CC BY
20
Врач lisa
™ и информационные
технологии
Интервью с профессионалом
ИТ-СООБЩЕСТВО ДОЛЖНО ОСОЗНАТЬ, ЧТО РАБОТА ВРАЧА — НЕ «BUSINESS
PROCESS»,
А «BRAIN PROCESS»
На вопросы ответственного редактора журнала «ВиИТ» ответил Ефим Иосифович Шульман, директор фирмы «МедИнТех» (Новосибирск)
В этом году исполняется 55 лет Ефиму Иосифовичу Шульману — известному российскому ученому в области медицинских информационных систем, директору ООО «МедИнТех», начальнику отдела информационных систем фонда «Медсанчасть-1 68» г. Новосибирска, одному из руководителей разработки клинической информационной системы DOCA+. Ефим Иосифович родился и учился в школе в Самарканде, поступил в Самаркандский государственный университет, после окончания второго курса перевелся в Новосибирский электротехнический институт (теперь это Новосибирский государственный технический университет), который закончил в 1975 г. по специальности «Прикладная математика». Распределился в Институт автоматики и электрометрии СО АН СССР, в лабораторию нейробиофизики, возглавляемую проф. Марком Борисовичем Штарком, впоследствии ставшим действительным членом АМН СССР. Работал стажёром-исследователем, младшим научным сотрудником, старшим научным сотрудником, зав. сектором. Занимался разработкой программного обеспечения систем автоматизации медико-биологических исследований. Провёл ряд исследований регуляции сердечного ритма человека, в 1982 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хронотропные реакции
сердца у человека при сенсомоторной деятельности (экспериментальное исследование в линии с ЭВМ)». Участвовал в нескольких проектах, проводимых совместно с Институтом клинической и экспериментальной медицины СО РАМН и с Медицинским управлением СО РАН, в частности, в создании автоматизированной системы профилактических осмотров на основе мини-ЭВМ и аппаратуры КАМАК.
В 1990 г. по предложению главного врача «Медсанчасти-168» Геннадия Захаровича Рота перешёл с группой сотрудников в эту больницу для разработки компьютерной истории болезни. Спустя год, врачи использовали созданную систему, названную DOCA (это аббревиатура английских слов DOCtor's Assistant — помощник врача). Последующие 10 лет занимался развитием системы и её внедрением. В 2001 г. её распространение было прекращено (она уже эксплуатировалась в 35 больницах, поэтому сопровождение продолжалось). В 2000 г. инициировал разработку клинической информационной системы нового поколения DOCA+ на основе Web-технологий. Автор 114 научных работ, 63 из которых посвящены разработке, внедрению и оценке эффективности применения системы DOCA+, является постоянным читателем и автором журнала «Врач и информационные технологии».
■ 4 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Интервью с профессионалом
www.idmz.ru 2007, № В
Корр.: Уважаемый Ефим Иосифович! Принято считать, что, работая в области медицины, специалисты по информационным технологиям сталкиваются с весьма специфическими задачами. В чем конкретно, по Вашему мнению, специфика медицины как прикладной области для IT-специалистов? В чем проблема современного профессионального сообщества, занятого в сфере информационных технологий для медицины?
Когда опытные специалисты по ИТ приступают к созданию медицинской информационной системы, они смотрят на процессы в больнице, которые надо автоматизировать, как на привычные им по предыдущим проектам бизнес-процессы, ищут аналогии и, отталкиваясь от них, проектируют новую разработку. В результате такого бизнес-подхода получаются системы, пригодные для полного учёта медицинских услуг и решения управленческих задач, но абсолютно не пригодные для врачей! Не только в нашей стране — во всём мире именно такие системы и создают, и пытаются внедрять. Приведу пример. В первом номере журнала «Methods of Information in Medicine» за 2006 г. даётся сравнение результатов внедрения системы фирмы Eclipsys Corporation (США) в двух больницах Голландии. Цель внедрения — уменьшение числа врачебных ошибок и увеличение безопасности пациентов — намечалось достигнуть в результате работы функций поддержки решений, предупреждающих врачей о потенциально опасных назначениях при заказе ими лечения непосредственно через систему. В одной больнице внедрение признано авторами неудачным, в другой — успешным. В первой вводом назначенных врачами традиционным способом медикаментов занимаются только клерки, обеспечивая учёт израсходованных препаратов. А во второй — кроме клерков, этим занимаются еще и медсёстры. Вот второе внедрение, как это ни парадоксально, авторы сочли успешным, хотя врачи, как и в первой больнице, использовать систему категорически отказались (причины одинаковы — медленно и неудобно врачам делать назначения в системе), а поэтому своей основной задачи она вообще не решает. Эта статья, кстати, является иллюстрацией проводимых за рубежом научных исследований эффективности внедрения информационных систем.
