CC BY
28
УДК: 616.345
СЛУЧАЙ УДВОЕНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
А.А. АЛИЖАНОВ, Б.Р. ИСХАКОВ, Н.Б. ИСХАКОВ, Ш.Б. РОБИДДИНОВ
Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
Описан клинический случай успешного хирургического лечения гигантской дивертиклуярно-кистозно расширенной удвоенной части толстой кишки, заполненной копролитами. Интерес случая заключается в сложности установления диагноза. У пациентки были заподозрены заворот ободочной кишки, острая толстокишечная непроходимость. Однако интраоперационной находкой явилось дивертикулярное удвоение толстой кишки. В результате резекции дивертикулярно-кистозно удвоенной части толстой кишки больной был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Ключевые слова: удвоение толстой кишки, кишечная непроходимость, аномалии развития органов брюшной полости.
CASE OF COLON DUPLICATION
A. А. ALIJANOV, B.R. ISKHAKOV, N.B. ISKHAKOV, S.B. ROBIDDINOV
Namangan branch of the Republican Research Center of Emergency Medicine, Namangan, Uzbekistan
A clinical case of successful surgical treatment of a gigantic diverticulular-cystic enlarged double part of the colon filled with coprolites is described. The case is of interest in the difficulty of establishing a diagnosis. The patient was suspected of an inversion of the colon, acute colonic obstruction. However, an intraoperative finding was diverticular colon doubling. As a result of resection of the diverticular-cystic doubled part of the colon, the patient was discharged for outpatient treatment in satisfactory condition.
Key words: colon duplication, intestinal obstruction, abnormalities of the development of abdominal organs.
Удвоением принято называть добавочное аномальное образование, сходное по своей макро- и микроструктуре с основным органом [3,5,7]. Удвоения желудочно-кишечного тракта -редкие врожденные аномалии, 80% которых диагностируются в возрасте до 2-х лет [1,2]. Частичное или полное удвоение органов может иметь различную длину. Размеры и формы этих образований различны, поэтому и названий их много: дупликатуры, энтерокисты, энтерогенные кисты, энтерокистомы, кишечный дивертикул, удвоенная кишка, гамартома.
Анатомически удвоения принято делить на трубчатые (тубулярные), дивертикулярные и ки-стозные [2,6].
Большинство кистозных удвоений остаются бессимптомными и недиагностированными многие годы. Если они манифестируют, то прояв-
ляются обструкцией в результате прямого сдав-ления, кровотечением или запорами.
Удвоения ободочной кишки, как правило, не имеют связи с брыжейкой и проявляются клинической картиной кишечной непроходимости. Для них также не характерна гетеротопия слизистой оболочки. Больные жалуются на длительно сохраняющиеся вздутие и тяжесть в животе [4]. Для диагностики используются физикальное обследование (иногда дубликатуры определяются в виде пальпируемой опухоли, как в описываемом нами случае), рентгеновские методы с использованием контраста при сообщении дубликатур с полостью кишки (ирригография), МРТ, УЗИ [6].
Удвоение толстой кишки у взрослых, требующее экстренного оперативного вмешательства, встречается крайне редко, и несомненно представляют интерес в клинической практике.
Клинический пример
Больная Ш.М., 50 лет (история болезни № 18107/1693), жалуется на прогрессирующие схваткообразные боли по всему животу, тошноту, рвоту, нарастающее вздутие живота, не от-хождение стула и газа, сухость во рту, одышку и общую слабость. Подобного характера боли наблюдались и в прошлом, но они были кратковременными, и проходили после приема спазмолитиков, при этом эффект был кратковременным и не постоянным. Больная обратилась в клинику через 72 часа с момента начала заболевания, по линии СМП госпитализирована в отделение экстренной хирургии №3 Наманганского филиала РНЦЭМП. Свое заболевание связывает с погрешностью в диете.
При осмотре: больная повышенного питания, состояние - тяжёлое, обусловлено вздутием живота и болевым синдромом. Положение пассивное. Стонет от болей по всему животу. Сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание в лёгких везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД - 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. А/Д 110/60 мм рт.ст. ЧСС=100 в/мин, слабого наполнения и напряжения. Язык обложен белым налётом, сухой. Живот резко вздут, асимметричен за счёт образования в ме-зогастральной и правой подвздошной областях. При пальпации живот умеренно напряжён в ме-зогастрии, где пальпируется образование размерами 30x20 см, болезненное, слегка подвижное. Симптом раздражения брюшины - отрицательный. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Стул склонен к запору.
Ультразвуковое исследование брюшной полости (№ 16971): В области мезогастрия визуализируется неоднородное образование размерами 30х20 см, с неровными и нечеткими контурами, содержащее гиперэхогенные включения с акустической тенью. Перистальтика кишечника - маятникообразная. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Отмечается пнев-матизация кишечника.
На обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости (№ 24496): в верхнем и среднем этажах брюшной полости визуализируются «чаши Клойбера» с горизонтальным уровнем жидкости. Выраженный пневматоз кишечника. Признаки свободного газа в поддиафрагмальных
пространствах не определяются. Заключение: Острая кишечная непроходимость.
