CC BY
72
Обмен опытом
■ I
Л.Н. Мазанкова1, 3, Л.И. Кафарская2, Г.Ю. Яковлева1, 3, Б.А. Ефимов2
1 Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
2 Российский государственный медицинский университет, Москва
3 Тушинская детская городская больница, Москва
Современные тенденции к совершенствованию диетотерапии у детей с вирусными диареями
Контактная информация:
Мазанкова Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней Российской медицинской академии последипломного образования
Адрес: 123514, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28, тел.: (495) 949-17-22, e-mail: mazankova@list.ru Статья поступила: 23.04.2010 г., принята к печати: 07.06.2010 г.
Изучались особенности видового состава бифидобактерий у детей раннего возраста (n = 32) c вирусной диареей и эффективность пребиотического продукта Immunofortis (смесь Нутрилон Комфорт) в устранении дисбиотических нарушений. В ходе исследования копрофильтрата в остром периоде вирусной диареи установлено снижение концентрации бифидобактерий с изменением видового состава микрофлоры кишечника. Отмечено появление в составе микрофлоры несвойственных детям грудного возраста бифидобактерий Bifidobacterium catenulatum и Bifidobacterium adolescentis. На фоне диетотерапии, включавшей пребиотический продукт, отмечено восстановление возрастных параметров видового состава бифидобактерий (B. bifidum, B. longum) и повышение концентрации секреторного IgA в копрофильтрате, что свидетельствует об иммунобиологическом эффекте продукта Immunofortis при острых диареях. Ключевые слова: дети, вирусные диареи, бифидобактерии, питание, Immunofortis.
107
При лечении различных инфекционных заболеваний, особенно острых кишечных инфекций (ОКИ), значительный интерес педиатров привлекает проблема рациональной диетотерапии. Рациональное питание является важнейшим направлением лечения больных, переносящих ОКИ, так как доказано, что даже при тяжелых формах инфекционных диарей переваривающая и всасывающая функции кишечника в значительной степени сохраняются. Вместе с тем при неадекватном питании
возможно формирование длительной диареи, развитие гипотрофии, дефицита микро- и макронутриентов.
В современных условиях актуальна основная концепция лечебного питания при ОКИ — использование продуктов с пребиотическим и иммуномодулирующим эффектом. Доказано, что характер питания может оказывать существенное влияние на количественный и видовой состав микроорганизмов, заселяющих желудочнокишечный тракт (ЖКТ), так как бактерии используют
L.N. Mazankova1,3, L.I. Kafarskaya2, G.Yu. Yakovleva1, 3, B.A. Efimov2
1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
2 Russian State Medical University, Moscow
3 Tushino Children's Clinical Hospital, Moscow
Modern trends in perfection of dietotherapy in children with viral diarrhea
Authors studied peculiarities of specific composition of bifidus bacteria in infants (n = 32) with viral diarrhea and effectiveness of prebiotic product Immunofortis (formula «Nutrilon Comfort») in treatment of prebiotic disorders. Analysis of copro filtrate in acute period of viral diarrhea showed decrease of bifidus bacteria concentration and change of specific composition of intestinal micro flora. Bifidum bacteria B. catenulatum and B. adolescentis were detected in intestinal micro flora though it is not common in children. Dietotherapy with prebiotic formula resulted in restoration of age-specific parameters of specific composition of bacteria (B. bifidum, B. longum) and increase of secretory IgA concentration in coprofiltrate. Authors made a conclusion that Immunofortis has immunobiological effect in children with acute diarrhea.
Key words: children, viral diarrhea, bifidus bacteria, nutrition, Immunofortis.
■■■ l_L
различные субстраты в качестве источника питания, метаболизма и энергии [1]. Питание микроорганизмов — представителей нормальной микрофлоры кишечника обеспечивается пребиотиками — нутриентами, которые не перевариваются и не всасываются в ЖКТ, а являются необходимыми для стимуляции роста флоры, поддержания ее метаболизма.
