CC BY
384
УДК 616.85 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 4
Г. В. Одинцова
ЖЕНСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ:
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ
Институт мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН, Санкт-Петербург
Тема репродуктивного здоровья при женской эпилепсии стоит на стыке двух значимых проблем медицины [1]. Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний с негативным влиянием на все стороны жизни больного: образование, трудоустройство, социальную активность и, что особенно важно для женщин, на семейный статус [2-4]. Необходимость длительного приема одного или нескольких антиэпилептических препаратов является причиной высокой частоты побочных эффектов на различные системы и органы, в том числе на репродуктивное здоровье [5-10].
Проблема репродуктивного здоровья вышла за рамки чисто медицинской проблемы не только у нас в стране, но и во всем мире[11]. В последние годы репродуктивное здоровье приобрело большую социальную значимость в связи с резко обострившейся проблемой качественного и количественного воспроизводства населения. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет репродуктивное здоровье как состояние полного физического, умственного и социального благополучия в производстве потомства и психосексуальных отношениях в семье [12]. Важно, что первый блок индикаторов качества жизни характеризует здоровье населения и демографическое благополучие. Таким образом, вопросы репродуктивного здоровья при женской эпилепсии являются актуальной и медицинской, и социальной проблемой.
При эпилепсии влияние на репродуктивное здоровье многофакторно. Во-первых, структурное поражение головного мозга может быть общим этиологическим фактором эпилепсии и патологии гипоталамо-гипофирно-гонадной системы. Во-вторых, доказано, что приступы влияют на выработку гормонов в центральной нервной системе. В-третьих, антиэпилептические препараты изменяют метаболизм половых стероидов. Важно, что половые гормоны участвуют в процессах эпилептогенеза и определяют тендерные особенности эпилепсии у женщин.
В настоящее время основные исследования сосредоточены на вопросах беременности при эпилепсии, тератогенном воздействии антиэпилептических препаратов на плод [13, 14]. Менее изучена проблема влияния эпилепсии и применяемых антиэпилептических препаратов на изменение половых гормонов при эпилепсии. Исследования, посвященные этой теме, часто противоречивы [3, 8, 13, 14]. Недостаточно учитываются гормонозависимые гинекологические осложнения лечения, изучается патогенез их формирования, что приводит к увеличению проблем, связанных с беременностью. К сожалению, в международных клинических исследованиях новых антиэпилептических препаратов изучение безопасности в отношении репродуктивной сферы до сих пор не является обязательным. Современная клиническая практика показывает, что
© Г. В. Одинцова, 2012
лечение женской эпилепсии без учета репродуктивных аспектов снижает эффективность, безопасность лечения и качество жизни пациенток.
Учитывая перечисленные особенности, важно исследовать современное состояние проблемы репродуктивного здоровья женщин с эпилепсией по показателям семейного статуса и рождаемости, а также прогнозировать развитие проблемы с учетом медико-социальных изменений последних лет.
Целью работы явилось изучение основных факторов, определяющих значимость проблемы репродуктивного здоровья при женской эпилепсии в современных условиях и исследование семейного статуса женщин при эпилепсии.
Материал и методы. Настоящее исследование является частью проспективного наблюдательного неконтролируемого одноцентрового исследования выявляемых побочных эффектов антиэпилептических препаратов на репродуктивное здоровье женщин при эпилепсии. Исследование проведено на базе клиники Института мозга человека им. Н. П. Бехтеревой РАН. Проведен анализ литературных отечественных и зарубежных данных, отражающих развитие эпилептологии за последние 20 лет, а также документов, характеризующих изменения в демографической политике государства. Учитывались эпидемиологические аспекты, прогноз по заболеваемости, достижения в диагностике и лечении эпилепсии, изменение демографической политики государства.
