CC BY
23
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ ОДНОВРЕМЕННОГО ОСТРОГО ЗАВОРОТА ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННОГО ПЕРФОРАЦИЕЙ И ПЕРЕКРУТОМ НОЖКИ СЕЛЕЗЕНКИ У ПАЦИЕНТА СО СПЛАНХНОПТОЗОМ
А.А. АЛИЖАНОВ, Б.Р. ИСХАКОВ, Н.Б. ИСХАКОВ, Ш.Б. РОБИДДИНОВ
Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
Описан клинический случай хирургического лечения острого заворота желудка, осложненного перфорацией и перитонитом, с одновременным перекрутом и некрозом селезенки у больного со спланхноптозом, множественными пороками развития.
После спленэктомии и ушивания дефекта желудка, колоно- и гастропексии, была выполнена тщательная санация и дренирование брюшной полости. В результате проведённого лечения больной был выписан домой на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
Ключевые слова: Спланхноптоз, гастроптоз, спленоптоз, колоноптоз, заворот желудка, перфорация, кишечная непроходимость, перекрут селезенки, некроз селезенки, аномалии развития органов брюшной полости.
A RARE CASE OF SIMULTANEOUS OBSERVATION OF ACUTE GASTRIC VOLVULUS COMPLICATED BY PERFORATION AND SPLEEN TORSION WITH NECROSIS IN A PATIENT WITH SPLANCHNOPTOSIS
A.A. ALIJANOV, B.R. ISKHAKOV, N.B. ISKHAKOV, S.B. ROBIDDINOV
Namangan branch of the Republican Research Center for Emergency Medicine
A rare clinical case of surgical treatment of acute gastric volvulus complicated by perforation and peritonitis and simultaneous torsion of the spleen with its necrosis in a patient with splanchnoptosis and multiple malformations is described.
The splenectomy and stomachdefect closure, gastropexy and colopexyfollowed by abdominal sanationand drainage. As a result of the timely and full treatment, the patient was discharged in satisfactory condition.
Key words: Splanchnoptosis, gastroptosis, splenoptosis, colonoptosis, gastric volvulus. perforation, intestinal obstruction, spleentorsion, spleen necrosis, abdominal organsdevelopment abnormalities.
УДК: 616.34-009:616.33:616.411
Спланхноптоз (греч. splanchna - внутренности + ptosis - падение, опущение) - смещение органов брюшной полости вниз по сравнению с их нормальным положением.
Диагностика и лечение висцероптоза представляют собой актуальную проблему современной медицины [1, 4].
Впервые сообщения в медицинской литературе о различных отклонениях в расположении внутренних органов было сделано в 1761 году
Дж. Морганьи, а в 90-х годах XIX века Гленар (С.МГ С!епагф первым описал клинику опущения внутренних органов, назвав его энтероптозом и спланхноптозом. Часто возникающие клинические симптомы, обусловленные опущением органов брюшной полости, объединены в литературе и в честь автора названы болезнью Гленара [1].
По степени вовлеченности в процесс опущения различных органов брюшной полости Гле-
нар разделял висцероптоз на общий и частный. К частному висцероптозу могут быть отнесены: гастроптоз, гепатоптоз, спленоптоз, колоноптоз. Висцероптоз может быть врожденным и приобретенным. К числу приобретенных относится висцероптоз, возникающий после абдоминальных оперативных вмешательств, вследствие наступившей атрофии мышц передней брюшной стенки, в результате перенесенных тяжелых и изнурительных заболеваний [3, 7].
Заворотом желудка принято считать такое состояние желудка, при котором он, поворачиваясь вокруг своей продольной или поперечной оси на 180 градусов и более, приводит к непроходимости привратника и кардиопищеводного соединения.
