CC BY
128
Г.Э. Улумбекова,
председатель Правления региональной общественной организации «Ассоциация медицинских обществ по качеству» (АСМОК), г. Москва, ge@asmok.ru
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РОССИИ: ИТОГИ 2010 г.
ЧТО НАДО ДЕЛАТЬ ДАЛЬШЕ?
УДК 614.2
Аннотация: В статье проводится оценка динамики состояния здоровья населения РФ за последние годы и ключевых программ, реализованных в здравоохранении за этот период. Сделан вывод, что существенных позитивных результатов система здравоохранения в 2009—2010 гг. не достигла. Проведен анализ того, как скажется влияние новых федеральных законов, принятых в последние два года, на деятельности системы здравоохранения в ближайшем будущем. Сделан вывод, что, несмотря на позитивную направленность этих законов, они не смогут решить ключевые проблемы здравоохранения. Среди этих проблем: недофинансирование из общественных источников как минимум в 1,6 раза; дефицит, неоптимальная структура и неудовлетворительная квалификация медицинских кадров; устаревшие нормативы программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в том числе недостаточное обеспечение населения ЛС в амбулаторных условиях; свертывание мощностей производственной медицины, а также неэффективное управление. Предложены первоочередные пути решения вышеперечисленных проблем с целью выполнения директив Президента и Правительства РФ по улучшению здоровья населения и достижению социальной стабильности в стране.
Ключевые слова: состояние здоровья населения РФ; программы здравоохранения; проблемы здравоохранения; федеральные законы в здравоохранении; пути решения проблем здравоохранения.
«Мы взялись за демографическую проблему всерьез и надолго, но должны понимать, что в ближайшие 15 лет будут сказываться последствия демографического спада 90-х годов».
Д.А. Медведев (30 ноября 2010 г., Москва)
«Когда мы говорим о стране, о России, сразу начинаем говорить об экономике, об эффективности, о конкурентоспособности, и это на самом деле правильно, важно. Но конечная цель — люди. Россия — это граждане Российской Федерации.
но, чтобы они были счастливы, чтобы их благосостояние росло, чтобы улучшалось здравоохранение, повышалась безопасность...».
В.В. Путин (3 декабря 2009 г., Москва)
Интегральные показатели результатов деятельности системы здравоохранения в РФ: здоровье населения и его удовлетворенность доступностью и качеством медицинской помощи
ВОЗ и большинство стран ОЭСР1 интегральными показателями результатов деятельности системы здравоохранения считают показа-
1 ОЭСР — Организация стран экономического сотрудничества и развития; объединяет 30 стран, в том числе большинство стран ЕС, США, Канаду, Японию, Корею, Австралию и Мексику.
Г.Э. Улумбекова, 2011 г.
енеджер №3
здравоохранения 3011
тели здоровья населения, равенство населения в доступности и оплате медицинской помощи и удовлетворенность населения медицинскими услугами. Сегодня в РФ именно с оценки демографии и показателей здоровья начинается большинство выступлений Президента Д.А. Медведева и Председателя Правительства В.В. Путина. И в этом направлении, безусловно, в нашей стране есть определенные успехи, которые связаны с реализацией приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье», курируемого первыми лицами государства.
Важнейшим уроком ПНП «Здоровье» стало заключение о том, что политическая воля — фактор, стимулирующий системные преобразования в здравоохранении и, как следствие, в улучшении здоровья населения. Даже небольшие ежегодные вложения в этот проект (увеличение на 0,38% ВВП, или 10% от общих государственных расходов на здравоохранение) за 4 года (с 2006 по 2009 гг.) привели к позитивным изменениям в состоянии здоровья населения. За этот период смертность сократилась на 12% по сравнению с 2005 г., рождаемость возросла на 18%, продолжительность жизни возросла на 3,6 года. Все это позволило дополнительно сохранить 825 тыс. жизней граждан РФ.
Однако с 2008 по 2010 гг. темпы улучшения состояния здоровья населения РФ замедлились, а в 2010 г. эти показатели по сравнению с 2009 г. ухудшились. Если общий коэффициент смертности (ОКС) с 2006 по 2008 гг. падал с 16,1 до 14,6 со среднегодовым темпом в 3%, то с 2008 по 2010 г. показатель ОКС практически не менялся (14,6; 14,2 и 14,4). Соответственно замедлился и рост ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). В 2006-2009 гг. ОПЖ росла со среднегодовым темпом в 1,4%, а в 2010 г. значение ОПЖ было ниже, чем в 2009 г. (соответственно, 68,8 и 68,9 лет) [1].
Практически не изменился показатель удовлетворенности населения медицинской помощью. В 2007 г., по опросам ВЦИОМ,
этот показатель составил 31%, в 2009 г. — 34,7%. В 2010 г., по данным опроса исследовательского портала «SuperJob.ru» за 2009-2010 гг., 35% россиян заметили ухудшение состояния в здравоохранении, а 33% — не заметили никаких перемен. Примерно такие же данные получили специалисты фонда «Общественное мнение» [2].
