CC BY
49
28
Вестник хирургии Казахстана №3, 2010
Удвоение толстой кишки. Случай из практики
Ширтаев Б. К.
Национальный научный центр хирургии им. А.Н.Сызганова УДК 616.35.-053.2
4 жасар цыздын тоц шегн щ дивертикульдi узаруынын емделу оцигасы. Бул оциганын барысында диагноз цою циынга соцтырды. Бул науцасца цурсац цуысынын с/г/', 3ш бел омыртцанын туберкулездi спондалитi, Гирш-прунг ауруы деген болжамалы диагноздар цойылган. Оталаудын барысында тоц iшект/'н диверикульдi узаруы аныцталды.
Кiлттi свздер: тоц шектЦ узаруы, даму ацауы
Приводится случай лечения девочки 4-х лет с дивер-тикулярным удвоением толстой кишки. Интерес случая заключается в сложности установления диагноза. У пациентки были заподозрены опухоль забрюшинного пространства, туберкулезный спондилит 3 поясничного позвонка, болезнь Гиршпрунга. Однако интраопера-ционной находкой явилось дивертикулярное удвоение толстой кишки.
Ключевые слова: удвоение толстой кишки, пороки развития.
There is a case of treatment of 4 years old girl. Her diagnosis is the diverticul dubling of the colon. Interesting of this case is in complication of diagnosis determination. Tumor of retroperitoneal spase, tubercular spondilitis of the third lumbar vertebra, Hirshprung diseas of patient we suspected. Hovever diverticular dubling of colon proved to be an intraoperativ find. Key words: doubling of colon, developmental defects
Удвоением называют добавочное аномальное образование, макро - и микроскопически сходное с основным органом. Удвоение толстой кишки относится к редким аномалиям пищеварительного тракта. Наиболее распространенная теория, объясняющая формирование удвоения, заключается в нарушении процесса вакуолизации первичной кишки в эмбриогенезе. По анатомической форме удвоения принято делить на тубулярные, диверти-кулярные и кистозные. Дупликатура может изолированно располагаться на каком либо участке толстой кишки, а также может располагаться вдоль всей кишки. При этом просвет удвоения может быть изолированным, а может сообщаться с просветом основной кишки. Тубулярные удвоения представляют дополнительную трубку, расположенную параллельно основной кишке и интимно связанную общим мышечным слоем и питающим сосудом. Просвет дивертикулярного удвоения связан с просветом основной кишки. Дивертикулярные удвоения бывают различного размера и длины и отходят, как правило, от брыжеечного края основной кишки. При кистозных удвоениях дупликатура имеет овальную или шаровидную форму, расположено рядом или в толще ее стенки и не сообщается с просветом кишки. Длина и диаметр удвоения колеблются в широких пределах. Удвоение толстой кишки может осложниться кровотечением, перфорацией, перитонитом, нагноением. Также имеет место хроническая интоксикация, связанная с копростазом в удвоенном отделе кишки.
Вопросы хирургической тактики при данной патологии определены. Объем оперативного вмешательства индивидуален, зависит от формы и анатомического расположения дупликатуры, но в основном заключается в резекции дупликатуры вместе с участком основной кишки.
В данном сообщении хотелось бы осветить сложность в своевременной постановке диагноза до развития осложнений.
Приводим случай лечения девочки 4-х лет, которая обратилась в клинику с жалобами на боль в животе, вздутие живота, хронические запоры, отставание в физическом развитии. Из анамнеза: ребенок страдает с рождения. Неоднократно с болью в животе, с подозрением на острую хирургическую патологию брюшной полости, в экстренном порядке доставлялась в стационар. В условиях областной
детской клинической больницы г. Актобе была выполнена диагностическая лапароскопия, при которой выявлена опухоль забрюшинного пространства справа. На гистологическое исследование был взят лимфатический узел (заключение -неспецифическая лимфаденопатия). С подозрением на лимфосаркому ребенок был направлен в Каз-НИИ онкологии и радиологии, где ребенку дополнительно произведена компьютерная томография [КТГ] брюшной полости. На КТГ имелись расширенные петли толстой кишки с копролитами в просвете, а также деструкция тела 3 поясничного позвонка (рисунок 1). Консультирована фтизиатром - туберкулезный спондилит на уровне 1_3 позвоночника с наличием затечника был исключен. После исключения онкологами злокачественности процесса пациентка была госпитализирована в нашу клинику на дальнейшее обследование и лечение.