Впервые заворот желудка у взрослого пациента был описан Berti в 1866 г., у ребёнка -H. Oltmann в 1899 г. Заворот желудка является очень редким видом хирургической патологии: в англоязычной литературе с 1929 г. по 2007 г. описан всего 581 случай [6]. Выделяют три разновидности этого заболевания: органо-аксиаль-ным типом считается заворот желудка вокруг его длинной продольной оси, мезо-аксиальным - заворот вокруг короткой поперечной оси; редко встречается комбинированный тип [6, 9]. В зависимости от этиологии различают первичный и вторичный заворот желудка. К первичному относится заворот, который возник из-за несостоятельности связочного аппарата желудка, без патологии смежных органов, он составляет 30% от всех случаев. Вторичный заворот формируется в результате патологии соседних органов (диа-фрагмальные грыжи и релаксации, брюшинные спайки, аномалии вращения кишечника и пр.) и встречается в 70-75% случаев. [6, 8]
Без своевременной диагностики и хирургического лечения острый заворот желудка быстро приводит к развитию грозных осложнений. Ишемия стенки, вызванная экстравазальной компрессией, ведёт к некрозу и перфорации желудка (5-28%), значительно ухудшающим прогноз заболевания [6, 9]. Имеются наблюдения обширных некрозов стенки желудка у грудных детей и взрослых пациентов, потребовавших резекции желудка и гастрэктомии [9]. Описано также развитие гангрены поджелудочной железы, отрыв большого сальника и разрыв селезёнки в результате острого заворота желудка [6].
При завороте желудка (ЗЖ), если не нарушена эвакуация содержимого желудка, преимущественно проводится консервативное лечение. При тяжелых ЗЖ исход заболевания часто бывает неблагоприятным. Однако, несмотря на предпринятые меры, смертность пока остается высокой и достигает 41 % [3, 9].
Частота наблюдений аномалий развития селезенки невелика и колеблется в пределах от 0,1 до 0,3% от общего количества аномалий развития и расположения внутренних органов. Иногда добавочные селезенки имеют самостоятельную брыжейку с отдельным сосудом, в этих случаях возможен заворот, протекающий с клинической картиной острого живота. Блуждающая селезенка может возникать из-за слабости ее связочного аппарата, например, при спланхноптозе. Несмотря на то что заболевание обусловлено врожденной недостаточностью фиксирующего связочного аппарата селезенки, сроки его диагностики колеблются в широких пределах - от внутриутробного периода до старческого возраста, но чаще в возрасте 20-40 лет [2, 5].
Наблюдения заворота селезенки у взрослых, требующего экстренного оперативного вмешательства, единичны и представляют несомненный клинический интерес.
Клинический пример
Больной Т. Ш., 17 лет, (история болезни № 1521/43) поступил по линии скорой медицинской помощи 19.01.2019 г. в 02-00 часа в отделение детской хирургии Наманганского филиала РНЦЭМП с жалобами на прогрессирующие схваткообразные боли в эпигастральную область, затем по всему животу, тошноту, многократную рвоту, прогрессирующее вздутие живота, неот-хождение стула и газа, сухость во рту, одышку и общую слабость. Подобного характера боли наблюдались и в прошлом, но они были кратковременными, и проходили после приема спазмолитиков или при перемене положении тела. Боли в течение 8 часов. Со слов родителей после употребления больным острой пищи появились резкие колющие боли в животе и стала беспокоить многократная рвота. С течением времени состояние больного прогрессивно ухудшилось, болевой синдром стал носить постоянный интенсивный характер, рвота повторялась, появились вялость и слабость.
Из анамнеза: Со слов родителей больной в 2005 году оперирован по поводу левосторонней врожденной паховой грыжи, в 2008 году - по поводу гипоспадии. В 2015 году перенес операцию резекционной декомпрессивной трепанации затылочной кости черепа, удаление эпидуральной гематомы, ревизию субдурального пространства с дренированием (дефект затылочной костной пластинки 6х6 см) по поводу ДТП, тяжелую со-четанную политравму. Состоит на «Д»-учете по поводу врожденного порока сердца, дефекта межпредсердной перегородки с нарушением кровообращения 2 степени.
