CC BY
140
ОГНЕСТРЕЛЬНОЕ РАНЕНИЕ ЖИВОТА С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЛЫХ ОРГАНОВ
А.Т. ЭРМЕТОВ, Б.Р. ИСХАКОВ, Ш.М. САИДМЕТОВ, Н.Б. ИСХАКОВ
GUNSHOT WOUND OF ABDOMEN WITH MULTIPLE INJURIES OF CAVAL ORGANS
A.T. ERMETOV, B.R. ISKHAKOV, SH.M. SAIDMETOV, N.B. ISKHAKOV
Наманганский филиал РНЦЭМП
Описан случай успешного хирургического лечения пострадавшего с огнестрельным ранением живота с множественными повреждениями желудка, поперечной ободочной, сигмовидной, тонкой кишки и обширным дефектом левой прямой мышцы живота, осложненными посттравматическим и постгеморрагическим шоком. Программные релапаротомии с учетом степени тяжести пострадавшего привели к выздоровлению.
Ключевые слова: сквозное огнестрельное ранение живота, множественные повреждения тонкой и толстой кишки, желудка, программная релапаротомия, лапаростома.
The case of successful surgical treatment of patient with gunshot wound of abdomen with multiple injuries of stomach, transversal colic, sigmoid, small intestine and extensive defect of left straight muscle of abdomen complicated by post-traumatic and post-hemorrhagic shock was described. Programmed relaparotomies led to patient's recovery.
Key-words: gunshot wound of abdomen , small and large intestine multiple injuries, programmed relaparotomy, laparostoma.
УДК: 617.55-001.4:616.33-031.14
Лечение огнестрельных ранений живота относится к одному из наиболее сложных разделов абдоминальной хирургии и, несмотря на значительное число имеющихся публикаций, сохраняет высокую актуальность [2]. В общей структуре огнестрельных ранений доля ранений живота колеблется от 4,7 до 16,2%, чаще они носят характер сочетанных [1,5]. Увеличился удельный вес огнестрельных ранений и в структуре повседневного бытового травматизма, в связи с чем они становятся проблемой хирургии мирного времени [1,3]. Особой тяжестью клинического течения отличаются ранения живота с повреждением ободочной кишки, летальность при которых достигает 13-60% [2,4]. В этих случаях необходимо оценивать не только состояние поврежденных органов, но и степень тяжести пострадавших [6].
ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ
Пострадавший Т.О., 28 лет, и/б №621-174-46, доставлен из субфилиала в Наманганский филиал РНЦЭМП 10.01.2013 г. с жалобами на наличие раны передней брюшной стенки с эвентрацией сальника и кровотечением из него, сильные боли по всему животу, в левой поясничной области, кратковременная потеря сознания. Общее состояние при поступлении крайне тяжелое. Сознание заторможено, на вопросы отвечает с трудом, стонет от сильных болей по всему животу. Беспокойный. Положение пассивное, вынужденное. Со слов пострадавшего 3 часа тому назад получил огнестрельное ранение в левую поясничную область. В легких выслушивается везикулярное дыхание. Частота дыханий 28 раз в минуту, пульс 124 удара в минуту слабого наполнения и напряжения, АД 80/40-90/50 мм рт. ст. Язык суховат, дышит открытым ртом, живот в акте дыхания не участвует, напряжен во всех областях.
По задней аксиллярной линии слева на 2 см выше
крыла подвздошной кости имеется рана округлой формы с неровными краями размерами 0,5х0,5 см со сгустком крови (рис. 1). На 5 см выше и слева от пупка по парастернальной линии имеется рана с эвентрацией сальника размером 6х3 см с участками ожога и капиллярным кровотечением. Рана имеет неправильную форму, размер 2,5х2,5 см, края неровные, с участками ожога черного цвета. Вокруг раны - зона гиперемии кожи диаметром до 15 см (рис. 2).
Была сделана ПСС (С 63, 04512). Больной обследован, осмотрен урологом, при катетеризации мочевого пузыря выделилась соломенно-желтого цвета моча. УЗИ почек без особенностей, в брюшной полости во всех от-
Рис. 1. Входное отверстие пулевого ранения.
1
Рис 2. Выходное отверстие пулевого ранения с эвентрацией сальника.
делах отмечается свободная жидкость. В экстренном порядке под интубационным наркозом произведена сред-несрединная лапаротомия. При ревизии во всех отделах брюшной полости выявлены до 3,5 л крови с примесью желудочного, тонко- и толстокишечного содержимого. В проекции средней части левой прямой мышцы живота с внутренней поверхности отмечается некротизирован-ный, разорванный дефект мышечно-апоневротического слоя размером 15х15 см, с тонким слоем кожи и дефектом в центре 2,5х2,5 см (рис. 3).