Пребиотики обеспечивают нормальный состав микробиоценоза кишечника. С биохимической точки зрения к пре-биотикам относятся углеводные компоненты питания: пектины, пищевые волокна и др. С позиции микроэкологии физиологическим подходом к воздействию на колонизацию кишечника микрофлорой является добавление в рацион компонентов питания, способных оказывать стимулирующий эффект на жизнедеятельность самой микрофлоры, а также на функции пищеварительного тракта, пролиферацию и созревание энтероцитов, активность кишечных ферментов, иммунной системы кишечника [2]. Приоритетным продуктом вскармливания детей первого года жизни, влияющим на видовой состав и функции микрофлоры, в первую очередь бифидобактерий — является грудное молоко, которое содержит лактозу и олигосахариды — энергетический субстрат для флоры, стимулятор ее роста. У детей, находящихся на грудном вскармливании, в составе микрофлоры бифидобактерии
представлены Вifidobacterium bifidum, B. breve, B. longum.
t \/
3 У детей, находящихся на искусственном вскармливании,
о доминируют B. longum, B. infantis, B. bifidum. У детей
о в возрасте старше года состав микрофлоры представляет
ю преимущественно B. breve, B. adolescentis, реже встреча-
о
ются B. longum, B. infantis, B. bifidum [1]. У взрослых чаще определяют виды B. bifidum, B. adolescentis, B. longum. При нарушении микробиоценоза кишечника на фоне различных заболеваний происходит изменение видового состава микрофлоры, нарушение ее функции, и в первую очередь — иммуногенной. Известно, что бифидобактерии и лактобациллы в норме активизируют выработку секреторного IgA, активируют дифференцировку лимфоцитов по пути установления баланса Th1/Th2 ответа. При дис-биотических нарушениях в кишечнике отмечается развитие вторичной иммунологической интолерантности, снижение защитных механизмов в ЖКТ, что является фактором риска формирования инфекционных заболеваний как экзогенных, так и эндогенных.
В связи с этим, в настоящее время актуальной проблемой является совершенствование продуктов лечебного питания для детей раннего возраста, особенно больных кишечными инфекциями. Опубликованы результаты ряда рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, демонстрирующих благоприятное влияние преби-отиков на течение диареи, восстановление микробиоценоза и иммунологического барьера слизистой оболочки кишечника.
В поисках альтернативного способа моделирования пребиотического эффекта материнского молока была разработана пребиотическая смесь, состоящая на 90% из коротких цепей галактоолигосахаридов (scGOS) и на 10% — из длинных цепей фруктоолигосахаридов (IcFOS) (Immunofortis). Несмотря на то, что эти олигосахариды не идентичны олигосахаридам грудного молока,
исследования у недоношенных и доношенных детей показали, что молочная смесь, обогащенная пребиотической смесью scGOS/IcFOS приводит к стабилизации кишечной микрофлоры, восстановлению видового состава бифидобактерий схожего с выявленным у детей, находящихся на грудном вскармливании [3].
Концепция влияния пребиотиков на формирование иммунной системы основывается на понимании следующего факта: микрофлора кишечника находится с организмом хозяина в симбиотических отношениях, которые могут обеспечивать реакции импринтинга, т. е. «запоминания» реакций в иммунной системе на ранних этапах жизни человека. Кроме этого, в последние годы получены лабораторные подтверждения прямого воздействия олигосахаридов на функционирование иммунной системы, в частности через дендритные клетки [4]. Следовательно, можно предположить, что компоненты диеты, которые могут повлиять на состав микрофлоры кишечника, опосредованно воздействуют и на формирование иммунной системы в постнатальном периоде. Результаты экспериментальных исследований продемонстрировали, что среди пребиотиков и компонентов смесей для искусственного вскармливания, только пребиотики Immunofortis способны оказывать влияние на иммунный ответ — в частности, в эксперименте на мышах они повышали эффективность вакцинации [5, 6].
