CC BY
18
Возвращаясь к напечатанному
www.idmz.nu 2007, № 5
Е.И. ШУЛЬМАН,
к.б.н., начальник отдела информационных систем Фонда «Медсанчасть-168», г. Новосибирск
ЖИЗНЕСБЕРЕГАЮЩИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ: ТРУДНЫЙ ПУТЬ В БОЛЬНИЦЫ
Медсестра приносит
капельницу.
Пациент:
— А почему белая?
У меня желтая была два дня.
Медсестра:
— Давайте руку, это кавинтон, так в журнале.
Пациент:
— Но это, наверное, ошибка.
Медсестра:
— Хорошо, проверю, подождите.
Через полчаса возвращается с желтым раствором.
Пациент:
— Все-таки ошибка?
Медсестра:
— Из листа назначений неправильно переписали.
Не вымышленный диалог в палате.
В России не считали, сколько пациентов погибают в больницах из-за ошибочных действий медицинского персонала. Это тяжелая работа, да и имеет смысл только в том случае, если есть способы повлиять на заведомо неблагополучную ситуацию. А в США в 1999 г. подсчитали (мы писали об этом в самом первом выпуске «ВиИТ» [1]) — около 7 тысяч смертей в госпиталях ежегодно только вследствие ошибочных назначений медикаментов. И способы назвали, их немного и наиболее существенный — использование врачами клинических информационных систем (КИС). Такие системы могут предостеречь врача от назначения опасных для жизни доз препаратов, медикаментов, противопоказанных пациенту, и т.д. Их использование в больницах исключает множество ошибок медицинского персонала, в том числе и приведенную в эпиграфе. Это был мощный стимул — более чем в 30% больниц страны были разработаны планы оснащения такими КИС, выделялись средства, покупались компьютеры.
Прошло 7 лет. А число госпиталей США, в которых КИС используются врачами хотя бы в 75% случаев назначений, не превосходит 5%. Причины понятны и одна из главных — очень сложно построить КИС так, чтобы врачам было удобно делать назначения, используя компьютер. Разработка таких систем является наиболее трудоемкой среди всех других видов медицинских информационных систем [2].
Но на пути создания жизнесберегающих информационных технологий можно преодолеть любые сложности, если есть осознание чрезвычайной важности и полезности этой работы. Однако создать такие технологии мало. Надо еще и предоставить весомые доказательства их практической применимости и эффективности.
Проделав часть обозначенного пути и опубликовав в статье [3] полученные результаты, мы подверглись резкой критике проф. В.М. Тавровского — одного из ведущих специалистов страны в области автоматизации лечебно-диагностических процессов (ЛДП) — в его письме в «ВиИТ» [4]. Считаем своим долгом отве-
© Е.И. Шульман, 2007 г.
■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i 1 1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i ГГТ , ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ Б71 !!!!!!!!!!!!! ! ! !
Возвращаясь к напечатанному
и информационные
технологии
тить на вопросы, заданные в письме. Ответы, комментарии и причины непонимания нашей статьи приведены в Приложении. Здесь же попытаемся объяснить только самое главное.
За период с января 2004 г. по декабрь 2006 г. 20 статей, раскрывающих различные аспекты построения и использования в больницах системы ДОКА+, опубликованы в научно-практических, технических и медицинских журналах России, США и Великобритании. В качестве объекта критики В.М. Тавровский (далее — В.Т.) выбрал 21-ую статью, особенность которой состоит в том, что она посвящена не одному из конкретных аспектов, а в сжатом виде подводит итоги нашей многолетней работы. За месяц до выхода в свет [3] материал этой статьи еще более сжато был опубликован на английском языке в BJHC&IM [5]. Michael Fairey, редактор этого журнала, в предисловии написал, что наша статья содержит существенные уроки, заслуживающие очень серьезного рассмотрения («There are substantial lessons to be learnt here that merit very serious consideration», с. 12). Наш английский язык намного хуже русского, но это не помешало редактору обратить внимание читателей журнала на полезность изложенного материала и необходимость его изучения. Коротко, это уроки построения КИС нового поколения и количественные оценки эффективности ее использования в типичной больнице. В подвергнутой критике статье, кроме этого, впервые опубликованы полученные нами данные о динамике количества сообщений, генерируемых системой, предупреждающих врачей о потенциально ошибочных назначениях, из которых можно сделать вывод об обучении врачей в течение длительного времени использования системы. Нет никакого сомнения в том, что это приводит не только к повышению уровня безопасности пациентов, но и способствует увеличению эффективности лечения.
