CC BY
42
Информатизация здравоохранения
Б.П. УСОВ,
главный врач МУЗ «Чулымская ЦРБ»
www.idmz.nu SOOS, № Л
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ И РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ В ЧУЛЫМСКОЙ ЦРБ
□ бсуждаемый в настоящее время проект концепции реформирования здравоохранения РФ предусматривает создание единого информационного пространства здравоохранения. Добиться этого невозможно без использования клинических информационных систем (КИС) в работе медперсонала ЛПУ, как городских, так и сельских. Очевидно, что подход к информатизации работы медперсонала, рассмотренный в статье Козлач-кова В.В. и др. [1], когда программисты больницы создают несетевую программу, является неприемлемым и не должен рассматриваться в качестве альтернативы типовым системам, создаваемым коллективами профессиональных разработчиков. На создание таких систем направлен проводимый в 2008 г. Федеральным агентством по информационным технологиям конкурс на разработку и экспериментальную проверку типового программно-технического комплекса персонифицированного учета оказания медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации.
Персонифицированный учет медицинской помощи может привести к рационализации расходов больниц, однако, планируя разработку и внедрение в больницах столь дорогостоящих систем, необходимо преследовать более широкие цели, такие как увеличение эффективности лечения и повышение уровня безопасности пациентов. Реальность достижения этих целей в результате применения типовой КИС в типичной российской центральной районной больнице показана в данной статье на примере четырнадцатилетнего опыта внедрения трех поколений информационных систем в Чулымской ЦРБ.
Последовательное внедрение трех систем
В 1994 г. в стационаре нашей больницы силами инженерного персонала Государственной новосибирской областной клинической больницы была создана локальная компьютерная сеть. Затем была предпринята попытка внедрения программы ведения электронной истории болезни (ЭИБ), созданной программистами этого ведущего ЛПУ Новосибирской области. Попытка оказалась неудачной по причине того, что врачам было неудобно работать с
© Б.П. Усов, 2009 г.
■ ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■■ ■■■ ■ ■ ■■ U ■ _> ■ ■ ■■■ ■ ■ ■
Информатизация здравоохранения
и информационные
технологии
о
>этой программой. Например, переход от создания дневниковой записи к Листу назначений пациента требовал выхода в операционную систему и нового входа в программу ведения ЭИБ. Эта программа была установлена и в других ЦРБ области, но ни в одной из них не удалось добиться ее использования медперсоналом.
Через год наша больница приобрела систему ДОКА, созданную коллективом профессиональных разработчиков на базе фонда «Медсачасть-168» и представляющую собой компьютерную технологию ведения историй болезни, то есть, по существу, ЭИБ [2]. В этой системе были необходимые на то время медперсоналу функции, она была удобной для медперсонала и врачи довольно быстро освоились и начали вести в ней истории болезни всех пациентов.
Успешности внедрения и длительного использования системы медперсоналом способствовало то, что разработчики этой технологии с самого начала внедрения и в последующие годы занимались ее развитием, реализовывая новые, необходимые нам возможности и улучшая работу имевшихся изначально. Поэтому неудивительно, что ДОКА была внедрена еще в девяти ЦРБ области [3], а также в Алтайском крае, ХМ АО и других регионах страны. Наиболее важными для врачей больницы, как показали результаты проведенного анкетирования [3], были такие возможности системы, как автоматическое формирование документов, в частности, выписных эпикризов, мгновенный доступ к архиву историй болезни, ускорение работы по документированию вследствие использования наборов шаблонов записей различного вида (различных разделов первичного врачебного осмотра, дневниковых записей и т.д.). Для администрации больницы наибольшую важность представляли возможности оперативного контроля создаваемой врачами документации, читаемость историй болезни, моментальное получение различных списков
пациентов и отчетов, автоматическая передача всей необходимой информации в программу формирования реестров пролеченных пациентов для расчетов со страховыми компаниями.
В конце 2002 г. после завершения в Чулымской ЦРБ капитального ремонта и перевода отделений стационара в новое помещение, в котором была создана современная локальная компьютерная сеть, при поддержке администрации района началось внедрение клинической информационной системы ДОКА+ [4]. С 1 января 2003 г. весь медперсонал работает с этой системой — ее освоение длилось менее одного месяца. Базируясь на технологии компьютерного ведения историй болезни, эта система дает ряд принципиально новых возможностей по сравнению с системой, успешно применявшейся в больнице на протяжении предшествующих семи лет. Их использование в Чулымской ЦРБ привело к получению целого ряда принципиально важных результатов [5-7], доказывающих реальность повышения качества лечения в больнице вследствие применения современной КИС.
