CC BY
515
Г Земская медицина - приоритет щ
России ’
Т.С. Сорокина*
Российский университет дружбы народов, Москва
-е-
В1864 г. в Российской империи началась земская реформа, вводившая новые органы самоуправления в сельской местности - земства (орган местного сельского самоуправления в России в 1864-1917 гг. ). В 34 (из 89) губерниях и их уездах создавались всесословные, выборные представительные органы местного самоуправления. Ведущая роль в земствах принадлежала местному дворянству. Существовали земства до конца 1917 г.
Земская реформа явилась продолжением реформы 1861 г., отменившей крепостное право в России.
Земские учреждения ведали местными хозяйственными и социальными вопросами: строительством и эксплуатацией дорог, устройством лечебных и благотворительных учреждений, народным образованием, продовольственным снабжением, пожарной охраной, статистической службой, местной торговлей и промышленностью, а также распределением податей. Политическая деятельность земств не допускалась.
Выборы в земские учреждения проводились раз в три года по куриям (крупных землевладельцев, владельцев городской недвижимостью, крестьян). Уездные земские собрания выбирали исполнительные органы - земские управы. Председателем земского собрания автоматически становился предводитель местного уездного или губернского дворянства.
До 1864 г. медицинская помощь сельскому населению России практически не оказывалась. Больницы были, в основном, в губернских и уездных городах. Уровень медицинской помощи в этих больницах был чрезвычайно низким.
«Положение о земских учреждениях» (1864) не включало в число обязательных повинностей земства «попечение о народном здравии». Однако опасность возникновения эпидемий и высокая смертность трудоспособного населения побуждали земскую администрацию проявлять заботу о медико-санитарном обслуживании сельского населения. Уездные земства стали приглашать врачей, и очень скоро забота о народном здравии вышла в бюджетах земств на первое место, составляя до 40 % всех расходов.
Так возникла земская медицина - особая форма медико-санитарного обеспечения сельского населения России в 1864-1917 гг.
«Наиболее крупной и общепризнанной заслугой земства является создание начальной народной школы и народной земской медицины. Но, если в деле народного образования земство могло идти путями, уже давно пройденными нашими западными соседями, ...то в области создания общественной организации обеспечения сельскому населению современной научной медицинской помощи земство не имело никаких готовых образцов на Западе. И заслуга русского земства состояла. в том, что оно сумело создать совершенно новую оригинальную по всей своей постановке и строю систему общественного обслуживания населения медицинской помощью. Интерес, с которым отнеслись на Западе к русской земской медицине, лучше всего свидетельствовал об оригинальности и внутренней ценности этой системы врачебно-санитарного обслуживания населения», писал в 1913 г. Захарий Григорьевич Френкель (1869-1970) -санитарный врач, гигиенист, впоследствии академик АМН СССР (1945).
Основой организации всего врачебно-санитарного дела в земстве стала участковая медицина. Уезды были разделены на врачебные участки. Радиус земского участка составлял от 10 до 40 и более верст. В каждом из них устраивалась небольшая лечебница (в среднем на 10-20 коек). В 1905 г. наиболее типичным для земской России был участок с радиусом 16-17 верст; на одного врача тогда приходилось около 25 тыс населения.
Вначале система медицинской помощи в земствах была разъездной: земский врач жил в уездном городе и в определенные дни разъезжал по селениям, где принимал больных в особых выездных пунктах. Путешествуя от селения к селению, земский врач терял в пути массу драгоценного времени.
С середины 1870-х годов земства стали постепенно переходить на более эффективную - стационарную систему организации врачебной помощи
*Сорокина Татьяна Сергеевна - заведующая курсом истории медицины РУДН, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии наук высшей школы, Почетный член Мексиканского общества истории и философии науки.
журнал «Земский Врач» № 1-2010
7
населению: врач заведовал участковой больницей и вел амбулаторный прием, а выезжал только в экстренных случаях - к тяжелым больным, на эпидемии и для оспопрививания. Однако внедрение стационарной помощи шло очень медленно из-за слишком больших размеров участков. К 1894 г. стационарная система организации земской медицины была лишь в 46 земских уездах.