Все это говорит о том, что в 2010 г. позитивных изменений в результатах деятельности системы здравоохранения не произошло.
Причины снижения результатов в здравоохранении в 2009-2010 г.
Главная причина — отсутствие реального роста расходов на здравоохранение в постоянных ценах. На рис 1 представлен темп изменения (прироста/спада) ВВП и государственных расходов на здравоохранение в постоянных ценах (за 100% принят 1991 г.). Государственные расходы РФ с 1991 по 2000 гг. получены из расчетов, сделанных Институтом экономики переходного периода в 2007 г. [3]. С 2000 по 2004 гг. табличные данные получены из данных Рос-стата путем сложения расходов бюджетной системы РФ (расходы федерального бюджета и консолидированных бюджетов субъектов РФ) и расходов ТФОМС и ФОМС (за вычетом субвенций в ТФОМС во избежание двойного счета). С 2005 г. в данных Росста-та расходы бюджетной системы стали включать расходы внебюджетных фондов, поэтому были взяты прямые данные Росстата.
Для повышения точности расчетов уточнялся индекс-дефлятор следующим образом: считалось, что относительные изменения ВВП в процентах к предыдущему году в постоянных ценах являются наиболее точной характеристикой изменения ВВП за вычетом инфляции. Для получения точного значения индекса-дефлятора величина отношения ВВП в текущих ценах за два смежных года делилась на изменение ВВП в постоянных ценах.
140
120—
100—-I
80—
60—
40
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
И Темп изменения ВВП [в постоянных ценах), 1991 г. — 100%
^ Темп роста государственных расходов на здравоохранение (в постоянных ценах), 1991 г. — 100%
Рис. 1. Изменение ВВП и государственных расходов на здравоохранение РФ в постоянных ценах (1991 г. — 100%, 2010 г. — прогноз)
ЮМ
Рис. 2. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год (РФ 2010 г. — прогноз)
1енеджер №3
здравоохранения 3011
Полученный индекс использовался для вычисления расходов здравоохранения в постоянных ценах.
Из рис. 1 видно, что только к 2005 г. уровень финансирования здравоохранения РФ превысил в сопоставимых ценах уровень 1991 г. При сравнении темпов изменения ВВП и государственных расходов на здравоохранение в постоянных ценах (1991 — 100%) видно, что в период 2005-2007 гг. темп роста затрат на здравоохранение был на 30% выше, чем темп роста ВВП. Однако уже в 2008 г. расходы на здравоохранение снизились по отношению к 2007 г. и в последующие годы (2009-2010 гг.) перестали расти.
Вместе с тем существует зависимость между подушевыми государственными расходами на здравоохранение и показателями здоровья населения. На рис. 2 представлена зависимость показателя ОПЖ от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год в различных странах. Из этого рисунка видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1750 $ППС2 существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов. Также видно, что даже небольшое увеличение финансирования здравоохранения в рамках ПНП «Здоровье» позволило достичь заметных позитивных сдвигов в ОПЖ в РФ в 2006-2008 г., которые перестали расти в 2008-2010 гг. из-за снижения финансирования в постоянных ценах. Следует отметить, что для достижения ожидаемой продолжительности жизни в 73 года (а именно такие цели ставят Президент и Правительство к 2020 г.) необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение были не менее чем 1100 $ППС, т.е. были увеличены в 1,6 раза [4].
Вторая причина — аномальная летняя жара, смог и неготовность системы здравоохранения к оказанию профилактической и лечебной помощи населению в
этот период. Увеличение смертности населения летом 2010 г. напрямую связано с низкой доступностью и неудовлетворительным качеством медицинской помощи. В эти месяцы, когда резко возросла потребность в медицинской помощи из-за неблагоприятных экологических и температурных условий, многие врачи находились в отпусках. Соответственно усугубился и без того имеющийся дефицит медицинских кадров (см. далее) и, как следствие, резко снизилась доступность медицинской помощи. В больницах и поликлиниках не было кондиционеров; соответственно медицинский персонал и пациенты находились в экстремальных условиях, что резко ухудшало результаты лечения. В подавляющем большинстве регионов с опозданием проводилась разъяснительная работа и разворачивались пункты первой помощи для граждан, пострадавших от жары. Вместе с тем было бы правильным развернуть эти пункты в поликлиниках или при крупных больницах, в школах, клубах, привлечь дополнительный медицинский персонал, выделив на это финансирование. Все это под руководством органов управления здравоохранением на федеральном и региональном уровнях должно было быть сделано задолго до того, когда на большей части территории страны установилась аномальная жара, которая усугубилась смогом.
Третья причина — это отсутствие системных преобразований в здравоохранении, направленных на решение главных проблем отрасли. Все программы, которые реализовывались в здравоохранении в 2008-2010 гг., безусловно, важны, но имеют точечное значение и приводят к улучшению положения по отдельным направлениям. Среди этих программ продолжались те, которые были начаты в рамках ПНП «Здоровье»: дополнительные денежные выплаты работникам первичного звена здравоохранения, имму-нопрофилактические мероприятия, диспансеризация работающего населения, работа
$ППС — доллар по паритету покупательной способности.