Семейный статус изучен у 155 женщин репродуктивного возраста от 16 до 45 лет. Критериями включения являлся верифицированный диагноз эпилепсии в соответствии с классификацией Международной противоэпилептической лиги (ILAE, 1989), основанный на совокупности клинических, электронейрофизиологических (электроэнцефалография, видеоэлектроэнцефалографический мониторинг) и нейрорадиоло-гических (магниторезонансная, компьютерная, позитронно-эмиссионная томография) данных. Критерием возрастного отбора явилось исключение естественных периодов становления (до 16 лет) и угасания (после 45 лет) функций репродуктивной системы у женщин. В соответствии с классификацией репродуктивного возраста выделены 3 группы: 1-я группа — ранний репродуктивный возраст — до 20 лет, 2-я группа — оптимальный репродуктивный возраст — 20-30 лет, 3-я группа — поздний репродуктивный возраст — старше 30 лет. Возрасты младше 20 и старше 30 лет относятся к социально-биологическим пренатальным факторам риска патологии при беременности. Для изучения семейного статуса оценивались показатели в общей выборке и по группам: распределение по возрасту, семейное положение, количество детей общее и рожденных на фоне заболевания.
Полученные в процессе исследования клинические данные обработаны c использованием программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5.). Частотные характеристики качественных показателей (средний возраст по группам) анализировались с помощью непараметрических методов х2, X2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера. Сравнение количественных параметров в группах проведено с использованием критериев Манна—Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.
Результаты и обсуждение. В настоящее время можно выделить три фактора, определяющих актуальность проблемы репродуктивного здоровья при эпилепсии. Одним из них является современный уровень развития эпилептологии. Важной характеристикой эпилепсии является распространенность и растущая заболеваемость во всем мире. Согласно опубликованным в 2006 г. данным программы ВОЗ
«Неврологические расстройства: проблемы здравоохранения», бремя психических и неврологических расстройств составляет почти 11% от общей заболеваемости во всем мире. По прогнозам пропорциональная доля нервно-психических расстройств возрастет до 14,7% к 2020 г. [3, 11-13]. Глобальная кампания против эпилепсии была запущена ВОЗ в 1997 г. как совместный проект трех всемирных лидирующих организаций, работающих с эпилепсией: Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Международной лиги против эпилепсии (ШЛЕ), Международного бюро по эпилепсии (МБПЭ), которые объединили силы в этом вопросе. В мире, по данным ВОЗ, более 50 млн страдает эпилепсией, 2,4 млн новых случаев заболевания регистрируется во всем мире каждый год. Каждый год среди 100 000 человек выявляется 40-70 новых случаев эпилепсии [11, 14]. Важными являются данные по гендерным особенностям распространенности и заболеваемости эпилепсией. По данным популяционных исследований, распространенность эпилепсии среди обоих полов составляет 44 случая на 100 000 человек, у женщин меньше — 41 случай на 100 000 [15]. Среди больных эпилепсией от 25% до 40% являются женщинами детородного возраста [16]. Именно у женщин эпилепсия сопряжена с разнообразной эндокринно-гинекологической патологией, которая осложняет течение эпилепсии, затрудняет выполнение детородных функций [3, 16].
Свыше 70% людей с эпилепсией могут вести нормальную жизнь при правильном лечении [8]. Адекватная противоэпилептическая терапия позволяет добиться ремиссии заболевания у 50-70% больных [2-4]. Важной характеристикой состояния современной эпилептологии, оказывающей положительное влияние на проблему репродуктивного здоровья женщин при эпилепсии, является изменение спектра применяемых антиэпилептических препаратов [5, 6]. Это стало возможным благодаря успехам фармакологии, созданию эффективных антиэпилептических препаратов (АЭП), разработке новых подходов к терапии эпилепсии при создании современной классификации болезни. По данным специализированного эпилептологического центра, список используемых АЭП изменился на 42% за 10 лет с 1996 по 2006 гг. Увеличение процента базовых препаратов и применение новых АЭП снизило количество пациентов, получающих политерапию, в 5 раз [18]. Внедрение в практику видео-ЭЭГ мониторинга, высокоразрешающих методик магниторезонансной томографии, фармакомониторинга улучшило качество диагностики. Малая доступность специализированной помощи остается одной из основных причин низких показателей эффективности лечения эпилепсии. Отрицательным фактором, влияющим на возникновение побочных явлений, является сохраняющаяся необходимость длительного приема АЭП. Несмотря на достигнутые успехи, лечение эпилепсии требует длительного применения одного или нескольких антиэпилептических препаратов, что увеличивает риск нежелательных явлений со стороны различных органов и систем. О наличии дефицитарных состояний при эпилепсии и токсических эффектов препаратов известно давно. Вопросы влияния антиэпилептических препаратов на клинически значимые отклонения уровня половых гормонов в крови и манифестацию проявлений патологии репродуктивного здоровья недостаточно изучены [19, 20].
