CC BY
275
УДК:616.382.1-002.4:616.345-89 ПЕРЕКРУТ И НЕКРОЗ ПРЯДИ БОЛЬШОГО САЛЬНИКА И ЖИРОВЫХ ПОДВЕСОК ТОЛСТОЙ КИШКИ
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, Ф.К. ГУЛОМОВ
TORSION AND NECROSIS OF GREATER OMENTUM STRAND AND APPENDIX EPIPLOICA
F.A. KHADJIBAEV, F.K. GULOMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 29 пациентов (за период с 2011 г. по май 2017 г.), у которых по данным хирургического вмешательства обнаружены перекрут и некроз сальниковых отростков толстой кишки и прядей большого сальника. Клиническая картина и данные ла-бораторно-инструментальных исследований при перекруте и некрозе жировых структур брюшной полости скудны и неспецифичны, что затрудняет диагностику на дооперационном этапе. Основным диагностическим методом при этих заболеваниях является лапароскопия, позволяющая установить правильный диагноз в 100% случаев. Лапароскопическое лечение перекрута и некроза жировых структур может быть выполнено в 92,8% случаев, так как лапароскопия имеет ряд преимуществ перед лапаротомным доступом.
Ключевые слова: сальниковые отростки, большой сальник, некроз сальника, толстая кишка, лапароскопия.
The authors retrospectively analyzed history cases of 29 patients (from 2011 to May 2017), in whom torsion and necrosis of greater omentum strand and appendix epiploica were revealed according to the surgery. Clinical and laboratory data at torsion and necrosis of abdominal fatty structures are poor and non-specific and it makes difficult to diagnose them preoperatively. Laparoscopy is the main diagnostic method for these diseases and allows to establish the correct diagnosis in 100% of cases. Laparoscopic treatment of torsion and necrosis of abdominal fatty structures may be peformed in 92.8% of cases and have some advantages vs laparotomic approach.
Key words: epiploic appendices, greater omentum, necrosis of omentum, colon, laparoscopy.
В структуре острых хирургических заболеваний перекрут и некроз жировых структур брюшной полости (жировых подвесок толстой кишки, прядей большого сальника) встречается с частотой от 0,09 до 0,3%, а среди острых хирургических заболеваний толстой кишки - до 1,19% [1,2,5,9,13].
Перекрут пряди большого сальника - наиболее частая форма патологических изменений при данном заболевании. Важно отметить, что это заболевание обусловлено комплексом взаимосвязанных факторов, среди которых значительная роль отводится общему ожирению и строению сальникового отростка. Подвижность как жировых подвесок, так и некоторых отделов толстой кишки, склонность к спастическому и атоническому состоянию, образование липом на верхушке пряди сальника способствуют завороту пряди сальника. В редких случаях завороту предшествует воспаление. При завороте жировых подвесок происходит сдавление и тромбоз основных его сосудов, ведущие к ишемии и некрозу сальникового отростка и иногда стенки ободочной кишки. Иногда происходит отрыв подвеска с развитием внутрибрюшного кровотечения из его основания, формирование инфильтрата, стенозирование просвета кишки, некроз и перфорация ее стенки.
Среди причин развития заболевания жировых подвесок толстой кишки отмечают избыточную
массу тела, пожилой возраст, ожирение. В развитии заворота сальниковых отростков имеют значение подвижность подвесок, их размеры и форма, наличие узкого и длинного основания, бурная перистальтика, наличие долихосигмы, аномалии развития ободочной кишки, спаечный процесс в брюшной полости, резкое повышение внутрибрюшного давления, нарушение пассажа по кишечнику, эндокринные нарушения.
По данным И.М. Абдулжавадова, К.Л. Бохана [2], по частоте встречаемости заворот отростка занимает первое место, воспаление - второе, ущемление - третье, отрыв - четвертое. По частоте локализации поражения на первом месте стоит сигмовидная ободочная кишка, на втором - слепая, на третьем - восходящая ободочная, на четвертом - поперечная ободочная, на пятом -нисходящая ободочная.
Основным симптомом перекрута является боль, локализация которой соответствует месту проекции перекрученного сальникового отростка. Как правило, боль возникает внезапно, при удовлетворительном состоянии больного [6,10]. Температура тела чаще нормальная, редко субфебрильная. Частота пульса соответствует температуре тела. Живот симметричный, пальпаторно определяются локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в
проекции измененного отростка, иногда там же пальпируется опухолевидное образование и наблюдаются симптомы раздражения брюшины [2].
