CC BY
62
УДК: 616.381-01.365-07-08:617-085
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ ЭВЕНТРАЦИИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ (ЖЕЛУДКА, ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНОЙ И ТОНКОЙ КИШКИ) У РЕБЕНКА 5 ЛЕТ
А. А. АЛИЖАНОВ, Б. Р. ИСХАКОВ, Н. Б. ИСХАКОВ, Ш. Б. РОБИДДИНОВ
Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
Представлен редкий случай успешного хирургического лечения посттравматической эвентрации всех полых органов (желудок, большой сальник, поперечно-ободочной и тонкой кишки), осложненной посттравматическим, постгеморрагическим шоком 2 степени у ребенка 5 лет.
В результате своевременного оказания экстренного оперативного вмешательства по стандарту ребенок выжил и выписан из стационара на 7-е сутки после операции.
Отдаленные результаты лечения ребенка прослежены в течение 3-х лет. Растет и развивается по возрасту, жалоб не предъявляет.
Ключевые слова: открытая травма живота, эвентрация желудка, большого сальника, толстой и тонкой кишки, травматический и постгеморрагический шок.
A CASE OF SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF POST-TRAUMATIC HOLLOW ORGAN (STOMACH, TRANSVERSE COLON AND SMALL INTESTINE) EVENTRATION IN A 5 YEAR OLD CHILD
А.А. ALIJANOV, B.R. ISKHAKOV, N.B. ISKHAKOV, S.B. ROBIDDINOV
Namangan branch of the Republican Research Center for Emergency Medicine
A rare case of successful surgical treatment of post-traumatic eventration of all hollow organs (stomach, greateromentum, transverse colon and small intestine) complicated by post-traumatic, post-hemorrhagic shock of the 2nd degree in a 5-year-old child is presented.
As a result of timely emergency surgery according to the standard, the child survived and was discharged from the hospital on the 7th day after surgery.
The long-term results of treatment were followed-up for 3 years. Child is growingand developingaccording to age andhas no health complaints.
Key words: open abdominal trauma, eventration of the stomach, greater omentum, large intestine and small intestine, traumatic and post-hemorrhagic shock.
Лечебная тактика при закрытой травме органов брюшной полости у детей активно обсуждается в печати, и большинство пациентов на современном этапе с успехом лечатся консервативно.
Тактика же при открытых повреждениях живота, частота которых в детском возрасте составляет 6-10% [4, 6], клинико-эпидемиологические характеристики повреждений с внутриполостны-ми кровотечениями в детском возрасте, недостаточно представлена в литературе [4, 5, 6].
Частота проникающих ранений живота со-
ставляет 57-75% от повреждений живота мирного времени. У детей этот показатель значительно ниже, чем у взрослых. Структуру абдоминальной травмы мирного времени формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы, техногенные катастрофы и природные катаклизмы. Характерные черты -множественность и тяжесть повреждений, высокая летальность - 25-70%, большая частота послеоперационных осложнений - 35-83% [1, 3].
Проникающие повреждения более опасны, но при этом возможны повреждения различной
Случай успешного хирургического лечения постравматической эвентрации полых органов (желудка, поперечно-ободочной и тонкой кишки] у ребенка 5 лет
тяжести. К проникающим ранениям относятся благоприятно протекающие повреждения только брюшинного листка, вместе с тем при целости брюшинного покрова возможны повреждения внутренних органов. В среднем при проникающих ранениях живота повреждения полых органов составляют 39,5-46,6%, паренхиматозных -12,5-18,9% [2, 3].
Приводим случай относительно редкого механизма травмы ребенка с проникающим характером повреждения с одновременной эвентра-цией всех полых органов - желудка, поперечно-ободочной и тонкой кишки, осложненной посттравматическим и постгеморрагическим шоком 2 степени.
Ребенок Х.И., 2012 г.р. (история болезни №17014/670) доставлен 26.07.2017 г. 20.00 в приемное отделение Наманганского филиала РНЦЭМП в крайне тяжелом состоянии с обширной резаной раной передней брюшной стенки с эвентрацией желудка, толстой и тонкой кишки. Со слов родителей около 19.30 мин. ребенок упал с трехлитровой стеклянной банкой в руках на живот и с полученной резаной раной доставлен попутной машиной в приемное отделение.
Со слов родственников жалобы на наличие раны и выпавшие кишки, желудок наружу, прогрессирующие боли по всему животу, тошноту, сухость во рту, одышку и общую слабость.
При осмотре в реанимационном зале: больной удовлетворительного питания, состояние -крайне тяжёлое, обусловлено ранением живота, выпадением всех полых органов брюшной полости и болевым синдромом. Положение пассивное. Стонет от болей по всему животу. Сознание сопорозное. Кожа и видимые слизистые оболочки бледной окраски, пациент покрыт холодным потом. Конечности холодные. Дыхание в лёгких везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД-28 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. А/Д 90/50 - 100/60 мм рт.ст. ЧСС 120-128 в/мин, слабого наполнения и напряжения. Язык обложен белым налётом, суховат.
