CC BY
760
МИР, СТРАНА, РЕГИОН
Здравоохранение России: проблемы и решения
В.И. Стародубов1, Г.Э. Улумбекова2
1 Российская академия наук, Москва
2 Ассоциация профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи
и медицинского образования (АСМОК), Москва
В статье обсуждаются сложившиеся мнения о системе здравоохранения РФ: о ее незначительном влиянии на смертность населения, о том, что можно напрямую экстраполировать данные по обеспеченности медицинскими кадрами и стационарными койками развитых стран на российскую систему здравоохранения, а также о том, что врачи участковой службы могут взять на себя дополнительную нагрузку по наблюдению пациентов на дому, профилактике и другим видам помощи. Обосновывается заключение, что в 2015 г. в стране складывается серьезная ситуация, которая приводит к росту смертности населения и требует принятия решений в системе охраны здоровья граждан. Для развития российского здравоохранения предложен управленческий и бюджетный маневр. Суть этого маневра - направление средств от неприоритетных и неэффективных расходов в здравоохранении, а также привлечение дополнительных ресурсов федерального бюджета на решение главной проблемы отрасли - улучшение ситуации с медицинскими кадрами. Приводятся 2 сценария развития и финансирования здравоохранения РФ: «выживание» и «базовый». Показано, что для сохранения общего коэффициента смертности на уровне 2013 г. - 13,1 случая на 1000 населения - государственное финансирование здравоохранения также должно сохраниться на уровне 2013 г. - это сценарий «выживание». Базовый сценарий развития отрасли предусматривает поэтапный рост к 2020 г. государственного финансирования с 3,7 до 5,2% ВВП (или в 1,4 раза больше по сравнению с 2013 г.), что позволит снизить смертность до 11,8 случаев на 1000 населения и таким образом достичь целевого значения ожидаемой продолжительности жизни -74 года. Описаны последствия непринятия мер по увеличению финансирования здравоохранения.
Ключевые слова:
система
здравоохранения РФ, демографические показатели РФ, проблемы системы здравоохранения, государственное финансирование системы
здравоохранения, варианты развития системы здравоохранения РФ
Russian healthcare: problems and solutions
V.I. Starodubov1, G.E. Ulumbekova2
1 Russian Academy of Sciences, Moscow 2 Association of Medical Societies for Quality of Medical Care and Medical Education (ASMOK), Moscow
The article describes common misconceptions about the health care system of the Russian Federation - on its non significant influence on mortality of the population; that it's possible to extrapolate the data on medical personnel and hospital beds availability from developed countries to the Russian healthcare system directly; as well as the fact that primary care doctors can take any additional workload (for example on patient monitoring at their homes, prevention and other care). The authors prove the conclusion, that situation in Russia with mortality increase is becoming serious, so immediate interventions in healthcare system are necessary. To improve the situation «budget and managerial maneuver» is proposed. The essence of this maneuver - redirection of the expenditures from non-priority and inefficient health spending, and additional Federal budget resources, to solve the main problem - medical personnel evolution. Two scenarios (plans) of Russian healthcare strategic development are given: survival and basic. It is shown, that for the conservation of total mortality at the level of 2013 (13.1 cases per 1000 population) the public healthcare financing should also remain at the 2013 level - it's the scenario survival. The basic scenario provides step-by-step to the year 2020 public healthcare expenditures growth from 3.7 to 5.2% of GDP (or 1.4 times more than in 2013). This will allow to reduce the mortality rate to 11.8 cases per 1000 population, so to achieve the target value of life expectancy - 74 years. The article also describes the consequences of not taking any actions to increase public healthcare expenditures.
Keywords:
healthcare system in Russia, demographic indicators of the Russian Federation, healthcare system objectives, public health expenditures, strategies of the healthcare system development
Сложившиеся мнения о системе здравоохранения
Первое распространенное мнение заключается в том, что здоровье населения незначительно (только на 15%) зависит от деятельности системы здравоохранения, остальное определяют образ жизни, генетические факторы и состояние внешней среды. Такое утверждение может быть верным только в том случае, когда система здравоохранения уже обеспечила максимально возможные доступность и качество медицинской помощи для населения. Так, например, было в Советском Союзе или так сегодня в «старых» странах Евросоюза (ЕС). Но если финансирование бесплатной медицинской помощи недостаточное и, как следствие, доступность медицинской помощи низкая, как это сегодня в РФ (пояснения см. ниже), роль системы здравоохранения в сохранении и укреплении здоровья населения существенно возрастает. В РФ на периоде 2005-2012 гг. показано, что даже минимальные вложения в увеличение государственного финансирования здравоохра-
нения позволили существенно сократить смертность и, соответственно, увеличить ожидаемую продолжительность жизни российских граждан. В этот период снижению смертности на 1% соответствовало увеличение государственного финансирования в постоянных ценах в среднем на 2% (см. ниже рис. 3). Это влияние на примере увеличения ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) показано на рис. 1.
Видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1950 $ППС (паритет покупательной способности доллара) существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов. Как следует из этого рисунка, для достижения ОПЖ в 74 года необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение составляли не менее чем 1200 $ППС, т.е. были в 1,32 раза больше расходов 2013 г. (910 $ППС).
Представим себе, что поэтапно будут существенно сокращены или отменены базовые достижения, которые сегодня предоставляет система здравоохранения: доступные врачи
в поликлиниках, проведение вакцинации, назначения современных лекарств, оказание экстренной медицинской помощи в стационарах, -и станет ясно, что за несколько месяцев существенно возрастет смертность. Именно поэтому в развитых странах из государственных источников в систему здравоохранения вкладывается более 7% валового внутреннего продукта (ВВП). В нашей стране в 2013 г. это было в 2 раза меньше -только 3,6% ВВП. Низкий запас прочности рос-
сийской системы здравоохранения и сокращение государственного финансирования здравоохранения в постоянных ценах по отношению к 2013 г. (на 9% в 2014 г. и на 13% в 2015 г., а с учетом девальвации рубля - на 20%) привели к тому, что снижение смертности в 2014 г. впервые за последние 8 лет остановилось, а за I квартал 2015 г. она возросла на 5,2% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года (данные Росстата).
84
Годы жизни
"Нидерланды'
„ ■ Исландия»*яп0ния »Швейцара
Испания Италия ! «Франция
•.Австралия-0ШБеция----г|............й.......
Н. Зеландия «Канада »Люксембург
Корея Греция
сЛ
''""""турЦйяк Венгрия
Мексика ^ • '
«Новые»
^кь^С/чеХия ■¡•Польша, Эстония/
Словакия.
72 -
70
л о
68б7":9
67.5
66.6 66 -
65,3 64,9
64 -
.1. Ирландия ••Великобритания Австрия »«Германия Ьвения\ ОЭСР •ФинЛяндия »Бельгия ¿Дания
• США
62
У
1950
сосо-^-^юсосог-^г-^сосп
1200
1000
2000
3000
4000
$ППС
«Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП - 23-25 тыс. $ППС на душу населения в год).
Источники: база данных ОЭСР «OESD.StatExtracts»; Минздрав России, Доклад о реализации ПГГ в деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ за 2013 г.
Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год в разных странах
0
82 -
80 -
78 -
76 -
74 -
Второе мнение: обеспеченность врачами и стационарными койками в РФ намного выше, чем в развитых странах. Действительно, несколько выше: в расчете на 1000 населения практикующих врачей в РФ на 15% больше, чем в «новых» странах ЕС (3,5 и 3,0 соответственно), а всех коек - на 20% (7,7 и 6,1 соответственно). Однако есть одно НО: мощности системы здравоохранения, т.е. возможность обслужить потоки больных в единицу времени, определяются обеспеченностью медицинскими кадрами и стационарными койками. И эти мощности должны соответствовать размерам потоков заболевших. А в РФ число больных, приходящееся на 100 тыс. населения на 30-50% больше, чем в развитых странах (см. раздел «Состояние здоровья населения РФ...»), соответственно, выше должны быть и мощности системы здравоохранения. С учетом этого, а также огромных российских территорий врачей в первичном звене нам не хватает в 1,6 раза от необходимого, а коек в стационарах - на 25% (пояснения даны ниже).
Третье мнение: врачи поликлиник смогут взять на себя дополнительную нагрузку по приему больных, не попавших в стационар, по оказанию неотложной медицинской помощи, по обслуживанию коек дневного стационара, по проведению диспансеризации и другим видам помощи. В ситуации дефицита врачей в первичном звене это крайне сложно. Врачам участковой службы сегодня даже по приему сложившихся потоков пациентов приходится работать с большой нагрузкой - на 1,5-2 ставки, не говоря уже о дополнительных обязанностях. Поэтому без предварительного решения проблемы с их дефицитом, а также с нехваткой средних медицинских работников, работающих с ними (на каждого врача участковой службы приходится
1,2 медицинской сестры вместо необходимых 2) увеличивать нагрузку на врачей этой службы неэффективно.
Заключение по ситуации в системе здравоохранения РФ
В заключении следует выделить следующие пункты: 1) состояние здоровья населения РФ;
2) проблемы системы здравоохранения РФ;
3) внешние вызовы системе здравоохранения РФ; 4) главные выводы о зависимости государственного финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения в РФ и развитых странах; 5) анализ имеющихся предложений по развитию здравоохранения.
1. Состояние здоровья населения РФ остается неудовлетворительным.
