CC BY
7
УДК 616.411-007.59-089 3.1.11 Детская хирургия
Ой1: 10.3 7903/vsgma. 2023.4.20 EDN: TNENVQ
ЗАВОРОТ БЛУЖДАЮЩЕЙ СЕЛЕЗЁНКИ С ЕЁ НЕКРОЗОМ У РЕБЁНКА
© Лабузов Д.С.1, Степанов В.Н.2, Абросимова Т.Н.2, Киселёв И.Г.2, Мельникова В.М.1, Артёменкова Е.И.1
1Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 2Смоленская областная клиническая больница, Россия, 214018, Смоленск, пр. Гагарина, 27
Резюме
Цель. Представить описание собственного редкого клинического наблюдения блуждающей селезёнки, с её заворотом, некрозом, и сдавлением нисходящего отдела толстой кишки у ребёнка.
Методика. Проведен анализ информации, полученной при клиническом наблюдении случая заворота блуждающей селезёнки с её некрозом и сдавлением нисходящего отдела толстой кишки у ребёнка.
Результаты. Девочка 4 лет поступила с абдоминальным болевым синдромом и синдромом пальпируемой опухоли, рвотой, задержкой стула более трёх суток. На основании клинических и эхографических данных выставлен предварительный диагноз: синдром «пальпируемой опухоли», колоностаз и подозрение на аномалии развития толстого кишечника. После подготовки выполнена ирригография: средняя треть нисходящей ободочной кишки стойко оттеснена образованием, прилежащим к кишке на протяжении 6 см. При повторном УЗИ: образование 94^43 мм в проекции средней трети нисходящей кишки, без кровотока, селезёнка в типичном месте не определяется. Интраоперационные находки: заворот атипично расположенной селезёнки с некрозом и окутыванием сальником. Выполнена спленэктомия и резекция прилежащего сальника. В послеоперационном периоде имели место проявления постспленэктомического гипоспленизма.
Заключение. У ребенка имело место редчайшая патология - заворот блуждающей селезёнки с её некрозом и сдавлением нисходящей ободочной кишки. Настоящий клинический случай и публикации в медицинской литературе показывают, насколько блуждающая селезенка остается сложной диагностической проблемой, особенно у детей.
Ключевые слова: дети, блуждающая селезенка, заворот
WANDERING SPLEEN TORSION WITH NECROSIS IN CHILDREN
Labuzov D.S.1, Stepanov V.N.2, Abrosimova T.N. 2, Kiselev I.G.2, Melnikova V.M.1,
Artyomenkova E.I.1
'Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia 2SmolenskRegional Hospital, 27, Gagarina Av, 214018, Smolensk, Russia
Abstract
Objective. To present a description of our own rare clinical observation of a wandering spleen with its torsion, necrosis, and compression of the descending colon in a child.
Methods. Information analysis of clinical observation of the wandering spleen torsion with necrosis and compression of the descending colon in a child was carried out.
Results. A 4-year-old girl was admitted with abdominal pain and palpable tumor syndrome, vomiting, stool retention over three days. Based on clinical and echographic data, the preliminary diagnosis was made: "palpable tumor" syndrome, colonostasis and suspected colonic abnormalities. After preparation, irrigography was performed: the middle third of the descending colon was persistently displaced by a 6-cm mass adjacent to the colon. Repeated ultrasound scan revealed reveaced 94*43 mm mass in the projection of the middle third of the descending colon, no blood flow, spleen was in a typical place. Intraoperative findings were atypically located spleen with necrosis and omentum wrapping. Splenectomy and resection of adjacent omentum were performed. Post-splenectomy manifestations of post-splenectomic hyposplenism occurred in the postoperative period.
Conclusions. The child had the rarest pathology - spleen volvulus with its necrosis and compression of the descending colon. The present clinical case and publications in medical literature show that a wandering spleen remains a difficult diagnostic problem, especially in children.
