CC BY
41
Оригинальная статья
А.А. Джумагазиев, Д.А. Безрукова, Н.А. Стёпина, А.Б. Мясищева
Астраханская государственная медицинская академия
Оценка эффективности применения гипоаллергеннои смеси, обогащеннои пребиотиками, для профилактики атопического дерматита
Контактная информация:
Джумагазиев Анвар Абдрашитович, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой поликлинической педиатрии с курсом
семейной медицины Астраханской государственной медицинской академии
Адрес: 414000, Астрахань, ул. Кирова, д. 47, тел.: 8 (512) 48-16-39, e-mail: [email protected]
Статья поступила: 09.12.2009 г., принята к печати: 01.02.2010 г.
В исследовании изучалась профилактическая эффективность гипоаллергенной смеси «Нутрилон Гипоаллергенный 1», обогащенной пребиотиками «IMMUNOFORTIS», у детей из группы риска по развитию атопического дерматита. Антропометрические показатели детей по окончании 8 нед наблюдения соответствовали средневозрастным значениям, физическое развитие оценено как гармоничное. Отмечена хорошая переносимость смеси. Ее применение сопровождалось повышением количества бифидо- и лактобактерий в составе микрофлоры кишечника и снижением частоты острых респираторных инфекций в грудном возрасте.
Ключевые слова: дети первого года жизни, пищевая аллергия, атопический дерматит, искусственное вскармливание, пребиотики, гипоаллергенная смесь.
Аллергические болезни занимают одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости детей раннего возраста. Их распространенность в России, как и во всем мире, постоянно увеличивается [1]. Особого внимания заслуживает тот факт, что 70% случаев аллергических заболеваний, регистрируемых среди детей первого года жизни, приходится на атопический дерматит [2].
Наблюдения свидетельствуют, что возможность развития аллергических заболеваний определяется воздействием генетических и средовых факторов [3, 4]. Известно, что развитие атопического дерматита (АтД) у детей в 81% случаев происходит при наличии аллергического заболевания у обоих родителей, и в 56-59% — если болен только один из родителей [5]. Влияние на риск развития
A.A. Dzhumagaziyev, D.A. Bezrukova, N.A. Styopina, A.B. Myasishcheva
Astrakhan State Medical Academy
Evaluation of effectiveness of hypoallergenic compound, enriched with prebiotics, for the prophylactics of atopic dermatitis
The article presents a study of prophylactic effectiveness of hypoallergenic compound «Nutrilon Hypoallergenic 1», fortified with prebiotics «IMMUNOFORTIS», in children from group of risk of development of atopic dermatitis. Anthropometric rates of children after 8 weeks of observation corresponded with average age rates; their physical development was estimated as harmonious. The compound was well-tolerated. Its use resulted in increase of bifido- and lactobacteria of intestinal micro flora and decrease of acute respiratory infections in infants.
Key words: infants, alimentary allergy, atopic dermatitis, artificial feeding, prebiotics, hypoallergenic compound.
Оригинальная статья
аллергии факторов внешней среды отмечено еще в начале 70-х годов ХХ столетия. Именно тогда был зафиксирован рост заболеваемости АтД в регионах с экологически неблагоприятной обстановкой [1, 5, 6], геохимическими аномалиями, в том числе и при наличии дефицита йода [7, 8]. Примером этому является Астраханская область — территория с дефицитом йода средней степени тяжести [9]. Сочетанное потенцирующее воздействие техногенных и геохимических факторов риска различной степени выраженности могут создавать условия для возникновения устойчивых клинико-патогенетических предпосылок формирования и роста распространенности атопической патологии в регионе [10].
Актуальность разработки системы профилактики АтД обусловлены не только высокой распространенностью заболевания, но и существенным его влиянием на качество жизни [11]. Наилучшим способом профилактики атопии в раннем возрасте является грудное вскармливание. Доказано, что длительное грудное вскармливание (до 4-6 мес) снижает риск сенсибилизации к белку коровьего молока, а также частоту развития АтД, аллергического ринита, бронхиальной астмы [12].