В заголовке своего письма В.Т. в качестве объекта критики обозначил язык нашей
статьи, но почти все его вопросы и замечания относятся к идеологии построения КИС ДОКА+, к используемым авторами терминам и аббревиатурам. Остальные касаются того, что В.Т. не нашел в статье, но нашел на сайте, посвященном ДОКЕ+ [6]. Никто не усомнится в том, что для полного изложения результатов многолетней работы, сайт, являющийся, по существу, книгой с гиперссылками, предоставляет намного больше возможностей, чем одна журнальная статья.
Отметим, что в каждой быстро развивающейся области науки обязательно появляются новые термины и аббревиатуры. Это относится и к медицинским информационным технологиям. И этому нельзя воспрепятствовать никаким образом.
Идеологические расхождения В.Т. с авторами статьи относятся к принципам и целям построения систем и проявляются в его вопросах о количествах «заготовленных» в ДОКЕ+ шаблонов и стандартов, реализованных видов непереносимости и т.п. (см. Приложение). В 21-м веке стало совершенно очевидно, что, во-первых, невозможно создать информационную систему, оснащенную всем необходимым для какой-либо предметной области хотя бы на полгода вперед, и, во-вторых, главная цель КИС состоит не в том, чтобы для повышения качества лечения помочь управлять врачами, а в том, чтобы помочь самим врачам. Из первого следует, что КИС должны располагать средствами развития без программирования (для создания и модификации шаблонов, стандартов, видов непереносимости и взаимодействий препаратов и т.п.), доступными персоналу больниц, простыми и удобными в использовании. Из второго — что они должны быть оснащены функциями поддержки принятия врачебных решений, в реальном масштабе времени помогающими врачам избегать многих ошибок, угрожающих жизни пациентов, а значит, и повышать качество лечения. В результате оснащения больниц такими современными КИС врачи получат
■ 6S ! ! ! ! ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i rT~TJ ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i 11,, ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Возвращаясь к напечатанному
www.idmz.nu 2007, № 5
удобный и надежный инструмент для использования стандартов лечения и диагностики, помогающий им в принятии решений. Приведенные в статье эффекты длительного применения ДОКИ+ подтверждают на практике справедливость высказывания: «Решение
задачи по обеспечению высокого качества медицинской помощи лежит на пути создания в каждой клинике собственного проекта медицинского процесса ведения больного, позволяющего учитывать имеющиеся в распоряжении клиники технические и кадровые возможности, а также особенности конкретного больного» ([7], с. 68).
Даже если бы существовали наборы шаблонов и стандартов, созданные в каком-либо передовом медицинском центре и пригодные для использования во всех больницах страны, их
импорт в современную КИС не представлял бы серьезной технической проблемы. Ведь на дворе не только год русского языка, но и 21-й век!
И последнее. Недопустимо публично выражать эмоции, возникающие при прочтении статьи так, как это делает В.Т.: «Умопомрачительно!», «Хороший ДМИ. Так и надо» (с. 75). Думаем, нет нужды объяснять причину. Даже разговаривая на разных языках, можно ПОНИМАТЬ друг друга, взяв в руки словари. Хуже другое. Продолжая в «ВиИТ» или другом издании обсуждение статей в духе автора письма, мы перестанем СЛЫШАТЬ!
Тогда не поможет ни словарь, ни что-либо иное. Придется учиться только на своих ошибках. Дорога в больницы для жизнесберегающих информационных технологий окажется еще более трудной и долгой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глазатов М.В., Микшин А.Г., Пшеничников Д.Ю. и др. Значение информационных технологий в повышении безопасности пациентов и эффективности лечения//Врач и информационные технологии. — 2004. — № 1. — С. 22-26.
2. Horsky J., Kaufman D, Patel V. Computer-based drug ordering: evaluation of interaction with a decision-support system//MEDINFO. — 2004. — Р. 1063-1067.
3. Шульман Е.И., Глазатов М.В., Пшеничников Д.Ю. и др. Клиническая информационная система ДОКА+: решения, свойства, возможности и результаты примене-ния//Врач и информационные технологии. — 2007. — № 1. — С. 12-19.
4. Тавровский В.М. Попытка внимательного прочтения одной статьи. Как мы пишем//Врач и информационные технологии. — 2007. — №2. — С. 73-76.