При осмотре передней брюшной стенки имеется резаная рана длиной до 15 см, с выпавшими из брюшной полости желудком, поперечно-ободочной и петлей тонкой кишки. Отмечается отсутствие блеска серозного покрова тонкой кишки, перистальтика замедленная, пульсация сосудов брыжейки слабая (рис. 1.).
Рис. 1. Полная посттравматическая эвентрация
желудка, поперечно-ободочной и тонкой кишки с отрывом большого сальника
Живот не участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный. Поясничная область не изменена.
Установлен назонгастральный зонд, выпущен газ и промыт желудок. В результате вздутие эвентрированного желудка уменьшилось. Выделение из зонда - содержимое желудка с примесью желчи. Моча выведена катетером, соломенно-желтого цвета. Был установлен в/в катетер, сделаны анальгетики. Выпавшие из брюшной полости органы промыли теплым раствором фурацилина и накрыли стерильным полотенцем.
Лабораторные данные при поступлении: уровень гемоглобина крови - 45,0 г/л, количество эритроцитов - 2,01 Х1012 г/л, ц.п. - 0,6, лейкоциты - 6,0Х109 г/л, п/я - 3%, с/я - 56%, лимфоциты - 30%, моноциты - 7%, эозинофи-лы - 4%, СОЭ - 10 мм/ч,
Операция под эндотрахеальным наркозом была начата через 30 мин с момента поступления. Проведена санация эвентрированных полых органов. При ревизии раны отмечено, что края ровные, углы острые, рана кровоточит. Резаная рана передней брюшной стенки напоминает «косо-поперечную лапаротомную рану», направление - от правой среднеключичной до левой среднеключичной линии, 8 и 3 см ниже обеих реберных дуг. Были отмечены полные пересечения обеих прямых мышц живота с кровотечением. Гемостаз. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости выявлен полный отрыв желудочно-ободочной связки и круглой связки печени (рис. 2).
Рис. 2. Восстановление непрерывности желудочно-ободочной связки
Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка без повреждений. При тщательной ревизии - повреждений полых и паренхиматозных органов нет. Источник кровотечений - сосуды, травматически оторванная часть желудочно-ободочной связки, пересеченная круглая связка печени и пересеченные прямые мышцы живота. Тщательный гемостаз лигирова-нием и диатермокоагуляций кровоточащих сосудов. Восстановлены непрерывности желудочно-ободочной связки с наложением узловых швов. Гемостаз. Из брюшной полости удалены 350,0 мл крови со сгустками. Брюшная полость осушена теплым раствором фурациллина. В полость малого таза и левого бокового канала установлены контрольные дренажные трубки. Непрерывность пересеченных прямых мышц живота, круглой связки печени восстановлены. Наложены послойные швы на рану передней брюшной стенки (рис. 3).
Послеоперационный диагноз: Открытая травма живота. Проникающее колото-резанное ранение брюшной полости с повреждением большого сальника.
Осложнение: Эвентрация желудка, сальника, поперечно-ободочной и тонкой кишки. Кровотечение из прямых мышц живота. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Посттравматический и постгеморрагический шок 2 степени.
Рис. 3. После операции. Восстановлены непрерыв-
ности пересеченных прямых мышц живота
Название операции: Первичная хирургическая обработка раны передней брюшной стенки. Ревизия органов и санация брюшной полости. Восстановление непрерывности желудочно-обо-дочной и круглой связки печени, прямых мышц живота. Дренирование брюшной полости.
Лабораторные анализы в динамике: Нв -43 г/л, 44 г/л, 45 г/л. и при выписке - 80 г/л, эритроциты в крови: 2.01, 2.12, 3.06, общий белок - 60,2 г/л, мочевина в крови - 3,5 Ммоль/л, билирубин в крови: обший - 13,2, АЛТ - 0,5, диастаза в крови - 64 ед. Коагулограмма: время рекальцификации - 123 сек, тромботест 4 степени, этанол-тест - отр., фибриноген - 1,33 г/л, Нт - 34%. Удельный вес мочи - 1014, белок - авс, лейкоциты - 4-6 в п/зр. Соли - кристаллы.
Течение послеоперационного периода гладкое. В послеоперационном периоде назначены: инфузионная, антибактериальная терапия, белковые препараты, анальгетики, гемо- и плазмо-трансфузия. Перистальтика кишечника восстановилась на 2-е сутки. Стул был после очистительной клизмы на 3-и сутки.