При невозможности грудного вскармливания для детей из группы риска по атопии, проживающих в регионе экологического неблагополучия и йододефицита, необходимо выбирать молочные формулы (смеси) с низкой аллергенностью (за счет использования частично гидролизованного белка), повышенными бифидогенными свойствами (наличие пребиотиков), сбалансированным содержанием жизненно важных микроэлементов, в том числе йода.
Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности использования адаптированной молочной смеси на основе частично гидролизованного белка молочной сыворотки для профилактики АтД у детей первого года жизни с высоким риском атопии, проживающих в районах с сочетанием йодного дефицита и загрязнения окружающей среды.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
При подготовке исследования было проведено анкетирование, которое охватило 756 семей, проживающих в различных районах города Астрахани. Использованы оригинальные анкеты для определения фактора наследственной отягощенности по аллергическим заболеваниям. В результате анкетирования выявлено 287 детей (38% из числа детей в семьях, участвовавших в анкетировании) с высоким риском развития атопической патологии. Для клинического наблюдения были сформированы 2 группы детей, по тем или иным причинам переведенные на искусственное вскармливание: основная группа (п = 21, 9 девочек и 12 мальчиков) и группа сравнения (п = 21, 9 девочек и 12 мальчиков). Средний возраст детей при переводе на искусственное вскармливание в основной группе составил — 64 дня, в группе сравнения — 62 дня. Дети основной группы получали профилактическую смесь «Нутрилон Гипоаллергенный (ГА) — 1, 2» (Нутриция, Голландия), созданную на основе частично гидролизованного белка молочной сыворотки с добавлением пребиотических волокон — олигосахаридов
(галакто- и фруктоолигосахаридов), влияние которых на формирование кишечной микрофлоры доказано в ряде научных исследований [13-15]. Дети контрольной группы получали адаптированную смесь на основе коровьего молока, не содержащую частичный гидролизат белка молочной сыворотки и не обладающую пре-биотическими свойствами. Период наблюдения составил 30 нед.
Критериями включения в исследование были:
• наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям;
• гестационный возраст к моменту рождения 37-42 нед;
• масса тела при рождении, соответствующая геста-ционному возрасту;
• начало искусственного вскармливания в течение первых 3-х месяцев жизни ребенка;
• отсутствие клинических симптомов АтД;
• отсутствие выраженных проявлений перинатального поражения головного мозга.
От всех родителей перед началом исследования было получено информированное согласие на участие.
Чтобы уменьшить влияние других факторов на величину риска АтД группы подбирались по принципу «случай-контроль» [16]. Формирование пар осуществляли по следующим параметрам: одинаковые уровни наследственной отягощенности и половая принадлежность, равные сроки перевода на искусственное вскармливание, сходный социальный статус родителей, принадлежность детей к единой этнической группе, проживание родителей в г. Астрахани не менее 2-х лет.
В ходе исследования проводился объективный осмотр детей, ежемесячная антропометрия, сбор анамнеза (по данным беседы с родителями, записи в их дневниках, изучения истории развития ребенка), применялись рутинные лабораторные исследования, проводимые по общепринятым методикам. Учитывая высокую вероятность появления симптомов пищевой аллергии и АтД у детей первого года жизни с наследственной отяго-щенностью, особое внимание при осмотрах уделялось состоянию кожных покровов. Диагноз АтД считался подтвержденным при обнаружении следующих симптомов: зуда, поражения кожи лица и (или) разгибатель-ной поверхности конечностей с продолжительностью симптомов не менее 4 нед. Тяжесть поражения кожи оценивали с помощью индекса SCORAD, основанного на определении как площади поражения кожи и выраженности симптомов, так и субъективных проявлений заболевания — зуда и нарушения сна, что соответствует рекомендации Европейской рабочей группы по АтД [18, 19].
