Опыт лечения пострадавшего с ранением поперечной ободочной кишки и вторичной перфорацией двенадцатиперстной кишки с формированием дуоденального свища Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Герасимов Максим Владимирович - врач-ординатор отделения колопроктологиии ГБУЗ РБ ГКБ № 21. Aдрес: г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3.

Кудояров Рустем Равилович - ассистент кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Aдрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: xirurg 19@ yandex.ru

Гибадуллина Фирюза Булатовна - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Aдрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)273-56-70.

Адиев Ринат Фликсович - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Aдрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)273-56-70.

ЛИТЕРАТУРА

1. ab, В.К. Неотложная проктология / В.К. ab, В.Л. Ривкин. - М.: Медпрактика, 2003. - 144 с.

2. Бабкин, Л.В. Кокцигодиния: клиника, диагностика, лечение / Л.В. Бабкин, З.В. Егорова // Ars Medica. - 2011. - N° 17 (53). - С. 36-46.

3. Баркан, М.Б. О кокцигодинии // Клиническая медицина, 1980. - Т. 58, № 6. - С. 96-101.

4. Беленький, Д.Г. Кокцигодиния // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т.12,№ 6. - С. 396-398.

5. Воробьев, Г.И. Основы колопроктологии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. - 414 с.

6. Михайлов, A.H. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. - Минск: Вышэйшая школа, 1994. - 646 с.

7. Ривкин, В.Л. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, Д.С. Бронштейн, С.Н. Файн. - М.: Медпрактика, 2001. - 300 с.

8. Федоров, В.Д., Дульцев, Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - 383 с.

9. Chronic coccydynia in adolescents. A series of 53 patients I J. Maigne [et al.] II European journal of Physical and Rehabilitation Medicine. - 2011. - Vol. 47, № 2. - P. 245-252.

УДК 617-089.844

© Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, 2015

Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С РАНЕНИЕМ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ВТОРИЧНОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ ДУОДЕНАЛЬНОГО СВИЩА

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

В статье описан случай лечения пострадавшего с колото-резаным ранением живота с повреждением поперечной ободочной кишки и со вторичной перфорацией двенадцатиперстной кишки на фоне сформированного абсцесса брюшной полости. Пострадавший оперирован повторно по поводу несостоятельности швов ушитого ранения ободочной кишки. В ходе реоперации выявлен забрюшинный абсцесс у корня брыжейки тонкой кишки и дренирована забрюшинная клетчатка справа. В послеоперационном периоде сформировался дуоденальный свищ, самостоятельно закрывшийся без проведения повторной операции на фоне консервативного лечения.

Ключевые слова: травма живота, дуоденальный свищ, ранение ободочной кишки.

R.N. Gareev, R.R. Fayazov, D.I. Mekhdiev

THE EXPERIENCE OF TREATING A VICTIM WITH A TRANSVERSE COLON

INJURY AND DUODENAL SECONDARY PERFORATION WITH FORMATION

OF A DUODENAL FISTULA

The article presents a case of treating a victim with a stab and slash abdominal injury with transverse colon affection and a duodenal secondary perforation against the developed peritoneal abscess. The victim was reoperated on due to a suture leakage of transverse colon wound stitched. During the reoperation the right retroperitoneal fat was drained affected by a retroperitoneal abscess at the root of the mesentery. A duodenal fistula formed postoperatively was closed without reoperation on the background of conservative treatment.

Key words: abdominal injury, duodenal fistula, transverse colon wound.

Пострадавший Ф. 1963 года рождения доставлен по линии скорой медицинской помощи в приемно-диагностическое отделение Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы 17.02.2014 г. в 17 ч 45 мин через 1 час после получения ранения ножом в область живота. При поступлении состояние пострадавшего оценено как крайне тяжелое, питание повышенное (индекс массы тела 38), кожные покровы бледные, дыхание в легких ослаблено, частота дыхания 25 в минуту, артериальное давление 60/0 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. При осмотре в эпигастральной области выявлена колото-резаная рана 5x2 см с эвентрацией пряди

большого сальника. Живот пострадавшего напряжен, болезнен, перитонеальные симптомы положительные. Пострадавшему в экстренном порядке под интубационным наркозом выполнена срединная лапаротомия, в ходе которой в брюшной полости обнаружено 1500 мл крови со сгустками, выявлена рана проти-вобрыжеечного края средней трети поперечной ободочной кишки (ПОК) 20x10 мм. Источником кровотечения явилась рана передней брюшной стенки - гемостаз достигнут ее ушиванием. Рана ПОК ушита в поперечном направлении двумя рядами узловых швов, эвентрированная прядь большого сальника резецирована. При дальнейшей ревизии органов