Четыре источника развития системы
КИС ДОКА+, позиционируясь как типовая система, поскольку имеет внедрения и используется в ЛПУ самого различного профиля, не является программным продуктом с зафиксированным набором функций — она непрерывно развивается и предоставляет медперсоналу этих ЛПУ новые возможности. Можно выделить 4 источника такого развития.
1. «Внутрибольничное» развитие. Возможность развивать систему внутри нашей больницы (без обращения к программированию) обусловлена высоким уровнем ее гибкости и состоит в том, что дополнительные к существующим функции в виде разделов и различных пунктов меню можно создавать непосредственно в больнице без какого-либо
■ 32 ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Информатизация здравоохранения
www.idmz.nu 2003, № Л
Рис. 1. Фрагмент формы «Акт экспертизы качества медицинской помощи»
программирования. Речь не идет, конечно, о создании новых шаблонов для всевозможных записей, что присуще каждой современной КИС (в ДОКЕ+ есть специальный конструктор для создания как формализованных, так и простых текстовых шаблонов, которые могут создавать для себя сами врачи посредством простейшего текстового редактора).
Основой такого развития является возможность создания форм новых документов и бланков, а также новых реквизитов (атрибутов), относящихся к пациентам, лечению и обследованию, для ввода в систему их значений в этих формах. Эту работу выполняет администратор системы (технический специалист) с помощью конструктора форм документов. Затем в наиболее подходящем разделе меню системы он создает новый пункт меню, после чего врачи или медсестры (которым предоставлен доступ к появившейся возможности) могут заполнять новую форму для каждого пациента, просмат-
ривать ее и при необходимости модифицировать. Кроме этого, по вводимым в нее величинам новых реквизитов пациентов, их лечения и обследования можно автоматически генерировать отчеты. На рис. 1 показан фрагмент работы по заполнению созданной нами формы «Акт экспертизы качества медицинской помощи», имеющей важное значение для осуществления контроля качества лечения.
В системе не существует каких-либо ограничений на количество создаваемых форм документов, новых реквизитов, отчетов по произвольным запросам к накапливаемой информации. Отметим, что такие возможности стимулируют врачей к проведению ими анализа своей работы, так как значительно ускоряют и упрощают его. Именно следствием этого явились подготовка и успешная защита кандидатской диссертации в конце 2006 г. заведующего хирургическим отделением нашей больницы [8].
1 и информационные
технологии
Информатизация здравоохранения
Рис. 2. Фрагмент списка пациентов отделения с выводом плановой и фактической сумм выполнения госзаказа (фамилии пациентов изменены)
2. Создание новых функций по запросу. В рамках ежегодно заключаемого договора сопровождения системы нашего ЛПУ с компанией — разработчиком КИС ее специалисты реализуют требуемые нам дополнительные функции или модифицируют имеющиеся, по нашему запросу и регулярно (от 10 до 15 раз в год) предоставляют нам возможность использовать новую версию, выкладывая ее на ftp-сервер компании для скачивания и установки на сервере больницы. Например, по нашему предложению, разработчики системы добавили в нее новую функцию, позволяющую при создании дневниковой записи (а при необходимости и любых других записей, например, осмотров заведующим отделением) автоматически вставлять в формируемую запись свежие результаты обследований, введенные в систему персоналом параклинической службы после того момента,
когда была сделана предыдущая аналогичная запись. Это гарантирует, что врач не сможет пропустить какие-либо новые лабораторные данные, с одной стороны, и обеспечивает полноту и содержательность создаваемых записей в истории болезни, с другой.
Важным примером функции, созданной по нашему запросу, является возможность отслеживания суммы средств, выделяемых больнице по плану на лечение пациентов в течение года, — госзаказа, принятого в Новосибирской области. Использование этой функции позволяет администрации ЛПУ оперативно контролировать расходование распределяемых помесячно сумм, которые могут быть израсходованы в каждом отделении стационара, с тем, чтобы обеспечить их равномерное распределение в течение всего года. Механизм контроля состоит в том, что при поступлении в больницу нового пациента
' 34 ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Информатизация здравоохранения
www.idmz.nu 2003, № Л
и выборе в системе медико-экономического стандарта (МЭС), по которому врач будет вести его лечение и обследование, стоимость (тариф) этого МЭС автоматически добавляется к текущей сумме затрат отделения в данном месяце (или в следующем месяце, в зависимости от предполагаемой даты выписки пациента по данному стандарту). Эта постоянно корректируемая сумма при поступлении и выписке каждого пациента присутствует на экране монитора при выводе списка пациентов отделения рядом с запланированной на текущий месяц суммой (рис. 2).
