хребта (включаючи знiмок через вщкритий рот), грудного i поперекового вщцшв хребта, плечових i стегнових юсток, черепа i миски. Крiм того, рекомендують дослщжувати у вщповщних проекцiяx усi ураженi дiлянки.
У 96 обстеженого (78,1%) при рентгенолопчному дослщженш виявили ураження кiсток скелету. Вщповщно до рентгенологiчноï картини вогнища ураження спостерiгали лiтичнi (68-56,2%), склеротичш (14-11,4%) i змiшанi (31-26,0%) метастази плазмоцитоми. У випадках переважання процешв резорбцп в кiстковiй тканинi i за мшмальних проявiв вiдновлення юстки виявляли вогнища фокально1' деструкцiï юстково1' тканини, а метастази виглядали на рентгенограмах як дшянки лiзису юстково1' тканини. Однiею iз головних причин розвитку деструкцш кiсток при ММ була поява в юстках скелету мiеломонобластниx розростань. Мiеломнi вузли чгтко вiдокремленi вiд дiлянок нормального юсткового мозку. Ураження скелету при чисельно-вогнищевш формi характеризувалися чисельнiстю i переважною локалiзацiею в плоских кiсткаx (ребра, груднина, череп, хребет). Рентгенолопчно виявляли генералiзований остеопороз, вогнища деструкцiï юстково1' тканини, якi нерiдко супроводжувалися патолопчними переломами ребер, компресiею тiл хребщв iз зменшенням ïx висоти. У означених випадках форма хребщв виглядала доволi характерно: сплющуючись, вони набували форму риб'ячих, що супроводжувалось укороченням i викривленням хребта, зникненням мiжxребцевиx дисюв. На рентгенограмах черепа виявляли також вогнища лiзису, яю часто описувалися рентгенологами як дефекти у виглядi «щрки» чи «з'ïденостi мшлю".
Рщше в патолопчний процес залучалися трубчасп юстки, причому за звичай вогнища деструкцп виявляли в проксимальних вщдшах (плечов!, стегнов! кютки), шод! з потоншенням кортикального шару, виникненням патолопчних перелом!в. При виявлент в кютках скелету поодиноких пухлинних метастаз!в на фот дифузного остеопорозу у хворого верифкували дифузно-вогнищеву форму захворювання. У випадках, коли ренгенолопчно не вдавалось виявити ознак ураження юсток скелета, хворому призначали сцинпграфда або магштно-резонансну томографда (МРТ). При комп'ютернш томографп (КТ) на кранюграмах нерщко рееструвалися змши структури исток зводу черепа за рахунок чисельних зон просвгглення р1зних розм1р1в { округло! форми, яю зливалися. Слщ пам'ятати, що специф!чних змш кюток скелету характерних для ММ не юнуе, под1бну рентгенолопчну картину спостергають при метастатичних процесах при раку, наприклад, простати. Вщсутнють остеодеструктивного процесу не виключае ММ, а його виявлення явно недостатньо для встановлення д1агнозу.