Keywords: children, wandering spleen, congestion
Введение
К редким патологическим состояниям относится блуждающая селезенка или патологически подвижная, мигрирующая селезенка. Излишняя подвижность органа и его перемещение в брюшной полости связана с врожденной недостаточностью фиксирующего связочного аппарата. Из-за неполной фиксации желудочно-селезеночной и селезеночной связок селезенка может изменить свое положение в животе [12]. Среди осложнений блуждающей селезенки встречаются заворот селезенки, т.е. перекрут ее ножки вокруг оси с развитием гемодинамических нарушений в органе. Селезеночные вены сдавливаются первыми ввиду тонкости стенки и более низкого давления в них. Эти изменения вызывают набухание селезенки и растяжение капсулы, что и приводит к появлению специфических симптомов. И без того редкая в клинической практике патология может сочетаться с заворотом поджелудочной железы и желудка [9,10]. Клинические проявления могут быть разнообразными и неспецифическими. [1, 3]. В острых случаях у детей резко появляются боли в животе, тошнота, рвота, повышение температуры [5]. Более половины пациентов поступают с подозрением на острые процессы в животе, и развёрнутая клиника заставляет прибегать к активной хирургической тактике. При медленном развитии перекрута ножки селезенки патология длительное время может протекать малосимптомно, что приводит к поздней диагностике. [9]. Из дополнительных методов диагностики значение имеет УЗИ с определением кровотока в сосудах селезенки и интрапаренхиматозно [3, 6] и компьютерная томография [8]. Лечение блуждающей селезенки сводится к спленэктомии [4, 8, 11], при отсутствии признаков некроза и грубых циркуляторных нарушений паренхимы селезенки выполняются органосохраняющие операции с деторсией и спленопексией [3, 4].
Цель исследования - представить описание собственного редкого клинического наблюдения блуждающей селезёнки, её заворотом с некрозом и сдавлением нисходящего отдела толстой кишки у ребёнка.
Методика
Пациентка, девочка 4 лет поступила в клинику детской хирургии с абдоминальным болевым синдромом и синдромом пальпируемой опухоли, рвотой, задержкой стула более 3-х суток.
При обследовании пациентки, для диагностики причин абдоминального болевого синдрома и выяснения причин синдрома пальпируемой опухоли применялись следующие методы: сбор анамнеза, общеклинический осмотр и обследование, лабораторные и инструментальные исследования.
С учётом клинических данных и выполненных дополнительных методов в динамике выставлен предположительный диагноз блуждающая селезенка с компрессией нисходящей ободочной кишки. Выполнена диагностическая лапароскопия, лапаротомия и ввиду необратимых изменений органа - спленэктомия.
Описание клинического случая
Девочка, 4 лет, поступила в детское хирургическое отделение Областной клинической больницы города Смоленска, через 10 ч. от появления болей в животе, однократной рвоты. На момент поступления предъявляла жалобы на боли в животе в околопупочной области. Из анамнеза: ребёнок находился у бабушки несколько последних дней и около 14:00 в день поступления ребёнок пожаловался на боли в животе, отмечено снижение аппетита, практически отказалась от обеда. Была вялой, малоактивной, указания на многократную рвоту. После обращения в районную больницу девочка направлена в клинику детской хирургии с подозрением на инвагинацию кишечника. Данные физикального исследования: состояние ребенка расценено как средней тяжести, температура тела 36,70С. Рост - 103 см, вес - 14 кг, индекс массы тела - 13,2 кг/м2 , 1,63 SD ИМТ - дефицит веса. Язык влажный, обложен умеренно белесоватым налетом. Кожные