Всем детям в динамике трехкратно (в начале исследования, через 8 и 30 нед исследования) проведена оценка состояния микрофлоры кишечника с применением стандартных методов бактериологического исследования фекалий, рекомендованных МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского [17]. Микробиологическое исследование включало определение содержания облигатной микрофлоры (бифидобактерий, лактобактерий, эшерихий), факультативной (золотистый и сапрофитный
стафилококки, энтерококки, клостридии, дрожжевые и дрожжеподобные грибы), условнопатогенных энтеробактерий (клебсиелла, протей, цитробактер, энтеробак-тер). Результаты микробиологического анализа были представлены как количество колониеобразующих единиц (КОЕ) на 1 г кала [17].
Переносимость назначенной смеси оценивалась по наличию и частоте срыгивания, кишечных колик, метеоризма, частоте и консистенции стула. Кроме того, в ходе исследования фиксировали случаи развития АтД, респираторных и кишечных инфекций на первом году жизни, оценивали динамику физического развития ребенка. Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием статистической программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). Проверку гипотез о равенстве количественных показателей в парных (зависимых) группах проводили с помощью теста Фридмана. Сравнение дискретных признаков выполнено с помощью критерия Пирсона х2. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Дети хорошо переносили адаптированную молочную смесь, отказов от предлагаемых продуктов не было. Стул у всех детей при приеме смеси «Нутрилон ГА — 1, 2» был кашицеобразным, желто-зеленого и болотно-зеленого цвета, без примеси слизи, мягкой консистенции. У 4 (19%) детей при переводе на искусственное вскармливание гипоаллергенной смесью отмечалось транзиторное нарушение функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), которое выражалось метеоризмом и/или наличием колик и, как следствие, беспокойством; у 3 детей отмечалось сочетание таких симптомов как кишечные колики, метеоризм и задержка стула до 48 час; у одного ребенка колики сопровождались учащением стула. Без проведения какой-либо лекарственной терапии указанные симптомы купировались в течение 2-5 дней. Появление их связано, вероятно, с адаптацией к новому продукту, а также — с изменением микрофлоры кишечника [20].
В группе сравнения симптомы нарушения функции ЖКТ были отмечены у 6 (29%) детей (табл. 1). Функциональные расстройства пищеварения в период адаптации к новому питанию продолжались более 7 дней у 5 детей (24%). Это потребовало медикаментозной и (или) диетической коррекции. Упорные срыгивания отмечались у одного ребен-
ка, нарушение функции ЖКТ с проявлениями выраженного метеоризма и беспокойства — еще у 1 младенца. У 3 детей длительно сохранялись запоры (см. табл. 1). Анализ антропометрических показателей по окончании 8 нед наблюдения показал, что в условиях использования смеси на основе гидролизата белка прибавка массы тела и роста соответствовали средневозрастным значениям, физическое развитие детей оценено как гармоничное.
Изменения кожных покровов в период исследования в основной группе наблюдались у 4 (19%) детей в виде гиперемии кожи щек в период адаптации к новому питанию или последствий дефекта ухода в виде опрелостей, потницы. Эти изменения не потребовали системной медикаментозной терапии и носили временный характер (продолжительность до 14 дней). В группе сравнения изменения кожи отмечались у 9 (43%; р = 0,095) детей, среди них у 4 (19%) эти изменения носили транзиторный характер, в том числе вследствие дефекта ухода в виде опрелостей, потницы, которые не потребовали системного лечения и после выполнения врачебных рекомендаций купировались.
В дальнейшем, при расширении рациона питания у 2 детей (10%) основной группы, изменения кожных покровов приобрели характерную для АтД стадийность. В группе контроля диагноз «атопический дерматит» был установлен у 5 детей (24%). Изменения кожных покровов у этих детей носили продолжительный и интенсивный характер, во всех случаях потребовалась как местная, так и системная терапия. У детей основной группы отмечалось более легкое течение АтД — среднее значение индекса SCORAD составило 13,5 баллов по сравнению с 32,2 баллами у детей группы контроля (р = 0,006).