Редкость заболевания, отсутствие ярких клинических проявлений болезни часто ведут к диагностическим ошибкам. Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике заболевания жировых подвесок ободочной кишки и острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, особенно ободочной кишки.
Особенностью заболевания является отсутствие патогномоничных симптомов и специфических изменений лабораторных показателей, а также объективные сложности в неинвазивной инструментальной диагностике [5-14]. По этим причинам диагноз редко ставится на дооперационном этапе, а в большинстве случаев устанавливается при ревизии брюшной полости во время операции, предпринятой по поводу других острых хирургических или гинекологических заболеваний [1,5,7-9,14]. Постановка диагноза заворота (некроза) жировой подвески до 80-х годов была казуистикой, а частота операций за год составляла 2-4 на 1 млн населения [3].
При диагностике на компьютерной томографии можно выявить сальниковой отросток как овальное околотолстокишечное жировое образование в окружении инфильтрированной брыжейки. Так, Р.М. Као и соавт. при компьютерной томографии, выполненной у 660 больных с острым аппендицитом и дивертикулёзом толстой кишки, у 11 (2%) диагностировали патологию сальниковых отростков [2,12].
С внедрением в работу экстренных хирургических бригад лапароскопии и особенно видеолапароскопии данная патология стала чаще не только подозреваться, но и диагностироваться [3,13].
В настоящее время все большее значение в диагностике перекрута и некроза жировых структур брюшной полости и в их лечении придается лапароскопии [1,5,8,9,11]. Во всех случаях предлагается удаление пораженной жировой структуры различными способами обработки и пересечения ее «ножки» путем электрокоагуляции, клипирования или лигирования. При этом переход на лапаротомию по-прежнему требуется в 5-11% предпринятых вмешательств [1,9,11,14].
Цель. Изучение особенностей клинической симптоматики, оценка эффективности комплексной диагностики и лечения заболеваний жировых структур брюшной полости с применением лапароскопии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы истории болезни 29 пациентов (с 2011 г. по май 2017 г.) с данной патологией в возрасте от 21 года до 70 лет (средний возраст 38,8±3); мужчин было 21 (72,4%), женщин — 8 (27,6%) (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу
Пол Возраст, лет Всего
18-29 30-45 46-60 61-75 Муж. 7 7 5 2 21 Жен. 1 2 4 18
Время от начала заболевания до поступления в клинику составило от 3 до 78 часов (в среднем 18,8±6,8 ч); время от поступления до операции — от 2 до 24 часов (в среднем 4,2±2,2 ч).
Индекс массы тела больных колебался от 21,6 до 40,1 кг/м2 (в среднем 29,0±3 кг/м2). У 8 (27,6%) имело место ожирение различной степени, в том числе у 4 (50%) - I ст., у 3 (37,5%) - II ст., у 1 (12,5%) - III ст.
Больные предъявляли жалобы на внезапно возникающие боли в различных отделах живота, тошноту, иногда рвоту. Данные о характере клинических признаков представлены в таблице 2.
Таблица 2. Клинические признаки
Число
Клинический признак больных,
абс. (%)
Боли в правой подвздошной области 26 (89,6)
Сомнительные симптомы острого аппен- 26 (89,6)
дицита (Ровзинга, Ситковского, Воскресен-
ского)
Боли в правой мезогастральной области 22 (75,8)
Боли в нижних отделах живота 6 (20,7)
Тошнота 9 (31)
Рвота 7 (24,1)
Напряжение мышц передней брюшной 16 (55,2)
стенки
Повышение температуры тела 2 (6,9)
Наиболее частыми симптомами были внезапные боли в правой подвздошной, в правой мезогастральной области или в нижних отделах живота без иррадиации. Тошноты и рвоты у большинства больных - 20 (68,9%) - не отмечалось. Повышение температуры тела имело место у 2 (6,9%) больных.