покровы бледные, периорбитальные тени. Живот вздут, симметричный, при пальпации -болезненный в левых отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Пальпаторно слева от пупка определяется образование 8*4 см овальной формы, смещаемое, пальпация его безболезненна. Со слов родственников стул в течение последних трёх дней однократно скудный, плотный, метеоризм. После очистительной клизмы в приёмном отделении получен скудный твёрдый стул (тип 1 по бристольской шкале), отходили газы. Периодическая задержка и уплотнение стула отмечаются с 2-х летнего возраста. В общем анализе крови лейкоцитоз (до 16,8*109/л) с нейтрофилёзом (до 73%), СОЭ - 10 мм/ч, тромбоциты 153* 103, показатели гемоглобина (110 Г/л) и эритроцитов (3,54*1012/л) на нижней границе нормы. В общем анализе мочи без патологических сдвигов. В биохимическом исследовании крови повышение АСТ (до 79 Ед/л). При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости: печень, желчный пузырь без структурных изменений, селезёнка 81*32 мм (умеренная спленомегалия), поджелудочная железа не визуализирована, обильное газонаполнение кишечника, в просвете толстой кишки обилие каловых масс (образования в просвете толстой кишки). На основании вышеуказанных данных выставлен предварительный диагноз при поступлении: обтурационная кишечная непроходимость, синдром «пальпируемой опухоли», колоностаз и подозрение на аномалии развития толстого кишечника. В течение 4-ёх дней проводилась консервативная терапия: инфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы), сифонные клизмы для устранения колоностаза и подготовки к рентгенологическому исследованию толстой кишки. На фоне проведения клизм положительная динамика: обильный с плотными комочками стул, отхождение газов, живот мягкий и менее вздутый, боли в животе не беспокоят. Но к 3-им суткам наблюдались субфебрилитет, эпизоды фебрильной лихорадки, примесь крови в промывных водах и возобновление периодических болей в животе. Данное состояние расценено, как проявления колита и была назначена антибактериальная терапия. Выполнена ирригография: на расправлении при тугом наполнении средняя треть нисходящей ободочной кишки стойко оттеснена образованием, прилежащим к кишке на протяжении 6 см, просвет кишки на этом протяжении сужен, до места сужения имеется расширение, сигмовидная кишка умеренно удлинённая и несколько расширена (рис. 1).
Рис. 1. Ирригограмма, выполненная у девочки с заворотом блуждающей селезёнки
При пальпации живота определяется подвижное объемное образование в левой половине живота, смещаемое. Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости: определяется образование 94*43 мм в проекции средней трети нисходящей кишки, без кровотока при доплеровском картировании, селезёнка в типичном месте не определяется. Учитывая все вышеизложенные данные, заподозрено наличие блуждающей селезёнки, со сдавлением
147
нисходящей кишки. Выполнена диагностическая лапароскопия: при ревизии брюшной полости в левой подвздошной области, проекции средней трети нисходящей кишки определяется увеличенная тёмно-багровая селезёнка, плотно окутана отёчным, с участками кровоизлияний сальником. В полости таза имеется серозно-геморрагический выпот - аспирировано до 40 мл. Произведена косая лапаротомия в левом подреберье. В рану выведена селезёнка, плотно окутанная изменённым сальником, перекрученная более чем на 3200 и на явно удлиненной сосудистой ножке (рис. 2). Заворот устранен, ножка селезенки прошита и перевязана, выполнена спленэктомия и резекция прилежащего сальника в пределах здоровых тканей. Добавочные селезёнки не обнаружены. Аутотрансплантация селезёнки не выполнялась ввиду необратимых изменений в паренхиме. Рана послойно ушита с оставлением страховочного трубчатого дренажа. Удаленные макропрепараты (измененная селезёнка и порция сальника) направлены на патоморфологическое исследование. При патогистологическом исследовании макропрепаратов: геморрагический инфильтрат селезёнки с тромбозом селезёночной вены в области ворот, очаговый продуктивный оментит.