Переход к стационарной системе нанес удар по фельдшеризму - самостоятельной медицинской практике фельдшеров, уровень подготовки которых вызывал всеобщее неудовлетворение; при губернских больницах стали создаваться фельдшерские и акушерские школы для повышения их квалификации.
С 1879 г. Московское земство стало строить образцовые участковые больницы, служившие примером для всей земской медицины России.
Помимо небольших участковых больниц, в земских губерниях были созданы уездные (20-40 коек и два врача) и более крупные губернские больницы, лучшие из которых не уступали университетским клиникам.
В 1870 г. в земствах было уже 613 врачей и 175 земских лечебниц на 1 500 коек. К концу 1880-х годов на службе в земствах числилось свыше 1 800 врачей, число земских врачебных участков возросло до 1 440, причем, в половине из них имелась собственная лечебница. К 1910 г. число земских врачей увеличилось до 3 082, а лечебниц - до 1715 (на 22 300 коек). Лишь к 1912 г. расходы земств на народное образование стали превышать затраты на попечение о народном здравии.
Земские врачи вели неустанную борьбу за бесплатную (за счет земства) лечебную помощь крестьянам, ибо установление даже минимальной платы за лечение резко снижало обращаемость населения и увеличивало вероятность возникновения и распространения опасных болезней на участке. Благодаря усилиям передовых земских врачей к началу ХХ столетия в 215 из 359 уездов земской России плата за стационарную помощь была отменена.
Большое место в работе земского врача занимала борьба с инфекционными заболеваниями (дифтерией, сифилисом, оспой и др.) и их предупреждение. Кроме того, он постоянно вел санитарный надзор за школами, заботился о распространении гигиенических знаний и о проведении санитарных мероприятий, следил за ходом оспопрививания. По почину Московского земства (начиная с 1882 г.) в России было создано 63 оспенных телятника, которые снабжали земства прививочным материалом - оспенным детритом.
Таким образом, сфера деятельности земской медицины включала: оказание медицинской помощи сельскому населению в губерниях и уездах; родовспоможение; борьбу с заразными заболеваниями, особенно с сифилисом и оспой (оспопрививание); са-
нитарный надзор и практические санитарные мероприятия; санитарную статистику; распространение гигиенических знаний; заботу о положении врачебного персонала в земствах.
В 1880-е годы начали развиваться специализированные виды медицинской помощи в земской медицине. Переход к стационарной системе дал толчок развитию земской уездной и участковой хирургии, которая прежде была монополией губернских больниц. В значительной степени этому способствовало внедрение методов антисептики и асептики. Земские врачи производили ампутации конечностей, полостные, акушерские и даже нейрохирургические операции. Одной из основоположниц земской хирургии была А.Г. Архангельская, работавшая с 1883 г. в Петровской участковой больнице Московской губернии. Она делала до 700 операций в год. Среди них ампутации, трахеотомии, онкологические, урологические и глазные операции, удаление полипов шейки матки, акушерские операции (наложение щипцов, краниотомия, поворот плода на ножку).
Акушерская помощь рано выделилась в самостоятельную область земской медицины; многие земские больницы имели специальные акушерские койки, их количество по стране достигало 12 %.
При губернских земских больницах стали открываться глазные отделения. Большим авторитетом пользовалась Е.П. Серебренникова - земский врач Пермской губернии; с 1885 по 1895 гг. она осуществила 6 305 офтальмологических операций.
Под руководством врачей-психиатров в губернских больницах создавались психиатрические отделения. В 1884 г. в Тверской губернии была открыта первая загородная колония для душевнобольных.
Развитие санитарного направления в земской медицине обусловило введение в ряде губерний должностей санитарных врачей, а также земских санитарных бюро. К концу XIX века в земствах было уже 23 санитарных бюро. Первым санитарным врачом в России (1872) стал земский врач Пермской губернии Иван Иванович Молессон (1842-1902).