5. ShulmanE, Rot G. Development of the hospital information intranet-system DOCA+//The British Journal of Healthcare Computing and Information Management.
— 2006. — V. 23. — № 10. — Р. 19-21.
6. Кл иническая информационная система нового поколения ДОКА+. www.docaplus.com/russian/main/
7. Назаренко Г.И., Осипов Г.С. Основы теории медицинских технологических процессов. — М.: Физматлит, 2005. — 144 с.
■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i 1 1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i ГГТ , ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ 11 Б9И !!!!!!!!!!!!! ! ! !
1 и информационные
технологии
Возвращаясь к напечатанному
74
74
Приложение
Ответы и комментарии авторов статьи
Зачем аббревиатура КИС, Название МИС часто используется для админист- «Шкура медика».* если уже бытует МИС? ративных систем, а КИС служат для автоматизации
клинических процессов.
Помощь врачам противопо- В нашей статье: «В России ... системы ориентиро- Искажение смысла фразы. ставляется документообо- ваны в основном не на оказание помощи врачам роту, учету и администра- в ходе ведения ЛДП, а на решение традиционных тивному управлению. вопросов документирования.». Нет противопостав-
ления, сформулированного в письме. Очевидно, что в основе КИС лежит компьютерная технология ведения историй болезни.
Причина вопроса
Вопросы и утверждения в письме В.Т.
«Зачем, для каких ассоци- Критикуемая статья содержит краткие описания основ- Искажение смысла фра-аций раздел статьи назван ных разделов очень большого материала, для изложе- зы. Вырывание фразы из «Пирамида системы ния которого в сжатой форме удобно использовать контекста.
ДОКА+?» Оказывается для метафору пирамиды.Хорошо известно, что, кроме гео-74 того, чтобы потом рассуж- метрической пирамиды, существует иерархическая дать о «4 уровнях подходов». пирамида, и эту метафору ученые применяют довольно уровни — это не пирами- но часто. Как медик В.Т. должен знать, например, да, у той — основание, вер- пирамиду Маслоу.Цитату «4 уровня подходов» приду-шина, ребра и грани». мал В.Т. — в нашей статье такой фразы нет.
«Чем свойства отличаются На с. 17 есть пояснение, что речь идет не о функ- Невнимательное чтение 74 от возможностей?». циональных возможностях, которые можно назвать статьи.
и свойствами, а о возможности использования системы в качестве типовой и о возможности исследования ее эффективности.
«Как отделить технические Очень просто — свойства системы являются след- «Шкура медика».*
74 решения от свойств?». ствием реализованных технических решений (с. 16).
Это видно и на рис. 1.
«Как понимать сразу приве- На вершине пирамиды (рис. 1) находится фраза Отрицание стандартного денную расшифровку глав- «Доказана эффективность типовой системы в и полезного способа ного результата?» «Разве типичной больнице». Этот рисунок сразу дает построения текста научной фразу «Доказана эффектив- наглядное представление о содержании статьи, и чита- статьи. ность ДОКА+» нельзя ска- тель может «взбираться на вершину» (в терминологии 74 зать вне уровней и пира- В.Т.) или нет в зависимости от того, интересна ли ему мид, ..., после, а не до изло- эта вершина. Заинтересовавшись, врач пропустит чте-жения фактов, в качестве ние технического раздела, если он ему непонятен или вывода?». неинтересен, и перейдет к следующему разделу. Это
стандартный (и полезный для читателей) прием, часто используемый при написании научных статей.
«Первое слово в названии Есть такой журнал — «Врач». Есть и журнал «Шкура медика».* журнала — «Врач». Почему «Информационные технологии». «ВиИТ» — это кон- Невнимательное чтение со мной разговаривают на вергенция первого и второго. Если врач интересу-чужом языке?».«А если не ется ИТ (а иначе он бы не читал «ВиИТ»), он может 74 со мной, то ведь преду- пока не знать многих терминов, но, читая «ВиИТ», преждать надо». пользуясь поиском в Интернете, он постепенно
освоит язык ИТ. Наше предупреждение В.Т. не заметил. А это само название раздела — «Уровень технических решений».
«...ДОКА+ предполагает, «Развитие системы» В.Т. заменил на «Доработка Искажение смысла что у нее будет ИТ-персо- системы». Доработка предполагает программиро- фразы.
