CC BY
98
Таблица 2
литической длине волны 460 нм. Результаты ность предложенной методики определения количественного определения полисахаридов содержания полисахаридов в сборе проверяв сборе представлены в табл. 1. Достовер- лась опытами с добавками глюкозы (табл. 2).
Таблица 1
Метрологические характеристики результатов количественного определения полисахаридов _в пересчете на глюкозу в сборе диуретическом_
n f Р,% t(?,f) Хср,% S2 S ДХ Еср,%
5 4 95 2,78 3,34 0,023 0,15 0,188 5,62%
Результаты количественного определения полисахаридов в сборе диуретическом с добавками глюкозы
Содержание полисахаридов в навеске, г Добавлено глюкозы, г Должно быть, г Найдено глюкозы, г Ошибка
абсолютная, г относительная,%
0,023 0,0115 0,0345 0,0337 -0,0008 -2,3
0,023 0,0160 0,039 0,0385 -0,0005 -1,28
0,023 0,0230 0,046 0,0470 +0,001 +2,17
На основании результатов проведенных исследований предложена норма показателя «содержание полисахаридов» не менее 3,0%.
Известно, что полисахариды растений играют важную роль в обмене веществ, повышают резистентность слизистой оболочки, оказывая противовоспалительное, мягчительное и обволакивающее действие, некоторые полисахариды обладают выраженным мочегонным действием, доказана их иммуномоду-лирующая активность [3]. Таким образом, изучение и подтверждение присутствия поли-сахаридного комплекса в сборе диуретиче-
ском позволяет обосновать возможность его применения в комплексном лечении заболеваний мочевыделительной системы.
Выводы
1. Проведена качественная оценка сахаров в сборе диуретическом и установлено содержание сахарозы, глюкозы, фруктозы.
2. Предложена методика количественного определения свободных моносахаров после гидролиза полисахаридов методом спектрофотометрии. Установлена норма показателя «содержание полисахаридов» не менее 3,0%.
Сведения об авторах статьи: Серобян Еразик Норайровна - аспирант кафедры фармации ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 4. Тел/факс: 8(495) 656-25-85.
Маркарян Артем Александрович - д.фарм. н., профессор, зав. кафедрой фармации ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России. Адрес: 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 4. Тел/факс: 8(495) 656-25-85. E-mail: markaryan 1 [email protected].
Даргаева Тамара Дарижаповна - д.фарм.н., профессор, главный научный сотрудник отдела стандартизации и сертификации ФГБНУ ВИЛАР. Адрес: 117216, г. Москва, ул. Грина, 7, стр.1. E-mail: [email protected].
Пупыкина Кира Александровна - д.фарм.н., профессор кафедры фармакогнозии с курсом ботаники и основ фитотерапии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Беляков К.В., Попов Д.М. Количественное определение полисахаридов в листьях мать-и-мачехи // Фармация. - №1. - 1999. - С. 23-24.
2. Болотова В.Ц., Саканян Е.И., Лесиовская Е.Е., Пастушенков Л.В. Спектрофотометрический метод определения содержания полисахаридов в листьях Tilia cordata // Растительные ресурсы. - 2001. - Т. 37, вып. 3. - С. 109.
3. Никитина Т.И. Лекарственные растения. Применение. Противопоказания. Сборы. - Уфа, 2000. - 234 с.
4. Сбежнева В.Г., Козлов И.Е. Анализ полисахаридов // Материалы 46-й Региональной конференции по фармации и фармакологии. - Пятигорск, 1991. - С.95.
УДК 617.59
© Коллектив авторов, 2015
И.И. Хидиятов1, А.В. Куляпин2, М.В. Герасимов2, Р.Р. Кудояров2, Ф.Б. Гибадуллина1, Р.Ф. Адиев1 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЙ КОКЦИГОДИНИЕЙ
'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа 2ГБУЗ РБ «Городская клиническая больница № 21», г. Уфа
Клиническими исследованиями установлено, что посттравматическая кокцигодиния развивается не у всех перенесших травму копчика. При посттравматической кокцигодинии отмечаются хронические воспалительно-дистрофические изменения в надкостнице, кости и мышцах.
При неэффективности консервативного лечения оперативное лечение, заключающееся в поднадкостничной резекция копчика, позволяет излечить больных.
Ключевые слова: посттравматическая кокцигодиния, этиология, показания к операции, оперативное лечение, результаты.