Контрольное ультразвуковое исследование брюшной полости - 29.07.2017г. №17470: Печень, селезенка, поджелудочная железа без эхо-скопических изменений. Перистальтика кишечника - обычная, активная. Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Случай успешного хирургического лечения посттравматической эвентрации полых органов (желудка, поперечно-ободочной и тонкой кишки] у ребенка 5 лет
При контрольной рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости от 31.07.2017 г. №23530: Легочные поля чистые. Тоны сердца обычные. Рентгенологических признаков патологии органов грудной и брюшной полости не выявлены.
Контрольные дренажи из брюшной полости удалены на 3-и сутки.
Швы сняты на 7-е сутки. Заживление ран первичным натяжением.
Больной был выписан на амбулаторное наблюдение врача-хирурга в удовлетворительном состоянии (02.08.2017 г.) Койко-день составил - 7.
Рис. 4. Ребенок через 2 месяца после операции
Пациент в послеоперационный период наблюдался в течение 2 мес. без осложнений (рис. 4.).
Последний осмотр пациента 08.07.2020 г. Растет и развивается по возрасту, жалоб не предъявляет. Осложнений со стороны послеоперационной раны передней брюшной стенки нет (рис. 5).
Данный случай демонстрирует крайне опасный вариант колото-резаного проникающего ранения брюшной полости. Только по случайности не были повреждены жизненно-важные органы и крупные сосудисто-нервные образования обломками стеклянной банки.
*
Рис. 5. Ребенок через 3 года после операции
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Открытая травма живота, являясь редким повреждением брюшной полости у детей, в то же время относится к тяжелой и опасной для жизни ребенка травме.
Клиника продолжающегося кровотечения, а также наличие эвентрированных органов в ране
являются абсолютными показаниями к срочной операции.
Правильно выбранная тактика - своевременное, адекватное хирургическое вмешательство с послеоперационным ведением улучшает результаты лечения у этой тяжелой категории больных.
1. Савельев В.С., Кириенко А.И. Клиническая хирургия: национальное руководство. 3 т. М ГЭОТАР-Медиа 2009;2:832.
2. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. М Триада-Х 2004;640.
3. Урман М. Г. Травма живота. Пермь ИПК Звезда 2003;259.
4. Цап Н.А., Комарова С.Ю., Макаров П.А. Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургиче-
ские аспекты. Материалы Российского симпозиума детских хирургов. Екатеринбург УГМА 2008;72-74.
5. Dokucu A.I., Otcu S., Ozturk H. et. al. Characteristics of penetrating abdominal firearm injuries in children. Eur J Pediatr Surg 2000;10(04):242-247.
6. Mikrogianakis A. Penetrating abdominal trauma in children. Clin Pediatr Emerg Med 2010;11(3):217-224.
5 ЁШЛИ БОЛАДА ЦОРИН ШИКАСТИДАН СУНГГИ КАМ УЧРАЙДИГАН КОВАК АЪЗОЛАРИНИНГ (ОШЦОЗОН, КУНДАЛАНГ ЧАМБАР ИЧАК ВА ИНГИЧКА ИЧАК) ЭВЕНТРАЦИЯСИДА МУВАФФАЦИЯТЛИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ ХДЛАТИ
А.А. АЛИЖОНОВ, Б.Р. ИСХОДОВ, Н.Б. ИСХОДОВ, Ш.Б. РОБИДДИНОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймарказининг Наманган филиалы
5 ёшли болада цорин шикастидан сунгги кам учрайдиган барча ковак аъзоларининг (ошцозон, кундаланг чамбар ичак ва ингичка ичак) эвентрацияси, посттравматик ва постге-моррагик шокнинг 2-даражаси билан асоратланганида муваффациятли хирургик даволаш холати тацдим этилган.
Стандарт буйича уз вацтида курсатилган шошилинч оператив даво натижасида бемор-нинг хаёти сацлаб цолинди. Операциядан сунг 7-куни шифохонадан жавоб берилди.
Бемор операциядан сунг 3 йил мобайнида кузатилди. Беморнинг шикояти йуц, усиши ва ривожланиши ёшига мос равишда.
Калит сузлар: цориннинг очщ шикасти, ошкозон, кундаланг чамбар ичак, ингичка ичак-нинг эвентрацияси, посттравматик ва постгеморрагик шок.
Сведения об авторах:
Алижанов Аброр Алижон угли - директор Наманганского филиала РНЦЭМП, хирург высшей категории. Тел.: +99891-2930555
Исхаков Баркамол Робиддинович - к.м.н., заместитель главного врача по хирургии, хирург высшей категории. Тел.: +99891-3602203
Исхаков Нурбек Баркамолович - хирург высшей категории. Тел.: +99891-2920303
Робиддинов Шохбек Баркамолович - кардиолог Наманганского филиала РНЦЭМП. Тел: +99899-9732147 E-mail: nurbek2017@inbox.uz