В 1880-е годы передовым центром земской медицины стала Московская губерния. Московская медико-санитарная организация явилась экспериментальной базой и школой для других земских организаций. Ее деятельность отличали: неразрывная связь лечебной и санитарной работы, строительство образцовых участковых лечебниц, разработка и внедрение единой номенклатуры болезней, систематическая текущая регистрация заболеваемости в процессе оказания медицинской помощи, карточный способ регистрации, внедрение бесплатной медицинской помощи. Вся земская Россия равнялась на земскую медицинскую организацию Московской губернии.
В те годы ею руководил Евграф Алексеевич Осипов (1841-1904) - один из основоположников земской медицины и санитарной статистики. В 1875 г. он раз-
работал «Программу санитарного исследования Московской губернии» и в 1890 г. опубликовал капитальное исследование «Статистика болезненности населения Московской губернии за 1878-1882 гг.», основанное на изучении 642 582 больничных карт, отразивших работу земских лечебных учреждений Московской губернии за пять лет. Вместе с П.И. Куркиным и И.В. Поповым он составил классический труд по общественной медицине - «Русская земская медицина» (1899). В начале 1890-х годов вышли в свет семь томов «Земско-медицинского сборника» (составитель Д.Н. Жбанков), в котором подведен итог развития земской медицины в России за четверть века.
Большой заслугой земской медицины явилось проведение многочисленных санитарно-статистических исследований здоровья населения. Так, в 1879 г. Московское земство, обеспокоенное ростом заболеваемости и тяжелым санитарно-гигиеническим состоянием предприятий Московской губернии, пригласило Ф.Ф. Эрисмана для проведения углубленного санитарно-гигиенического обследования фабрик и заводов (по программе, разработанной Е.А. Осиповым).
Федор Федорович Эрисман (1842-1915) - выдающийся российский гигиенист (швейцарец по происхождению), один из основоположников научной гигиены в России, активный деятель общественной медицины. В 1869 г., приехав в Россию, он «из швейцарца превратился в русского, искренне любил Россию и отдал все лучшие годы своей жизни на служение ей» (И.М. Сеченов).
Деятельность Эрисмана носила общественный характер. Он уделял большое внимание школьной гигиене и гигиене жилища, впервые опубликовал материалы о вопиющем антисанитарном состоянии подвальных жилищ и ночлежных домов Петербурга, боролся за усовершенствование канализации и «надлежащее устройство санитарной части в России». Для повышения уровня своей подготовки в области общественной гигиены и санитарии Ф.Ф. Эрисман в течение ряда лет (с 1872 г.) работал в лабораториях М. Петтенкофера и К. Фойта. Возвратившись в Россию, он создал первое в нашей стране «Руководство по гигиене» (1872-1877). В 1877-1878 гг. принимал участие в Русско-турецкой войне, а в 1879-1885 гг. осуществил первое в мире комплексное социально-гигиеническое исследование условий жизни промышленного пролетариата Московской губернии.
В 1881 г. Ф.Ф. Эрисман был избран профессором Московского университета, а в 1882 г. возглавил первую в Москве (вторую в России) кафедру гигиены. В университете Эрисман занимал «крайне левое крыло». Его лекции и научные труды отличались широким общественным подходом к решению проблем медицины. Он принимал активное участие в сооружении Клинического городка Московского университета на Девичьем поле и, в частности, гигиенического корпуса, где размещалась его кафедра, руководил ра-
ботами по проектированию канализации Москвы и участвовал в сооружении Московского (Рублевского) водопровода, был активным участником Пироговского общества и председателем нескольких Пироговских съездов. Ф.Ф. Эрисман создал большую школу российских ученых-гигиенистов.
В 1896 г., когда профессор Эрисман выступил в поддержку передовых студентов, он был уволен из университета, - крупнейший гигиенист России был лишен возможности работать. Его пребывание в России сделалось невозможным, и Ф.Ф. Эрисман был вынужден возвратиться в Швейцарию.