I.I. Khidiyatov, A.V. Kulyapin, M.V. Gerasimov, R.R. Kudoyarov, F.B. Gibadullina, R.F. Adiev SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH POSTTRAUMATIC COCCYGODYNIA
Clinical studies have found that post-traumatic coccygodynia does not develop in all persons who had injury of the coccyx. We observed chronical inflammation of periosteum, bone and muscle in case of posttraumatic coccygodynia. If conservative treatment is not effective, surgical treatment, consisting in a subperiosteal resection of the coccyx, can cure the patients.
Key words: post-traumatic coccygodynia, etiology, indications for surgery, surgical treatment, outcomes.
Впервые перелом копчика, осложненный сильными болями, как заболевание кокцигодиния, обозначил Simhson (1859). Кокцигодиния (с греч. coccyx - клюв кукушки; dinia - боль) -мучительное, часто трудно поддающееся консервативному лечению заболевание. Пострав-матическую кокцигодинию необходимо дифференцировать от анокопчикового болевого синдрома, который вызывает самые разнообразные заболевания прямой кишки (геморрой, анальная трещина, парапроктиты и др.), позвоночника (остеохондроз, spina bifidi), мочеполовых органов (простатит, цистит), диафрагмы таза (синдром опущенной промежности, миозит, фиброзные изменения мышечной ткани). Паракок-цигиальная боль составляет 0,8% случаев у пациентов женских консультаций, 1,5% - у прок-тологических, 1,6% - у амбулаторных пациентов травматологического профиля. По данным А.Н. Рыжих (1956), более чем в 80% случаев кокцигодиния развивается после травмы. По данным A.O. Poggi (1992), повреждение и выпадение межхрящевого диска между крестцовым и копчиковым позвонками приводят к развитию травматического артроза с выраженным болевым синдромом.
Морфологическими исследованиями установлено, что при развитии кокцигодинии большую роль играет патология нервного аппарата крестцово-копчикового сплетения, обусловленная периостальными и периарти-кулярными изменениями в копчике в виде развития фиброза [8]. Отмечено, что при развитии кокцигодинии отсутствует обратное развитие болей, развиваются рефлекторно-спастические и мышечно-тонические реакции мышц тазового дна, которые при ректальном исследовании проявляются спазмом мышц-леваторов в виде болезненных напряженных мышечных пучков, идущих к верхушке копчика. Постравматическая кокцигодиния в 5-10 раз чаще встречается у женщин, что, по мнению ряда авторов, связно у них с более поверхностным расположением копчика. С возрастом, после 30 лет, у женщин возрастает риск травматической кокцигодинии в связи с
потерей подвижности сочленения копчиковых позвонков из-за их синостозирования [2,3].
В диагностике посттравматической кокцигодинии наибольшее распространение получили рентгенологические методы исследования: рентгенография копчика в сагиттальной и фронтальной плоскостях; рентгено-компьютерная томография с трехмерной реконструкцией изображения, магнитная резонансная томография [1,4]. Отклонение копчика в стороны, ступенеобразное смещение копчиковых позвонков относительно друг друга или резкий изгиб кпереди наряду с анамнезом (в котором имеется указание на травму) и би-дигитальным исследованием копчика через прямую кишку в большинстве случаев позволяют установить правильный диагноз.
Многие специалисты считают, что оперативное лечение показано только при неэффективности комплексного консервативного лечения [1,5,7,8]. Упорные боли и неэффективность комплексного консервативного лечения посттравматической кокцигодинии являются показанием к оперативному лечению, заключающемуся в резекции копчика. В.Д. Федоров (1994) считает показанием к оперативному лечению болевой синдром, связанный с переломом-вывихом копчика, не прекращающимся в течение 5-6 месяцев. По данным К.Н. Баландина (1977), у 18,4% оперированных больных в послеоперационном периоде сохраняются боли [2].
Цель исследования - оценить эффективность хирургического лечения больных с посттравматической кокцигодинией.
