CC BY
1543
Питание и иммунитет
Т.С. Лазарева, Ф.Ф. Жвания
Нижегородская государственная медицинская академия
Желудочно-кишечный тракт, микрофлора и иммунитет
Контактная информация:
Лазарева Татьяна Станиславовна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской и поликлинической педиатрии
Нижегородской государственной медицинской академии
Адрес: 603005, Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1, тел. (831) 439-09-43 Статья поступила: 25.09.2008 г., принята к печати 14.01.2009 г.
В статье освещены вопросы состояния микрофлоры и иммунитета желудочно-кишечного тракта. Приведены основные функции нормофлоры, влияние различных факторов на формирование колонизационной резистентности организма. Показана взаимосвязь между кишечной микрофлорой и иммунитетом. Предложены основные подходы коррекции дисбактериоза при заболеваниях ЖКТ и отмечена ведущая роль диетотерапии в комплексном лечении хронических заболеваний кишечника.
Ключевые слова: дети, кишечник, микрофлора, иммунитет, диетотерапия.
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является не только органом пищеварения, но и важным звеном иммунитета. Особенность его функционирования обусловлена воздействием многочисленных антигенов внешней среды (компонентов пищи, бактерий, вирусов, паразитов), большой площадью контактов с ними (у детей около 200 м2) и необходимостью развития защитных реакций против патогенных микроорганизмов и многих неорганических веществ [1].
Кишечник — самый большой иммунный орган человека. Примерно 25% его слизистой оболочки состоит из иммунологически активной ткани, локализовано около 80% иммунокомпетентных клеток, каждый метр содержит 1010 □ [1, 2].
Иммунная система желудка и кишечника включает:
Клеточные элементы: лимфоидные клетки (В и Т лимфоциты) интраэпителиальные и в Lamina propria; плазматические клетки; миелоидные клетки (макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, мастоциты); энтероциты; фолликулассоциированные специализированные эпителиальные клетки (М-клетки).
Структурные элементы: пейеровы бляшки, солитарные лимфофолликулы, аппендикс, мезентериальные лимфатические узлы [1, 3, 4].
Лимфоцитам принадлежит ключевая роль в осуществлении следующих процессов, лежащих в основе иммунитета: распознавание антигена, удаление его из организма, запоминание контакта с антигеном. Естественная защитная система желудочно-кишечного тракта помимо иммунной системы, эпителия кишечника
T.S. Lazareva, F.F. Zhvania
State Medical Academy, Nizhniy Novgorod
Gastrointestinal tract, microflora and immunity
The article highlights the issues of microflora and immunity of gastrointestinal tract. It provides data on principle functions of normal flora, influence of different factors on colonizational resistance development of an organism. The interaction between intestinal microflora and immunity is shown. The article proposes main approaches to dysbacteriosis correction at gastrointestinal diseases and indicates the leading role of diet therapy in complex treatment of chronic intestinal diseases.
Key words: children, intestinal tract, microflora, immunity, diet therapy.
и слизистого барьера представлена также кишечной микрофлорой, которая обусловливает мощный барьерный эффект.
Заселение пищеварительного тракта определенными видами и даже штаммами микроорганизмов, приводит к формированию нормального биоценоза, который обеспечивает колонизационную резистентность организма к возбудителям кишечных инфекций. С современных позиций колонизационная резистентность относится к факторам неспецифической защиты.
Общая масса микроорганизмов достигает у детей 1-1,5 кг и до 3-4 кг — у взрослых, составляя 50-60% сухого остатка кала. Флора кишечника представлена более чем 500 видами микробов, общая численность которых достигает 1015, что почти на два порядка больше числа всех клеток организма человека. «Кожа и слизистые человека покрыты в виде перчатки биопленкой, состоящей из сотен видов микробов» (Мечников И.И., 1907) [5, 6].