При первом исследовании состояния микрофлоры кишечника (в начале исследования) снижение количества высеваемых бифидо- и лактобактерий у детей в группах сравнения было сопоставимым (табл. 2). Высевы условно-патогенной микрофлоры также отмечались с одинаковой частотой (табл. 3). Высокие титры высевов условно-патогенной флоры при первом исследовании можно объяснить тем, что фаза стабилизации микробиоценоза кишечника у подавляющего большинства детей грудного возраста, находящихся на искусственном вскармливании растягивается на несколько
Таблица 1. Структура функциональных нарушений ЖКТ у детей сравниваемых групп
Период наблюдения Клинические проявления, абс. (%)
Группы срыгивания колики, метеоризм задержка стула неустойчивый стул всего детей с диспепсией
Первые 7 дней Основная группа 1 (5) 3 (14) 3 (14) 1 (5) 4 (19)
Группа сравнения 2 (10) 1 (5) 3 (14) 1 (5) 6 (29)
После 7 дней Основная группа - - - - -
Группа сравнения 1 (5) 1 (5) 3 (14) - 5 (24)
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 1
Оригинальная статья
Микрофлора Основная группа Группа сравнения р
В начале исследования
Бифидобактерии 8,55 8,09 0,442
Лактобактерии 7,25 7,09 0,774
E. coli типичные 6,25 6,14 0,098
Через 8 нед
Бифидобактерии 10,16 8,19 0,001
Лактобактерии 7,85 6,81 0,004
E. coli типичные 6,25 6,23 1,000
Через 30 нед
Бифидобактерии 9,55 8,23 0,001
Лактобактерии 7,45 6,62 0,001
E. coli типичные 6,45 6,33 0,763
40
Примечание.
* Данные представлены в lg КОЕ/гр кала.
Таблица 3. Динамика состава факультативной и условно-патогенной флоры кишечника у детей сравниваемых групп
Микроорганизмы КОЕ/гр Основная группа, абс. (%) Группа сравнения, абс. (%)
исходно через 8 нед через 30 нед исходно через 8 нед через 30 нед
E. coli лактозонегативные > 105 2 (10) 2 (10) - - 2 (10) 3 (14)
E. coli гемолизирующие > 0 2 (10) 2 (10) 1 (5) 1 (5) 3 (14) 4 (19)
Патогенные энтеробактерии > 0 - - - 1 (5) - 2 (10)
Энтерококки < 107 3 (14) 2 (10) - 2 (10) 2 (10) -
Протей > 1 О СО 3 (14) 2 (10) 3 (14) 2 (10) 2 (10) 4 (19)
Клебсиелла > 103 4 (19) 4 (19) 3 (14) 5 (24) 8 (38) 6 (29)
S. saprophyticus 0 1 > 3 (14) 2 (10) - 4 (19) 2 (10) 1 (5)
S. aureus > 0 8 (38) 2 (10) 2 (10) 7 (33) 4 (19) 4 (19)
Грибы Cаndida > 103 4 (19) 1 (5) - 2 (10) 2 (10) 3 (14)
Клостридии > 103 3 (14) 1 (5) 3 (14) 5 (24) 8 (38) 8 (38)
Citrobacter > 103 1 (5) 1 (5) 1 (5) 2 (10) 1 (5) 1 (5)
Enterobacter > 103 5 (24) 3 (14) 3 (14) 7 (33) 9 (43) 9 (43)
Acinetobacter > 103 - - - - - 1 (5)
Суммарное количество случаев, абс. 38 22 16 40 43 40
ІЧіЛгіІ
^ Гипоаллергенный .