Материал и методы
В колопроктологическом отделении Городской клинической больницы № 21 г. Уфы с 2008 по 2014 гг. оперативное лечение (кокциго-эктомия) проведено 17 больным (женщин - 15, мужчин - 2). В возрасте от 16 до 20 лет было 4 женщины; от 21 года до 25 лет - 3; от 26 до 30 лет - 1; от 31 года до 35 лет - 2; от 36 до 40 лет - 2; от 41 года до 45 лет - 2 и в возрасте 56 лет -одна больная; одному из обследованных мужчин было 24 года, другому - 40 лет. В основном
пациенты жаловались на интенсивные боли в области копчика, промежности, невозможность из-за болей сидеть. Из-за болей пациенты были вынуждены сидеть боком. Боли носили рецидивирующий характер, консервативное лечение приносило лишь временное облегчение. Из анамнеза заболевания было установлено, что 13 пациенток получили травму копчика при падении. Две пациентки получили травму копчика после прямого удара. Причиной травматической кокцигодинии у одного мужчины было падение на область копчика, у другого - удар. Все больные после травмы отмечали выраженную боль в области копчика, которая держались от нескольких недель до 5-7 месяцев. Длительность заболевания до оперативного лечения составила от 6 месяцев до 2-х лет. Консервативные методы лечения в виде использования нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бутадион, диклофенак и др.), противовоспалительных мазей (вольтареновой, долгит, фастум гель и др.), обезболивающих ректальных свечей (релиф, наталсид, неанузол и др.), физиотерапевтических методов лечения (лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез и др.) приводили у этих больных лишь к временному облегчению состояния. Повторным появлениям болей в области копчика и промежности способствовали длительные сидения на жесткой поверхности, поездки на автомобиле, что вынуждало больных садиться боком. У большинства больных сидение боком способствовало появлению болей в области крестца, поясничных отделов позвоночника. Диагноз посттравматической кокцигодинии устанавливался на основе характерных жалоб, анамнеза, объективного исследования, включающего пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, рентгенологическое исследование копчика в 2 проекциях, рентгено-компьютерную томографию [5,7,9].
В результате целенаправленных исследований пациенток при амбулаторном обращении к колопроктологу в поликлинике № 21 за период с 2012 по 2014 гг. было установлено, что не у всех женщин, обратившихся с травмой копчика, развивается посттравматическая кокцигодиния. За указанный период при бидигитальном исследовании копчика через прямую кишку перелом копчика был выявлен у 23 пациенток, что подтверждалось анамнезом и характерными жалобами после получения травмы. При бимануальном исследовании копчика через прямую кишку выявлялось смещение копчика кпереди и в стороны. При этом спазм и болезненность мышц -леваторов у этих пациенток не определялись,
пациентки лишь отмечали незначительные боли при пальпации копчика. При рентгенологическом или рентгено-компьютерно-томографическом (РКТ) исследовании копчика диагноз перелом копчика у всех обратившихся подтверждался - был установлен консолидированный перелом-вывих копчика со смещением копчиковых позвонков. При анализе 18 РКТ-снимков больных с травмой копчика было отмечено, что посттравматическая кокцигодиния развивается при наличии перелома-вывиха со смещением. На 3-х из 18 РКТ-снимков с переломом копчика был обнаружен перелом тела 2-го копчикового позвонка с краевым отрывом костного фрагмента тела позвонка. У 7 пациентов обнаруживалось наличие остефитов в виде «шпилек».
Из анамнеза было установлено, что после получения травмы пациентки отмечали боли в области копчика и промежности, которые усиливались при сидении или при прикосновении в области копчика. У большинства пациенток боли купировались через 20-60 дней после травмы. Эти пациентки не обращались за медицинской помощью к специалистам, хотя периодически отмечали незначительные боли в области копчика. За этот же период (20122014 гг.) за помощью к колопроктологу обратились три пациентки, у которых выраженные боли в области копчика периодически рецидивировали и вызывали потерю трудоспособности. Одна из этих пациенток перенесла травму копчика за 7 месяцев до обращения к колопр-октологу, две пациентки - за 12 месяцев. При исследовании, включающем рентгенографию и компьютерную томографию, у них были выявлены переломы - вывихи копчиковых позвонков со смещением. Пальцевое исследование копчика через прямую кишку вызывало резкую болезненность. Комплексное консервативное лечение у этих пациенток приводило лишь к временному улучшению состояния. Ввиду неэффективности консервативного лечения этим пациенткам было рекомендовано оперативное лечение.