Эпилепсия никогда не была только узкоспециализированной медицинской проблемой, ее социальное значение общеизвестно. Она относится к заболеваниям, всегда имевшим четко выраженную социальную значимость и сопровождавшимся ограничением прав человека в обществе. Следующим фактором, определяющим значимость
проблемы, является изменение законодательного регулирования вопросов репродукции при эпилепсии и демографической политики государства. До 2008 г. все формы эпилепсии являлись показанием к искусственному прерыванию беременности, что значительно усугубляло стигматизацию женщин. Ситуацию изменил принятый 5 декабря 2007 г. приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 736 «Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». В приложении к приказу определены формы эпилепсии, при которых противопоказана беременность. Это эпилепсии с тяжелым течением, эпилептическим статусом, при наличии частых приступов, резистентных к противоэпилеп-тической терапии, и сопровождающиеся эпилептическими психозами. Данный приказ дает возможность дифференцированного подхода к проблеме репродукции при эпилепсии. Этот приказ устраняет конфликт между желанием женщин, страдающих эпилепсией, иметь ребенка и законодательными запретами. Большое влияние на рост числа беременностей при эпилепсии оказало изменение демографической политики в стране, повышение внимания к вопросам репродуктивного здоровья. Репродуктивное здоровье является относительно новым аспектом в демографической политике страны. Необходимо отметить, что болезни репродуктивной системы женщин выделяют как одну из ведущих причин демографического кризиса в России. Анализ демографической ситуации в стране выявил следующие особенности здоровья населения:
• высокие уровни заболеваемости и хроническое течение болезней;
• высокую частоту сочетания патологии репродуктивной сферы и экстрагени-тальных заболеваний;
• рост частоты нарушений репродуктивного здоровья населения;
• рост частоты осложнений беременности и родов, крайне низкие уровни рождаемости при неудовлетворительном качестве здоровья новорожденных [21].
Данные особенности отражают основные проблемы женской эпилепсии: ее хроническое течение, сочетание с патологией репродуктивной сферы, частые осложнения при неподготовленной беременности, тератогенное действие антиэпилептических препаратов. Суммарный коэффициент рождаемости в стране составляет 1,34 против 2,14-2,15, необходимого для простого воспроизводства населения [21].
Изменение законодательной базы значительно повлияло на третий фактор актуальности — активизацию позиции женщин с эпилепсией в вопросах репродукции. По данным эпидемиологических исследований, увеличение количества беременностей у женщин с эпилепсией отмечено с начала 2000-х годов [16]. Раньше женщины скрывали от врачей акушеров-гинекологов диагноз эпилепсии, преобладали незапланированные беременности. Изменение законодательной базы позволяет ожидать повышения процента планируемых беременностей при эпилепсии. Однако отсутствие мониторинга репродуктивного здоровья при лечении эпилепсии увеличивает частоту репродуктивных эндокринных нарушений, в том числе бесплодия и синдрома поликистозных яичников, ранних репродуктивных потерь при беременности. Важным моментом является тесное сотрудничество эпилептологов и акушеров-гинекологов по проблемам репродуктивного здоровья и беременности при эпилепсии. Необходимо проводить активную разъяснительную работу с пациентками по подготовке к беременности. Изменение демографической политики актуализировало научные исследования в области побочных эффектов на репродуктивное здоровье при лечении эпилепсии.