Примером еще одной из функций, созданных по нашему запросу, является контроль записей дежурных врачей, осуществляемый каждое утро заместителем главврача. Система автоматически формирует список пациентов, которые были оставлены лечащими врачами под наблюдение, но у которых в истории болезни не появилась запись дежурного врача.
Несмотря на то, что такое сопровождение системы является платным, это, по нашему мнению, вполне оправдывает получаемые новые возможности, которые формируются не только в связи с нашими запросами, но и в результате действия двух следующих «источников» новшеств в используемой нами системе.
3. «Внешнее» развитие — создание новых функций по запросу других медицинских организаций. Совершенно очевидно, что наращивание функций системы происходит и в результате ее сопровождения в других больницах, внедривших и использующих нашу КИС. Значительно усовершенствованы были возможности системы для родильного отделения и ведения историй развития новорожденных в течение 2005 г. в результате ее адаптации к условиям работы родильного дома Омской областной клинической больницы. Результаты этой адаптации оказались весьма полезны и для родильного отделения ЦРБ. Другой пример: по предложению заведую-
щей аптекой Советской ЦРБ, компания — разработчик КИС создала и встроила в нее механизм автоматической проверки серии каждого препарата, фиксируемой при вводе в систему новых счетов-фактур, на ее наличие в базе данных фальсифицированных медикаментов, регулярно обновляемой на сайте Росздравнадзора. Естественно, эта проверка делается до того, как препараты поступают на склад аптеки и выдаются в отделения для пациентов. Ряд весьма полезных для наших параклинических подразделений возможностей был получен вследствие реализации запросов, сформулированных для разработчиков со стороны врачей — пользователей системы из клиники ГУ «Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН».
Источниками «внешнего» для нас развития системы являются не только ЛПУ. В 2007 г. заместитель генерального директора Новосибирского ТФОМС А.В. Толоконский сформулировал задачу персонифицированного учета расходов на лечение и обследование пациентов, проходящих лечение в нашей больнице по полисам ОМС. В результате выполнения этой задачи в системе ДОКА+ была реализована возможность формирования реестров пациентов за произвольный период времени с автоматическим подсчетом сумм, затраченных на медикаментозное лечение и расходные материалы, оперативные вмешательства и постоянные расходы (за исключением 1 и 2-й статей расходов, оплачиваемых в Новосибирской области не из средств ТФОМС). Отметим, что для генерации таких реестров не требуется работа операторов по вводу, например, стоимости и количества медикаментов, назначаемых пациентам, так как их цена автоматически определяется по накладным-требованиям, а количество — также автоматически, по листам назначений. Иллюстрация результатов автоматического персонифицированного учета в системе затрат на лечение и обследование пациентов приведена на рис. 3.
1 и информационные
технологии
Информатизация здравоохранения
Рис. 3. Иллюстрация результатов автоматического персонифицированного учета затрат на лечение и обследование пациентов (фамилии пациентов изменены)
4. «Внутрифирменное» развитие —
совершенствование системы в направлениях, определяемых непосредственно ее создателями. Из всех направлений такого развития, как показывает полученный многолетний опыт, особенно важными для нас являются два следующих: упрощение работы врачей в системе при назначении лечения и обследований и наращивание возможностей поддержки принятия врачебных решений. Первое из этих направлений является основой для того, чтобы врачи могли пользоваться функциями поддержки своих решений со стороны системы. Работа в реальном масштабе времени функций контроля назначаемого врачами пациентам лечения и обследования привела к существенным результатам, опубликованным нами в ряде ведущих медицинских научно-практических изданий [5-7] и кратко сформулированным в следующем разделе. Здесь же в качест-
ве важного примера «внутрифирменного» развития приведем созданную весной 2008 г. функцию предупреждения врачей, назначающих пожилым пациентам препараты, не рекомендованные такой категории пациентов, и предлагающую альтернативные варианты назначения медикаментов по базе знаний международной компании Видаль (руководитель проекта — к.м.н. М.С. Юдинцева). Уже первые три месяца применения этой функции показали ее очевидную полезность для врачей, выражающуюся в весьма существенном числе случаев принятия ими рекомендаций, генерируемых системой, составивших 30,4%.
Несколько позже аналогичная функция была реализована в КИС для детей и подростков. Осенью 2008 г. была встроена возможность для врачей при назначении медикаментов ориентироваться по их международным непатентованным названиям, введенным в систему.