Снижает риск развития возникновения атопического дерматита на 51% (в сравнении с обычной смесью на основе частичного гидролизата)1
двойная защита
ДЛЯ ДЕТЕЙ С РИСКОМ РАЗВИТИЯ ^ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
Снижает антигенную нагрузку
Способствует укреплению иммунной системы
1КН
иїгііоп
Мігігіїоп
Гйпоаллергенмь'*'
----—-£355=
Птоаллергеимь"'
с рождения с 6 месяцев
Сухая смесь для здоровых детей с риском развития пищевой аллергии 1 Аге1апод1и, 5 е1 а1„/. 1Ч1Лг 2008; 138(6):1091-5
Оригинальная статья
месяцев, и в первые недели жизни ребенка состав микрофлоры пищеварительного тракта постоянно меняется. Большинство детей исследуемых групп были обследованы именно в этом возрасте.
В условиях благополучной колонизационной резистентности инфицирование новорожденного из окружающей среды в период формирования микрофлоры носит вторичный и чаще всего транзиторный характер. Важно сохранить баланс между комменсальной и условнопатогенной флорой. Комменсальные бактерии способны инициировать, «обучать» иммунную систему младенца, и их отсутствие становится фактором риска развития аллергических заболеваний ребенка [21]. Эти связи особенно актуальны для детей из группы риска по атопии, переведенных на раннее искусственное вскармливание.
Использования в питании детей первого года жизни адаптированной молочной смеси с пребиотическими свойствами привело к повышению количества высеваемых бифидобактерий (p < 0,001), стабилизации количества лактобактерий (р = 0,930) и Escherichia coli с нормальной ферментативной активностью (р = 0,708) в составе микрофлоры кишечника. На фоне высоких показателей высеваемости нормофлоры было отмечено снижение количества высеваемой условно-патогенной микрофлоры. Staphylococcus аureus, грибы рода Cаndida при повторном исследовании в основной группе встречались в 4 раза реже по сравнению с первым исследованием (см. табл. 3).
В группе сравнения сохранялись высокие титры условнопатогенной флоры на фоне снижения показателей нормофлоры в динамике трех последовательных исследований. Так, оставались низкими (сопоставимыми с исходным значением) показатели высеваемости бифидобактерий (р = 0,695) и E. mli (р = 0,257) на 8 и 30 нед исследования. Более того, количество высеваемых лактобактерий даже снизилось (р = 0,008). В то же время, отмечено снижение количества энтеробактер, клостридий, клебсиелл, грибов рода Candida, гемолизи-рующей E. coli, чего не наблюдалось у детей основной группы (см. табл. 3). Через 30 нед исследования у детей группы сравнения по сравнению с основной количество высевов энтеробактер в диагностически значимых титрах было больше в 3 раза (р = 0,035), клостридий — в 2,6 раза (р = 0,044).
При сравнении суммарного числа случаев выявления диагностически значимых титров факультативной и условно-патогенной флоры установлено, что исходно группы сравнения по этому показателю не различались (р = 0,807). Однако уже через 8 нед исследования разница между показателями была статистически значимой (р = 0,006) и стала еще более заметной к 30 нед наблюдения (p < 0,001).
В период наблюдения в основной группе было зарегистрировано 9 случаев острой респираторной инфекции (23 в группе сравнения; р = 0,011), из них в 3 случаях потребовалось назначение антибактериальной терапии антибиотиками (в 7 — в группе сравнения). Случаев инфекционной диареи у детей основной группы зарегистрировано не было, тогда как в группе сравнения было
отмечено два таких случая (этиологическим фактором послужила условно-патогенная флора — по одному случаю S. aureus и Proteus vulgaris).