Уровень инфекционной заболеваемости является значимым фактором, отражающим адекватность иммунного ответа. Изучению влияния обогащения адаптированной молочной смеси комплексом пребиотиков Immunofortis на уровень заболеваемости кишечными и респираторными инфекциями посвящено многоцентровое проспективное рандомизированное плацебоконтролируемое исследование, опубликованное в 2009 г. в журнале Clinical Nutrition [7]. В исследование включались дети в возрасте 15-120 дней, которые находились под наблюдением 38 педиатров в 7 областях Италии. Обязательным условием включения в исследование являлось получение от родителей информированного согласия. Всего в исследование было включено 342 ребенка. Дети были рандомизированы в группу (n = 173), получавших стандартную молочную смесь, и группу (n = 169) — смесь аналогичного состава, обогащенную GOS/FOS в соотношении 9:1. Указанные группы были сопоставимы по полу, гестационному возрасту и средней массе тела детей при рождении, а также средней продолжительности их грудного вскармливания, среднему возрасту, массе и длине тела, окружности головы на момент включения в исследование. В ходе наблюдения оценивались: число случаев острой диареи, частота развития инфекций верхних и нижних дыхательных путей, число курсов терапии антибактериальными препаратами, назначенными по поводу респираторных инфекций. В результате исследования было отмечено, что частота развития острой диареи (в течение 12 мес наблюдения) у детей, получавших молочную смесь с GOS/FOS, была более чем вдвое ниже, чем в контрольной группе (0,12 ± 0,04 и 0,29 ± 0,05 эпизодов на одного ребенка или всего 10,4 и 23,8% случаев диареи, соответственно; р = 0,01). Среди детей, имевших хотя бы один эпизод инфекций верхних дыхательных путей,
108
■■■
число повторных инфекций, определенных как наличие более чем 3 случаев заболевания верхних дыхательных путей в течение 12 мес, было ниже в группе, получавшей обогащенную смесь (28% по сравнению с 45% в контрольной группе; р = 0,06). Следует отметить, что назначение пребиотиков сопровождалось снижением частоты развития заболеваний, потребовавших назначения антибиотиков. Средняя частота назначения антибиотиков одному ребенку в группе GOS/FOS составила 1,03 ± 0,15 против 1,48 ± 0,16 в контроле (р = 0,02). Более того, доля детей, которым в течение года проводили 2 или более курсов терапии антибиотиками, также оказалась статистически значимо меньше в группе детей, получавших пребиотики. В результате проведенного исследования авторы делают вывод, что между назначением пребиотиков и развитием клинических эффектов у здоровых грудных детей имеется связь. Наиболее убедительным является выявленное профилактическое влияние в отношении кишечных инфекций. Весьма интересны результаты, полученные в отношении снижения частоты развития респираторных инфекций. В пользу профилактического действия пре-биотиков также свидетельствовало снижение частоты проведения антибиотикотерапии у грудных детей, получавших обогащенную молочную смесь.
Кишечные инфекции и инфекции верхних дыхательных путей встречаются у грудных детей очень часто, и их лечение требует значительных расходов, в то время как специфичных методов терапии не существует.
В 2008 г. опубликованы результаты двойного слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования эффективности молочной смеси, обогащенной scGOS/1cFOS в соотношении 9:1, на выработку фекального секреторного IgA (sIgA) [8]. В исследовании участвовали 215 детей первых 26 недель жизни. Дети, не получавшие грудного вскармливания, были рандомизированы в группу, получавших стандартную смесь, и группу, получавших смесь с пребиотиками. Анализ кала проводился после 8 и 26 недель наблюдения. Дети, находившиеся на грудном вскармливании, рассматривались в качестве референсной группы. Полностью завершили исследование 187 детей. После 26 нед наблюдения уровень sIgA повысился во всех группах, однако достигнутый уровень был выше у детей, получавших пребиотики, чем у детей контрольной группы (719 и 263 мг/г, соответственно; р < 0,001). В группе детей, находившихся на грудном вскармливании, уровень sIgA составил 584 мг/г. Кроме того, бифидобактерии в фекалиях обнаруживались у 60,4% детей в группе с пребиотиками и у 52,6% — в контрольной группе (р < 0,04). Частота высевания Clostridium spp. составила 0,0 и 3,3%, соответственно (р = 0,006). Таким образом, результаты проведенного исследования ясно демонстрируют положительное влияние смеси, обогащенной пребиотиками, на уровень sIgA у детей грудного возраста.