Медицинский вестник Башкортостана. Том 10 (SB), № 4, 2015

брюшной полости, в том числе и двенадцатиперстной кишки (ДПК) путем ее мобилизации по Кохеру, прочих повреждений выявлено не было. Брюшная полость санирована 3000 мл водного раствора хлоргексидина до чистых вод, дренирована. Пострадавший переведен в отделение интенсивной терапии. В раннем послеоперационном периоде отмечалось отхож-дение крови по дренажам из брюшной полости без тенденции к уменьшению объема крови, в связи с чем через 2 часа 40 минут от окончания первой операции пострадавшему выполнена релапаротомия, в брюшной полости выявлены около 500 мл крови в виде сгустков и диффузная кровоточивость в области ревизованных ранее тканей (желудочно-ободочной связки, брыжейки ПОК, большого сальника). Гемостаз достигнут прошиванием вышеописанных кровоточащих участков и аппликацией двух доз гемостатического порошка РегС1о1 По улучшению состояния через трое суток пострадавший переведен в хирургическое отделение. Ввиду отсутствия отделяемого по дренажам последние из брюшной полости удалены на 5-е сутки после операции. На 11-е сутки из верхнего края раны отмечалось появление кишечного отделяемого, состояние пострадавшего ухудшилось, что было расценено как несостоятельность швов ПОК. После предоперационной подготовки выполнена релапаротомия, в области ранее ушитой раны ПОК выявлено отверстие 20 х 10 мм с поступлением кишечного отделяемого. Данное место ушито, в правом подреберье сформирована двухствольная трансверзостома. В корне брыжейки тонкой кишки выявлен инфильтрат 7х8 см, при разделении которого вскрылся абсцесс, эвакуировано 50 мл гноя. Полость абсцесса дренирована забрюшинно через мини-люмботомный доступ справа. В раннем послеоперационном периоде отмечалось отхождение по забрюшинному дренажу дуоденального содержимого. На 4-е сутки после реоперации выполнена фиброга-стродуоденоскопия (ФГДС). Выявлен дуоде-

нальный свищ диаметром 5 мм в нижней трети нисходящего отдела ДПК. Учитывая тяжесть состояния пострадавшего, отсутствие пери-тонеальной симптоматики и свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования, решено было продолжить консервативное лечение. При ФГДС за связкой Трейца был установлен питательный зонд [3], назначены парентеральное и энте-ральное питание, антибактериальная терапия. Через 14 суток после второй релапаротомии пострадавший переведен в хирургическое отделение. В послеоперационном периоде коло-стома активно функционирует, по дренажу из забрюшинного пространства за сутки эвакуируется от 800 до 1000 мл дуоденального содержимого, в нижней трети лапаротомной раны отмечается нагноение, в связи с чем швы с кожной раны удалены, рана велась открытым способом. На 30-е сутки после релапаротомии отделяемое по забрюшинному дренажу слизистое объемом около 10 мл за сутки, по данным магнитно-резонансной томографии признаков дуоденального свища не выявлено, в связи с чем данный дренаж удален. На 34-е сутки после второй релапаротомии на нижний край ла-паротомной раны наложены вторичные швы. На 58-е сутки от момента поступления пострадавший выписан в удовлетворительном состоянии с улучшением.

Таким образом, ввиду формирования абсцесса в области корня брыжейки тонкой кишки у данного пострадавшего наступила вторичная перфорация ДПК. После диагностирования перфорации ДПК, как правило, требуется выполнение еще одной реоперации, направленной на «выключение» ДПК, например по Грехему-Маттоксу (формирование гастроэнте-роанастомоза с прошиванием привратника) [1,2]. Данный случай иллюстрирует, что в подобных ситуациях возможно излечение путем проведения адекватного консервативного лечения, которое приводит к самостоятельному закрытию дуоденального свища.

Сведения об авторах статьи: Гареев Рустам Назирович - к.м.н., врач-ординатор отделения общей хирургии и колопроктологии ГБУЗ РБ БСМП. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2. E-mail: [email protected].

Фаязов Радик Радифович - д.м. н., профессор кафедры хирургии с курсом эндоскопии и стационарзамещающих технологий ИПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Мехдиев Джамаладдин Иса-оглы - д.м.н., профессор, зав. отделением общей хирургии и колопроктологии ГБУЗ РБ БСМП. Адрес: 450106, г. Уфа, ул. Батырская, 39/2.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абдоминальный сепсис при травматических повреждениях 12-перстной кишки / Б.В. Сигуа [и др.] // Материалы XI Съезда хирургов Российской Федерации. - Волгоград, 2011. - С. 555-556.

2. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. - М.: Издатель Макеев, 2001. - 196 с.

3. Энтеральное зондовое питание больных с недостаточностью швов после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке / Н.Я. Романенко [и др.] // Хирургия. - 1988. - № 5. - С. 94-96.

Медицинский вестник Башкортостана. Том 10 (58), № 4, 2015