При поступлении общее состояние средней тяжести, живот увеличен, не напряжен. Обследована: анализы крови и мочи в пределах нормы. Ультразвуковое исследование брюшной полости - печень правая доля 78 мм, левая доля 42 мм, однородная, интрапаренхиматозных очагов не обнаружено, холедох 2 мм, в/вена 6 мм, желчный пузырь 70х15 мм, стенка 2 мм, в просвете имеются конкременты с1-5-8 мм, поджелудочная железа из-за метеоризма не лоцируется, селезенка не увеличена, однородная, левая почка 75х32 см, паренхима 11 мм, ЧЛС 10 мм, правая почка расположена на обычном уровне, 69х38 см, над правой почкой лоцируется образование размером 43мм-48мм с кальцинированным гиперэхогенным контуром, за образованием идет акустическая тень. Правый надпочечник, нижняя полая вена и брюшная аорта интактны. Образование лоцируется паравертебрально, вокруг нее гипоэхогенная зона 5 мм. В срезе 3 поясничного позвонка определяется дефект. Имеется гипоэхогенная дорожка к позвонку толщиной 13мм, дорожка определяется выше уровня образования. Ирригография - петли ободочной кишки растянуты, расширены до 4-5см, ампула прямой кишки расширена до 5-6см, гаустры поперечного и нисходящего отделов толстой кишки сглажены, проксимальнее селезеночного угла контраст не проходит (рисунок 2). Фиброэзофагогастродуоденоскопия - пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка без патологии. На основании результатов обследования выставлен
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
29
Рисунок 1 - Компьютерная томограмма брюшной полости: расширенные петли толстой кишки с копролитами в просвете и деструкция тела 3 поясничного позвонка
предоперационный диагноз: «Образование забрюшинного пространства справа. Болезнь Гиршпрунга, субкомпенси-рованное течение».
После предоперационной подготовки произведена операция: лапаротомия, резекция нисходящего отдела толстой кишки с удвоенным сегментом, наложение дес-цендесигмоанастомоза конец в конец, аппендэктомия, пристеночная подвесная цекостомия.
Интраоперационно, дистальнее селезеночного угла ободочной кишки со стороны брыжеечного края отходит дупликатура кишки в виде дивертикула, длиной 19см, в диаметре 3-5см. Дупликатура расположена в виде полуокружности, выпуклой частью обращенной книзу, дис-тальный конец которой расположен у печеночного угла ободочной кишки.
Из-за наличия дупликатуры толстой кишки адекватно подготовить толстую кишку не представилось возможным, так как просвет слепо заканчивающейся дупликатуры был полностью заполнен каловыми камнями и деформировал селезеночный угол ободочной кишки. С целью профилактики несостоятельности десцендесигмоанастомоза была произведена цекостомия. Просвет аппендикулярного отростка также был заполнен калом, поэтому была произведена аппендэктомия. Стенка кишки в области дна дупликатуры утолщена, фиброзно изменена, резко инфильтрирована, местами изъязвлена (рисунок 3) и интимно прилежала к переднелатеральной поверхности тела 3 поясничного позвонка. Деструкция тела 3 позвонка была обусловлена компрессией калового камня и хроническим воспалением стенки дупликатуры кишки.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Цекостома была устранена через 3 месяца.
При осмотре через 2 года ребенок жалоб не предъявляет, развитие соответствует возрасту, при инструментальном обследовании нарушений со стороны внутренних органов не выявлено.
В заключении, хотелось бы отметить, что дети с данной патологией обращаются к хирургам первичного звена или
Рисунок 2 - Ирригограмма: петли ободочной и ампула прямой кишки растянуты, расширены, гаустры сглажены, проксимальнее селезеночного угла контраст не проходит.
Рисунок 3 - Дивертикулярная дупликатура с резецированным нисходящим отделом ободочной кишки. 1-дно дупликатуры, 2,3-проксимальный и дистальный концы резецированного сегмента ободочной кишки.
в экстренном порядке, поэтому, при неясных случаях, необходимо иметь настороженность в отношении не только онкологических и специфических заболеваний, но и в отношении врожденных пороков развития.
Литература
Ленюшкин А.И.//Хирургическая колопроктология детского возраста.-Москва, «Медицина».- 1999.-122с.