У всех пациентов отмечалась болезненность при пальпации живота, чаще локальная. У 26 (89,6%) пациентов определялись сомнительные симптомы, характерные для острого аппендицита (Ровзинга, Сит-ковского, Воскресенского). У 3 (10,3%) обследованных симптомы острого аппендицита были положительными. У 16 (55,1%) пациентов также выявлено локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина - Блюмберга. У 27 (93,1%) больных с перекрутом жировых структур до операции был установлен предварительный диагноз: «Острый аппендицит?». Только у 1 (3,4%) пациента до операции был выставлен диагноз: «Острый аппендицит» и у 1 (3,4%): «Инфильтрат левой подвздошной области. Некроз жировой подвески сигмовидной кишки?».
Диапазоны на основании средних значений выражены в виде М±т.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Все больные с данной патологией были оперированы. Заболевание сальниковых отростков толстой кишки обнаружено у 14 (48,3%) больных, пряди большого сальника у 15 (51,7%).
Ф.А. Хаджибаев, Ф.К. Гуломов
Рис. 1. Перекрут и некроз жировой подвески толстой кишки. Рис. 2. Перекрут и некроз жировой подвески толстой кишки.
• J
Рис. 3. Перекрут и некроз пряди большого сальника.
Рис. 4. Перекрут и некроз пряди большого сальника.
28 (96,5%) пациентам предпринято лапароскопическое вмешательство. У 2 (6,9%) после лапароскопии произведен переход на срединную лапаротомию в связи с обширным некрозом пряди большого сальника. 1 (3,4%) пациенту сразу произведена лапаротомия разрезом Дьяконова - Волковича, так как у больного до операции был диагностирован острый аппендицит, однако на операции изменений червеобразного отростка не обнаружено, однако выявлен некроз жировой подвески восходящего отдела толстой кишки.
Точный диагноз у всех пациентов был установлен во время лапароскопической ревизии.
При проведении хирургического вмешательства перекрут и некроз жировых подвесок толстой кишки выявлен у 11 (37,9%) больных (рис. 1, 2); перекрут и некроз пряди большого сальника у 12 (41,4%) (рис. 3,4), некроз без признаков перекрута - у 6 (20,7%)
Макроскопические изменения жировых структур были выражены в разной степени. Перекрут и некроз жировых структур отмечался у 23 (79,3%) пациентов, некроз без признаков перекрута жировых структур - у 6 (20,7%). Как правило, измененные жировые структуры имели длинную узкую ножку, что предрасполагало к возникновению перекрута и нарушению кровоснабжения.
В большинстве наблюдений измененная прядь локализовалась в правой мезогастральной - у 16 (55,2%) и в правой подвздошной области - у 9 (31,0%) больных;
в редких случаях - в левой мезогастральной области -у 4 (13,8%). Более частое развитие перекрута и некроза пряди большого сальника в правой его части отмечают и другие авторы, что связывают с более слабым развитием сосудистого русла в данной зоне [8,15].
Лапароскопическое лечение произведено 14 (100%) пациентам с перекрутом и некрозом сальниковых отростков и 13 (86,7%) с перекрутом и некрозом прядей сальника. Применялись различные способы лапароскопического удаления: отсечение жировых структур с использованием диссектора или ножниц в режиме монополярной коагуляции выполнено у 21 (75,0%), клипирование - у 1 (3,6%), лигирование основания отростка и его отсечение ножницами - у 6 (21,4%).
Выбор способа лапароскопического удаления сальниковых отростков зависел от особенностей патологически измененного отростка. В большинстве случаев они имели достаточно тонкую длинную ножку, что давало возможность использовать диссектор или ножницы в режиме монополярной коагуляции. В случаях, когда отростки имели более короткую ножку и были расположены ближе к стенке толстой кишки либо располагались на широком основании, производили предварительное клипирование или лигирование отростка с последующим отсечением ножницами без использования коагуляции.
Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Летальных исходов после хирургического лечения перекрута и некроза жировых структур как лапароскопическим, так и лапаротомным доступом также не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лапароскопия является эффективным и безопасным методом диагностики и лечения перекрута и некроза жировых структур брюшной полости, позволяя установить диагноз заболевания в 100% случаев. Завершить вмешательство лапароскопическим доступом удалось у 92,8% пациентов. Лапароскопическое вмешательство при перекруте и некрозе жировых структур обладает рядом преимуществ перед лапаротомией, обеспечивая более раннюю активизацию пациентов и менее длительные сроки пребывания в стационаре после хирургического вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулжавадов И.М. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний сальниковых отростков толстой кишки. Эндоскоп хир 2005; 5: 50-53.