При осмотре: больной пониженного питания, состояние - крайне тяжёлое, обусловлено болевым, интоксикационным синдромом. Положение вынужденное - лёжа с приведёнными к животу коленями. Стонет от сильных болей по всему животу. Сознание ясное. На осмотр реагирует неадекватно. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, кожа покрыта холодным потом, холодная на ощупь. Симптом «гусиная кожа» положительный. Дыхание в лёгких везикулярное, проводится с обеих сторон, хрипов нет. ЧДД=28 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. А/Д 80/50-90/60 мм.рт.ст. ЧСС=116-120/мин, слабого наполнения и напряжения. Язык обложен у корня белым налётом, сухой. Живот резко увеличен в размерах, асимметричен за счёт увеличения эпигастральной и левой подрёберной областях. При пальпации живот напряжён в мезо- и эпигастрии, твёрдый, там же пальпируется образование размерами 10x20 см, резко болезненное, неподвижное. Симптомы раздражения брюшины - положительные. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Область почек визуально не изменена. Стул был 1 сутки назад. Мочеиспускание регулярное.
На обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости визуализируется высокое стояние левого купола диафрагмы, с выраженным пнев-мотозом кишечника, свободный газ в поддиаф-рагмальных пространствах.
На УЗИ брюшной полости: свободная жидкость не опеределяется. Пневматоз кишечника.
На ЭхоКС (обследовался ранее): ВПС. ДМПП.
Установлен предварительный диагноз: Острая кишечная непроходимость. Заворот желудка? Заворот сигмовидной кишки? Перфорация полого органа брюшной полости. Гиповоле-мический и болевой шок 2 степени.
При зондировании желудка выделилось застойное содержимое с примесью крови, выполнена 2-кратная очистительная клизма - был стул малиновой окраски. Осмотрен анестезиологом-реаниматологом. Проводилась кратковременная инфузионная терапия в объеме до 2,5 литра.
Показатели лабораторных анализов: (Нв -79 г/л, эритроциты - 2,4х1012 г/л, ц.п. - 0,8, лейкоциты - 6,8х109 г/л, п/я - 4%, с/я - 66% лимфоциты - 26%, моноциты - 3%, СОЭ - 6 мм/ч, общий белок - 58 г/л, билирубин общий - 14,9, время рекальцификации - 108 сек, тромботест 4 степени, этанол-тест - отр., фибриноген - 2,44 г/л, Нт - 30%). Остальные показатели анализов в пределах нормы.
После предварительной предоперационной подготовки через 30 минут с момента поступления в стационар пациент был оперирован.
Под эндотрахеальным наркозом произведена срединная лапаротомия длиною до 20 см, при этом выделилось большое количество воздуха с характерным звуком. Во всех отделах брюшной полости распространено содержимое желудка (химус), тёмно-зелёного цвета с частицами непереваренной пищи, крови, с неприятным кислым запахом. При ревизии установлено, что у больного имеется расширенный желудок - размерами 35,0х25,0 см. Антральная часть желудка находится в левой поддиафрагмальной области. Желудок не имеет фиксирующих связок, выявлен заворот по часовой стрелке на 180° (рис. 1.), с выраженными застойными венами по большой кривизне. Обнаружено также наличие резко выраженных гастроптоза и птоза восходящей и правой половины толстой кишки.
При ревизии обнаружен гастроптоз, органо-аксиальный заворот желудка, осложнившийся некрозом: на передней стенке множественные гематомы, по малой кривизне, в средней трети имеется дефект стенки в виде неправильной формы отверстия диаметром около 5-6 см с не-кротизированными краями. Через дефект стенки желудка просматривается слизистая оболочка с кровоизлияниями, имбибированная кровью. Края раневого отверстия освежены, кровоточат, что говорит о жизнеспособности тканей, дефект ушит двухрядными узловыми швами герметично. Одновременное укорочение малого сальника по ходе устранения дефекта желудка являлось обязательным элементом операции (рис. 2).