Несмотря на то что в последние 8 лет в РФ было достигнуто некоторое улучшение состояния здоровья населения, по большинству показателей мы отстаем от развитых стран. Так, ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ)* в 2014 г. была на 6,2 года ниже, чем в «новых» странах ЕС (Чехии, Эстонии, Венгрии, Польше, Словакии, Словении) - соответственно 71 и 77,2 года (рис. 2). Эти 6 стран здесь и далее были выбраны для сравнений с РФ, поскольку они имеют близкий ВВП на душу населения в год: 23-25 тыс. $ППС, т.е. они сопоставимы по уровню экономического развития с нашей страной.
Общий коэффициент смертности (ОКС, число умерших от всех причин на 1000 населения) с 2005 г. в РФ уменьшился на 19% и в 2014 г. составил 13,1 (рис. 3). Тем не менее ОКС остается в 1,2 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, и в 1,4 раза выше, чем в «старых» странах ЕС. Следует отметить, что в 1986 г. смертность в России была ниже, чем в «новых» странах ЕС, и такой же, как в «старых» странах ЕС; ОКС в те годы
* Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) при рождении - это число лет, которое в среднем предстояло бы прожить одному человеку из некоего гипотетического поколения, родившегося при условии, что на протяжении всей жизни данного поколения уровень смертности в каждом возрасте остается таким, как в год, для которого вычислен показатель. Это наиболее адекватная обобщающая характеристика соответствующего уровня смертности во всех возрастах.
Число лет
«Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП - 23-25 тыс. $ППС на душу населения в год).
Источники: база данных Росстата - ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OESD.StatExtracts»; Демографический ежегодник России (2014).
Рис. 2. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России, «новых» и «старых» странах ЕС с 1970 г.
в РФ равнялся 10,4. А в 1970 г. показатель ОКС в России был даже ниже, чем в «старых» странах ЕС, в 1,2 раза (соответственно 8,7 и 10,8).
На рис. 3 также видно, что снижение ОКС в РФ с 1980 г. происходило 4 раза: с 1984 по 1987 г. в период реализации антиалкогольной кампании - на 10%; с 1994 по 1998 г. во время относительной стабилизации социально-экономической обстановки в стране - на 13%; с 2005 по 2009 г. в период реализации ПНП «Здоровье» -на 12% и с 2010 по 2013 г. - на 8%, что совпадает с реализацией целевых программ по снижению смертности от предотвратимых причин и увеличением государственного финансирования здравоохранения, которое было предпринято руководством страны. Благодаря этим мерам с 1994 по 1998 г. было спасено около 620 тыс. жизней
наших граждан, с 2005 по 2009 г. - 570 тыс. жизней, а с 2010 по 2013 г. - 250 тыс. чел., т.е. всего 1,4 млн человек.
На рис. 3 также показано, сколько дополнительных смертей произойдет, если смертность будет расти теми же темпами, что и в 2015 г., соответствующие пояснения даны в разделе «Последствия снижения объемов государственного финансирования здравоохранения РФ».
Стандартизованный коэффициент смертности (СКС). Стандартизация смертности с учетом возрастной структуры населения даст еще большую разницу значений со странами ЕС, чем сравнение по ОКС. СКС от всех причин в РФ в 1,5 раза выше, чем в 6 указанных «новых» странах ЕС, и в 2,1 раза выше, чем в «старых» стра-
17
ОКС, число случаев на 1 тыс. населения в год
15 --
13--
11
Относительная стабилизация соц.-эконом. обстановки в стране
ПНП Здоровье»
Увеличение тарифов страховых взносов
пасё!о
9
1970 1975 1980 1985 1990 1995
.13,9
610 тыс. дополнительных смертей
2000 2005
2014 2010 2015
2018
Годы
Данные с 2014 по 2018 г., верхняя пунктирная линия построена согласно прогнозам (если ситуация не улучшится), а нижняя - согласно прогнозам Государственной программы «Развитие здравоохранения» «Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП - 23-25 тыс. $ППС на душу населения в год).
Источники: база данных Росстата - ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OESD.StatExtracts»; Демографический ежегодник России (2014).
Рис. 3. Динамика общего коэффициента смертности (ОКС) в России, «новых» и «старых» странах ЕС с 1970 г.
Важнейший урок этих периодов - улучшение социально-экономического положения граждан, увеличение государственного финансирования здравоохранения, реализация целевых программ по охране здоровья и политическая воля руководителей страны - позволяет добиться заметного улучшения демографических показателей в стране.
нах ЕС (соответственно 1109, 755 и 523 случаев на 100 тыс. населения). При этом СКС от болезней системы кровообращения - в 1,7 раза выше, чем в «новых», и в 3,6 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (соответственно 570, 345 и 160 случаев на 100 тыс. населения).
Заболеваемость населения. В последние 16 лет общая заболеваемость населения РФ постоянно растет, что объясняется, с одной стороны, ростом доли пожилого населения и более эффективной выявляемостью заболеваний с помощью новых методов диагностики, а с дру-
гой - ухудшением здоровья населения и неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний.
В 1990 г. было зарегистрировано (выявлено) 158,3 млн случаев заболеваний, в 2013 г. -231,1 млн, т.е. рост составил 46% (а в пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость увеличилась на 51%) (рис. 4). Наблюдаемый рост заболеваемости коррелирует с ростом смертности населения за этот период.