В двойном слепом рандомизированном плацебоконтро-лируемом исследовании G. Moro и соавт. использовали смесь с пребиотиками Immunofortis для вскармливания детей в возрасте до 6 мес [9]. В исследование включали детей в гестационном возрасте 37-42 нед (масса тела соответствовала гестационному возрасту); всего в иссле-
довании приняли участие 215 здоровых детей без отягощенного аллергоанамнеза. Дети, находившиеся на искусственном вскармливании, были рандомизированы в две группы: дети основной группы получали молочную смесь, содержащую scGOS/IcFOS (n = 58), контрольной группы — стандартную молочную смесь без пребиотического компонента (n = 64). В ходе наблюдения оценивали уровень sIgA в фекальных массах. В результате исследования было установлено статистически значимое увеличение уровня sIgA и снижение частоты инфекционных заболеваний у детей, получавших смесь с пребиотиками [9]. Позднее было доказано, что для пребиотиков Immunofortis характерен длительный эффект, продолжительность которого превышает период их приема. В частности, было установлено, что иммуномодулирующий эффект пребиотиков сохранялся в течение 24 мес, что проявилось в снижении заболеваемости инфекционными и аллергическими болезнями [10].
В настоящий момент пребиотики широко используются для обогащения продуктов детского питания, однако необходимо отметить, что действие всех пребиотиков нельзя считать полностью идентичным. Эффекты, декларируемые для смеси пребиотиков Immunofortis (влияние на микрофлору кишечника близкое к таковому на грудном вскармливании, снижение инфекционной заболеваемости), доказаны именно для смеси scGOS/IcFOS в соотношении 9:1, при содержании пребиотиков в смеси в количестве 0,8 г/100 мл, и не могут распространяться на другие пребиотики. Следует подчеркнуть, что смесь пребиотиков scGOS/IcFOS (Immunofortis) присутствует только в продуктах Nutrilon.
Для оптимизации тактики диетотерапии при вирусных диареях у детей раннего возраста нами было проведено исследование влияния диетотерапии, включающей продукты, обогащенные пребиотиками Immunofortis, на активацию sIgA и стабилизацию видового состава бифидобактерий в кишечнике.
Под наблюдением находился 31 ребенок в возрасте от 2 мес до 1 года с острой кишечной инфекцией вирусной этиологии, находящиеся на искусственном вскармливании. Дети до 6 мес составляли 34% от всех обследованных, старше 6 мес — 66%. Этиология ротави-русной инфекции устанавливалась на основании результатов иммуноферментного анализа образцов кала. Наличие ротавирусной инфекции было подтверждено у 42% больных. В ходе наблюдения проведено клиниколабораторное обследование, включавшее получение копрограммы, определение уровня sIgA в кале в остром периоде вирусных диарей методом радиальной иммунодиффузии по Манчини (выполнено Р. Л. Пануриной в НИИЭиМ им. Г. М. Габричевского). Кроме того, был проведен генетический анализ штаммов бифидобактерий с помощью полимеразной цепной реакции с применением видоспецифических праймеров. Статистический анализ полученных данных проведен с помощью пакета программ Microsoft Excel и Primer of biostatics.
В качестве основного питания использовалась смесь Нутрилон Комфорт (Nutricia, Голландия) с пребиотиками Immunofortis от 50-60 до 200 мл готовой смеси через каждые 3-3,5 ч в течение месяца. Состав смеси
о
■Н
О
CN
ш
Q.
00
О
о
2
о
о
Q.
С
О
со
109
■■■
Таблица 1. Некоторые показатели пищевой ценности смесей Nutrilon Comfort 1 и Nutrilon Comfort 2 (на 100 мл готовой смеси)*
S
О
н
2
с
о
X
Щ
S
VO
о
Компоненты Nutrilon Comfort І Nutriion Comfort 2
Частично гидролизованный сывороточный белок, г 1,5 1,В
Жиры, г 3,5 3,2
Арахидоновая кислота, г 0,012 -
Докозагексаеновая кислота, г 0,007 -
Лактоза, г 3,3 3,4
Пребиотики !ттипо!огИв (ГОС/ФОС), г 0,8 0,8
Нуклеотиды 3,2 3,2
Энергетическая ценность, ккал ВВ В8
Осмоляльность, мОсм/кг 2В0 270
Примечание.