центров здоровья в поликлиниках, совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями и пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях, программа «Родовой сертификат» и др. В 2009-2010 гг. были начаты и новые программы: развитие службы крови, совершенствование организации медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями и др.
Но следует отметить, что большинство этих проектов, как это характерно для большинства целевых программ в здравоохранении, направлены на улучшение инфраструктурной составляющей здравоохранения — закупку дорогостоящего оборудования и капитальное строительство. Например, в ПНП «Здоровье» вложения в решение ключевых проблем здравоохранения (увеличение оплаты труда медицинских работников и повышение их квалификации), от которых решающим образом зависит эффективность всей системы, были просто ничтожно малы и составили, соответственно, только 21 и 0,2% от общего объема средств ПНП «Здоровье». Программа финансирования мероприятий за счет средств федерального бюджета по совершенствованию организации онкологической помощи населению, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 189 от 3 марта 2009 г., на 100% включает расходы на закупку дорогостоящего оборудования. Следует отметить, что подготовка медицинских кадров по этой программе предусмотрена за счет средств региональных бюджетов и является условием для выделения субсидий, но объемы этих средств не обозначены и контроль над качеством подготовки специалистов в этой программе также не предусмотрен.
Каковы же ключевые проблемы здравоохранения, которые по-прежнему требуют решения?
Ключевые проблемы здравоохранения РФ в 2011 г.
1. Первая и главная проблема, как уже упоминалось, — недофинансирова-
ние государственной системы здравоохранения как минимум в 1,6 раза. Нет денег — нет ни достойной оплаты труда медицинского персонала, ни достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, ни возможности выполнять современные стандарты лечения, ни кондиционеров в палатах, ни современного оборудования и реактивов. Увеличение финансирования здравоохранения потребует дополнительных источников. Увеличение тарифов страховых взносов на 2% (всего 5,1% от ФОТ), предусмотренное с 2011 г., обеспечит только 15%-ный прирост средств на программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (ПГГ), более того, не все эти средства пойдут на ПГГ (см. далее). Дальнейшее увеличение этих тарифов крайне нежелательно из-за усиления налоговой нагрузки на ФОТ, а также на малый и средний бизнес. Увеличить финансирование здравоохранения за счет средств населения также не представляется возможным, так как уже сегодня доля расходов населения на здравоохранение превышает таковую в экономически развитых странах (соответственно, 38,5 и 27% от общих расходов). Более того, сегодня 60% населения РФ проживают на доходы менее 15 тыс. руб. в месяц и сталкиваются с существенным ростом других статей расходов семейного бюджета (тарифы на ЖКХ, цены на продукты питания, транспортные расходы и т.д.). В этих условиях единственно возможным источником увеличения доходов федерального бюджета (как источника финансирования здравоохранения) могут стать прогрессивная шкала подоходного налога и тарифов страховых взносов, а также 3-4-кратное увеличение акцизов на алкоголь и табак.
2. Вторая проблема — дефицит и диспропорции в структуре медицинских кадров. Нет врачей — нет доступной медицинской помощи. Обеспеченность врачами на 1000 населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов составила в РФ 4,4, что в 1,4 раза выше, чем в среднем
енеджер №3
здравоохранения 3011
Рис. 3. Зависимость отношения заработной платы врачей (ВОП и специалисты) к средней зарплате по стране от ВВП на душу населения в год
в странах ОЭСР, где она составляет 3,1 врача на 1000 населения. Однако в РФ заболеваемость и смертность населения выше, чем в странах ОЭСР, минимум на 30-40%, поэтому утверждения некоторых экспертов об избытке врачей в РФ необоснованны. Более того, в ближайшее 5 лет в РФ прогнозируется дефицит медицинских кадров, связанный с низкой оплатой их труда (на 21% ниже, чем средняя зарплата по РФ), с высокой долей врачей пенсионного и предпенсионного возраста (около 50%) и демографическим провалом (число выпускников школ в 2010 г. по сравнению с 2003 г. снизилось в 2 раза, и, как следствие, через 5-6 лет снизится в 2 раза число выпускников вузов). Следует также обратить внимание на низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава вузов, что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов. Если сравнить уровень оплаты труда врача в РФ с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС [5], имеющих аналогичный с РФ ВВП
на душу населения (около 18 тыс. $ППС в год), то в этих странах врач получает в 1,5-2,5 раза больше, чем составляет средняя оплата труда в соответствующей стране (рис. 3).
Более того, в РФ наблюдается неоптимальная структура медицинских кадров по сравнению с развитыми странами: обеспеченность врачами первичного звена в 1,7 раза ниже; соотношение врачей и среднего медицинского персонала в РФ составляет 1:2,4, тогда как в развитых странах оно в среднем равняется 1:3. Необходимо также отметить неоптимальное распределение медицинских кадров: в сельской местности обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом значительно ниже, чем в среднем по РФ, соответственно, в 4 и 2 раза.