74 нал, которому дадут право вание, а развитие, если система функционально доработки системы. Это гибкая, — нет. В настоящее время в большинстве спорно». больниц уже есть ИТ-персонал.
I I l7° I ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i rT~TJ ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i 11,, ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Возвращаясь к напечатанному
www.idmz.nu
2007, № 5
Стр.
74
74
Ответы и комментарии авторов статьи
«То есть постепенно все пой- Есть альтернатива — все ходят строем. А куда Идеология прошлого века дут своими путями, выбирая их надо идти решает самый главный. Остальным В.Т. по собственному разумению». в «разумении» отказывает. Это уже было.
Понятие «клинические про- Это понятие является «родным» для врачей. При Дух противоречия цессы» никак не определя- наличии его определения в статье была бы воз-ется. можность отметить это в качестве ее недостатка.
Причина вопроса
Вопросы и утверждения в письме В.Т.
74
74
74
75
75
«Как быть с простыми При первом упоминании в тексте этого нового для Невнимательное чтение скриптами?». врачей термина в скобках дается пояснение —
«программные модули».
«А как же медикаменты — Концепция ОВиН объединяет существенную часть Нежелание вникнуть в
не воздействия? А инвазив- немедикаментозных воздействий и динамических суть, воспользовавшись
ные диагностические проце- наблюдений, а также все виды обследований ссылкой. Искажение смыс-
дуры? И что все-таки это за (с. 15). А о медикаментах написано в следующем ла.
концепция?». разделе критикуемой статьи.Чтобы сообщить, что
«Узнаем, что она ... попросту «она ... попросту выдает выходные формы», В.Т.
выдает выходные формы. Но исказил смысл трех абзацев. Если был непонятен
какая же информационная истинный смысл, то можно было воспользоваться
система этого не делает?». ссылкой на «ВиИТ» (2005, № 3, с. 36-46), там есть
подробное описание. Не позволила, видимо,
«шкура медика»*.
«Так ведь любой интерфейс В.Т. не понял, что такое «динамический многослой- То же самое. динамичен и обычно в нем ный интерфейс» (ДМИ). Но есть ссылка на другую далеко не один слой. Зачем статью, где ДМИ рассмотрен подробно. Можно еще «многослойный»? не искать статью, а ввести эти три слова (обяза-
тельно в кавычках) в поисковую систему, например, www.google.ru, и почитать про ДМИ.
«А какая в заключение В.Т. не стал разбираться с ДМИ, решил, что извест- То же самое. Невосприя-выдана фраза «ДМИ при- ному понятию дали новое вычурное имя. В.Т. против тие аббревиатур. меняется в КИС ДОКА+ при аббревиатур. А если 3 аббревиатуры в одном назначении ОВиН»! ... «Ну, коротком предложении, то это «Умопомрачительно! зачем известным понятиям В буквальном смысле». Но они-то и делают предло-давать новые вычурные жение коротким. А в статье строго соблюдается имена?». правило: при первом же использовании аббревиа-
туры она должна быть расшифрована.
«... Это далеко не все вра- Еще в конце 20-го века КИС создавались по Мы дали количественные
чебные решения, которые подробному техническому заданию (ТЗ), в котором оценки важных влияний
надо поддерживать, но само предусматривались «все врачебные решения, применения КИС, не ука-
по себе ценно, актуально и которые надо поддерживать». С одной оговоркой зав объемы справочни-
вообще здорово. Однако — на момент создания ТЗ. А через полгода «все» ков.Но в новом веке так и
каковы масштабы? Для како- превращались в «далеко не все». В новом веке должно быть. Эти вопросы
го числа диагнозов, медика- КИС строятся так, чтобы их можно было развивать из 20-го века.
ментов, видов непереноси- в процессе эксплуатации — добавлять новые функ-
мости поддержка уже реали- ции, о которых не знали при создании ТЗ.Под-
зована?» «Хорошо бы держка не реализуется отдельно, например, для
узнать, сколько наименова- каждого вида непереносимости. Программное
ний содержится в клиниче- обеспечение КИС должно быть достаточно уни-
ских справочниках ДОКА+». версальным и гибким, чтобы не зависеть от «мас-
«... медикаменты, сигнатуры, штабов» справочников. И ДОКА+ не зависит от
физиотерапия, диеты, опе- числа диагнозов, медикаментов и т.п., с которыми
рации, анализы.?». работает медперсонал. В любой справочник
системы пользователи могут добавлять новые наименования, а содержимое нового большого справочника, которого еще не было в системе, можно перенести в нее программно.