* Витаминно-минеральный состав продукта соответствует требованиям ФЗ № 88 «Технический регламент на молоко и молочную продукцию».
представлен в таблице 1. Смесь приготовлена на основе частичного гидролизата сывороточных белков, что облегчает ее переваривание. Важным фактором при выборе смеси для питания детей с кишечными инфекциями является сниженное содержание лактозы (3,3 г/100 мл). Смесь жиров обогащена длинноцепочечными поли-ненасыщенными жирными кислотами: арахидоновой и докозагексаеновой, в соотношении аналогичном грудному молоку. Пребиотический компонент представляет собой смесь короткоцепочечных галактоолигосахари-дов и длинноцепочечных фруктоолигосахаридов, которая зарегистрирована как «^тип^ш^в».
С первого дня заболевания смесь с пребиотиками применялась у 9 (29%) детей, со 2-го дня — также у 9 (29%) детей, с 3-го дня и позднее — у 13 (42%) детей. Проведение диетотерапии зависело от срока госпитализации ребенка в стационар. В стационаре диетотерапия проводилась в первые сутки пребывания у 62% взятых под наблюдение больных.
В результате проведенного исследования было установлено, что у 71% детей в возрасте до 6 мес заболевание протекало в среднетяжелой форме, в 29% случаев — в тяжелой форме. У детей в возрасте старше 6 мес среднетяжелая и тяжелая формы заболевания были определены у 24 (73%) и 9 (27%) детей, соответственно. Топика поражения ЖКТ у детей разных возрастных групп была идентична: заболевание протекало с вовлечением в патологический процесс верхних отделов ЖКТ (гастроэнтериты, энтериты) и составила у детей до 6 мес — 82% больных с гастроэнтеритами, 18% — с энтеритами; у детей старше 6 мес — 94 и 6%, соответственно. Особенности симптоматики заболевания в зависимости от возраста детей представлены на рисунках 1 и 2.
Клиническая эффективность продукта оценивалась по срокам исчезновения основных симптомов болезни. Ликвидация симптомов интоксикации к 3-му дню заболевания отмечена у 20 (65%) детей. У большинства детей к третьим суткам нормализовалась температура (87%) и купировалась рвота (84%). У 39% детей длительность диареи не превышала 4-х суток, что является хорошим показателем для течения кишечной инфекции вирусной этиологии. Дети, находившиеся на вскармливании смесью Нутрилон Комфорт с пребиотиками !ттипоЮИ1в, к концу 2-х суток пребывания в стационаре становились более активными, исчезали вялость и слабость, появлялся аппетит, снижалась температура, купировалась рвота. Более длительным по сравнению с другими симптомами оставался кишечный синдром — до 4-х и более дней.
При исследовании влияния продукта, обогащенного пребиотиками, на содержание в кале получены сле-
К
Рис. 1. Клинические проявления вирусной диареи в остром периоде у детей разного возраста
Рис. 2. Частота встречаемости отдельных симптомов кишечной инфекции у детей разного возраста
110
■■■ l_L
Таблица 2. Видовой состав бактерий рода Bifidobacterium, выявленный в испражнениях детей до и после вскармливания молочной смесью Нутрилон Комфорт
s
о
н
2
с
о
X
Щ
S
V0
о
Бифидобактерии Частота встречаемости, абс. (%)
до лечения после лечения
B. breve 8 (2В) 23(74)
B. bifidum І3 (42) 28 (90)
B. longum В (І9) 2І (В8)
B. infantis 3 (І0) 9 (29)
B. adolescentis І (3) 3 (І0)
B. angulatum - -
B. catenulatum (группа) І2 (39) 29 (94)
B. dentium - -
Комбинации видов
1 вид ІІ (3В) 0 (0)
2 вида 8 (2В) 4 (І3)
3 вида 3 (І0) І0 (32)
4 вида 2 (В) ІІ (3В)
5 видов 0 (0) В (І9)
Отсутствие бифидобактерий 7 (23) 0 (0)
Не более 2 видов 2В (84) 4 (І3)
От 3 до 5 видов 5 (ІВ) 27 (87)
дующие данные: в!gA в начале исследования составил от 290 до 550 мкг/г. После лечения, включавшего диетотерапию, уровень в!ёД варьировал от 990 до 1695 мкг/г, что указывает на положительный эффект диетотерапии на выработку данного иммуноглобулина.