3. Третья проблема — недостаточная квалификация медицинских кадров и, как следствие, неудовлетворительное качество медицинской помощи. Нет врача — плохо, но нет квалифицированного врача — еще хуже. Недостаточная квалификация медицинских
Рис. 4. Доля расходов на ЛС, потребляемые в амбулаторных условиях, в том числе оплачиваемые из государственных источников, в ВВП
кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, выживаемость больных раком молочной железы, коэффициент внутрибольничной летальности, смертность больных с бронхиальной астмой и другие показатели в 2-3 раза выше, чем в странах ОЭСР (в табл. 1 приведены только некоторые из этих показателей).
4. Четвертая проблема: несоответствие объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населения РФ. Например, с 1999 по 2008 гг. нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ не изменились, а по ряду видов помощи даже уменьшились, вместе с тем заболеваемость населения в период с 1990 по 2008 гг. увеличилась на 46%, а доля пожилого населения возросла на 4%. Одновременно изменились и технологии оказания медицинской помощи: появились лекарственные средства, позволяющие провести лечение
многих заболеваний амбулаторно (антигипер-тензивные, противоязвенные и др.). В ПГГ имеет место также крайне недостаточное (в 3-4 раза) обеспечение населения ЛС в амбулаторных условиях. Так, подушевые расходы на лекарственные средства из государственных источников в амбулаторных условиях (без учета расходов на лекарственные средства в стационарах) в РФ в 2009 г. составили 45 $ППС, в странах ОЭСР — 230 $ППС, что в 5,5 раза больше. В относительных показателях (доле ВВП) государственные расходы на ЛС в РФ составляют 0,25%, в развитых странах в 3,9 раза больше — 0,9% (рис. 4). Как следствие — рост числа запущенных случаев заболеваний и нерациональное использование более дорогостоящих видов лечения (стационарной и скорой помощи).
Сегодня преимущественно инвалиды (около 13 млн.) и ряд других немногочисленных категорий граждан имеют право на бесплатные лекарства в РФ, причем воспользовались этим правом в 2010 г. только 4,2 млн.
Таблица 1
Некоторые показатели деятельности системы здравоохранения РФ в сравнении со странами ОЭСР (2008-2009) [6]
Показатель Значение в РФ Значение показателя в странах ОЭСР (среднее, если не указано иначе)
Показатели здоровья населения
Ожидаемая продолжительность жизни (оба пола) 68,8 года 79,1 года
Младенческая смертность 7,5 3,9
Ориентированность системы здравоохранения на пациентов
Доля населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи 34% (ВЦИОМ, 2009) 70%
Доля пациентов, медицинская помощь которым координируется врачом общей практики (или которые имеют постоянного врача в первичном звене) Не измеряется 70-90% (лучшие)
Равенство различных групп населения (в показателях здоровья, в бремени расходов на медицинскую помощь, в доступности медицинской помощи)
Разница между показателями здоровья в различных регионах страны — отношение общего коэффициента смертности в регионах с худшими показателями к его среднему значению по РФ 1,4 1,1-1,15
Доступность медицинской помощи для населения
Время ожидания плановой высокотехнологичной операции (за исключением трансплантации) Не измеряется От нескольких недель (Франция, Германия, Нидерланды) до 3 мес (Великобритания)
Доля домохозяйств, несущих «катастрофические» расходы, то есть более 30% своих годовых доходов (за вычетом расходов на питание) 9% (по данным обследования НОБУС, РМЭЗ) 3%
Качество и безопасность медицинской помощи
Эффективность лечения: соответствие лечения клиническим рекомендациям профессиональных обществ Не измеряется 80-90%
Эффективность лечения: летальность пациентов с инфарктом миокарда в стационаре (нестандартизованный показатель) 20% 7,7%
Эффективность лечения: 5-летняя выживаемость с колоректальным раком 48% 59%
Стандартизованный (по полу, возрасту, диагнозу и длительности пребывания в стационаре) коэффициент летальности в стационаре (отношение фактической летальности к ожидаемой) Не измеряется 85%
Таблица 1, окончание
Показатель Значение в РФ Значение показателя в странах ОЭСР (среднее, если не указано иначе)
Экономическая эффективность
Самая низкая из всех
Макроэффективность: соотношение госу- стран ОЭСР, имеющих дарственных вложений в здравоохранение близкие подушевые расхо-и показателей здоровья населения ды на здравоохранение
(Польша, Турция)
При вложениях от 1500 до 2000 $ППС имеют ожидаемую продолжительность жизни 78-79 лет (Финляндия, Испания, Португалия, Новая Зеландия)
Эффективность использования ресурсов: средняя длительность пребывания больного на койках интенсивного лечения 13,2 6,5
Способность системы к улучшению и внедрению инноваций
Наличие позитивной динамики в эффективности деятельности системы здравоохранения Не измеряется Мониторируется практически во всех странах
Расходы на НИОКР по медицинской науке в доле ВВП 0,03% 0,3% (лучшие)
чел. Так, например, средняя стоимость набора ЛС для лечения артериальной гипертонии составляет сегодня в РФ около 700 руб. Но для большинства населения, проживающего на доходы ниже 15 тыс. руб. в мес. (а их сегодня в РФ — 85 млн. чел.), в случае возникновения заболевания эта сумма неподъемная.