Розглянемо д1агностичну значимють р1зних метод1в променево! д1агностики. Стандартним методом обстеження при шдозр! на ММ залишаеться рентгенограф1я скелета; осюльки простежуеться чггкий зв'язок м1ж поширенютю ураження { розм1ром пухлини на момент виявлення. Рентгенограф1я загальнодоступна, дозволяе дослщити значну частину скелету { виявити змши в довгих трубчастих юстках, що загрожують переломом. Для прогнозування в!ропдност! перелому { виршення питання про доцшьнють погружного остеосинтезу можливо використовувати бальну шкалу, що враховуе кшшчш { рентгенолопчт змши (Мтек, 1989). Рентгенограф1я е малочутливим методом (змши на рентгенограм! з'являються в той час, коли втрата губчасто! речовини досягае 30%), мало специф1чним { не дозволяе достов1рно д1агностувати дифузний остеопороз. КТ ¿з бшьшою чутливютю, тж оглядова рентгенограф1я, дозволяе виявити др!бт остеолггичт вогнища, встановити наявнють { стушнь ураження м'яких тканин { провести пункцшну бюпсда для пстолопчного шдтвердження д1агнозу. Нерщко за допомогою КТ удаеться прояснити природу пщозрших дщянок, виявлених при рентгенографи, установити причину симптомв, що не супроводжуються змшами на оглядовш рентгенограмм { дослщити т дшянки скелету, яю неможливо добре оглянути при оглядовш рентгенографи, - лопатки, ребра 1 груднину. КТ допомагае при плануванш променево! терапи { ирурпчного лшування. МРТ застосовують для оцшки поширеносп { характеру ураження м'яких тканин. Даний метод е методом вибору для дослщження хворих !з симптомами компресп спинного мозку. МРТ дозволяе точно визначить р1вень { стушнь здавлення спинного мозку або його коршщв, розм1ри пухлини, стушнь !! проростання в етдуральний простр. За допомогою МРТ можна встановити характер ураження юсткового мозку. Деяю змши мають прогностичне значення: вщм!чена залежшсть м1ж характером змш (вогнищев! чи дифузш) { масою пухлини. На шзнш стадп ММ змши на МРТ при дослщженш хребта свщчать про бшьш високий ризик виникнення перелом1в хребщв. Однак, прогнозувати мюце перелому за допомогою МРТ неможливо. МРТ вщграе важливу роль в диференцшнш д!агностищ ММ { солггарно! плазмоцитоми. При визначенш стадп солггарно! юстково! плазмоцитоми, застосування МРТ хребта 1 мало! миски виявляе ураження, яю майже у 80% хворих на рентгенограм! не видно. КТ { МРТ показан! для визначення характеру поширеносп ураження мяких тканин; дан! методи можуть дати взаемодоповнюючу шформащю. При необхщносн можна провести б!опс!ю уражених тканин п!д контролем КТ. Д!агностика ! л!кування сол!тарно! плазмоцитоми висвгглеш в рекомендац!ях Британського ком!тету по стандартизацп в гематолог!!' [5].
Чутливють методу сцинт!граф!!' к!сток при д!агностищ ММ е невеликою через низьку активнють остеобласт!в у вогнищах остеол!зу. Р!дко при сцинт!граф!!' знаходять вогнища ураження, непомггш при рентгенограф!!, наприклад в лопатщ чи груднин!, але КТ в таких випадках е бшьш чутливим методом. Результати дослщжень свщчать, що позитронемюшну томограф!ю можна застосовувати для виявлення прихованих ! «тлдачих» вогнищ ММ ! солггарно! плазмоцитоми.
Двохфотонна рентген!вська абсорбц!йнометр!я - е стандартним методом д!агностики остеопорозу. Низька щшьшсть поперекових хребц!в у момент встановлення д!агнозу ММ, може свщчити про п!двищений ризик виникнення раншх компрес!йних перелом!в. Однак, на результати дослщження можуть впливати остеоартроз хребта, остеофгги, а також компресшш переломи хребц!в, що затрудняе застосування даного методу при ММ [5]. Остеолггичш вогнища рщко зникають на фон! лшування, тому оглядова рентгенограф!я малопридатна для оц!нки його ефективносн. З !ншого боку, зб!льшення числа або розм!р!в остеол!тичних вогнищ служить ознакою рецидиву або прогресування хвороби. Якщо наявш симптоми ураження кюток, то шдозрш д!лянки досл!джують цшеспрямовано. Отриман! зн!мки обовязково пор!внюють !з попередн!ми. Якщо прогресування в!дм!чаеться рашше н!ж через 3 м!с вщ моменту попередн!х зн!мк!в, за вщсутносп нових симптом!в ураження к!сток повторна рентгенограф!я навряд чи дасть нову д!агностичну !нформац!ю. При болях у кютках досл!дження розпочинають !з рентгенограф!! скелету. За умови, що рентгенолопчних змш не
виявлено, для вияснення причини симптомiв можна провести КТ або МРТ. МРТ допомагае в^^знити компресшний перелом внаслiдок пухлинного ураження вiд компресiйного перелому, викликаного сопутшм остеопорозом. При прогресуваннi хвороби повторна рентгенографiя скелету не обов'язкова, навгть якщо е ознаки наростаючого ураження юсток. Остеолiтичнi вогнища рiдко зникають на фонi лiкування, i дiагностична цiннiсть повторних знiмкiв е невеликою, особливо коли рентгенографда призначали дуже часто. Крiм того, хворi на ММ погано переносять процедуру рентгенографи через больовий синдром. Не варто невиправдано тддавати хворих асоцшованому iз даним дослiдженням ризику розвитку шших злоякiсних новоутворень [3,4].