Работа врача радикально отличается от работы специалистов в других сферах деятельности человека, в которых ИТ используются давно и успешно. В грубом приближении основное отличие состоит в том, что там ввод исходных данных является основной функцией клерков, а анализ данных для принятия решений — функцией управляющего персонала. Лицо, принимающее решения, получает в информационной системе данные от всех клерков, касающиеся всех объектов, анализирует их и принимает общие решения, оптимальные в определённом смысле относительно всех объектов, возможно, пользуясь интеллектуальной поддержкой системы. По отношению к пациенту именно врач является лицом, принимающим решения, и они должны быть оптимальными для каждого конкретного пациента. Чтобы клиническая информационная система оказала врачу поддержку, он должен выбирать решения, взаимодействуя с системой, вводя в неё информацию о своём выборе, то есть выполнять функцию клерка по вводу данных. Но если для клерка и управленца информационная система, безусловно, облегчает работу, значительно повышает её эффективность и в конечном итоге не имеет альтернативы, то у вра-
■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i ■ — ■ _ ■■■ _ ; id -■ ■■ — ■ ■■■ ■■ — ■■ ■ _ ■■■ ■■ _ ■ ■ ■■ ■■ — ■
Врач lisa
™ и информационные
технологии
Интервью с профессионалом
чей совсем не так. Внедряя в больнице новую информационную систему, врачу не предъявляют доказательств (кроме теоретических рассуждений о потенциальных возможностях), что эта система повысит эффективность его решений, а вот работа клерка по вводу исходных данных в компьютер ему уже обеспечена. Следовательно, задачи ИТ-специалистов состоят в том, чтобы, во-первых, с участием медиков добыть такие доказательства, сделать их несомненными и общепризнанными и, во-вторых, добиться того, чтобы работа врачей по вводу исходных данных была предельно простой и максимально полезной для них уже в момент её выполнения. И это чрезвычайно сложные задачи. ИТ-сообщество должно придти к выводу, что, применяя бизнес-подходы, их не решить. Надо осознать, что работа врача — не «business process», а «brain process». Только тогда оно сможет справиться с этими задачами и информационная система станет в больнице таким же незаменимым инструментом для врачей, как, например, электрокардиограф. Если же, создавая системы для больниц, продолжать заниматься бизнес-процессами, то надо прямо говорить, что делаются учётные или управленческие системы, и не испытывать терпение врачей, не отвлекать их от работы очередными неудачными попытками внедрения.
Корр.: В настоящее время на рынке программного обеспечения присутствуют несколько сотен различных решений для медицины. Среди них выделяются комплексные информационные системы, способные обеспечить ведение электронных историй болезни и электронных амбулаторных карт. А среди этих систем особая категория — это решения, вышедшие из академической среды. К таким редким системам многие относят Ваш продукт — «клиническую информационную систему ДОКА+». Скажите, пожалуйста, в чем Вы видите роль науки на современном этапе развития медицинских информационных технологий? Что Вам дала научная составляющая при разработке Вашей системы?