Справедливости ради следует отметить, что вступивший в силу с сентября 2010 г. закон №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» и Постановление Правительства №865 от 29 октября 2010 г. «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших препаратов (ЖНВЛП)» совершенно правильно вводят систему регулирования цен на лекарства из списка ЖНВЛП. А одобренная в этом же году ФЦП «Развитие фармацевтический и медицинской промышленности РФ на период до 2020 г. и дальнейшую перспективу» будет способствовать увеличению доступности отечественных ЛС на фармацевтическим рынке. Но это меры долговремен-
ного действия, а необходимо уже сегодня сделать ЛС реально доступными для большинства населения. Для этого они должны быть полностью бесплатными для малоимущих категорий населения, а для всех остальных категорий населения должно компенсироваться не менее 50% их стоимости.
5. Пятая проблема — низкая доступность производственной медицины. По данным Роспотребнадзора, в 2008 г. условия труда на 77% предприятий России были отнесены к опасным и неблагоприятным для здоровья работающих. Наиболее высокие показатели численности работников, занятых в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, наблюдались в Кемеровской (51,1%), Архангельской (42%), Магаданской (41,4%), Мурманской (40,15%) областях и Еврейской автономной области (41,1%). При этом анализ, проведенный Институтом медицины труда в 2002 г. [7], показал, что это обусловлено несовершенством технологических процессов, износом основных фондов и крайним невниманием к охране труда со сто-
роны работодателей. На производствах практически свернуты программы по охране и улучшению условий труда, формированию здорового образа жизни; закрылись медико-санитарные подразделения и отделы охраны труда на промышленных предприятиях с вредными условиями труда; снизилась обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты. Все это вкупе с недостаточной эффективностью лечения профессиональных заболеваний приводит к росту профессиональной заболеваемости и травматизма, в том числе и к росту числа запущенных случаев профессиональной патологии. Так, анализ причин заболеваемости в РФ показывает, что до 40% заболеваний трудоспособного населения прямо или косвенно связаны с неудовлетворительными условиями труда [8].
Следует отметить, что Минздравсоцразви-тия России с 2010 г. введен в действие новый порядок аккредитации организаций, занимающихся оказанием услуг в сфере охраны труда, а также разрабатывается новый порядок аттестации рабочих мест, но действие этих норм направлено только на улучшение условий труда. А нам необходимо комплексное решение проблемы: надо срочно обеспечить доступность профилактической и первичной медико-санитарной помощи для большинства работников предприятий непосредственно вблизи от рабочего места.
6. Шестая проблема — неэффективное управление системой здравоохранения. Она проявляется в отсутствии стратегического планирования и ответственности руководителей всех уровней за достижение результатов. Во-первых, в РФ отсутствует система оценки деятельности руководителей здравоохранения всех уровней (в том числе ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например, по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности и др. (см. табл. 1). Имеющиеся отчеты Минрегионразвития РФ об эффективности деятельности органов исполнительной власти (в части здравоохранения) не отражают
реальной картины в регионах, так как сравнение идет по устаревшим (времен Советского Союза) и не дифференцированным нормативам, например, без разделения коек по уровню интенсивности и врачей на врачей первичного контакта и специалистов. Во-вторых, неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокие риски коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупку дорогостоящего оборудования) вместо развития профилактики и кадрового потенциала (см. выше). В-третьих, в ряде случаев имеет место низкая научная обоснованность принимаемых решений в здравоохранении и недостаточно используется мнение профессиональной медицинской общественности. Например, утверждением порядков и стандартов медицинской помощи занимается комиссия, в состав которой вошли практически только одни чиновники, кроме одного — руководителя академического клинического учреждения. В-четвертых, недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у поставщиков медицинских услуг, составление рейтингов ЛПУ, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов. Все это приводит к неэффективному расходованию дефицитных государственных ресурсов.
Далее в статье проанализировано, поможет ли нам в решении вышеперечисленных проблем новое законодательство в сфере здравоохранения.
Поможет ли новая законодательная база решить ключевые проблемы здравоохранения
В 2009-2010 гг. было принято несколько федеральных законов и программ, которые отразятся на деятельности системы здравоохранения.
• В 2010 г. Председателем Правительства РФ было принято окончательное решение о повышении тарифов страховых взносов в систему ОМС на 2% (в соответствии с Федеральным законом № 212-ФЗ). С одной стороны, это решение носит позитивный характер: за счет этих дополнительных средств объем финансирования системы ОМС предположительно увеличится в 2011 г. на 220 млрд. руб., а в 2012 г. — на 240 млрд. руб. С другой стороны, возрастает налоговая нагрузка на ФОТ малого и среднего бизнеса; соответственно прогнозируется замедление экономического роста, обеспечиваемого этим сектором экономики. Более того, большинство этих дополнительных средств не пойдет на повышение тарифов по ПГГ (что позволило бы несколько улучшить ситуацию по оказанию бесплатной медицинской помощи). В соответствии с программами модернизации регионов (см. ниже) 70% средств работодателей пойдет на обновление инфраструктуры здравоохранения (за рубежом капитальное строительство медицинских учреждений обычно финансируется за счет бюджетных средств или средств собственника).