На рис. 4 видно, что с 1990 по 2013 г. возросло число случаев заболеваний, приводящих
Все заболевшие
Заболеваемость по классам болезней
-О- Болезни системы кровообращения -Х Осложнения беременности, родов и послеродового
периода на 100 тыс. женщин в возрасте 15-49 лет
Болезни костно-мышечной системы
Новообразования
Рис. 4. Динамика общей заболеваемости в РФ на 100 тыс. населения (всего населения и по классам болезней) с 1990 по 2013 г.
к смерти, например, количество заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2,3 раза, онкологических - в 2 раза. Частота приводящей к инвалидности патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани - в 2,3 раза, а также осложнения беременности, родов и послеродового периода возросли в 2,2 раза.
Следует отметить, что реальная заболеваемость, требующая врачебного вмешательства, может быть еще выше, чем регистрируемая. Связано это с тем, что часть населения из-за низкой доступности медицинской помощи, особенно первичной медико-санитарной, просто не обращается в медицинские учреждения. Это подтверждают результаты проведенной в 2013 г. диспансеризации, когда было осмотрено 34,6 млн человек и число лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, увеличилось в 2 раза*.
2. Нарастают базовые проблемы системы здравоохранения РФ.
■ Дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров. В 2013 г. обеспеченность практикующими врачами в РФ была практически на уровне стран ЕС (рис. 5). При этом, как показано выше, потоки больных в РФ на 30-50% выше, чем в этих странах, соответственно должна быть выше обеспеченность врачами. В РФ особенно низкая обеспеченность врачами сложилась в участковой службе: в 2013 г. она была в 1,6 раза ниже от необходимого и за 20122013 гг. сократилась на 8%.
Расчеты. В среднем численность населения на одном терапевтическом участке (при условии, что в расчет не берется плотность проживания населения) составляет 1700 чел. взрослого населения (18 лет и старше) в городских условиях и 1300 чел. взрослого населения в сельских условиях. Это означает, что участковых врачей-терапевтов в городе необходимо 51,3 тыс. врачей (87,2 млн^1700), а для сельской местности необходимо 22,5 тыс. врачей (29,2 млн^1300).
* Доклад министра здравоохранения РФ об итогах 2013 г.
от
5 --f
CQ
«Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП - 23-25 тыс. $ППС на душу населения в год).
Источники: база данных Росстата - ЕМИСС; база данных ВОЗ «Здоровье для всех»; база данных ОЭСР «OESD.StatExtracts»; Федеральная форма статистического наблюдения № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических работниках в РФ за 2013 г.», ЦНИИОИЗ.
Рис. 5. Обеспеченность практикующими врачами в РФ (2013) и развитых странах (2012)
Соответственно, всего необходимо 73,8 тыс. участковых врачей-терапевтов. Участковых врачей-педиатров необходимо 33,8 тыс. врачей (27 млн^800), где 27 млн -численность детского населения в возрасте от 0 до 17 лет, 800 - численность детей на одном педиатрическом участке. Итого необходимо врачей первичного контакта - 107,6 тыс. (73,8 тыс. + 33,8 тыс.), а в 2013 г. в РФ было 66,9 тыс. врачей первичного контакта, т.е. в 1,6 раза меньше.
■ Недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях -в РФ в 4,2 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (рис. 6).
■ Неоптимальная структура и дефицит коек в РФ. В 2013 г. обеспеченность койками в РФ была на 25% ниже от расчетного норматива (соответственно 7,7 и 9,6 на 1000 населения). Расчетный норматив сформирован на основании
обеспеченности койками в «старых» странах ЕС с учетом большей потребности населения РФ в медицинской помощи (рассчитано с коррекцией по СКС*). Следует отметить, что за 20122013 гг. обеспеченность коечным фондом сократилась на 6%. При этом коек реабилитации в РФ в 5,7 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 0,10 и 0,57 на 1000 населения), коек длительного ухода (паллиативных и сестринского ухода) - в 3,9 раза меньше, чем у них (соответственно 0,18 и 0,71 на 1000 населения).
■ Недостаточная оснащенность и неэффективное использование дорогостоящего оборудования. Оснащенность компьютерными томографами в РФ в 1,2 раза ниже в расчете на 1 млн населения, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 11,3 и 13,8), магнитно-резо-
* Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 704 с. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение №1 2015 19
$ППС
800 700 ■ 600 -500 -400 -300 -200 -100 -0
8 ~ I4- !Т
со 35 ю
о от ю
<м
ю Ю Ю
Ю ЮН И Й1П
=2 ю со _, _
'г N К N ^ О
О ю
^Т С0&
О
о
СО
¡^ ¡^ ¡^ ^
. о з > ш ч:
то го а о-^ а — I— г? са
з 2 га о
:<5 ¡а?