В развитии, совершенствовании любой сферы человеческой деятельности наука играет ключевую роль. Нет научных исследований — нет и движения вперёд. Применение ИТ в медицине, конечно же, не исключение. В индустриальных странах десятки научных институтов занимаются исследованиями в области медицинской информатики, выпускаются специализированные журналы, публикующие статьи по проблемам разработки, результаты исследований эффективности внедрения и использования в клиниках и госпиталях информационных систем. Такие исследования частично финансируются правительствами, например, в США на эти цели в последнее время выделяется 100 миллионов долларов в год, есть ряд грантов, есть поддержка со стороны крупного бизнеса. В России ничего этого нет, а значит, нет ни исследований, ни исследователей, за исключением небольшого числа инициативных групп, в основном в академических институтах и ВУЗах. Это хорошо видно по Вашему журналу, начавшему с 12 выпусков в год и перешедшему на 6. А ведь это единственный журнал, посвящённый медицинской информатике, в нашей большой стране!
Сегодня значение научной среды, как мне видится, сводится к формированию специалистов, способных на хорошем уровне решать задачи разработки информационных систем для врачей на основе научного подхода. Такого специалиста невозможно подготовить в ВУЗе за 5 или 6 лет учёбы.
■ 6 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Интервью с профессионалом
www.idmz.ru 2007, № В
Поработав лет 5-10 в академическом учреждении, выполнив ряд научных и внедренческих проектов, специалист начнёт понимать практические преимущества научного подхода и, занявшись разработкой информационной системы, будет использовать его. Это значит, что он проанализирует созданные ранее в мире системы (именно в мире, а не только в России — это очень важно!), выявит и сформулирует их достоинства и недостатки. Поймёт, какие функции являются главными, какие — второстепенными. Решит, что должно стать отличительной чертой создаваемой системы, её «изюминкой», как говорят учёные. Далее он не начнёт разработку, используя инструментарий, уже хорошо знакомый ему по предыдущим проектам, а выберет такой инструмент, который по результатам анализа окажется наиболее подходящим для решения новой задачи, освоит его. И только после этого займётся непосредственно разработкой и будет реализовывать такие решения, которые сделают её универсальной или типовой. А в ходе разработки не оставит нерешёнными самые сложные задачи, так как, чем сложнее задача, тем интереснее её решение (и процесс, и результат). Ну, а когда система уже готова и внедрена, будет пытаться получить и изучить количественные оценки её эффективности.
Именно таким путём создавалась в Новосибирском академгородке и продолжает развиваться система ДОКА+. В 1990 г., когда мы с небольшой группой коллег откликнулись на предложение главного врача «Медсанчасти-168» Геннадия Захаровича Рота перейти к нему в больницу для разработки компьютерной истории болезни, у меня за плечами был 15-летний опыт работы над различными проектами в Институте автоматики и электрометрии СО АН СССР. И все они были связаны с созданием и применением систем автоматизации медико-биологических исследований: от дистанционной оцифровки и компьютерной обработки ЭКГ пациентов НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина до совместной работы со специалистами Института медико-биологических проблем МЗ СССР по компьютерному анализу электрофизиологических сигналов обезьян, записанных на магнитную ленту в течение их многосуточных полетов в космосе на спутниках серии «Бион».
Корр.: В Ваших публикациях красной нитью проходит идея обеспечения защиты интересов пациента в результате использования информационной системы, главным образом вследствие уменьшения количества врачебных ошибок. Расскажите, пожалуйста, а какие конкретные примеры эффективности именно для пациента обеспечивает Ваша система?
Эффективность нашей системы для пациентов проявляется наиболее ярко в ходе ведения их лечащими врачами основных лечебно-диагностических процессов — назначения лечения и назначения обследований. Применяя систему, врач не может забыть сделать пациенту назначения, которые предусмотрены принятыми в больнице стандартами лечения и обследования, так как получает их список на экране монитора в нужный момент. Система даёт врачу несколько различных возможностей для назначения медикаментов, включая использование схем (протоколов) лечения с указанной для каждого препарата рекомендуемой разовой и суточной терапевтической дозой, кратностью, длительностью курса, путём введения,
■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 7" i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Врач lisa
™ и информационные
технологии
Интервью с профессионалом
комментарием для медсестры. Какую бы из возможностей ни выбрал врач, он получит на экране список побочных действий и непереносимых медикаментов, зафиксированных у пациента ранее. А после выбора врачом препаратов для назначения система выводит предупреждающее сообщение, если какой-либо из них принадлежит этому списку. Врач, получив сообщение, может отказаться от назначения или подтвердить его. Сделанный нами анализ в одной из типичных российских многопрофильных больниц, каких в стране более половины, показал, что в течение года не произошло ни одного случая назначения врачами препарата из такого списка. Более того, за этот период не было ни одного случая вывода предупреждающего сообщения о непереносимости назначаемого препарата. Зафиксирован лишь один случай предупреждения о побочном действии — врач отказался от этого назначения.