Результаты исследования, продемонстрировавшие профилактическую эффективность адаптированной молочной смеси, обогащенной пребиотиками, согласуются с данными исследований других авторов. Например, изучение эффективности использования аналогичной молочной смеси для вскармливания детей первых месяцев жизни из группы риска по развитию аллергии было проведено в Новосибирском государственном медицинском университете [20]. Т. Н. Елкина и соавт. на примере 20 детей показали, что детская молочная смесь «Нутрилон ГА 1» является не только полноценным питанием, но и позволяет предупреждать развитие атопии у детей с наследственной предрасположенностью к аллергическим заболеваниям, получающих искусственное или смешанное вскармливание. Несмотря на наличие наследственной предрасположенности, ни у одного ребенка на фоне применения продукта не было зафиксировано симптомов кожных и респираторных аллергических заболеваний. Более того, отмечено снижение частоты функциональных нарушений ЖКТ, что подтверждает позитивное влияние состава смеси. При переводе детей с молочных формул для здоровых детей на гипоаллергенную смесь у большинства обследованных была зафиксирована нормализация уровня специфических IgE к белкам коровьего молока и р-лактоглобулину. Это отражает оптимальное развитие иммунной системы, в том числе формирование барьерных функций ЖКТ у тех младенцев, у которых уже были запущены механизмы поляризации ответа в сторону Th2. Все это позволяет сделать вывод о том, что использование гипоаллергенной смеси является перспективным у детей с наследственной предрасположенностью к атопии для профилактики «атопического марша».
Результаты исследований И. В. Алешиной с соавт. также подтвердили эффективность смеси на основе частично гидролизованных белков молока, обогащенной пребиотиками [22]. Под наблюдением авторов находились 19 детей, в том числе и 7 из группы риска по развитию пищевой аллергии и 12 с легкими проявлениями АтД (индекс SCORAD не более 20 баллов, в среднем 15,5 баллов). Все они получали гипоаллергенную смесь в течение 3 мес. В результате, у детей из группы риска по развитию пищевой аллергии за период наблюдения кожные проявления атопии не отмечались, равно как и гастроинтестинальных нарушений. Все дети данной группы хорошо адаптировались к продукту. У детей со склонностью к запору была отмечена нормализация стула. Также была отмечена хорошая адаптация к смеси и детей с легкой степенью проявления АтД. На фоне вскармливания гипоаллергенной смесью клинические проявления АтД полностью исчезли; не было отмечено ни одного случая обострения заболевания, индекс SCORAD снизился в среднем до 4,5 баллов.
Снижение инфекционной заболеваемости в результате применения смеси «Нутрилон», обогащенной пре-
биотиком IMMUNOFORTIS, продемонстрировано в ряде зарубежных исследований. Так, Е. Вг^еве и соавт. (2009) отметили в ходе проведенного ими исследования снижение как общего числа кишечных инфекций, так и инфекций верхних дыхательных путей [23].
Снижение уровня сенсибилизации при использовании исследованной нами смеси определяется ее гипоал-лергенными свойствами, связанными с применением частично гидролизованного молочного белка. Однако особую роль в профилактике аллергии вероятно играют и пребиотики, которые способствуют формированию адекватного иммунного ответа, нормализуя баланс ТИ1/ТИ2 ответа. Механизм влияния пребиоти-
ков на иммунный ответ требует дальнейшего изучения, но очевидно, что ведущим фактором в данном процессе является своевременная нормализация кишечной микрофлоры. Положительное влияние смеси на микрофлору кишечника продемонстрировано в ходе и нашего исследования.
Таким образом, применение адаптированной молочной смеси «Нутрилон ГА — 1, 2» у детей первого года жизни с высоким риском атопии, проживающих в условиях сочетанного влияния экологического неблагополучия и йододефицита, способствует профилактике АтД, а также снижению частоты острых респираторных инфекций в грудном возрасте.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Детская аллергология. Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, И. И. Балаболкина. М., 2006.
2. Burks W., Helm R., Stanley S. et al. Food allergens. Current opinion // J Allergy Clin Immunol. 2001. № 1. Р 243-248.
3. Castro A. P. Calcineurin inhibitors in the treatment of allergic dermatitis // J Pediatria (Rio J). 2006. № 82 (5 Suppl.). P 166-172.
4. Ellis C., Luger T., Abeck D. et al. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies // Br J Dermatol. 2003. V. 1486. № 63. Р. 3-10.