2.2 * Езз
^р со
га 1=1 о
Общие расходы на ЛС, в том числе
Государственные расходы
«Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП - 23-25 тыс. $ППС на душу населения в год).
Источники: база данных ОЭСР «OESD.StatExtracts»; Минздрав России, Доклад о реализации ПГГ в 2013 г., Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ за 2013 г.
Рис. 6. Подушевые расходы на лекарственные средства, потребляемые в амбулаторных условиях, в том числе оплачиваемые из государственных источников, в России (2013) и в развитых странах (2012)
нансными томографами - в 1,7 раза ниже (соответственно 4,0 и 6,7). При этом число исследований на этом оборудовании в 3,5-3,7 раза ниже (в расчете на 1000 населения в год), т.е. интенсивность использования - в 2 раза ниже. Такая недостаточная материально-техническая оснащенность и неэффективное использование оборудования снижают качество и доступность диагностической и лечебной помощи пациентам.
■ Низкие объемы ВМП - в 3-5 раз ниже, чем в «новых» странах ЕС. Например, операций реваскуляризации делается в 3 раза меньше (соответственно 89,4 и 253,2 на 100 тыс. населения),
операций замены коленного и тазобедренного суставов - в 3,8 раза меньше (соответственно 58 и 220 на 100 тыс. населения).
■ Сохраняется неудовлетворительное качество медицинской помощи. Показатели качества медицинской помощи в РФ в хуже, чем в странах ЕС, что вызвано критическим ослаблением системы подготовки кадров в медицинских вузах и недостаточным внедрением современной системы непрерывного медицинского образования. Например, показатель внутрибольничной летальности пациентов с инфарктом миокарда в РФ в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС в среднем (соответственно 17 и 7%). В РФ несоответствие
оказанной медицинском помощи установленным стандартам и правилам, по данным ФОМС, встречается в каждом шестом случае лечения (17%), в развитых странах следование установленным стандартам лечения (клиническим рекомендациям) составляет 90%* (и только в 10% случаев имеются факты отклонений), т.е. у нас этот показатель почти в 2 раза хуже.
■ Сокращается и без того недостаточное государственное финансирование системы здравоохранения
В 2013 г. государственные расходы на здравоохранение были в 1,5 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС (соответственно 910 и 1410 $ППС на душу населения в год, рис. 7).
В 2014 г. по сравнению с 2013 г. государственные расходы в постоянных ценах сократились на 9%, а в 2015 г. дефицит средств с учетом инфляции (12,2%), девальвации рубля (60%) и уже задекларированных Минздравом дополнительных расходов по сравнению с 2014 г. составит почти 30% (без учета необходимости повышения заработной платы медицинским работникам - 20%). Дополнительные расходы складываются из средств, необходимых на увеличение объемов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) 162,5 тыс. гражданам, на оказание гарантий бесплатной медицинской помощи новым гражданам РФ - 2,3 млн чел., на повышение оплаты труда медицинских работников
$ППС на душу населения в год
9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000
^т ^т о
го о re о
Я 5 ^ о;
Общие расходы
Государственные расходы
«Новые» страны ЕС включают Чехию, Эстонию, Венгрию, Польшу, Словакию, Словению (близкие к РФ по ВВП - 23-25 тыс. $ППС на душу населения в год).
Источники: база данных ОЭСР «OESD.StatExtracts»; Минздрав России, Доклад о реализации ПГГ в 2013 г., Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ за 2013 г.
Рис. 7. Общие и государственные подушевые расходы на здравоохранение в России (2013) и странах ЕС (2012)
0
* National Healthcare Quality Report 2013. U.S. Department of health and human services. AHRQ Publication N 14-0005. May, 2014. Электронный доступ: www.ahrq.gov/research/findings/nhqrdr/index.html.
в соответствии с Указом Президента РФ № 597 от 7 мая 2012 г., а также на покрытие накопленного дефицита 2014 г. Вместе эти расходы составляют 873 млрд руб. (без увеличения оплаты труда медицинских работников - 645 млрд руб.). А запланированное увеличение расходов на Программу государственных гарантий (ПГГ) в 2015 г. по сравнению с 2014 г. составляет всего 173 млрд руб. Разница (дефицит) - 700 млрд руб. {873 - 173}, это и есть 30% от всех расходов на ПГГ в 2015 г. (2205 млрд руб.). Другими словами, запланировали средств на 30% меньше, чем необходимо.
■ Снижается эффективность расходования ресурсов системы здравоохранения РФ. В 2014 г. средства здравоохранения направляются на капитальные и на другие не первоочередные расходы. Например, на строительство перинатальных центров за счет средств ОМС, что снижает расходы в самой дефицитной системе ОМС. Развитие диспансеризации в ситуации дефицита кадров в первичном звене малоэффективно, поскольку врачи не могут взять на себя дополнительную нагрузку.