Вот другой пример. При назначении медикаментозного лечения система генерирует предупреждающее сообщение о наличии у пациента сопутствующего заболевания или осложнения, если выбранный врачом препарат противопоказан при этом. В этой же 200-коечной больнице в течение 15 месяцев такие ситуации возникали 113 раз. Получив сообщение об этом, в среднем в одном случае из трех врачи отказывались от назначения выбранного ими препарата. Но если бы не было этих сообщений, назначения были бы записаны в лист назначений и выполнены. Следовательно, возник бы высокий риск неблагоприятных реакций у пациентов, которые в худшем случае приводят к смертельному исходу. Уже одно это позволяет говорить о том, что ДОКА+ является примером практической реализации жизнесберегающих информационных технологий.
Впечатляющие результаты дали полученные нами оценки эффективности таких функций системы, как выявление назначения несовместимых между собой препаратов, обнаружение выхода назначаемой дозы за пределы рекомендуемого терапевтического диапазона, выявление обследований, назначаемых пациенту, которые не входят в перечень рекомендуемых для данного заболевания. Конечно, всё это делается непосредственно в процессе назначения, а не ретроспективно. Две статьи с подробным анализом этих результатов приняты к опубликованию в журнале «Врач» и выйдут в 2008 г. И надо подчеркнуть чрезвычайно важный для пациентов момент. Длительное применение врачами системы, как оказалось, приводит к тому, что в течение первых 9-12 месяцев плавно понижается количество предупреждающих сообщений системы — врачи постепенно обучаются и делают гораздо меньше назначений, по которым ранее уже получали такие сообщения (мы сообщили об этом в 1-ом номере «ВиИТ» за 2007 г.).
Корр.: Вас редко можно видеть на больших конференциях, проходящих в Москве или других крупных городах, система «ДОКА+» практически не представлена на специализированных выставках, хотя интерес к ней и Вашим работам достаточно высок. Неинтересно участвовать или Вы выбрали какую-то другую тактику популяризации Ваших наработок и идей?
Наша система демонстрируется на постоянно действующей выставке — сайте www.docaplus.com в Интернете. Уже четыре года каждый день, и в будни, и в
■ 8 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Интервью с профессионалом
www.idmz.ru 2007, № В
выходные, здесь бывают посетители из различных уголков страны и из-за рубежа и иногда вступают с нами в переписку. Мы публикуем много статей, раскрывающих различные аспекты разработки, внедрения и оценки эффективности использования врачами нашей системы. Начиная с 2004 г., сделали полтора десятка докладов на научно-практических конференциях, в том числе в таких крупных городах, как Алма-Ата, Барнаул, Воронеж, Кемерово, Красноярск, Омск, Ташкент, Томск и, конечно, в Новосибирске. Но до весны 2004 г. не было ни докладов, ни публикаций о системе — надо было убедиться, что два первые её внедрения (в клинике одного из научных центров СО РАМН и в одной из центральных районных больниц нашей области), начавшиеся в 2002 г., дадут положительный результат. Естественно, это время использовалось для интенсивной доводки системы. Только по прошествии полутора лет, действительно убедившись, что система уже является полезным инструментом для врачей в больницах, различных по статусу и профилю, и практически отвечает сформулированным нами требованиям к ней, начали предлагать её другим больницам. Делаем это, стараясь не тратить слишком много средств и времени, а вот когда получаем возможность нового внедрения, то не жалеем ни того, ни другого. Пожалуй, мы таким образом «открыли» уникальный источник популяризации клинической информационной системы. Этот источник — врачи больниц, в которых работает ДОКА+. Через какое-то время после её внедрения они начинают считать систему своей и рассказывают о ней коллегам из других больниц. Наши ресурсы уходят на то, чтобы добиться такого отношения врачей к их системе. Если бы мы выделяли ресурсы на регулярное участие в выставках, то, возможно, продавали бы больше, но тогда число продаж и было бы нашим главным достижением, а не число больниц с успешным внедрением, в которых ДОКУ+ применяют все врачи и медсёстры. А на сегодня таких больниц различного статуса, профиля и размера уже 17.