Основные функции нормальной кишечной микрофлоры:
• защитная (антагонистическая) — пристеночная микрофлора, повышая колонизационную резистентность кишечной стенки, предупреждает заселение его патогенной и условно-патогенной микрофлорой;
• ферментопродуцирующая — гидролиз клетчатки, белков, жиров, крахмала, деконъюгацию желчных кислот;
• метаболическая — синтез витаминов группы В, С, К, аминокислот, холестерина, мочевой кислоты, органических кислот, усвоение солей Са, витамина D;
• иммуномодулирующая — нормофлора, которая выполняет следующие функции:
— поддерживает синтез иммуноглобулинов, опосредует созревание и функционирование иммуно-компетентных органов;
— стимулирует образование В лимфоцитов, плазматических клеток;
— регулирует содержание лизоцима, пропердина, комплемента и его фракций;
— способствует развитию и созреванию иммунной системы кишечника;
— повышает защитные свойства слизистой оболочки кишечника, стимулирует иммунный ответ, повышает фагоцитарную активность, увеличивает содержание ^А, Т хелперов.
Кишечная микрофлора обеспечивает ключевые сигналы для созревания иммунной системы и активно контролирует связанный с кишечником иммунный гомеостаз. Практически доказано, что для полного созревания самого крупного иммунного органа человека необходимо воздействие не столько антигенов пищи, сколько антигенов нормофлоры. Основной механизм действия нормальной микрофлоры на иммунную систему организма — «хоминг-эффект», в результате которого в слизистых оболочках организма, включая ЖКТ, увеличивается количество плазматических клеток, синтезирующих секреторный 1ёД по всему организму, возрастает как местный, так и общий иммунитет. Механизм рециркуляции лимфоцитов — это процесс непрерывного их перемещения из организма в лимфо- и кровоток и возвращение обратно. Миграция лимфоцитов является важным процессом для функционирования центрального звена иммунной системы [2-8].
Основным иммуноглобулином кишечника является 1^, который вырабатывается местно плазматическими клет-
ками, находящимися в собственной пластинке кишечника. Секреторный ^Д связывает антигены вирусов и бактерий (нейтрализация вирусов, агглютинация бактерий), блокирует адгезию вирусов и бактерий к слизистым оболочкам, стимулирует антибактериальную активность фагоцитов, лимфоцитов в отношении патогенных бактерий, связывает пищевые антигены и аллергены, способных провоцировать аллергические реакции [1, 4, 6]. Доказана выраженная отрицательная связь уровня бифидобактерий и концентрации секреторных 1§Д в фекалиях человека, что дало основание рассматривать определение концентрации секреторных ^Д в кале в качестве дополнительного метода диагностики дисбактериоза.
Основные задачи иммунной системы кишечника:
• распознавание собственных антигенов и формирование к ним иммунологической толерантности;
• защита организма от внедрения и токсического воздействия чужеродных антигенов, способных нарушать структуру и функцию собственных тканей;
• формирование толерантности к антигенам, не оказывающим вредного воздействия на собственные ткани (нормальная микрофлора, пища).
В ежедневной практике специалист постоянно сталкивается с такими ослабляющими и дезорганизующими иммунную систему организма факторами, как нерациональное питание, гиповитаминозы, частые простудные заболевания, хроническая патология ЖКТ, ятрогения (назначение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, кортикостероидов, иммунодепрессантов, слабительных и др.), экологические проблемы, стресс, физические перегрузки, пищевая аллергия и др.
С другой стороны большое значение в развитии хронических болезней имеет снижение иммунобиологической реактивности организма, т.е. системы дифференцированной защиты и регуляции постоянства внутренней среды. При этом слизистая оболочка ЖКТ является мощным барьером, который предупреждает проникновение чужеродных антигенов во внутреннюю среду организма. Наиболее значимую роль в этом процессе играет система местного иммунитета, которая принимает участие в инактивации бактериальных, вирусных, алиментарных, лекарственных и других антигенов, элиминации иммунных комплексов, синтезе иммуноглобулинов. Естественно, что поражения органов ЖКТ различной этиологии сопровождаются изменением активности иммунной системы [9].
Длительные хронические процессы ЖКТ достоверно нарушают микроэкологический баланс, снижают колонизационную резистентность, приводят к повреждению функций нормофлоры кишечника, ухудшают иммунный статус. В развитии хронической патологии ЖКТ в силу цикличности течения процесса наиболее острым является вопрос продления ремиссии и предупреждения обострения болезни. Эта цель достижима при условии восстановления иммунной функции нормальной микрофлоры путем эффективной коррекции нарушенного микробиоценоза. В связи с этим актуальным является поиск новых подходов к лечению хронических заболеваний кишечника у детей, обеспечивающих одновременно купирование абдоминального синдрома, восстановление местного иммунитета системы пищеварения и общий иммуномодулирующий эффект.