3. Имеются существенные внешние вызовы до 2020 г., которые необходимо учесть при формировании политики развития здравоохранения.
Демографические: снижение численности трудоспособного населения в среднем на 1 млн чел. в год; рост числа граждан старше трудоспособного возраста на 4,3 млн; рост числа детей на 7%. Как следствие, необходимо предусмотреть специальные программы для оказания медицинской помощи этим категориям населения.
Экономические: ухудшение социально-экономических показателей развития страны в 2015 г. - падение ВВП на 3%, инфляция до 12,2%, девальвация среднегодового курса ру-
бля по отношению к доллару на 60% (в 2015 г. по отношению к 2014 г.), падение реальных доходов населения на 4%.
4. Главные выводы о зависимости государственного финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения в РФ и развитых странах.
В научных исследованиях* на разных массивах данных доказана зависимость ОПЖ и ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения и, соответственно, проведены расчеты необходимых объемов финансирования для достижения целевых значений ОПЖ и ОКС к 2018-2020 гг. Сводные данные по этим исследованиям представлены в табл. 1. Таким образом, доказано, что для достижения ОПЖ 74 года и ОКС 11,8, уровень государственного финансирования здравоохранения в РФ должен увеличиться в ценах 2013 г. в 1,2-1,6 раза. В среднем эта величина составляет 1,4 раза, погрешность расчетов составляет ±15%. Это соответствует 5,2% ВВП 2015 г., что почти на уровне «новых» стран ЕС сегодня (5,5% ВВП) (табл. 2).
5. Анализ имеющихся предложений по развитию здравоохранения показывает, что их реализация не позволит добиться улучшения показателей здоровья населения РФ к 2018 г.
7 мая 2012 г. были приняты важнейшие для отрасли указы Президента РФ (№ 596, 597, 598 и 606), направленные на повышение оплаты труда медицинских работников и профессорско-преподавательского состава медицинских вузов, увеличение лекарственного обеспечения населения и развитие профилактики. В них также поставлена цель для здравоохранения - достижение ОПЖ 74 года к 2018 г. Однако меры по реализации этих указов, предложенные в «дорожных картах»**, не позволят повысить качество и доступность медицинской помощи
* Улумбекова Г.Э. Научные основы стратегии развития здравоохранения на среднесрочную перспективу: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2013.
** Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р «О плане мероприятий "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения"».
Таблица 1. Расчеты средней величины увеличения финансирования здравоохранения РФ
Показатель Коэффициент увеличения финансирования здравоохранения Средне-арифметическое Погрешность
Зависимость ОКС от государственных расходов на здравоохранение и ВВП в постоянных ценах (1991 г. - 100%) 1,22 1,4 -15%
Сравнение государственных расходов на здравоохранение в РФ и «новых» странах ЕС (имею- 1,55 щих с РФ близкий ВВП) в абсолютных величинах ($ППС) +11%
Сравнение государственных расходов на здравоохранение в РФ и «новых» странах ЕС (имеющих с РФ близкий ВВП) в доле ВВП 1,49 +6%
Зависимость ОПЖ от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год в раз- 1,32 ных странах -6%
Зависимость СКС от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год 1,32 -6%
Зависимость ОКС от государственных расходов на здравоохранение на душу населения в год 1,26 в регионах РФ -11%
и улучшить показатели здоровья населения РФ. Так, «дорожные карты», напротив, предусматривают снижение объемов скорой и стационарной медицинской помощи по ПГГ, сокращение медицинских кадров, наращивание платных медицинских услуг в государственных медицинских организациях.
Управленческий и бюджетный маневр в развитии системы здравоохранения РФ до 2018 г.
Суть управленческого и бюджетного маневра заключается в том, что средства от су-
щественного сокращения инвестиционных статей и экономии от неэффективных расходов в здравоохранении, а также дополнительные бюджетные средства направляются в сохранение и развитие человеческого капитала отрасли - медицинские кадры. Этот маневр может быть реализован по двум сценариям (программам) развития и финансирования здравоохранения РФ - «выживание» и «базовый» (рис. 8).
Программа «выживание» предусматривает, что государственные расходы на здравоохранение с 2015 по 2020 г. сохранятся на уровне 4,2% ВВП. Эта доля соответствует расходам на
Проведенный анализ показывает, что сегодня ситуация в здравоохранении РФ достаточно сложная. Необходимо приступить к решению базовых проблем отрасли, а главные из них - неоптимальное государственное финансирование, дефицит и недостаточная подготовка медицинских кадров.
м
Таблица 2. Сводные данные фактических (2013-2014 гг.) и необходимых (2015-2020 гг.) расходов на здравоохранение РФ
<
"О X
ш
>
> >
X
го =1 "О
го
"О
сг ш
I
о
го >
с ^
X
п
о н О О СП "О
ш ш О ш ш
х
^
ш
"О
ш
X
го
№ Наименование статьи расходов 2013 г. 2014 г. 2015 г. 2016 г. 2017 г. 2018 г. 2019 г. 2020 г.