5. Leung D. Pathogenesis of atopic dermatitis // J Allergy Clin Immunol. 1999. V. 104 (Suppl.). P. 99-108.
6. Дыбунова Е. Л., Модестов А. А., Терлецкая Р. Н., Торшхоева Р. М. Распространенность аллергических заболеваний у детей, проживающих в различных эколого-географических условиях // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6, № 4. С. 12-16.
7. Курмачева Н. А., Щеплягина Л. А., Аккузина О. П. и др. Медико-социальные проблемы здоровья матери и ребенка в йододефицитном регионе и пути их решения (на примере Саратовской области) // tonsil^m Medicum. 2005. Т. 7, № 3. С. 30-34.
8. Маркова Т. А., Авдеева Т. Г. Применение левотироксина натрия в комплексной терапии атопических заболеваний у детей, проживающих в йододефицитном районе // Аллергология. 2004. № 4. С. 28-30.
9. Джумагазиев А. А., Плотникова А. И., Безрукова Д. И. Опыт диагностики и прогнозирования последствий йодного дефицита в Астраханском регионе // Материалы международной научной конференции «Социально-медицинские аспекты состояния здоровья и среды обитания в йододефицитных регионах России». Тверь, 2003. С. 86-89.
10. Акатова А. А. Особенности развития и течения бронхиальной астмы у детей с эндемическим зобом в регионе геотехногенного воздействия химических факторов: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2006. 48 с.
11. Lewis-Jones S. Quality of life and childhood atopic dermatitics: the misery of living with childhood eczema // Int J Clin Pract. 2006. V. 60. № 8. P. 984-992.
12. Saavedra J.M. Use of probiotics in pediatrics: rationale, mechanisms of action, and practical aspects // Nutr Clin Pract. 2007. V. 22, № 3. P. 351-365.
13. Moro G., Arslanoglu S., Stahl B. et al. A mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidens of atopic dermatitis during the first six months of age // Arch Dis Child. 2006. V. 91, № 10. P 814-819.
14. Boehm G., Stahl B., Garssen J. et al. Prebiotics in infant formulas — immune modulators during infancy // Nutrafoods. 2005. V. 4. P. 51-57.
15. Garssen J., Vos P, M'Rabet L. et al. Oral exposure to a mixture of galacto -oligosaccharides and long chian fructo — oligosaccharides as a new concept for allergy prevention)/29 th World Allergy Organisation Congress. Munich, 2005. P 1591.
16. Флетчер Р, Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998.
17. Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника (ОСТ 91500.11.0004-2003. Приказ МЗ РФ № 231 от 09.06.2003).
18. Мачарадзе Д. Ш. Атопический дерматит у детей. Руководство. М., ГЕОТАР — Медиа. 2007.
19. Kunz B., Oranje A., Labreze L. et al. Clinical validation and guidelines for the SCORAD index: Consensus Report of the European Task Fors on Atopic Dermatitis // Dermatology. 1997. V. 195. P. 10-19.
20. Елкина Т. Н., Суровикина Е. А., Грибанова О. А. и др. Изучение результатов профилактики пищевой аллергии у детей с помощью молочной смеси «Nutrilon Гипоаллергенный» // Вопросы детской диетологии. 2007. Т. 5, № 2. С. 60-64.
21. Rooc G. A., Bruner L. R. Microbes, immunoregulation, and the gut // Gut. 2005. V. 54. Р. 317-320.
22. Алешина И. В., Коновалова Л. С., Гмошинская М. В. Опыт применения гипоаллергенной смеси, обогащенной пребиотика-ми, в питании детей первых месяцев жизни // Вопросы детской диетологии. 2008. Т. 6, № 5. С. 47-50.
23. Bruzzese E., Volpicelli M., Squeglia V. et al. A formula containing galacto- and fructo-oligosaccharides prevents intestinal and extra-intestinal infections: an observational study // Clin Nutr. 2009. V. 28, № 2. P. 156-161.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2010/ ТОМ 9/ № 1