Рис. 2. Вид селезёнки, выведенной в рану. Стрелкой указано место заворота
В раннем послеоперационном периоде девочка находилась в палате интенсивной терапии. Получала плановое обезболивание, седацию, инфузионную и антибактериальную терапию. К началу 2-х суток послеоперационного периода в контрольном общем анализе крови выраженный тромбоцитоз - до 983*103, лейкоцитоз со сдвигом влево - 25,0*109, сегменты 85%, в коагулограмме патологических сдвигов не отмечено. В биохимическом исследовании крови снижение общего белка до 53 г/л, увеличение АСТ до 106 Ед/л. Данные изменения расценены как постспленэктомический статус. В течении 6 дней проводилась гепаринопрофилактика. Швы сняты на 9-е сутки, заживление раны первичным натяжением. Выписана из стационара с рекомендациями: контроль общего анализа крови 1 раз в 14-21 день, обращение к педиатру при первых симптомах заболеваний, вакцинация против пневмококковой и менингококковой инфекции, наблюдение иммунолога, гематолога. Осмотрена через 1 и 2 года после выписки. Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Стул регулярный, редко эпизоды задержки связанные с погрешностью в питании. При контрольных УЗИ брюшной полости патологических образований не обнаружено, селезенка не лоцируется.
Обсуждение клинического случая
В описанном наблюдении мы столкнулись с редкой патологией - блуждающей селезёнкой. Причиной такой патологической подвижности являлись врожденная несостоятельность фиксирующего связочного аппарата и удлинённая сосудистая ножка [12]. Ввиду таких изменений,
приводящих к гипермобильности селезёнки, произошёл её заворот с последующим некрозом и сдавлением нисходящей ободочной кишки. Клинические данные и результаты УЗИ брюшной полости указывали на колоностаз. Пальпируемое образование было принято за каловый камень. Данные факты позволили предположить аномалии развития толстого кишечника и побудили к проведению ирригографии. Специфических признаков на УЗИ, в виде эхолокации перекрута сосудов не выявлено, их обнаружение весьма затруднительно и происходит лишь в единичных случаях [9]. При ирригографии - оттеснение средней трети нисходящей ободочной кишки вероятнее образованием из вне. Просвет кишки на этом протяжении сужен, до места сужения имеется расширение, что в полной мере объясняет лидирующие клинические симптомы в виде колоностаза. При повторном ультразвуковом исследовании органов брюшной полости заподозрено наличие блуждающей селезёнки и выставлены показания к лапароскопии, с последующей лапаротомией. Интраоперационные находки указывали на необратимые изменения в селезёнке, которые развились, возможно, ещё до поступления пациентки в стационар. Проявления вторичного колоностаза были связаны со сдавлением кишки прилежащей аномально расположенной селезёнкой. В послеоперационном периоде отмечались: выраженный тромбоцитоз, повышение уровня трансаминаз и снижение уровня общего белка. Вышеуказанные проявления указывают на развитие постспленэктомического гипоспленизма [2].
Заключение
Представленный клинический случай интересен тем, что у ребенка имело место редчайшая патология - заворот блуждающей селезёнки с её некрозом и сдавлением нисходящей ободочной кишки. Клинические проявления этой патологии могут быть разнообразными, зависят от выраженности ишемических нарушений в самом органе и взаимоотношений с соседними. В нашем случае на первое место в клинике выступали проявления связанные со сдавлением нисходящей ободочной кишки. Настоящий клинический случай и публикации в медицинской литературе показывают, насколько блуждающая селезенка всё еще остается сложной диагностической проблемой, особенно у детей. По праву эта многоликая патология носит названия - «Энигма медицины» и «Великая притворщица».