■ 36 ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Информатизация здравоохранения
www.idmz.nu 2003, № Л
Результаты применения системы
1. Рационализация расходов больницы.
Наиболее существенный вклад в рационализацию расходов ЛПУ дают персонифицированный учет и распределение медикаментов, осуществляемые системой. Когда врач выбирает в системе какой-либо препарат для назначения пациенту и указывает дозу, кратность и длительность курса, автоматически подсчитывается необходимое суммарное количество препарата и включается в заявку-требование старшей медсестры. Очевидно, что это позволяет, во-первых, контролировать остатки медикаментов в отделениях и, во-вторых, в любой момент иметь отчет о расходах на медикаментозное лечение каждого пациента.
Как показано в статье Сидоровой И.А. и др. [5], при персонифицированном распределении медикаментов по сравнению с традиционным подходом значительно уменьшилась номенклатура используемых препаратов (примерно на одну треть). Кроме этого, для большей части наименований медикаментов уменьшилось и суммарное количество ежемесячно выдаваемых в отделения стандартов. Это позволило нам использовать высвободившиеся средства на приобретение более дорогостоящих и эффективных препаратов.
Еще один источник рационализации расходов больницы состоит в том, что КИС предупреждает врача, назначающего пациенту обследования, не входящие в список рекомендуемых по МЭС для данного заболевания. Решение принимает врач, имеющий право и простую возможность сделать такие назначения, несмотря на предупреждающее сообщение, которое во всех случаях фиксируется в базе данных системы. Результаты анализа многолетнего применения этой функции показали, что количество назначений обследований, не входящих в список рекомендованных по МЭС, сократилось примерно в 2 раза [7].
2. Повышение уровня безопасности пациентов. Вследствие ошибок, допускаемых
врачами при назначении медикаментозного лечения, в госпиталях США ежегодно умирают около семи тысяч пациентов [9]. Анализ, выполненный американскими исследователями с целью выработки стратегии для увеличения безопасности лечения пациентов, привел к выводу о необходимости использования систем компьютерного заказа назначений, снабженных функциями поддержки принятия врачебных решений. Ряд таких функций реализован в используемой нами системе и применяется врачами в течение длительного времени (около четырех лет). К ним относится проверка совместимости назначаемых врачом медикаментов с предупреждением в случае обнаружения несовместимости как назначаемых, так и назначенных ранее препаратов. Врач получает предупреждающие сообщения и в случаях попытки назначения доз (разовых и суточных), превышающих максимальные допустимые, в случаях наличия у пациента противопоказаний по сопутствующему заболеванию или осложнению основного, при наличии зафиксированной во время предыдущих госпитализаций пациента аллергической реакции на назначаемый препарат или его непереносимости.
Анализ применения этих свойств системы показал их существенное значение для уменьшения числа врачебных ошибок и повышения безопасности лечения пациентов, выражающееся, например, в почти двукратном уменьшении числа предупреждающих сообщений, а также в значительном числе случаев уменьшения врачами дозы одного из препаратов взаимодействующей между собой пары [6].
Важное значение имеет возможность системы при назначении медикаментов пациентам использовать готовые схемы (протоколы) лечения, представляющие собой списки групп медикаментов с комментариями по применению, рекомендуемыми дозами, курсовой длительностью, путем введения и т. д. для различных заболеваний. Схемы разработаны в больнице на основе формулярного списка
Информатизация здравоохранения
и информационные
технологии
о
> препаратов и представлены в виде справочника системы, созданного посредством одного из конструкторов КИС. Делая назначения пациенту, врач может выбрать из справочника требуемую схему лечения (все они снабжены необходимыми рекомендациями). Как и схема обследования пациента, схема лечения может быть связана с медико-экономическим стандартом. В этом случае такие схемы автоматически предлагаются врачу для назначения обследования и лечения сразу же после выбора им того МЭС, по которому он предполагает вести пациента. Применение врачами схем обследования и лечения приводит к реальному повышению степени стандартизации лечения, что в свою очередь способствует увеличению уровня адекватности его качества.
3. Увеличение эффективности лечения. Как показано в статье Е.И. Шульмана и Г.3. Рота [10], увеличение эффективности лечения достигается в результате повышения организационной эффективности, обусловленного применением в больнице КИС, в частности, вследствие более рационального использования финансовых средств. Реальное воплощение такой возможности рационального расходования средств, выделяемых ЛПУ на приобретение медикаментов, показано нами в работе Сидоровой И.А. и др. [5].