факт оценка
Социально-экономические прогнозы *
1. Динамика ВВП (в текущих ценах), млрд руб. 66 194 70 976 73 119 79 261 86 712 94 862 103 685 113 327
2. Темп роста ВВП (в ценах предыдущего года), % 101,3 100,6 97,0 98,0 100,0 101,0 102,0 103,0
3. Индекс потребительских цен (на конец года), % 106,5 111,4 112,2 110,2 109,2 108,2 107,2 106,2
Объемы государственного финансирования здравоохранения
4. Запланированные расходы на здравоохранение в текущих ценах (Минфин, сентябрь 2014 г.), млрд руб. 2478,0 2547,6 2764,4 2956,6 3276,7 3630,6 - -
5. Запланированные расходы на здравоохранение в постоянных ценах (2013 г. - 100%), млрд руб. 2478,0 2257,2 2150,4 2065,4 2078,4 2114,0 - -
6. Необходимые государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП по базовому варианту, % 3,7 3,6 4,2 4,2 4,4 4,7 5,0 5,2
7. Необходимые государственные расходы на здравоохранение по базовому варианту в текущих ценах, млрд руб. 2478,0 2547,6 3097,0 3329,0 3815,3 4458,5 5184,3 5893,0
Источники покрытия необходимых объемов финансирования здравоохранения
8. Запланированные расходы на здравоохранение в текущих ценах (Минфин, сентябрь 2014 г.), млрд руб. 2478,0 2547,6 2764,4 2956,6 3276,7 3630,6 - -
9. Внутренние источники экономии, млрд руб. 74,3 255,6 279,1 301,9 - -
10. Дополнительные средства из федерального бюджета (дефицит бюджетных средств), млрд руб. 258,3 116,8 259,5 526,0 -
11. Дополнительные средства к распределению на приоритетные статьи затрат (внутренние источники экономии + дополнительные бюджетные средства при условии, что они будут выделены), млрд руб. 332,6 372,4 538,6 827,9
о
* Данные по динамике ВВП, темпу роста ВВП, индексу потребительских цен, индексу-дефлятору ВВП на 2015 г. представлены согласно информации Минэкономразвития от 16.02.2015 (http://economy.gov.ru/minec/activity/sections/macro/prognoz/20150216).
здравоохранение в ценах 2013 г., соотнесенных к ВВП 2015 г.
Расчеты расходов на здравоохранение в ценах 2013 г. в доле ВВП 2015 г. {2478 млрд руб. + 11,4% + 12,2% = 3097 млрд руб., где 2478 млрд руб. -расходы на здравоохранение в 2013 г., а 11,4 и 12,2% -это индекс потребительских цен в 2014 и 2015 гг. соответственно}. Полученное число 3097 млрд руб. и есть искомые 4,2% прогнозируемого ВВП 2015 г. {3097473 119, где 73 119 млрд руб. - ВВП 2015 г.}.
Этот вариант развития здравоохранения при условии эффективного управления и распределения ресурсов в отрасли (см. базовую программу) позволит отсрочить ее разрушение и стабилизировать показатели здоровья населения на уровне 2013 г.: смертность -13,1 случая на 1000 населения, а ОПЖ -70-71 года.
Реализация «базовой» программы позволит в 2015-2020 гг. вывести систему здравоохранения из сложившейся ситуации. По этому варианту государственные расходы на здравоохранение с 2013 по 2020 г. должны вырасти в 1,4 раза - с 3,7 до 5,2% ВВП. При этом в 2015 и 2016 гг. они, как и в варианте «выживание», сохранятся на уровне 4,2% ВВП (табл. 2). Увеличение государственных расходов на здравоохранение до уровня 5,2% ВВП (что близко сегодняшним объемам государственного финансирования «новых» стран ЕС - 5,5% ВВП) позволит к 2020-2021 гг. достичь ОПЖ, равную 74 годам, и снизить ОКС до 11,8 случая на 1000 населения.
В табл. 2 представлены сводные значения государственного финансирования здравоохранения, запланированные Минздравом (Минфином) и предусмотренные по «базовому» варианту, а также даны объемы и источники необходимых дополнительных средств для финансирования здравоохранения, включая средства от внутриотраслевой экономии.
Из табл. 2 видно, что запланированные Минздравом (Минфином) государственные рас-
В доле ВВП, %
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020
Годы
Рис. 8. Два сценария финансирования здравоохранения РФ до 2020 г. - «выживание» и «базовый»
ходы на здравоохранение в постоянных ценах (2013 г. - 100%) к 2018 г. сокращаются на 15%. Также видно, что для реализации базового сценария развития отрасли даже с учетом средств, которые могут поступить от внутриотраслевой экономии, потребуются дополнительные бюджетные средства. Следует отметить, что в ситуации дефицита средств на здравоохранение в консолидированных бюджетах большинства регионов (в 2014 г. - 102 млрд руб., в 2015 г. -127 млрд руб.*) и средств ОМС (в 2014 г. -55 млрд руб.**, в 2015 г., по экспертным оценкам, -150 млрд руб.) этим дополнительным источником финансирования может стать только федеральный бюджет. Для реализации «базового» сценария в 2015 г. из федерального бюджета дополнительно потребуется 258,3 млрд руб., в 2016 г. - 116,8 млрд руб., в 2017 г. -259,5 млрд руб., в 2018 г. - 526,0 млрд руб.