2. Абдулжавадов И.М. Заболевания сальниковых отростков толстой кишки: терминология, клиника, диагностика и лечение. Новости колопроктол 2006; 5: 59-64.
3. Баулина Е.А., Николашин В.А., Баулин А.А. и др. Патология жировых подвесков. М 2009.
4. Кургузов О.П. Клинические маски заворота сальниковых отростков ободочной кишки. Хирургия 2006; 8: 27-32.
5. Муканов С.М. Эффективность лапароскопии при диагностике и лечении перекрута сальниковых подвесок толстой кишки. Мед журн Западного Казахстана 2011; 31: 108-109.
6. Рехачев В.П., Дуберман Л.Б., Ярыгин В.А. Диагностика и лечение перекрута жировых подвесков толстой кишки. Хирургия 1984; 4: 137-138.
7. Талов Н.А., Малахов А.В., Иванов М.П. и др. Первичный заворот большого сальника. Хирургия 2009; 9: 70-71.
8. Тимофеев М.Е., Кречетова А.П., Федоров Е.Д. и др. Клиника, диагностика и лечение патологических изменений сальниковых отростков толстой кишки. Хирургия 2013; 10:77-83.
9. Тимофеев М.Е, Федоров Е.Д., Кречетова А.П., Шаповальянц С.Г. Особенности диагностики и лечения перекрута жировых структур брюшной полости лапароскопическим доступом. Эндоскоп хир 2014; 5: 13-16.
10. Швецов С.К., Большаков И.А. Заворот жировых подвесков ободочной кишки. Хирургия 1992; 2: 76-80.
11. Aronsky D., Z'graggen K., Banz M. et al. Abdominal fat tissue necrosis as a cause of acute abdominal pain. Laparoscopic diagnosis and therapy. Surg Endosc 1997; 11: 7: 737-40.
12. Sakamoto N., Ohishi T., Kurisu S. et al. Omental torsion. Radiat Med 2006; 24: 5: 373-7.
13. Barut I., Tarhan O.R., Ciris M. et al. Lipoma of the parietal peritoneum: an unusal cause of abdominal pain. Ann Saudi Med 2006; 26: 5: 388-90.
14. Chowbey P.K., Singh G., Sharma A. et al. Torsion of appendices epiploicae presenting as acute abdomen: laparoscopic diagnosis and therapy. Indian J Gastroen-terol 2003; 22: 2: 68-9.
15. Hasbahceci M., Erol C., Seker M. Epiploic Appendagi-tis: is there need for surgery to confrm diagnosis in spite of clinical and radiological findings? Wld J Surg 2011; 36: 2: 441-6.
КАТТА ЧАРВИ БИР КИСМИ ВА ^УГОН ИЧАК ЁРЛИ ОСИЛМАЛАРИНИНГ БУРАЛИШИ ВА НЕКРОЗИ
Ф.А. Хаджибаев, Ф.К. Гуломов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ушбу маколада жарро^лик амалиёти жараёнида аникланган катта чарви бир кисмининг ва йурон ичак ёрш осилмаларининг буралиши ва некрози булган 29 та беморни касаппик тарихи (2011 йипдан 2017 йип май ойигача булган ораликда) та^лил килинган. Ёрли осилмаларни буралиши ва некрозининг клиник куринишининг мав^умлиги ва лаборатор-инструментал та^лил натижаларининг носпецификлиги, амалиётгача булган даврда диагностикани кийинлаштиради. Бу касалликнинг асосий диагностикаси лапароскопия булиб, 100% ^олатда аник диагноз куйиш имконини беради. Ёрли осилмаларнинг буралиши ва некрозини 92.8% ^олатда лапароскопик усулда даволаш мумкин, бу эса лапаротомия амалиётига нисбатан бир катор устунликларга эга.
Калит сузлар: чарви усимтаси, катта чарви, чарви некрози, йуеон ичак, лапароскопия.
Контакт: Гуломов Фуркат Каюмович. 100107, Ташкент, ул. Кичик халка йули, 2. РНЦЭМП, отделение экстренной хирургии. Тел.: +99890-3725516. e-mail: [email protected]