В 1879-1885 гг. Эрисман и два его сотрудника (Е.М. Дементьев и А.Г. Погожев) обследовали 1 080 предприятий, на которых работало 114 тыс человек. Это было первое в мире комплексное социально-гигиеническое исследование условий жизни промышленного пролетариата, ставшее образцом для последующих исследований здоровья пришлых сельскохозяйственных рабочих. Результаты этой уникальной по своим масштабам работы были обобщены в 17 томах «Сборника статистических сведений по санитарному исследованию фабрик и заводов Московской губернии за 1879-1885 гг.», который явился лучшим трудом того времени по фабрично-заводской статистике. По материалам этого исследования был принят ряд законодательных актов: о работе малолетних (1882), о ночных работах (1885), о найме рабочих (1886). Не случайно секция фабрично-заводской медицины VIII съезда Пироговского общества (1902) выдвинула требования 8-часового рабочего дня и ответственности предпринимателей за увечья и профессиональные болезни рабочих, а IX съезд Пироговского общества (1904) поддержал идею государственного страхования рабочих. (Закон о страховании рабочих на случай увечий или болезни был принят в 1912 г.).
Крестьяне постоянно отправлялись на заработки в города и крупные помещичьи хозяйства. Условия их труда и быта были ужасающими и способствовали возникновению и широкому распространению инфекционных и других заболеваний. Вот почему земские санитарные врачи постоянно проводили многочисленные исследования состояния здоровья сельского населения и причин смертности в связи с условиями их труда и быта (М.С. Уваров, Н.И. Тезяков, П.Ф. Кудрявцев, Д.Н. Жбанков).
Итак, характерными чертами земской медицины были: общественный характер, профилактическое направление, коллегиальность управления, бесплатность и рациональность медицинской помощи, ее доступность для населения. Сложившийся в первые годы земской медицины тип земского врача сочетал в себе лучшие традиции российской общественной медицины. Земский врач стал «основной фигурой» медицины в России, - отметил на Первом Пироговском съезде Н.В. Склифосовский.
—----------------------—
ж\рн;\ «Земский Врач» № 1-2010 9
Пироговское общество («Общество русских врачей в память Н.И. Пирогова») и Пироговские съезды уделяли большое внимание развитию общественной медицины в России. Они стали методическим центром и трибуной земской медицины. Всего за период с 1885 по 1919 гг. состоялось 16 Пироговских съездов. Любой врач мог принять в них участие. Это был самый представительный медицинский форум России, в котором участвовали тысячи врачей. Для приехавших из провинции открывались двери всех лечебниц и санитарных учреждений городов, где проходили съезды. Они свободно обменивались мнениями, делились опытом, повышая свой профессиональный уровень. В промежутках между съездами действовало Правление Общества. Начиная с 1895 г. Пироговское общество выпускало «Журнал Общества русских врачей в память Н.И. Пирогова» (позднее «Общественный врач»). Кроме того, постоянно проводились съезды земских врачей. За период с 1871 по 1899 г. было проведено 215 таких съездов.
Опыт земской медицины явился одним из величайших достижений российской общественной
медицины. В наши дни он остается примером при разработке систем и программ здравоохранения, как в нашей стране, так и за рубежом. Врачебный участок - как единица организации медицинской помощи населению - был рекомендован в 1934 г. Гигиенической комиссией Лиги Наций для использования в системах здравоохранения различных стран мира.
В заключение необходимо отметить, что наряду с земской медициной во второй половине XIX столетия в России существовали и другие формы медицинской помощи: городская, фабрично-заводская, военная, морская, медицина путей сообщения, страховая и др.
Литература
1. Френкель З.П Очерки земского врачебно-санитарного дела. СПб., 1913.
2. Веселовский Б.Б. История земства за 40 лет. Т. 1. СПб., 1905.
3. Жбанков Д.Н. Итоги земской медицины // Врач. 1894. № 18. С. 515.
4. Базанов В.А., ЭрисманФ.Ф. Л.: Медицина (Ленинградское отд.), 1966.
5. Егорышева И.В. Пироговское общество и Пироговский съезды // III (XIX) Пироговский съезд. СПб.: МедПресса, 2001.
-е-