Брюшная полость осушена от желудочно-кишечного содержимого и крови, промыта до чистых вод раствором фурацилина. При ревизии органов брюшной полости на передней поверхности тела и по большой кривизне выявлен дефект размером 15х15 см, неправильной формы, с неровными краями с активным кровотечением из стенки желудка (рис. 4).
На середине поперечной ободочной кишки имеется полный разрыв с участками некроза (ожога) 12х3,5 см, с гематомой в брыжейке и отсутствием пульсации сосудов. На расстоянии 170 см дистальнее связки Трейтца в двух местах на расстоянии 10 см друг от друга имеется сквозное ранение тонкой кишки размерами 5х6 и 3 см, с неровными краями, участками некроза. При дальнейшей ревизии органов брюшной полости на 5 см выше от ректосигмоидного отдела толстой кишки выявлено сквозное ранение последнего округлой формы диаметром 0,5х0,5 см. Отмечается ненапряженная за-брюшинная гематома задней и боковой стенки живота слева размерами 10х8 см. При интраоперационной рентгенографии органов брюшной полости инородное тело (пуля) не обнаружена. Разорванная часть стенки желудка после иссечения некротизированной части ушита двухрядными швами в поперечном направлении. Проверка на герметичность, последняя удовлетворительная. Разорванную часть поперечной ободочной кишки резецировали в пределах здорового участка с наложением трансверзо-трансверзоанастомоза конец в конец. Был резецирован также 20 см участок тонкой кишки с наложением анастомоза «бок в бок». Сквозные ранения сигмовидной кишки были ушиты двухрядными
Рис. 3. Дефект мышечно-апоневротической массы передней брюшной стенки слева.
Рис. 4. Повреждение - дефект большой кривизны желудка, виден введенный в желудок зонд.
швами в поперечном направлении. При окончательной ревизии брюшной полости повреждений, кроме описанных выше, не выявлено. Выполнена первичная хирургическая обработка входной и выходных ран. Выполнена перианальная интубация толстой кишки до уровня анастомоза поперечной ободочной кишки. Операция завершена повторным промыванием брюшной полости антисептиками до чистых вод. Сальниковая сумка дренирована через отверстие Винслова с созданием оментобурсостомы. Дренированы подпеченочное, под-диафрагмальные пространства, малый таз и боковые каналы. Лапаротомная рана (верхней и нижней трети) ушита редкими швами из-за обширного дефекта левой прямой мышцы живота, а также для запланированной релапаротомии.
Послеоперационный диагноз: огнестрельное сквозное ранение органов брюшной полости с повреждением сигмовидной, поперечной ободочной, тонкой кишки, желудка. Обширный дефект передней брюшной стенки с эвентрацией сальника. Посттравматический, постгеморрагический шок II степени.
огнестрельное ранение живота с множественными повреждениями полых органов
Лабораторные анализы в динамике: общий анализ крови: Нв - 79-70-80 г/л, эр. - 3,14х1012/л, цв. пок. - 0,8, л. - 9,8х109/л, п. - 6%, с. - 54%, лимф. - 32%, мон. - 4%, СОЭ - 6 мм/ч. Общий анализ мочи: кол-во - 0,0 мл; цвет - желтый; проз. — прозрачная; отн. плотность -1014; белок - 0,033%о; плоский эпителий - 2-4-5 в п/зр., л. - 20-21, общ. белок крови - 61,2-58,3 г/л, мочевина крови - 7,9-8,5 ммоль/л, общ. билирубин в динамике -13,3-66,4 15,4 ммоль/л, прямой - 28,4, непрямой - эЬб., АЛТ - 0,68-1,0-0,6 ммоль/л; Диастаза крови - 32,16 ед.; глюкоза в крови - 5,6-6,7 ммоль/л. Коагулограмма крови: время рекальцификации в динамике - 93-100-78 с, тромботест - !У-У-У! ст.; этаноловый тест - отр.; фибриноген - 5,55-4,44 г/л; гематокрит - 36%.
В послеоперационном периоде больной получал плазмотрансфузии (7), эритроцитарную массу (4) и альбумин (3). Проводилась инфузионная, антибактериальная, гормональная терапия, физиолечение. Получал анальгетики, Н2-блокаторы, витамины. Для санации брюшной полости использовали декосан, нейтральный анолит.
В связи с прогрессированием некроза в зоне левой прямой мышцы живота 17.01.2013 г. была выполнена релапаротомия с некрэктомией из передней брюшной стенки слева (рис. 6).
Рис. 5. После первой операции.