■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i 1 1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i ГГТ , ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 71 1 !!!!!!!!!!!!! 1 1 1 1
1 и информационные
технологии
Возвращаясь к напечатанному
75
75
75
75
75
76
Ответы и комментарии авторов статьи
«Что же до стандартов и ДОКА+ используется в больницах различного про- Идеология создания
шаблонных текстов, то филя, статуса, географического положения. Можно систем прошлого века.
узнать бы, сколько их заго- ли представить себе, что в них применяется один и
товлено хотя бы в общей тот же набор стандартов и шаблонных текстов, даже
сложности. Не узнаем. если их очень много? Конечно, нет. Важно, чтобы
Негде». был очень простой инструмент для их создания
прямо в больнице. Ценность современной системы определяется не объемом информации, заложенной в ней при разработке, а простотой и удобством наращивания объема в процессе эксплуатации КИС.
«Разве бывают инструмен- Бывают инструменты, которые «должны быть эффек- Нет опыта анализа оценок ты, эффективность которых тивными», и на качественном уровне это очевидно, эффективности КИС. нельзя измерить?» но получить количественные оценки эффективности
трудно. Это относится и к КИС. В российских публикациях таких оценок практически нет. Уменьшение длительности госпитализации и аналогичных показателей к ним не относится, так как на них влияет не только внедрение КИС, но и ряд других факторов.
«Позвольте, кроме этих Ответы на этот «полный рюкзак вопросов» В.Т. Искажение цели и смысла небезупречных умозаключе- нашел по ссылке на нашем сайте. Есть эти ответы и статьи. ний, что-нибудь еще есть?... в других наших статьях. Цель критикуемой статьи А как повседневная работа состоит не в том, чтобы еще раз повторить ответы врача?». «Заменена ли на вопросы. Она заключается в том, чтобы, во-пер-обычная история болезни вых, показать, насколько наукоемок процесс создана электронную? Что изме- ния типовой КИС нового поколения, а, во-вторых, нилось в работе заведую- привести полученные количественные оценки эффек-щего отделением и главно- тивности функций ППВР (табл. 2) и представить го врача?...». динамику потенциально ошибочных назначений в
течение длительного времени применения ДОКИ+ врачами типичной российской больницы (рис. 3).
«Не исключаю, что кто-ни- В.Т. не считает возможным, что врачи могут понять «Шкура медика».*
будь на моем месте извле- смысл статьи о современной КИС и результатах
чет из подобного маршрута ее применения, если он этого не понял. Мы не
больше, чем я. Но кто он? думаем, что статью можно понять без усилий, тем
Явно не врач и не главный более с тех идеологических позиций, на которых
врач». стоит В.Т. Но современным врачам, использующим
Интернет, ее смысл, безусловно, понятен.
«А мы еще спрашиваем, что Этой фразой можно было бы и закончить письмо Предстоит выяснить**.
мешает широкому распро-------его автор нашел, что (и соответственно кто)
странению автоматизации». мешает широкому распространению автоматизации. Но В.Т. понадобилось поделиться «полной неожиданностью» (на сайте, куда его привела ссылка в статье, он увидел ответы на многие свои вопросы) и спросить: «Что же происходит?» (но это уже не о содержании статьи, а о ее языке).
«А как же быть, что в ДОКА+ Конечно, нет. Система В.Т. относится к другому поко- Способ заявить о своей есть все то же, что у меня? лению, построена на основе другой идеологии и, если системе.
Сильный конкурент? Конечно». она присутствует на рынке, то занимает другую нишу.
Причина вопроса
Вопросы и утверждения в письме В.Т.
* Для В.Т. (как специалиста) это, безусловно, должно быть понятно, но он облачился, по его выражению, в шкуру медика. А в этой шкуре, как он считает, они не могут понимать. Но время идет, и с каждым годом становится все больше врачей, которые изучали информатику в школах и медицинскую информатику в ВУЗах.
** Видимо, В.Т. читал нашу статью не так уж и внимательно, поскольку в своем письме искажает целые фразы из нее, другие вырывает из контекста, третьи придумывает сам и приводит их в кавычках в качестве цитат, высказывает недовольство общепринятыми приемами написания научных статей.
I I I72 I ■ ■ 1 1 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i rT~TJ ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i 11,, ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