Кстати, мы впервые в России провели в 2001 г. анонимный опрос врачей, использующих систему ДОКА (предшественницу и прототип ДОКИ+), обработали и опубликовали результаты. Отправив анкеты в больницы по электронной почте, получили ответы 203 врачей из 14 больниц. На вопрос анкеты, советуют ли они знакомым врачам приобрести эту систему, 96% из них ответили положительно.
Корр.: Ваша разработка, пожалуй, единственная, имеющая успешные внедрения, которая базируется на OpenSource-решениях. В чем преимущество этого подхода? Что дает это Вам как разработчику и Вашим заказчикам?
Принципы создания новой системы, в том числе использование и OpenSour-ce, и Web-технологий, были выработаны еще в 2000 г. И, как показывают результаты работы, мы не ошиблись с выбором. Главное преимущество использования свободно распространяемых систем и инструментальных средств с открытым исходным кодом и для нас, и для больниц, внедряющих нашу систему, — меньшая стоимость приобретения и сопровождения по сравнению с имеющимися альтернативами.
■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 9" i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Врач E3SE Интервью с профессионалом
™ и инсЬоомаиионные
1 и информационные
технологии
>
Корр.: В учебном процессе подготовки врачей в Новосибирском государственном медицинском университете применяется Ваша разработка. Как Вы оцениваете текущий уровень подготовки студентов-медиков в плане информационных технологий? Что дает им практический опыт работы с ДОКА+ и что этот опыт дает Вам как разработчику?
К сожалению, я недостаточно хорошо знаю, что конкретно происходит на кафедре медицинской информатики этого Университета, где система ДОКА+ была установлена четыре года назад. Видел, как преподаватели проводят занятия. Они создали методические материалы с минимальным нашим участием. Студентам такие занятия интересны — и это главное. И, конечно, студенты совершенно разные по уровню подготовки. Есть очень «продвинутые». Но и все остальные, придя в больницы, будут стремиться применять в ежедневной работе компьютеры, поскольку уже знают, какие возможности могут получить.
ДОКА+ используется не только в этом Университете, но и в Новосибирском государственном техническом университете, на кафедре систем сбора и обработки данных. Раньше студентам давали задание запрограммировать бланк, например, общего анализа крови. И студенты писали такую программу. Теперь им показывают, как должна строиться разработка системы для врачей, чтобы никому не приходилось программировать бланки анализов. Совместно с преподавателем этой кафедры мы выпустили учебное пособие, посвящённое вопросам создания именно таких систем.
Корр.: Имеете ли Вы международные контакты в связи со свой работой? Как Вы оцениваете перспективы прихода на Российский рынок медицинских информационных систем (МИС) крупных зарубежных разработчиков? Не исчезнут ли наши наработки из-за развития этого рынка и конкуренции с западными решениями?
У нас давние и прочные контакты с германской консалтинговой фирмой EPOS. 10 лет назад специалисты этой фирмы увидели работу ДОКИ и уже тогда дали ей высокую оценку, содействовали внедрению системы в больницах Немецкого национального района Алтайского края. Во время нашей последней встречи с руководителем одного из подразделений этой фирмы д-ром Стефаном Дорнхаймом, состоявшейся в конце сентября, на него большое впечатление произвели полученные нами данные об обучающем эффекте длительного применения системы врачами. Он запланировал в ближайшее время познакомить с ними коллег в Германии, США и Восточной Европе. В начале октября состоялось предварительное обсуждение с американскими коллегами возможности нашего участия в одном телемедицинском проекте, успешно развиваемом в США в течение последних лет.