Результаты и обсуждение
Оперативное лечение, проведенное 17-и больным с постравматической кокцигодинией, заключалось в поднадкостничной резекции копчика. Исследования 9-и резецированных во время операции женских копчиков показали, что в большинстве случаев (6 образцов), линия перелома проходила в зоне синхондроза между 1- и 2-м копчиковыми позвонками; в 3-х случаях линия перелома проходила между 2- и 3-м позвонками, где также обнаруживалось соединение типа синхондроза. В 5 случаях линия пе-
релома проходила через тело 2-го копчикового позвонка. В этих случаях пациентам проводилась поднадкостничная резекция копчика -между последним крестцовым и 1-м копчиковым позвонками. В 3 случаях наблюдался отрыв последнего копчикового позвонка. Этим пациентам проводилась резекция копчика между 1 и 2 копчиковыми позвонками. В зоне резекции тело последнего крестцового позвонка закрывали надкостницей. В 15 случаях рану, оставшуюся после резекции копчика, закрывали местными тканями - фасциями и мышцами. В 2 случаях проводились пластические операции с заполнением раны биоматериалом для объемной пластики «Аллоплант» («Аллотрансплантант для замещения глубоких дефектов тканей» разработанный во Всероссийском Центре глазной и пластической хирургии, № ТО 42-2-537=2002, регистрационное удостоверение № 29/ 10081/3584-02). В послеоперационном периоде осложнений в виде нагноения раны, расхождения швов не было ни у одного пациента. Было отмечено, что после операции боли в области копчика прекращались. Пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Гистологические исследования резецированных копчиков показали изменения в костной ткани, надкостнице и мышцах. В зоне перелома отмечаются хроническая воспалительная инфильтрация лимфогистиоцитарного ряда, очаговое разрастание соединительной (фиброзной) ткани, атрофия хрящевой ткани. В костной ткани наблюдается преобладание дистрофических явлений, атрофия костных трабе-кул. Надкостница располагается неровными участками разной толщины. В надкостнице отмечаются разрастание фиброзной ткани, а также выраженные дистрофические изменения и васкуляризация (см. рисунок). Местами идет замещение надкостницы фиброзной тканью (разрастание надхрящницы), представленной фибробластами и фиброцитами, а также полнокровными сосудами. В мышечной ткани также имеются дистрофические изменения, отек, полнокровие сосудов с явлением фиброза, очаги геморрагического пропитывания, жировые включения. В мягких тканях отмечается разрастание узлов, представленных фиброзной тканью с участками кальциноза. Таким образом, в зоне перелома наблюдались хронические воспалительно-дистрофические изменения в надкостнице, костях и мышцах.
Рис. Очаговое разрастание соединительной ткани в зоне перелома копчика. Окраска гематоксилином и эозином. Микрофотография. Ув. х100.
Анализ отдаленных результатов 14 оперированных пациенток с посттравматической кок-цигодинией, проведенный через 2-3 года после оперативного лечения показал, что у 8 из них боли полностью купированы, трудоспособность восстановлена; у 4 больных при длительном сидении возникали умеренные боли в области операционного доступа, из них у 2 пациенток отмечалось ощущение того, что они сидят на «кости»; у одной пациентки (45 лет) боли в послеоперационном периоде периодически появлялись при длительном сидении на жестком стуле или длительных поездках на автомобиле; у одной пациентки (56 лет) боли стали более выраженными, чем до оперативного лечения, что вынуждало ее получать дополнительное лечение в виде приема обезболивающих препаратов и физиотерапевтических процедур. Ни у одной из пациенток в послеоперационном периоде не отмечалось развитие недостаточности анального сфинктера, геморроя или нарушения дефекации. Было отмечено, что две пациентки (45- и 56-летнего возраста), у которых наблюдались неудовлетворительные результаты оперативного лечения, страдали посттравматической кокцигодиний более 3-х лет. Таким образом, можно предположить, что длительные сроки заболевания могут повлиять на исход послеоперационного периода.
Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что в большинстве случаев перелом копчика у женщин не сопровождается развитием посттравматической кокцигодинии. При развитии постравматиче-ской кокцигодинии наблюдаются выраженные воспалительно-дистрофические изменения в надкостнице, костной и мышечной тканях. Своевременно проведенное оперативное лечение излечивает больных.
Сведения об авторах статьи: Хидиятов Ильдар Ишмурзович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)273-56-70. Куляпин Андрей Вячеславович - к.м.н., заведующий отделением колопроктологии ГБУЗ РБ ГКБ N° 21. Адрес: г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3.
Герасимов Максим Владимирович - врач-ординатор отделения колопроктологиии ГБУЗ РБ ^Б № 21. Адрес: г. Уфа, ул. Лесной проезд, 3.
Кудояров Рустем Равилович - ассистент кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: xirurg 19@ yandex.ru
Гибадуллина Фирюза Булатовна - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)273-56-70.