При несекретуючш формi ММ МРТ кiсткового мозку можна призначати як для установлення дiагнозу, так i для спостереження, хоча як свщчить клiнiчний досвщ, оцiнки самих результатiв МРТ, отриманих тсля лiкування ММ, е недостатньо. За деякими даними, залишковi змши в кiстковому мозку свiдчать про несприятливий прогноз. Позитронемюшна томографiя, дозволяе виявити залишкову пухлину пiсля лшування i виявити хворих iз несприятливим прогнозом, у яких пiсля високодозово! хiмiотерапil i трансплантацп стовбурових клгтин кровi зберiгаеться посилене поглинання фтордезоксиглюкози кiстковим мозком або екстрамедулярними осередками [5].
У хворих на ММ специфiчних змiн кiсток скелету характерних для даного захворювання не юнуе, подiбну рентгенологiчну картину спостериають при метастатичних процесах, раку. Вщсутнють остеодеструктивного процесу не виключае ММ, а його виявлення явно недостатньо для встановлення дiагнозу. При появi нових симптомiв ураження кiсток при ММ показане чергове цшеспрямоване обстеження i порiвняння отриманих даних iз початковими.
Перспективи подальших до^джень у даномi напрямку. Розробка нових критерИ'в д1агностики та прогнозування переб1гу ММ 7 гг ускладнень з боку юстковог системи е перспективним напрямком подальших дослгджень.
1. Бессмельцев С.С. Множественная миелома / С.С. Бессмельцев, К.М. Абдулкадыров. - СПб.: Издательство «Диалект», 2004. - 448 с.
2. Вотякова О.М. Множественная миелома / О.М. Вотякова, Е.А. Демина // В кн.: Клиническая онкогематология / Под ред. М.А. Волковой. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. - С. 847-873.
3. Матлан В.Л. Миеломная болезнь / В.Л. Матлан // Мистецтво лжування. - 2006. - №1. - С. 27-30.
4. Multiple myeloma; ESMO Clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up // Annals of Oncology. - 2008. - Vol.19, Suppl.2. - P. 55-57.
5. Smith A. UK Myeloma Forum, Nordic Myeloma Study Group and British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis and management of multiple myeloma / A. Smith, F. Wisloff, D. Samson // British Journal of Haematology. - 2006. - Vol. 132. - P. 410-451.
ИЗМЕНЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМОЙ Костюкова Н.И.
В статье изложено результаты исследования костной системы у больных множественной миеломой. Обсуждаются диагностическое и прогностическое значение выявленных изменений. Сделан вывод о том, что различные методы лучевой диагностики следует применять в комплексе, поскольку они дополняют друг друга.
Ключевые слова: множественная миелома, костная система, лучевая д1агностика.
Стаття надшшла 5.05.10
CHANGES OF THE BONE SYSTEM IN PATIENTS WITH MULTIPLE MYELOMA Kostyukova N.I.
The article presents the results of studies of the bone system in patients with multiple myeloma. We discuss the diagnostic and prognostic significance of the identified changes. It is concluded that different methods of radiodiagnosis should be used in combination, because they complement each other.
Key words: multiple myeloma, bone system, radiodiagnosis.