По назогастральному зонду отмечается поступление желудочного содержимого с большим количеством желчи.
После очистительной клизмы был стул. Облегчения в состоянии больной нет.
На обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости (№24519) в динамике, через 3 часа после приема 100,0 бариевой взвеси - визуализируются следы бариевой взвеси в желудке, основная часть находится в петлях тонкой кишки. Определяется симптом «чаши Клойбера» в среднем этаже брюшной полости, выраженный пневматоз кишечника, свободного газа в брюшной полости нет.
Анализы крови: Нв - 96 г/л; эр. - 3,41х1012/л, ц.п. - 0,8; лейк. - 8,0х109/л; п/я - 4%; с/я - 66%, лимф. - 26%; мон. - 3%; эоз - 1%; СОЭ - 9 мм/ч; общ. белок - 67 г/л; мочевина - 8,7 ммоль/л; глюкоза - 4,0 ммоль/л; бил. общ. - 13,6; АЛТ -0,75; диастаза - 64 ед.; время рекальцификации - 74 сек; тромботест - 4 ст.; этанол-тест - отр.; фибриноген - 3,77 г/л; Ж - 37%.
Анализ мочи: уд. вес - 10,20; белок - авс.; лейк. - 4-6 в п/зр.
Больная осмотрена кардиологом. Заключение: ИБС, стабильная стенокардия напряжения, осложнение ХСН- А. ФК-2.
С истечением времени в состоянии больной улучшения нет, болевой синдром стал носить постоянный характер, рвота повторялась, вздутие живота усилилось, появились вялость и слабость.
Установлен предварительный диагноз: Острая кишечная непроходимость. Заворот сигмовидной кишки?
Сопутствующий: ИБС, стабилдьная стенокардия напряжения, осложнение: ХСН- А. ФК-2. Алиментарное ожирение 2 ст.
Больная осмотрена анестезиологам-реани-матологом. Проводилась кратковременная ин-фузионная терапия в объеме до 2,0 литра. Были назначены - реосорбилакт, спазмолитики, обезболивающие, антибиотики и прозерин.
После предварительной предоперационной подготовки через 5 часов с момента поступления в стационар пациентка была оперирована.
Под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия длиною до 20 см, при этом к операционной ране предлежит на-
Рис. 3. Этапы выделения удвоенной толстой
кишки
пряженная, баллоновидно расширенная петля кишки размерами 50х35 см, напоминающая поперечную ободочную, но без тении (рис. 1 и 2).
Пальпаторно этот сегмент кишки содержит многочисленные плотные (до 2 см) копролиты. Слепая кишка мобильная, она неизмененным червеобразным отростком расположена в левой подреберной области (Caecum mobilae). Тупо и остро выделена баллоновидно расширенная структура от окружающей ткани, от поперечно ободочной кишки со сохранением брыжейки последнего (рис. 3 и 4).
Выделенный сегмент кишки берет начало от медиальной стенки восходящей ободочной кишки узким каналом (1,5-2 см) и заканчивается
Рис. 2. Этапы выделения удвоенной толстой
кишки
Рис. 4. Выделен проксимальный конец удвоенной толстой кишки
вблизи нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, формируя облитерированный соединительнотканный тяж. Этот тяж рассекли между двумя зажимами. Шейку дивертикулярно-ки-стозной кишки диаметром 1,5-2,0 см рассекли между двумя зажимами, накладывали двухрядные швы. Проверена на герметичность и гемостаз, последнее удовлетворительное. Резецированная удвоенная часть толстой кишки длинною 70 см шириной 35 см, стенки толщиной до 1,0 см, содержащая более 1,5 кг копролитов отправлена на гистоисследование (рис. 5 и 6).
Операцию заканчивали цекопексией, дренированием брюшной полости, перанальной интубацией восходящей ободочной кишки.
Рис. 5. Выделен дистальный конец удвоенной толстой кишки - шейка дивертикула
Рис. 6. Удаленная удвоенная толстая кишка
Рис. 7. При вскрытии удвоенной толстой кишки. Содержимое - копролиты, фитобезоары в большом
количестве.
Установлен диагноз: аномалии развития толстой кишки. Удвоение толстой кишки. Диверти-кулярно-кистозная форма.
Осложнение: Множественные копролиты в дивертикулярно-кистозно удвоенной толстой кишке с обтурацией и дивертикулитом (рис. 7).
Гистологическое заключение (№7089/96): В представленном макропрепарате 70х35 см, при вскрытии множественные до 2 см копролиты, шлак, фитобезоары более 1,5 кг, стенка кишки утолщена с воспалительной инфильтрацией.
Микроскопически - ткань толстой кишки с воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией и кровоизлияниями.