• 8 мая 2010 г. был подписан Федеральный закон № 83-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Этот закон предусматривает изменение типа некоммерческих организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, на так называемые «новые» бюджетные учреждения (БУ) и казенные. Положительные нормы этого законопроекта — расширение самостоятельности (автономии) руководителей государственных и муниципальных медицинских учреждений (МО) в управлении финансовыми ресурсами. Но следует отметить, что в условиях дефицита финансовых средств на оказание медицинской помощи по ПГГ, неопреде-
ленности перечня платных и бесплатных медицинских услуг и дефицита медицинских кадров эта норма в лучшую сторону практически ничего не изменит. Более того, в ряде случаев руководители МО для обеспечения выживаемости учреждения могут занижать объем бесплатных и наращивать платные услуги. В связи с этим потребуется серьезная регламентация деятельности новых БУ, обучение их руководителей работе в новых условиях и жесткий контроль выполнения объема бесплатных услуг и их качества со стороны государства.
• 29 ноября 2010 г. был подписан Закон № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Этот закон предусматривает серьезные положительные нормы: централизацию финансирования системы ОМС на уровне Федерального фонда ОМС; нормирование тарифов страховых взносов на неработающее население; изменение структуры тарифа на ОМС (с 2013 г. включение расходов на содержание учреждения), а также включение в систему ОМС скорой медицинской помощи (с 2013 г.) и высокотехнологичной помощи (с 2015 г.), то есть организация одноканального финансирования. Закон предусматривает также повышение ответственности регионов за оказание ПМСП; обязательное исполнение порядков и стандартов медицинской помощи в рамках территориальных программ ОМС и формирование критериев эффективности этих программ. В защиту централизации следует сказать, что, во-первых, большинство стран сегодня рецентрализуют свои системы финансирования здравоохранения для достижения равенства различных регионов в финансовом обеспечении медицинской помощи и, во-вторых, «бедные» системы здравоохранения (как в РФ) должны быть централизованы: так ими легче управлять и контролировать.
Вместе с тем имеются определенные риски этого закона, требующие решения в других
федеральных законах или подзаконных актах. Например, централизация финансирования с последующим перераспределением средств в регионы в условиях общего дефицита этих средств может поставить под угрозу объемы финансирования здравоохранения в относительно богатых субъектах РФ; соответственно могут пострадать заработные платы врачей. Далее в этом законе акцентируются меры по расширению прав пациента в выборе врача и медицинской организации (МО) без учета территориального принципа прикрепления населения, этапов и уровней оказания медицинской помощи пациентам, что приведет к дополнительным затратам в системе. Задача состоит не в предоставлении свободы выбора пациенту, а в обеспечении доступности и качества медицинской помощи в большинстве МО, а эти организации, как правило, находятся по месту жительства пациента. Также не совсем понятно, по каким критериям граждане будут выбирать страховую медицинскую организацию.
И еще остается один важный вопрос, требующий разрешения: каким образом будет гарантировано качество медицинской помощи в МО всех форм собственности, которым сегодня разрешено участвовать в реализации Программы государственных гарантий по этому закону. Эта позиция очень важна в условиях либерализации государственного контроля, в частности, госконтроля в здравоохранении, и перехода на уведомительный характер лицензирования МО. Категорически нельзя переходить на уведомительный характер лицензирования, потому что здравоохранение — это сложная высокотехнологическая отрасль, в которой любые непродуманные вмешательства грозят рисками безопасности и жизни пациента. Поэтому систему лицензирования надо актуализировать, например, переформировать ее в обязательную аккредитацию МО, как это принято сегодня во всех развитых странах. И, наконец, непонятно, где взять деньги на обязательные порядки и стандарты (которые, конечно, нужны в здраво-
охранении). Для того, чтобы обеспечить медицинскую помощь по современным порядкам и стандартам, денег в здравоохранении нужно как минимум в два раза больше, в то время как сегодня даже существующий минимальный подушевой финансовый норматив ПГГ, установленный на федеральном уровне (7,6 тыс. руб. на человека в год в 2009-2010 гг.), не был выполнен в 2009 г. на 384,6 млрд. руб. в 90% регионов РФ.
Таким образом, можно заключить, что законопроект создает важные предпосылки для справедливого распределения средств между регионами и повышения эффективности управления финансовыми средствами ПГГ, но не решает проблемы недофинансирования здравоохранения.