Конечно, вероятность попыток внедрения иностранных МИС в нашей стране существует. Но вряд ли они будут использоваться врачами. Крупные зарубежные разработчики, по моему мнению, придут на наш рынок другим путём — через покупку успешных российских систем и распространение их под своей маркой. Это не ново — так они поступают и в своих странах. Например, уже упомянутая Ecli-
■ 10 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i i i i i i
Интервью с профессионалом
www.idmz.ru 2007, № В
psys Corporation внедряла систему (о ней я и сказал выше), которую купила у TDS Healthcare Systems Corporation. А потом приобрела ещё и права на коммерческое распространение системы, более десятилетия развиваемой и используемой в Brigham and Woman's Hospital (штат Массачусетс).
Свои разработки в России не исчезнут. Будут появляться люди со свежими идеями, создавать и предлагать новые системы. «Почва» в России замечательная, что-нибудь хорошее и полезное из неё будет расти ещё долго. Вероятно, именно поэтому государство не озабочено тем, чтобы её «удобрять».
Корр.: Понятно, что работа отнимает у Вас массу времени. Но все же свободное время должно оставаться у любого человека. На что Вы предпочитаете его тратить? Какие увлечения, хобби составляют часть Вашей жизни?
Это ничтожно малая часть. Иногда в неё умещается газета, иногда книга или футбольный матч. Так что хобби у меня — работа, но и работа — увлечение. Полагаю, ничего плохого в такой жизни нет. Может быть, это и есть гармония?
Беседу провел А.Гусев, ответственный редактор журнала «ВиИТ»
4-й Международный форум
MedSoft-2008
Вне тонко и конференции пмеднии некие информационные технологии»
9-11 апреля 2008 г. Моекдо. Центральный, дом предпринимателя
TWATHM ВЫСТАВКИ И КОНФЕРЕНЦИИ:
■ СИСТЕМЫ 1ЛЯ СЛЕД МОН нй I*
^ффнидансшмЕ н лучндЕ дминктава. мйодатарчим нсследонмие м до.]
■ Системы камлыстЕрннтинн массивы! айсмцанмнн н лрофмыапнйн
■ Си*т*мы к
■* Системы угцншечнне дмгЕшюсгий меднцынсше уфезедемкА Ч «рдш угфдмЕН>Ч Ц|№>ге.»ТКПИЧ1Ц|». ГЕГНС*НМЫМ системы
■ CB<Ttwui {Tp»ieni™*
' 1вд*м«дкЕдоот« системы
■ Иит*^щт
’ СЧучвиЯдИЧ СИСТЕМЫ- 3*СИТрашч|» 5Т1«и. СрМСПе
* ИНТЕАЛЕЕТЬ1 ПШШ* MEUMUkBtCIh-E СИСТЕМЫ
■ и омфдотфрныЕ. яОрТы
+ Системы ди н ступни :н нс с а а* манны ' Системы d4po4cthh hkHIehuiehhh
’ Кш>4Т№11|| к фЕрнОчлк н мфТМ лруЧЕ
Вход на выставку Свободный, участие > гАерапршпчия* деловой программы бесплатное.________________
ж-* ШЙЖ
АдоЕС LlEhTpfUUUjA ПрЕхДрртйиФЗТЛАЕ, у*. ГООНрСЕШ:. 41/24
ПрСгЕЫ, СТ. АА «К|Н1С№Е Еоротвд «KypCEOEI НИфарГЦЛЦИЕ № ТЖА_ [С?1( ЕОО-Ю'И Программа ЯОНф*р*Н1кнн н СгжтеСЩ у-четкниф* ЕЫСЁвгн оруВанеСерны ГЧ С(РПЧ:
■ 1 1 1 1 1 1 ■ ■ i i 1 ■ ■ ■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i i i i i1 ■■■ ■ ■ ■ i i i i i i i i i ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 11 ■ i i i i i i i i i i i i i i i i i i