Рис. 6. 7-е сутки после операции: некроз передней брюшной стенки слева.
Рис. 7. 12-е сутки после операции, №2 программная релапа-ротомия, некрэктомия передней брюшной стенки, лапаро-стомия.
Рис. 8. 30-е сутки после операции.
При ревизии сальниковой сумки, органов брюшной полости состояние анастомозов и зоны ушитой стенки желудка, сигмовидной кишки удовлетворительное. 22.01.2013 г. из зоны обширного дефекта передней брюшной стенки была выполнена повторная некрэкто-мия из края лапаротомной раны слева. Сформированы оментобурсостома и лапаростома с тампонированием зоны некротизированного участка передней брюшной стенки с мазью левометила (рис. 7). На 12-е сутки по-
сле операции удален желудочный зонд. С 13-х суток после операции отмечалось выделение желудочного содержимого из дренажной трубки, установленной в сальниковую сумку. Установлен желудочный зонд для активной аспирации содержимого. При контрольной эзофагогастроскопии выявлен дефект на задней стенке тела желудка диаметром 0,6 см с неровными инфильтрированными краями (пролежень от желудочного зонда). С целью адекватного энтерального питания больному эндоскопически установлен зонд до уровня связки Трейтца.
В послеоперационном периоде отмечались раневые и бронхолегочные осложнения (двусторонняя гипоста-тическая пневмония, правосторонний экссудативный плеврит и гнойный эндобронхит).
Дренажные трубки из брюшной полости удалены после контрольного УЗИ. Выделение желудочного содержимого по дренажу, установленному в сальниковую сумку, в динамике уменьшилось с 300 мл до 5-10 мл в сутки и прекратилось к концу 2-го месяца после операции (рис. 8). Больной на 30-е сутки после операции (11.02.2013 г.) был переведен в Городскую больницу №1.
Лапаростома закрылась, заживление раны вторичным натяжением (рис. 8). Больной осмотрен через год, жалоб не предъявляет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, на развитие неблагоприятного исхода при огнестрельных ранениях живота оказывают влияние не столько характер повреждения органа и объем внутрибрюшной кровопотери, сколько сочетание
повреждений и тяжесть шока. В данном случае своевременная адекватная хирургическая тактика: кратковременная предоперационная подготовка, тщательная ревизия органов брюшной полости, санация и дренирование брюшной полости, профилактика несостоятельности швов анастомозов, рациональная антибактериальная терапия, парентеральное и энтеральное зондовое питание, программная релапаротомия с максимальной некрэктомией, лапаростомия привели к выздоровлению пострадавшего.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуманенко Е.К. Огнестрельные ранения мирного времени. Вестн хир 1998; 5: 62-67.
2. Ерюхин И.А., Алисов П.Г. Огнестрельные и взрывные повреждения живота. Вопросы механогенеза, диагностической и лечебной тактики по опыту оказания хирургической помощи раненым во время войны в Афганистане (1980-1989 гг.). Вестн хир 1998; 5: 53-61.
3. Костюк Г.А. Пути улучшения лечения раненых в живот из огнестрельного оружия. Вестн хир 1998; 1: 44-48.
4. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В., Миндзае-ва Е.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях ободочной кишки. Хирургия 2002; 5: 40-43.
5. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. М Медицина 1986; 254.
6. Хаджибаев А.М., Мустафакулов И.Б. Интегральные системы оценки тяжести состояния пострадавших с тяжелой сочетанной травмой живота. Вестн экстр мед 2012; 4: 23-26.
УКРТАР куроЛДАН КОРИН ЖАРОХ.АТЛАНИШИДА КОВАК АЪЗОЛАРИНИНГ КУПЛАБ ШИКАСТЛАНИШИ А.Т. Эрметов, Б.Р. Исх,окрв, Ш.М. Саидметов, Н.Б. Истоков РШТЁИМ Наманган филиали
Ма°олада у°отар °уролдан °орин бушлири жаро^атланишида ош°озон, кундаланг чамбар ичак, ингичка ичак, сиг-масимон ичакнинг куплаб шикастланиши, постравматик ва постгеморрагик шок билан асоратланган жабрланувчининг муваффа°иятли хирургик даволаниш полати ёзилган. Орирлик даражасини *исобга олиб утказилган программалаш-тирилган релапаротомия жабрланувчининг сорайиб кетишига олиб келган.
Контакт: к.м.н., Исхаков Баркамол Робиддинович,
Наманганский филиал РНЦЭМП,
г. Наманган, ул. 5 пр. Соглом авлод, д. 5.
Моб. +99891-360-22-03
Е -mail: barkamolisxakov@rambler.ru