Течение послеоперационного периода гладкое. В послеоперационном периоде получала инфузионную, антибактериальную терапию. Перистальтика кишечника восстановилась с первых суток. Стул был на 2-е сутки. Контрольный дренаж из брюшной полости удалена на 3-и сутки. Ультразвуковое исследование брюшной полости - на 5-е сутки после операции № 17470: Пе-
чень, селезенка, поджелудочная железа без эхо-скопических изменений. Перистальтика кишечника - обычная, активная. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует. Пневматизации кишечника нет.
Кожные швы сняты на 9-10-е сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением.
Больная была выписана на амбулаторное наблюдение врача в удовлетворительном состоянии. Койко-день составил 7 дней.
При осмотре через 1 год больная жалоб не предъявляет, выполнено рентгеноконтрастное исследование ЖКТ - пассаж бария, при котором нарушения проходимости не выявлено. Также выполнена ирригография, на которой органической патологии не выявлено.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Удвоение толстой кишки является редкой патологией, в связи с чем врачи первичного звена здравоохранения должны знать и подозревать о возможном наличии данного состояния у больных с клинической картиной кишечной непроходимости. При хроническом течении данного заболевания не исключается развитие онкологической патологии. Правильно собранный анамнез и своевременное, адекватное хирургическое вмешательство с послеоперационным ведением улучшает результаты лечения у этой тяжелой категории больных. Больные с аномалиями развития органов брюшной полости должны находиться под динамическим наблюдением у гастроэнтеролога. Контрольные исследования ЖКТ необходимо проводить не реже 1 раза в год.
1. Гераськин А.В., Смирнов А.Н. Хирургия живота и промежности у детей: Атлас. М ГЭОТАР-Медиа 2012.
2. Ленюшкин А.И. Хирургическая колопрок-тология детского возраста. М Медицина 1999;122.
3. Тулежанов Н.К., Канат Ш.К. Кистозное удвоение купола слепой кишки, осложненное кровотечением, у 4-месячного ребёнка. Молодой ученый 2018;27:58-60.
4. Ширтаев Б.К. Удвоение толстой кишки. Случай из практики. Вестн хир Казахстана
2010;3(23):28-29.
5. Fenelon C., Boland M.R., Kenny B. et. al. A colonic duplication cyst causing bowel ischaemia in a 74-year-old lady. J Surg Case Rep 2016;8:147.
6. Schad C., Shet N., Chun J.Y. Duplication cyst of the transverse colon. Appl Radiol 2017;46(9):26.
7. Stringer M.D. Gastrointestinal duplications. Pediatric Surgery. Springer, Berlin, Heidelberg. 2019;221-235.
ИККИЛАНГАН ЙУГОН ИЧАК БИЛАН БОГЛИК *ОЛАТ
А.А. АЛИЖОНОВ, Б.Р. ИСХОДОВ, Н.Б. ИСХОДОВ, Ш.Б. РОБИДДИНОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказининг Наманган филиали
Копролитлар билан тулган йугон ичакнинг дивертикуляр-кистали катталашган иккиланган со^асини муваффакиятли жарро^лик даволаш билан боглик *олат ёритилган. Ушбу ^олатда ташхисни аниклашнинг кийинлиги узига хос а^амият касб этади. Беморда йугон ичакнинг инверсияси, уткир йугон ичак тутилиши шуб^а килинган. Аммо операция вактида йугон ичакнинг дивертикулярсимон иккиланиши аникланди. Йугон ичакнинг дивертикуляр-кистоз узгарган кисми резекция килинган ва бемор тулик тузалиб кетган.
Калит сузлар: йугон ичакнинг иккиланиши, ичак тутилиши, %орин бушлиги органларининг ривожланишидаги нуцсон.
Сведения об авторах:
Алижанов Аброр Алижон угли - директор Наманганского филиала РНЦЭМП, хирург высшей категории. Тел.: +99891-2930555
Исхаков Баркамол Робиддинович - к.м.н., заместитель главного врача по хирургии, хирург высшей категории. Тел.: +99891-3602203, Е-mail: ishakovn@mail.ru
Исхаков Нурбек Баркамолович - хирург, заведующий информационно-аналитическим отделом. Тел.: +998912920303, Е -mail: nurbek2017@inbox.uz
Робиддинов Шохбек Баркамолович - кардиолог Наманганского филиала РНЦЭМП, Тел: +99899-9732147 Authors
Abror Alijanov - MD, Director of Namangan branch of Republican Research Center of Emergency Medicine, Namangan, Uzbekistan. Phone: +99891-2930555
Barkamol Iskhakov - MD, PhD, Deputy Director of Namangan branch of Republican Research Center of Emergency Medicine, Namangan, Uzbekistan. Phone: +99891-3602203, Еmail: ishakovn@mail.ru
Nurbek Iskhakov - MD, surgeon, Head of the Information-analytical Department, Namangan branch of Republican Research Center of Emergency Medicine, Namangan, Uzbekistan. Phone: +99891-2920303, Еmail: nurbek2017@ inbox.uz
Shohbek Robiddinov - MD, Cardiologist in Namangan branch of Republican Research Center of Emergency Medicine, Namangan, Uzbekistan. Phone: +99899-9732147.