Важное значение для увеличения эффективности лечения пациентов, как указано выше, имеет стандартизация лечебно-диагностического процесса, обеспечиваемая в нашей больнице применением КИС. Использование врачами предлагаемых системой стандартов обследования и лечения каждого пациента приводит, во-первых, к требуемой полноте назначаемого обследования и лечения и, во-вторых, к исключению во многих случаях избыточных мероприятий, которые могут иногда приводить к осложнениям. Функции поддержки принятия врачебных решений при назначении медикаментозного лечения, преду-
преждающие врачей о риске тех или иных назначений, также позволяют избегать нежелательных реакций у пациентов и осложнений, не только приводящих к понижению уровня эффективности лечения, но и несущих в себе более серьезные угрозы их здоровью [11].
Заключение
Планируемая на предстоящие годы информатизация здравоохранения страны, направленная на повышение качества оказываемых населению медицинских услуг, должна базироваться на типовых клинических информационных системах, внедренных и используемых в ЛПУ. Такие системы являются, с одной стороны, источником исходной информации для обобщения данных и принятия управленческих решений на региональном уровне, а, с другой стороны, дают медперсоналу ЛПУ набор современных инструментов для повышения качества лечения. Используемая в нашей больнице КИС ДОКА+ в течение длительного времени служит примером такой системы, позволяющей не декларировать потенциальные возможности информатизации, а добиваться получения реальных и весьма существенных результатов.
Представляется важным, что рассмотренная в данной статье типовая система может быть успешно внедрена и применена в ежедневной работе всем медицинским персоналом. Это возможно в крупных городских клинических больницах, как показано в работе Ликстанова М.И. [12], и, как видно из нашей работы, в центральных районных больницах, являющихся основным звеном сельского здравоохранения. Полученный в Чулымской ЦРБ многолетний опыт говорит о том, что сложные вопросы разработки, проведения испытаний и пилотных внедрений типовых КИС в настоящее время уже не являются новыми и требующими длительного времени на их решение.
' 38 ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■
Информатизация здравоохранения
www.idmz.nu 2003, № Л
ЛИТЕРАТУРА
1. Козлачков В. В., Куликов И. Е., Бесова Н. Г. , Малеев В. И. Негативные моменты при внедрении программного обеспечения лечебно-диагностического процесса в условиях поликлиники ЦРБ//Врач и информационные технологии. — 2008. — №5. — С. 20-23.
2. Рот Г.3, Денисов В.Н., Шульман Е.И. Проблемы организации и перспективы внедрения компьютерных технологий в многопрофильной больнице//Бюллетень Сибирского отделения РАМН. — 1998. — № 1. — С. 134-140.
3. Букарев М.Г., Волкова Н.В., Городецкая В.Ф. и др. Медицинская информационная система в ЦРБ: неопределенное будущее или реальность?//3дравоохранение.
— 2002. — № 1. — С. 155-158.
4. Клиническая информационная система нового поколения. http://www.docaplus.ru.
5. Сидорова И.А., Усов Б.П., Рот Г.3., Шульман Е.И. Эффективность персонифицированного распределения медикаментов в Чулымской ЦРБ//Врач и информационные технологии. — 2004. — № 10. — С. 24-30.
6. Шульман Е.И, Усов Б.П., Рот Г.3, Сидорова И.А. Эффективность информационной поддержки лечебно-диагностических процессов//Проблемы управления здравоохранением. — 2005. — №3. — С. 23-27.
7. Шульман Е., Усов Б., Рот Г, Сидорова И. Клиническая информационная система в стационаре: назначение обследований//Врач. — 2008. — № 2. — С. 69-71.
8. Чернышев В.М, Благитко Е.М, Усов С.Б. Некоторые итоги оптимизации лечебнодиагностического процесса в хирургическом отделении Центральной районной больницы на основе внедрения новых медицинских и компьютерных технологий// Сибирский консилиум. — 2006. — № 2. — С. 56-60.
9. Kohn L., Corrigan J, Donaldson M. To err is human: building a safer health system. — New York: National Academy Press, 1999. — 312 p.
10. Шульман Е.И, Рот Г.3. Экономическая эффективность клинической информационной системы нового поколения//Врач и информационные технологии. — 2004.
— № 7. — С. 30-39.
11. Шульман Е., Усов Б, Рот Г, Сидорова И. Клиническая информационная система в стационаре: назначение медикаментозного лечения//Врач. — 2009. — В печати.
12. Ликстанов М.И. Организация внедрения информационной системы в крупной клинической больнице//Врач и информационные технологии. — 2008. — № 1. — С. 20-27.
>
■ ■ ■ J ■ ■ ■■ ■ ■ ■ *1- ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 39"