Литература (references)
1. Афуков И.В., Коваленко А.А., Арестова С.В. и др. Заворот селезёнки у ребёнка // Детская хирургия. -2015. - Т.19, №1. - С. 54-55. [Afukov I.V., Kovalenko A.A., Arestova S.V. i dr. Detskaya hirurgiya. Pediatric surgery. - 2015. - V.19, N1. - P. 54-55. (in Russian)]
2. Морозов Д.А., Клюев С.А. Постспленэктомический гипоспленизм // Вестник РАМН. - 2015. -Т.70, №4. -С. 413-418. [Morozov D.A., Kljuev S.A. VestnikRAMN. RAMS Bulletin. - 2015. - V.70, N4. - P. 413-418. (in Russian)]
3. Ольхова Е.Б., Соколов Ю.Ю., Шувалов М.Э. и др. Блуждающая селезенка у ребенка (клиническое наблюдение) // Радиология-Практика. - 2015. - Т.53, №5. - С. 82-85 [Ol'hova E.B., Sokolov Ju.Ju., Shuvalov M. Je. i dr. Radiologija-Praktika. Radiology - Practice. - 2015. - V.53, N5. - P. 82-85. (in Russian)]
4. Соколов Ю. Ю., Коровин С. А., Ольхова Е. Б. и др. Лапароскопическая спленопексия у детей с перекрутом блуждающей селезенки // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2016. - Т.6, №4. - С. 82-87 [Sokolov Ju. Ju., Korovin S. A., Ol'hova E. B. i dr. Rossijskij vestnik detskoj hirurgii, anesteziologii i reanimatologii. Russian Bulletin of Pediatric Surgery, Anesthesiology and Resuscitation. - 2016. - V.6, N4. - P. 82-87 (in Russian)]
5. Тандилава Р.З., Бахтадзе Т.И., Коридзе Л.Т. и др. Перекрут трех блуждающих добавочных селезёнок у ребёнка // Анналы хирургии. - 2014. - №5. - С. 44-47. [Tandilava R.Z., Bahtadze T.I., Koridze L.T. i dr. Annaly hirurgii. Annals of Surgery. - 2014. - N5. - P. 44-47. (in Russian)]
6. Ayaz U.Y., Dilli A., Ayaz S. et al. Wandering spleen in a child with symptoms of acute abdomen: ultrasonographic diagnosis. Case report // Medical Ultrasonography. - 2012. - V.14, N1. - P. 64-66.
7. Faridi M.S., Kumar A., Inam L. et al. Wandering spleen a diagnostic challenge: case report and review of literature // Malaysian Journal of Medical Sciences. - 2014. - V.3, N21. - P. 57-60.
8. Fiquet-Francois C, Belouadah M, Ludot H, et al. Wandering spleen in children: multicenter retrospective study // Journal of Pediatric Surgery. - 2010. - V.18, N7. - P.19-24.
9. Gorsi U., Bhatia A., Gupta R., et al. Pancreatic volvulus with wandering spleen and gastric volvulus: an unusual triad for acute abdomen in a surgical emergency // Saudi Journal of Gastroenterology. - 2014. - V.20, N3. - P. 195-198.
10. Karaosmanoglu A.D., Onur M.R., Karcaaltincaba M. et al. Wandering spleen with volvulus of pancreas // Journal of medical ultrasonics. - 2015. - V.42, N3. - P. 413-416.
11. Osher Cohen, Arthur Baazov, Inbal Samuk et al. Emergencies in the Treatment of Wandering Spleen // The Israel Medical Association journal. - 2018. - V.20, N6. - P. 354-357.
12. Varga I., Galfiova P., Adamkov M. et al. Congenital anomalies of the spleen from an embryological // Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. - 2009. - V.15, N12. -P. 269-276.
Информация об авторах
Лабузов Дмитрий Сергеевич - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Степанов Виктор Николваевич - заведующий отделением детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». E-mail: [email protected]
Абросимова Татьяна Николаевна - врач отделения детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». E-mail: [email protected]
Киселев Игорь Геннадьевич - врач отделения детской хирургии ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница». E-mail: [email protected]
Мельникова Валерия Максимовна - студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Артёменкова Екатерина Игоревна - студентка педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Поступила 16.09.2023
Принята к печати 15.12.2023