В комплексной терапии дисбактериоза кишечника одно из ведущих мест занимает лечебное питание. Основным
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ/ 2009/ ТОМ 6/ № 1
Питание и иммунитет
фактором поддержания нормального баланса микрофлоры является рациональное вскармливание ребенка. Известно, что с помощью специальных наборов продуктов и характера лечебной диеты можно влиять не только на функциональное состояние ЖКТ, но и на его микрофлору. Поэтому на сегодняшний день в комплексе мероприятий по коррекции дисбиотических нарушений микробиоценоза кишечника все шире используется нутриционная поддержка, предусматривающая назначение специальных питательных смесей и модулей, про- и пребиотиков, биологически активных добавок к пище [6]. Рацион должен соответствовать возрасту и быть сбалансированным по всем пищевым ингредиентам.
Наиболее важно соблюдение следующих принципов:
• поступление с пищей необходимого количества пищевых волокон, стимулирующих моторную функцию кишечника и являющихся естественными детоксикантами;
• обеспечение достаточного количества витаминов, микро- и макроэлементов, необходимых для нормальной ферментативной функции пищеварительных органов и местной иммунологической защиты [10].
Для ребенка первого года жизни естественное вскармливание играет важнейшую роль в формировании кишечной микрофлоры. В женском молоке содержатся в оптимальных количествах все необходимые бифидо- и лактогенные факторы, ферменты, антитела, макро- и микроэлементы [1, 6, 10, 11]. У детей, вскармливаемых грудным молоком, частота возникновения инфекционных, аллергических и других иммунологически опосредованных заболеваний ниже по сравнению с детьми, находящимися на искусственном вскармливании [12]. Установлено, что важную роль в процессе формирования иммунитета ребенка играют пребиотики-олигосахариды грудного молока. Они избирательно стимулируют рост бифидобактерий и лактобацилл в кишечнике ребенка, подавляют токсичные метаболиты и вредные ферменты, способствуют абсорбции минералов и укреплению костей, облегчают запоры, размягчают стул, стимулируют перистальтику, повышают влажность фекалий и их осмотическое давление. Благодаря этому количественное преобладание полезных микроорганизмов положительно влияет на микробиоценоз кишечника, препятствуя колонизации патогенами [6].
Нуклеотиды, входящие в состав грудного молока, обеспечивают клетки иммунной системы строительным материалом, влияют на гуморальный и клеточный иммунитет. Исходя из вышеизложенного, пребиотики можно отнести к защитным иммунным механизмам первой линии, а нуклеотиды — к защитным механизмам второй линии.
Если ребенок находится на искусственном вскармливании, то для правильного формирования его иммунной системы детские молочные смеси должны содержать компоненты, которые укрепляют иммунитет ребенка и содержатся в грудном молоке.
Детские адаптированные молочные смеси «Nutrilon 1», «Nutrilon 2», «Nutrilon 3», «Nutrilon Comfort 1&2» содержат уникальную смесь пребиотиков Immunofortis, состоящую из 90% низкомолекулярных галактоолигосахаридов и 10% высокомолекулярных фруктоолигосахаридов, резистентность которых к действию пищеварительных ферментов была доказана в ходе достаточного количества исследований. Immunofortis — это новое запатентованное название пребиотиков компании Nutricia. Сочетание действия обоих компонентов смеси воспроизводит эф-
фект олигосахаридов грудного молока и естественным путем укрепляет иммунную систему. Видовой состав бифидобактерий и лактобацилл у детей, получавших данные пребиотики, был сравним с таковым у детей на грудном вскармливании [2, 6, 13-15]. Иммунным эффектом пребиотиков Immunofortis является клинически доказанное снижение заболеваемости — ОРИ и инфекционными диареями в 2 раза, а также снижение развития атопического дерматита у детей из группы высокого риска [14,16, 17].