Репродуктивное здоровье характеризует спектр репродуктивных показателей. Одними из основных являются семейный статус пациенток и коэффициент рождаемости. Исследование данных показателей проведено у 155 пациенток, разделенных на группы в соответствии с классификацией репродуктивного возраста. При оценке семейного положения исключена возрастная группа до 18 лет (10%) с учетом установленного в стране брачного возраста. Обобщенные результаты проведенного исследования семейного статуса пациенток представлены в таблице.
Таблица. Распределения по группам и семейный статус больных эпилепсией женщин
Группы репродуктивного возраста Общее количество пациенток 1 группа (16-20 лет) 2 группа (20-30 лет) 3 группа (старше 30 лет)
Параметры Абс. число (чел.) % Абс. число (чел.) % Абс. число (чел.) % Абс. число (чел.) %
Всего пациентов 155 100 27 17 94 61 34 22
Семейное положение
Замужем 73 39 0 0 49 52 24 71
Не замужем 69 51 14 52 45 48 10 29
Возраст до 18 лет 13 10 13 48 0 0 0 0
Дети
Имеют 1 ребенка 40 26 0 0 26 27 14 41
Имеют 2 детей 9 6 0 0 3 3 6 18
Не имеют детей 106 68 26 100 66 70 14 41
Дети, рожденные на фоне эпилепсии
1 ребенок 35 72 0 0 24 86 11 52
2 ребенка 5 10 0 0 1 4 4 19
Рождены до болезни 9 18 0 0 3 11 6 29
Отмечается статистически достоверное преобладание женщин оптимального репродуктивного возраста (р < 0,01), что является дополнительным фактором актуальности проблемы. Общий показатель состоявших в браке составил 39%, из них состояли в гражданском браке 14%. Отмечается достоверное преобладание пациенток, имевших семью, в 3-й группе (73%) (р < 0,001) при отсутствии замужних пациенток в возрасте до 20 лет включительно. Среди женщин, не имевших семьи, лишь 10% находились в разводе, 90% не были замужем. Средний возраст замужних пациенток составил 28 лет, незамужних — 25 лет.
Детей имели лишь 31% среди исследуемых больных старше 18 лет. Статистически достоверно больше детей имели пациентки 3-й группы (р < 0,001). Только 18% детей было рождено до заболевания матери эпилепсией. Из имевших детей 10% родили двух на фоне болезни. Подавляющее большинство имело одного ребенка. Среди 40 женщин, родивших детей на фоне эпилепсии, 21 наблюдалась эпилептологом ИМЧ РАН во вре-
мя беременности. Достоверных различий по количеству детей, в том числе рожденных на фоне эпилепсии, в группах не выявлено. Суммарный коэффициент рождаемости характеризует среднее число детей, рожденных женщиной за свою жизнь. Коэффициент рождаемости при эпилепсии составил 0,3, что ниже показателя по России. Полученные данные отражают имеющиеся отрицательные тенденции в семейном статусе и показателях рождаемости среди пациенток с эпилепсией. Необходимыми условиями для сохранения репродуктивного здоровья при женской эпилепсии являются:
• использование в лечении эпилепсии новых поколений антиэпилептических препаратов;
• их минимальное воздействие на репродуктивную сферу;
• ранняя диагностика и мониторинг репродуктивных нарушений;
• своевременная коррекция акушерами-гинекологами гормонозависимой гинекологической патологии.
Медико-социальные изменения последних лет и современное состояние проблемы репродуктивного здоровья при эпилепсии диктуют необходимость дальнейшего углубленного изучения данной проблемы.
Таким образом, в настоящее время актуальность проблемы репродуктивного здоровья при эпилепсии определяют три основных фактора. Это современный уровень развития эпилептологии, изменение государственной политики в сфере демографии и законодательства в области репродукции при эпилепсии, а также активизация репродуктивной позиции женщин с эпилепсией. Семейный статус при женской эпилепсии характеризуется низкой рождаемостью (ниже уровня рождаемости по стране). Современные условия диктуют необходимость повышенного внимания и дополнительного изучения проблемы сохранения репродуктивного здоровья при женской эпилепсии.