Экономия финансовых средств внутри отрасли может быть сформирована путем сокращения инвестиционных расходов (капитальное строительство и закупка дорогостоящего оборудования), повышения эффективности закупочной политики (установление референтных цен на лекарственные средства и медицинские изделия), а также из сокращения административных
* http://www.ach.gov.ru/press_center/news/21297.
** http://audit.gov.ru/press_center/news/18265.
расходов в системе ОМС (например, исключение страховых медицинских организаций из цепочки доведения средств до государственных медицинских организаций).
Предлагается средства от внутриотраслевой экономии и дополнительные бюджетные средства здравоохранения (при условии, что они будут выделены) распределить на следующие статьи затрат (частично или полностью).
■ Выполнение Указов Президента по повышению заработной платы работникам государственных и муниципальных медицинских организаций.
■ Предоставление льгот медицинским работникам первичного звена здравоохранения по приобретению жилья.
■ Индексация заработной платы сельским медицинским работникам (коэффициент 1,4 к средней оплате медицинских работников по стране).
■ Подготовка кадров в медицинских и фармацевтических вузах: на повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава (коэффициент 2,0 к средней оплате труда врачей по стране), на повышение их квалификации (10% от фонда оплаты труда (ФОТ) профессорско-преподавательского состава), на субсидии медицинским организациям для размещения клинических баз вузов, а также на материально-техническое оснащение вузов.
■ Развитие системы непрерывного медицинского образования - повышения квалификации (1% от ФОТ медицинских работников, как принято в большинстве развитых странах).
■ Включение в тариф по оплате медицинской помощи статьи расходов на амортизацию и техническое обслуживание дорогостоящего оборудования и поддержание программно-аппаратного комплекса (ПАК) медицинских организаций.
■ Лекарственное обеспечение детей в возрасте от 0 до 15 лет в амбулаторных условиях.
■ Лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях граждан трудоспособного возраста, страдающих болезнями системы кровообращения.
Последствия снижения объемов государственного финансирования здравоохранения РФ
В табл. 2 показано, что предусмотренные Минздравом средства на здравоохранение в постоянных ценах (2013 г. - 100%) в 2015 г. сокращаются на 13% (без учета задекларированных дополнительных расходов 2015 г. и девальвации рубля), в 2016 г. - на 17%, в 2017 г. -на 16%, в 2018 г. - на 15%. Это означает, что настолько же снизятся и гарантированные объемы медицинской помощи. Все это в ситуации снижения реальных доходов большинства граждан РФ (на 4% в 2015 г., согласно прогнозам Минэкономразвития) приведет к снижению доступности и качества медицинской помощи населению РФ, а значит, и к ухудшению показателей здоровья населения.
Ухудшение социально-экономического положения граждан, нарастание дефицита финансирования и сокращение мощностей системы здравоохранения в 2015 г. уже привело к росту смертности на 5,2% в I квартале. В последующие годы, если базовые проблемы отрасли не будут решены, вместо запланированного снижения смертность будет расти. По самым оптимистичным прогнозам в 2018 г. она вырастет до уровня 13,9 случая на 1000 населения (см. рис. 3). Из этого следует, что к 2018 г. вместо достижения ОПЖ в 74 года этот показатель упадет с нынешних 71 года до уровня 69-69,5 года. Это означает, что РФ уже не попадет в список 50 развитых стран мира, у которых ОПЖ составляет более 70 лет. А мы так гордились этим достижением в 2013-2014 гг.!
Следует отметить, что для реализации базовой программы потребуется политическая воля руководства страны. Залог успешной реализации программ - ускоренное и массовое повышение квалификации руководящих кадров в здравоохранении, а также формализация и ужесточение требований к их назначению на управленческие посты.
Таким образом, для сохранения жизней российских граждан, а значит, и для обеспечения национальной безопасности нашей страны необходимо увеличить государственное финансирование здравоохранения и сосредоточиться на решении базовых проблем отрасли.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Стародубов Владимир Иванович - академик РАН, академик-секретарь отделения медицинских наук РАН, доктор медицинских наук, профессор, президент Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья (Москва) Е-таН: starodubov@ramn.ru
Улумбекова Гузель Эрнстовна - доктор медицинских наук, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), ответственный секретарь Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, руководитель комиссии по непрерывному медицинскому образованию Национальной медицинской палаты (Москва) Е-таН: nmo@asmok.ru