Смесь Нутрилон-1 содержит в 100 мл готового продукта 1,4 г белка (соотношение казеин/сывороточные белки — 40/60). Количество жира составляет 3,5 г, в том числе растительных жиров — 3,4 г. Углеводный компонент представлен лактозой 7,2 г/100 мл и пребиотики Immunofortis — 0,8 г/100 мл. Смесь содержит нуклеотиды, р-каротин, селен, суточную профилактическую дозу витамина D3.
Смесь Нутрилон-2 имеет повышенное содержание белка — 1,8 г/100 мл, соотношение казеин/сывороточные белки — 80/20, что соответствует потребностям ребенка второго полугодия жизни. Жиры — 3,4 г на 100 мл (100% растительного происхождения), богаты основными жирными кислотами. Углеводы — 8 г на 100 мл, представлены лактозой и пребиотиками Immunofortis. В смеси содержатся нуклеотиды, селен, железо.
Смесь Нутрилон-3 — полноценная молочная смесь для здоровых детей с 12 мес. Укрепляет естественный иммунитет ребенка, содержит сбалансированный набор питательных элементов, минералов и витаминов, необходимых для детей от 1 года до 3 лет.
Детские профилактические смеси «Nutrilon Comfort 1&2» содержат необходимые питательные вещества, в соответствии с особенностями чувствительного пищеварительного тракта младенца. Эти смеси воздействуют на все звенья патогенеза дисфункции ЖКТ: улучшение переваривания белка достигается за счет частичного гидролиза сывороточного белка. Улучшение усвоения жира — за счет обогащения пальмитиновой кислотой в р-пози-ции. Более легкое переваривание углеводов связано с низким содержанием лактозы. Благодаря добавлению пребиотиков Immunofortis смесь приобретает бифидо-генные свойства, что способствует нормальному становлению микробиоценоза кишечника и укрепляет естественный иммунитет ребенка.
Все вышеперечисленные свойства смесей компании Nutricia приводят к улучшению процессов пищеварения и обеспечивают комфортное состояние младенца, предупреждают и устраняют метеоризм, колики, запоры, срыги-вания, нормализуют микрофлору кишечника, способствуют профилактике рахита.
Необходимо помнить, что при необходимости искусственного или смешанного вскармливания, только правильно подобранная современная адаптированная молочная смесь позволит ребенку вырасти здоровым и гармоничным [11].
В заключении хочется подчеркнуть, что иммунная система человека начинает свое формирование до рождения. Ее место и масштабы влияния на здоровье генетически запрограммированы. От рождения до завершения периода полового созревания, шаг за шагом, формируются структура и функции иммунной системы. Многие хронические болезни, в том числе желудочно-кишечного тракта, приводят к нарушению микробного пейзажа кишечника, негативно влияют на иммунитет, что существенно
Питание и иммунитет
снижает резистентность ребенка к инфекции и другим повреждающим факторам. Следовательно, прежде чем лечить ребенка от той или иной болезни, надо сначала оздоровить его кишечник. С современных позиций лечение нарушений микробиоценоза необходимо осуществлять путем воздействия на обе подсистемы симбиотической эндосистемы «организм человека — нормальная микрофлора». Успех терапевтической тактики коррекции дисбиоза возможен лишь в условиях совместного прове-
дения мероприятий, направленных как на адекватное лечение основного заболевания, так и на собственно коррекцию нарушений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника. С целью повышения эффективности лечения, предупреждения осложнений и снижения риска неблагоприятного исхода болезни, терапия должна быть комплексной, включающей как рациональную диетотерапию, так и медикаментозные препараты [4, 8, 18, 19].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Александров В.А. Основы иммунной системы желудочно-кишечного тракта. — Методическое пособие. — Санкт-Петербург: МАПО, 2006. — С. 44.
2. Опыт применения Кипферона в практике педиатра. Факты и комментарии / Под ред. Г.В. Римарчук. Сборник статей. — М., 2008. — С. 32.
3. Мухина Ю.Г., Дубровская М.И., Кафарская Л.И. Иммунная система и микрофлора кишечника у детей. Обоснование функционального питания // Фарматека. — 2006. — № 2. — С. 22-28.
4. Щеплягина Л.А., Чернов В.М., Круглова И.В., Делягин В.М. Возрастные особенности иммунитета у детей. Лекция для врачей. — М., 2008. — С. 36.
5. Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 3. — С. 3-7.
6. Урсова Н.И. Дисбактериозы кишечника у детей. Руководство для практикующих врачей / Под ред. профессора Г.В. Римар-чук. — М., 2006. — С. 240.
7. Хромова С.С., Кафарская Л.И., Ефимов Б.А. Иммунитет у детей: от рождения к колонизации кишечника // Вопросы детской диетологии. — 2006. — Т. 4, № 1. — С. 15-19.
8. Корниенко Е.А. Актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей. Учебное пособие для учащихся системы последипломного образования. — М., 2006. — С. 48.
9. Костинов М.П. Иммунокоррекция в педиатрии. Практическое руководство для врачей. Издание 2-е. — М., 2001. — С. 237.
10. Методы коррекции дисбиотических нарушений кишечника у детей в схемах и таблицах / Под редакцией Л.Ф. Казначеевой. Методические рекомендации. — Новосибирск, 2007. — С. 47.
11. Сорвачева Т.Н., Пырьева Е.А., Пашкевич В.В. и др. Основы искусственнго вскармливания. — Nutricia, 2005. — С. 14.
12. Saareen U., Kajosaari A., Backman A. Prolonged breastfeeding as prophylaxis againist atopic disease // Lancet. — 1979. — V. 2(8135). — R 163-166.
13. Боклер Х.М., Киселева Е.С. Влияние пребиотиков в детских молочных смесях на формирование иммунной системы детей раннего возраста // Вопросы детской диетологии. — 2007. — № 1. — С. 19-21.
14. Moro G., Minoli I., Mosca M. et. al. Dosage-related bifidogenic effects of galacto- and fructo-oligosaccharides in formula-fed term infants // J. Pediatr Gastroenterol. Nutr. — 2002. — № 34. — R. 291-295.
15. Schmelzle H., Wirth S., Skopnik H. et. al. Randomized DoubleBlind Study of the Nutritional Efficacy and Bifidogenicity of new Infant Formula Containing Partially Hydrolyzed Protein, a High beta-Palmitic Acid Level, and Nondigestible Oligosaccharides // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2003. — № 36. — R. 343-351.
16. Bruzzese E., Voipicelli M., Salvini F. et. al. Early administration of GOS/FOS on the prevention of intestinal and extra intestinal infections in healthy infants // J. Pediatr Gastroenterol. Nutr. — 2006. — № 42. — Е95.
17. Moro G., Arslanoglu S., Stahl B., Jelinek J. et al. A mixture of pre-biotic oligosaccharides reduces the incidence of atopic dermatidis during the first six month of age // Arch. Dis. Child. — 2006. — № 91. — R 814-819.
18. Методы нормализации пищеварения у детей с дисбактериозом. Пособие для врачей. — М., 2005. — С. 56.
19. Клинические аспекты диагностики и лечения дисбиоза в общетерапевтической практике. Учебно-методическое пособие. — Санкт-Петербург, 2003. — С. 37.
Информация для педиатров
МРТ
Исследование проводится на современном томографе 1,5 Тесла с высоким разрешением (8 каналов).
Для детей и взрослых пациентов:
• МРТ головного мозга.
• МРТ спинного мозга и позвоночника с возможностью визуализации сосудов шеи.
• МР ангиография головного мозга (как с контрастным усилением, так и без введения контрастного препарата).
• МРТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
• МРТ малого таза.
• МРХПГ — неинвазивная безконтрастная визуализация билиарной системы.
• МР урография — неинвазивная безконтрастная визуализация чашечно-лоханочной системы, мочеточников и мочевого пузыря.
• МРТ суставов.
• МРТ детям раннего возраста с анестезиологическим пособием (применение масочного наркоза для медикаментозного сна).
Кроме того, проводятся исследования минеральной плотности
костной ткани на современном денситометре Lunar Prodigy:
• Денситометрия поясничного отдела позвоночника.
• Денситометрия тазобедренных суставов.
• Денситометрия предплечья.
• Денситометрия по программе Total Body.
Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.
Отдел лучевой диагностики КДЦ НИИ Профилактической
педиатрии и восстановительного лечения НЦЗД РАМН
Тел.: 8 (499) 134-10-65.