Видовой состав бифидобактерий в кале у обследованных детей представлял собой типичную картину для данного заболевания. Он характеризовался «обеднением» видового состава — у 84% больных встречались лишь 1-2 вида бактерий; а также появлением нехарактерных для данного возраста B. catenulatum, B. adolescentis.
К концу наблюдения (не ранее чем через 4 нед от начала заболевания) на фоне вскармливания детей смесью с пребиотиками 1ттипоЮ|1:1в возросло общее содержание бифидобактерий и у 87% отмечены положительные изменения видового разнообразия бифидобактерий — увеличилось число представленных видов (табл. 2). Данные изменения свидетельствуют о стабилизации процессов колонизации кишечника бифидобактериями с расширением их видового разнообразия.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о клинической эффективности молочной смеси Нутрилон Комфорт с пребиотиками 1ттипоЮ|Ив (вcGOS/lcFOS) в сочетании с базисной терапией при вирусных диареях у детей. Продукт хорошо переносится, на фоне приема отмечена стабилизация процессов колонизации кишечника бифидобактериями с расширением их видового разнообразия, а также активация местного иммунного ответа с нарастанием уровня секреторного !^, что позитивно сказывается на течении заболевания. Можно предположить, что данные эффекты связаны с обогащением продукта пребиотическим компонентом.
112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Кафарская Л. И., Шкопоров А. Н., Афанасьев С. С. и др. Молекулярно-генетический анализ видового и штаммового разнообразия бифидобактерий у детей раннего возраста // Вестн. РАМН. — 2005; 1: 16-18.
2. Мазанкова Л. Н., Чеботарева Т. А., Ильина Н. О., Бегиа-швили Л. В. Кишечная микрофлора, иммунитет и пробиотики. Пособие для врачей. — М., 2009. — 32 с.
3. Moro G., Mosca F., Minello V. et al. Effects of a new mixture of prebiotics on faecal flora and stools in term infants // Acta Paediatr. — 2003; 441: 77-79.
4. Watzl B., Girrbach S., Roller M. Inulin, oligofructose and immunomodulation // Br. J. Nutr. — 2005; 93 (1): 49-55.
5. Vos A. P., Haarman M., Buco A. et al. A specific prebiotic oligosaccharide mixture stimulates delayed-type hypersensitivity in a murine influenza vaccination model // Int. Immunopharmacol. — 2006; 6 (8): 1277-86.
6. Vos A. P., Haarman M., van Ginkel J. W. et al. Dietary supplementation of neutral and acidic oligosaccharides enhances
Thl-dependent vaccination responses in mice // Pediatr. Allergy. Immunol. — 2007; 18 (4): 304-12.
7. Bruzzese E., Volpicelli M., Squeglia V. et al. A formula containing galacto- and fructo-oligosaccharides prevents intestinal and extra-intestinal infections: An observational study // Clin. Nutr. — 2009; 28 (2): 156-161.
8. Scholtens P., Alliet P., Raes M. et al. Fecal secretory Immunoglobulin A is increased in healthy infants who receive a formula with short-chain galacto-oligosaccharides and long-chain fructo-oligosaccharides // J. Nutr. — 2008; 138: 1141-7.
9. Arslanoglu S., Moro G., Boehm G. Early Supplementation of prebiotic oligosaccharides protects formula-fed infants against infections during the first 6 months of life // J. Nutr. — 2007; 137: 2420-4.
10. Arslanoglu S., Moro G., Schmitt J. et al. Early dietary Intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence of allergic manifestations and infections during the first two years of life // J. Nutr. — 2008; 138: 1091-1095.