• Региональные программы модернизации здравоохранения на 2011—2012 гг. Эти программы за счет дополнительных средств от увеличения тарифов страховых взносов на 2% в ФОМС предусматривают расходы по 3 направлениям: вложения в инфраструктуру МО (65%), информатизацию (6%), в тарифы по оказанию медицинской помощи (29%). На самом деле акцент в структуре расходов должен быть поставлен несколько по-другому: 55% — на тарифы (в которых больше половины составляет заработная плата медицинских работников), 10% — на повышение квалификации (а таких средств вообще в программе не предусмотрено) и только 25% — на материально-техническое обеспечение и 10% — на информатизацию. В противном случае мы можем столкнуться с ситуацией, когда здание отремонтировано, оборудование стоит, компьютеры сверкают голубыми экранами, а работать на всем этом некому, особенно в отдаленных и сельских районах.
Таким образом, можно констатировать, что принятые федеральные законы в целом носят позитивную направленность, содержат отдельные механизмы, которые будут способствовать некоторому улучшению ситуации в здравоохранении, но не позволят решить
ключевых проблем в отрасли. В связи с этим очень важно, чтобы запланированное обсуждение и принятие закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» предусматривали решение этих проблем. Кроме того, при формировании политики здравоохранения на ближайшие годы необходимо учесть внешние вызовы для нее.
Какие вызовы ждут систему здравоохранения до 2020 г.
Прогноз изменения демографических, эпидемиологических, экономических, социальных и экологических факторов, влияние которых скажется на системе здравоохранения до 2020 г., показал, что главными вызовами системе здравоохранения до 2020 г. станут: высокая смертность от неинфекционных заболеваний (связанная с высокой распространенностью факторов риска: табакокурением и употреблением алкоголя); сокращение численности граждан трудоспособного возраста на 11 млн.; увеличение доли пожилого населения до 26%; сокращение числа женщин детородного возраста на 15%.
На здравоохранении также скажутся влияние экономического кризиса, дефицит рабочей силы и необходимость продления пенсионного возраста до 65 лет (минимального пенсионного возраста, принятого во всех развитых странах для мужчин и женщин). Предложения экспертов по компенсации дефицита трудоспособного населения путем продления пенсионного возраста логичны, но не могут быть реализованы, поскольку сегодня до 65 лет доживают менее 50% мужчин. Если к 2020 г. продлить ожидаемую продолжительность жизни мужчин на 5 лет, то до 65 лет будут доживать уже почти 60% мужчин, как сегодня до 60 лет. Только в этом случае можно поднимать вопрос о продлении трудоспособного возраста в РФ.
При формировании политики здравоохранения необходимо учесть все эти вызовы, а также ожидания заинтересованных сторон, главными из которых являются: для пациентов
— уверенность в качестве предоставляемой медицинской помощи, снижение очередности и платности медицинских услуг, вежливость и внимание медицинского персонала; для медицинских работников — увеличение заработной платы и расширение возможностей для непрерывного повышения квалификации.
Выводы
1. Позитивная динамика показателей здоровья, наблюдавшаяся с 2006 по 2008 гг., остановилась в 2009-2010 гг. вследствие отсутствия роста реальных расходов на здравоохранение, неготовности системы здравоохранения отвечать на внешние вызовы (аномальные погодные и экологические условия летом 2010 г.) и нерешенности ключевых проблем здравоохранения.
2. Важнейшим уроком ПНП «Здоровье» стало то, что политическая воля руководства страны, а также увеличение финансирования здравоохранения — важнейшие факторы, стимулирующие системные преобразования в отрасли и в улучшении здоровья населения.
3. Главная проблема российского здравоохранения — недофинансирование из государственных источников в 1,6 раза. Кроме того, в настоящее время не решены следующие ключевые проблемы: дефицит, диспропорции в структуре и неудовлетворительная квалификация медицинских кадров; несоответствие предоставляемых объемов медицинской помощи возросшим потребностям населения и современным технологиям оказания медицинской помощи, в том числе низкое (в 3-4 раза меньше необходимого) обеспечение населения ЛС в амбулаторных условиях; неэффективное управление, в том числе отсутствие стратегического планирования и ответственности руководителей всех уровней за достижение результатов.
4. Главными внешними вызовами системе здравоохранения РФ до 2020 г. станут: демографические — высокая смертность от неинфекционных заболеваний, сокращение численности граждан трудоспособного воз-
роста на 11 млн., увеличение доли пожилого населения до 26% и сокращение числа женщин детородного возраста на 15%; экономические — дефицит рабочей силы и необходимость продления пенсионного возраста как минимум на 5 лет; социальные — усиление дифференциации регионов и доходов населения, нарастание бедности (в результате воздействия экономического кризиса, резкого роста затрат населения на ЖКХ, продукты питания, а также из-за недостаточного финансирования социально-экономических расходов из бюджетов всех уровней).
Что надо делать, чтобы выполнить директивы Президента и Правительства, установленные в «Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 г.» [9]
1. Увеличить государственное финансирование здравоохранения в 1,6 раза по отношению к 2009 г., для чего необходимо установить дополнительные источники финансирования государственной системы здравоохранения: прогрессивная шкала налогообложения и страховых взносов, увеличение в 3-4 раза акцизов на алкоголь и табак, нормирование отчислений на здравоохранение регионов в доле ВВП (последнее уже справедливо предусмотрено законом «Об обязательном медицинском страховании»).