Адиев Ринат Фликсович - к.м.н., доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8(347)273-56-70.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ан, В.К Неотложная проктология / В.К Ан, В.Л. Ривкин. - М.: Меднрактика, 2003. - 144 с.
2. Бабкин, А.В. ^^Hre^n^: клиника, диагностика, лечение / А.В. Бабкин, З.В. Егорова // Ars Medica. - 2011. - N° 17 (53). - С. 36-46.
3. Баркан, М.Б. О кокцигодинии // Циническая медицина, 1980. - Т. 58, № 6. - С. 96-101.
4. Беленький, А.Г. Kокцигодиния // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т.12,№ 6. - С. 396-398.
5. Воробьев, Г.И. Основы колонроктологии. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2001. - 414 с.
6. Михайлов, А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. - Минск: Вышэйшая школа, 1994. - 646 с.
7. Ривкин, В.Л. Руководство но колонроктологии / В.Л. Ривкин, А.С. Бронштейн, С.Н. Файн. - М.: Меднрактика, 2001. - 300 с.
8. Федоров, В.Д., Дульцев, Ю.В. Проктология. - М.: Медицина, 1984. - 383 с.
9. Chronic coccydynia in adolescents. A series of 53 patients I J. Maigne [et al.] II European journal of Physical and Rehabilitation Medicine. - 2011. - Vol. 47, № 2. - P. 245-252.
УДK 617-089.844
© Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев, 2015
Р.Н. Гареев, Р.Р. Фаязов, Д.И. Мехдиев ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО С РАНЕНИЕМ ПОПЕРЕЧНОЙ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ И ВТОРИЧНОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ С ФОРМИРОВАНИЕМ ДУОДЕНАЛЬНОГО СВИЩА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В статье описан случай лечения пострадавшего с колото-резаным ранением живота с повреждением поперечной ободочной кишки и со вторичной перфорацией двенадцатиперстной кишки на фоне сформированного абсцесса брюшной полости. Пострадавший оперирован повторно по поводу несостоятельности швов ушитого ранения ободочной кишки. В ходе реоперации выявлен забрюшинный абсцесс у корня брыжейки тонкой кишки и дренирована забрюшинная клетчатка справа. В послеоперационном периоде сформировался дуоденальный свищ, самостоятельно закрывшийся без проведения повторной операции на фоне консервативного лечения.
Ключевые слова: травма живота, дуоденальный свищ, ранение ободочной кишки.
R.N. Gareev, R.R. Fayazov, D.I. Mekhdiev
THE EXPERIENCE OF TREATING A VICTIM WITH A TRANSVERSE COLON
INJURY AND DUODENAL SECONDARY PERFORATION WITH FORMATION
OF A DUODENAL FISTULA
The article presents a case of treating a victim with a stab and slash abdominal injury with transverse colon affection and a duodenal secondary perforation against the developed peritoneal abscess. The victim was reoperated on due to a suture leakage of transverse colon wound stitched. During the reoperation the right retroperitoneal fat was drained affected by a retroperitoneal abscess at the root of the mesentery. A duodenal fistula formed postoperatively was closed without reoperation on the background of conservative treatment.
Key words: abdominal injury, duodenal fistula, transverse colon wound.
Пострадавший Ф. 1963 года рождения доставлен по линии скорой медицинской помощи в приемно-диагностическое отделение Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы 17.02.2014 г. в 17 ч 45 мин через 1 час после получения ранения ножом в область живота. При поступлении состояние пострадавшего оценено как крайне тяжелое, питание повышенное (индекс массы тела 38), кожные покровы бледные, дыхание в легких ослаблено, частота дыхания 25 в минуту, артериальное давление 60/0 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. При осмотре в эпигастральной области выявлена колото-резаная рана 5^2 см с эвентрацией пряди
большого сальника. Живот пострадавшего напряжен, болезнен, перитонеальные симптомы положительные. Пострадавшему в экстренном порядке под интубационным наркозом выполнена срединная лапаротомия, в ходе которой в брюшной полости обнаружено 1500 мл крови со сгустками, выявлена рана проти-вобрыжеечного края средней трети поперечной ободочной кишки (ПОК) 20x10 мм. Источником кровотечения явилась рана передней брюшной стенки - гемостаз достигнут ее ушиванием. Рана ПОК ушита в поперечном направлении двумя рядами узловых швов, эвентрированная прядь большого сальника резецирована. При дальнейшей ревизии органов