Литература
1. Горанский Ю. И. Проблема на стыке неврологии и акушерства: эпилепсия // Здоровье Украины. 2007. Т. 23, вып. 1, № 12. С. 58-59.
2. Громов С. А. Контролируемая эпилепсия. СПб., 2004. 301 с.
3. Диагностика, лечение, социальные аспекты эпилепсии / Материалы сателлитного симпозиума 7-го европейского конгресса по эпилепсии; под ред. Е. И. Гусева, А. Б. Гехт. СПб., 2006. С. 241.
4. Незнанов Н. Г., Громов С. А., Михайлов В. А. Эпилепсия. Качество жизни, лечение. СПб., 2005. 293 с.
5. Гусев Е. И., Белоусов Ю. Б., Гехт А. Б. и др. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антиконвульсантов. СПб., 2000. 241 с.
6. Зенков Л. Р., Притыко А. Г. Фармакорезистентные эпилепсии. М: МЕДпресс-информ, 2003. 207 с.
7. Гузева В. В. Осложнения противоэпилептической терапии, их коррекция. Дополнительные методы лечения // Гузева В. И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. М.: Медицинское информационное агентство, 2007. С. 317-325.
8. Пылаева О. А., Воронкова К. В., Петрухин А. С. Побочные эффекты и осложнения антиэпилептической терапии // Фарматека. 2004. Т. 9-10, № 87. С. 33-41.
9. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Рыкова Е. А. Побочные эффекты антиконвульсантов при лечении идиопатической генерализованной эпилепсии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 1997. № 7. С. 25-31.
10. Shorvon S., Stefan H. Overview of the Safety of newer antiepileptic drugs // Epilepsia. 1997. Vol. 38 (Suppl. 1). P. 45-51.
11. Leonardi M., Ustun B. The global burden of epilepsy // Epilepsia. 2002. Vol. 43 (Suppl. 6). P. 2125.
12. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе // Здоровье и системы здравоохранения. ВОЗ. 2009. С. 205.
13. Baker G. A. The psychosocial burden of epilepsy // Epilepsia. 2002. Vol. 43 (Suppl. 6). P. 26-30.
14. Forsgren L. et al. The epidemiology of epilepsy in Europe — a systematic review // European Journal of Neurology. 2005. Vol. 12. P. 245-253.
15. Kotsopoulos I. A. et al. Systematic review and meta-analysis of incidence studies of epilepsy and unprovoked seizures // Epilepsia. 2002. Vol. 43. P. 1402-1409.
16. Власов П. Н., Серова О. Ф., Меньшикова Н. С. Особенности функции яичников у больных эпилепсией // Российский вестник акушера-гинеколога. 2007. № 4. С. 40-44.
17. Железнова Е. В. Нейроэндокринный аспект эпилепсии у женщин в работах последних двух десятилетий // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2005. Т. 105, № 2. С. 59-64.
18. Odintsova G., Chugunova A., Koroleva N. Changes of spectrum antiepileptic drugs during ten years // Epilepsia. 2009. Vol. 50 (Suppl. 4). P. 2-262.
19. Адамян Л. В., Кунькина Ю. Б., Жидкова И. А., Казначеева Т. В. Молекулярные механизмы влияния эпилепсии и антиэпилептической терапии на репродуктивную систему женщины (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. № 2. С. 13-17.
20. Железнова Е. В., Соколова Л. В., Земляная А. А. О взаимосвязи эпилепсии и репродуктивной дисфункции у женщин // Современные проблемы психиатрической эндокринологии. М., 2004. С. 196-198.
21. Гинекология от пубертата до менопаузы / под ред. Э. К. Айламазяна. М.:МЕДпресс-информ, 2006. 496 с.
Статья поступила в редакцию 2 июля 2012 г.