2. Обеспечить доступность медицинской помощи путем повышения заработной платы медицинских работников в 2 раза и создания системы экономических стимулов для привлечения врачей на наиболее дефицитные специальности.
3. Повысить уровень квалификации медицинских работников путем развития базового, обязательного послевузовского и непрерывного медицинского образования в соответствии с международными стандартами (в том числе с применением дистанционных форм обучения), а также путем обеспечения медицинских
работников современными информационно-образовательными материалами на рабочих местах. Для решения этой задачи потребуется повысить заработную плату профессорско-преподавательского состава в 2,5-3 раза.
4. Обеспечить качество и безопасность медицинской помощи путем создания системы обязательной аккредитации МО (на базе системы лицензирования МО) и внедрения системы оценки качества медицинской помощи по международным показателям.
5. Адаптировать существующую (советскую) систему организации медицинской помощи к современным условиям путем обеспечения доступности первичной медико-санитарной помощи; развития территориального принципа прикрепления населения; развития производственной медицины (совместно с работодателями).
6. Увеличить в 3-4 раза лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях за счет общественных средств за счет включения данных расходов в ПГГ.
7. Повысить эффективность управления путем разработки долгосрочной Стратегии развития здравоохранения и усиления ответственности и публичной отчетности руководителей здравоохранения за реализацию целей и задач этой Стратегии (ежегодное опубликование доклада об эффективности и результативности деятельности системы здравоохранения на всех уровнях по международным показателям), путем внедрения рыночных инструментов управления (конкуренция между поставщиками медицинских услуг по критерию качества, дифференцированная система оплаты труда по единым критериям, утвержденным на федеральном уровне); расширения автономии государственных и муниципальных ЛПУ (при условии сохранения субсидиарной ответственности собственника и удвоения финансирования, а также при условии организации специальной подготовки и переподготовки руководителей МО).
8. Инициировать и координировать массовые межведомственные программы по
повышению приверженности населения, здоровому образу жизни.
В заключение еще один аргумент в пользу необходимости решения вышеперечисленных задач. Сегодня в ситуации серьезного расслоения населения по уровню доходов и роста бедности населения (см. выше), в условиях последствий экономического кризиса (замедление темпов роста ВВП и как следствие сокращения бюджетных средств) возможно нарастание социальной напряжен-
ности в обществе. И как раз повышение доступности бесплатной медицинской помощи для большинства населения могло бы сыграть стабилизирующую роль в этом вопросе.
Считаю, что если эти проблемы не будут решены в ближайшие годы, то директивы Президента и Премьера по улучшению здоровья и достижению социальной стабильности и равенства в обществе НЕ БУДУТ ВЫПОЛНЕНЫ.
1. Здравоохранение в России. 2009: статистический сборник/Госкомстат России. — М., 2009.
- 365 с.
2. Башкатова А. Деградация здравоохранения беспокоит граждан//Независимая газета. — 26.08.2010.
3. Реформирование системы здравоохранения Российской Федерации в целях улучшения состояния здоровья населения: основные задачи на 2008 год и последующий период. — Аналитическая записка. — П.В. Маркес, Р. Атуна и др. — Всемирный банк по вопросам здравоохранения в регионе Европы и Центральной Азии. — 2008. — 26 с.
4. «Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года», утверждена Распоряжением Правительства РФ № 1662-р от 17.11.2008.
5. Health at a Glance 2009: OECD Indicators. — France. — OECD Publishing, 2010. — 184 p.
6. Российский статистический ежегодник. 2010: статистический сборник. — М.: Росстат, 2010.
— 813 с. и база данных ВОЗ http://data.euro.who.int/hfadb/.
7. Измеров Н.Ф. Охрана здоровья рабочих и профилактика профессиональных заболеваний на современном этапе//Медицина труда и промышленная экология. — 2002. — № 1.
8. Доклад Минздравсоцразвития РФ «О реализации государственной политики в области охраны труда в Российской Федерации в 2008 году». — 2009.
9. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»//Монография. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 592 с.
UDC 614.2
Uiumbekova G.E. Healthcare in Russia: results of 2010. How to cope with coming challenges? Abstract: Both dynamic of RF population health status and key healthcare programs over the last years are evaluated in the article. The conclusion is made that the healthcare system in 2009-2010 has not achieved considerable positive results. An expected effect of Federal laws passed in the last two years on healthcare system is analyzed. It is concluded that despite positive purpose of these laws, they will not be able to solve the key healthcare problems. Among these problems are: lack of funding 2-fold minimum from public sources; deficit, no-optimal structure and poor qualification of medical staff; outdated norms of State guarantee program of free medical care, particularly lack of prescribed drugs subsidized by the government; decreasing capacity of occupational medicine and also ineffective management. The article suggests priority ways of solving the above mentioned problems in order to accomplish presidential and governmental instructions to improve public health and achieve social peace in the country.
Keywords: health status of RF population; key healthcare programs; Federal laws in healthcare; the ways to solve the healthcare problems.