Рис. 1. Заворот желудка
Рис. 2. Ушивание дефекта желудка в поперечном направлением
Некроз и перфорация желудка
Селезенка обнаружена при деторсии желудка, из подпеченочного пространства. Она размерами 15X8X5 см, багрово черной окраски, напряженная, плотная, имеется перекрут ножки на 360° и выраженное полнокровие селезеночных сосудов области ворот (рис. 3). Была выполнена спленэктомия, при этом не обнаружено никаких связочных элементов (рис 3, 4).
Большой сальник истончен, с застоем венозных сосудов, тотально имбибирован химусом, крупными пищевыми комочками, участвовал при перекруте ножки селезенки: выполнена резекция большого сальника в пределах здоровых тканей.
Рис. 3. Перекрут ножки селезенки, выраженное полнокровие селезеночных сосудов
Рис. 4. Удаленная селезенка
С .
■ «ШЯ
я
Як
ob
Рис. 5. Восходящая и правая половина толстой кишки не имеют фиксирующих связок.
Тонкая кишка короткая (до 180 см), берет начало справа на уровне XII грудного позвонка, как бы продолжением нисходящей части 12-перстной кишки. При ревизии тонкой кишки отсутствуют связки Трейца. Обнаружено наличие резко выраженных гастроптоза и колоноп-тоза. Восходящая и правая половина поперечно-ободочной кишки не имеют фиксирующих связок, т.е. расположены интраперитонеально. Слепая кишка мобильная, вместе с неизмененным червеобразным отростком расположена в левой эпигастральной области (Caecum mobilae) (рис. 5).
Селезеночный отдел толстой кишки имеет слабовыраженный связочный элемент. Определена долихосигма. Была выполнена сигмо-пликация. Ободочно-печеночная, ободочно-се-лезеночная, желудочно-диафрагмальная, селе-зеночно-диафрагмальная связки отсутствуют. Брюшная полость осушена от желудочных масс, промыта теплым раствором фурацилина до чистых вод.
По поводу правостороннего колоноптоза (отсутствие связочного аппарата восходящей и правой половины ободочной кишки), операции органосохраняющего типа в виде колонопексии выполняли в следующем порядке: первоначально рассекли париетальную брюшину в правом боковом канале вертикально на расстояние 20 см и мобилизовали брюшину. Между двумя листками брюшины уложили восходящую ободочную кишку и с обеих сторон накладывали
серозно-мышечные швы вдоль тении на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга. В последующем производили фиксацию поперечно-ободочной кишки к париетальной брюшине без выраженного натяжения 5-6 П-образными швами. Сформулировали печеночный изгиб ободочной кишки путем накладывания П-образных швов за тении к париетальной брюшине, что исключает повторное образование перегибов, острых углов, затрудняющих пассаж кишечного содержимого.
При отсутствии связочного аппарата желудка обязательным этапом операции является фундо-пликация по Ниссену, что мы и сделали перед га-стропексией. Желудочный зонд низведен до 20 см начальной части тонкой кишки для послеоперационного энтерального питания. Установлен второй желудочный зонд для аспирации содержимого.
После тщательной санации брюшной полости дренировали боковые каналы брюшной полости и малый таз.
Желудок фиксировали к передней брюшной стенке путем наложения нескольких узловых се-розно-мышечных швов, начиная с антрального отдела по малой и большой кривизне (гастро-пексия).
Использование данной методики позволяет добиться прочной фиксации поперечной ободочной кишки, желудка.
Проведена операция: лапаротомия, деторсия желудка, ушивание дефекта желудка, спленэкто-мия, фундопликация по Ниссену. Гастропексия. Колонопексия. Назоинтестинальная интубация. Санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Основной: множественные аномалии развития органов брюшной полости. Спланхноптоз (Гастроптоз, колоноптоз, спленоптоз). Короткая тонкая кишка (180 см). Заворот желудка и перекрут ножки селезенки.
Осложнение: острая высокая кишечная непроходимость, некроз селезенки. Некроз и перфорация желудка. Диффузный фибринозно-желчный перитонит.
Сопутствующие. Врожденный порок сердца, дефект межпредсердной перегородки. Нарушения кровообращения 2 ст. Хронический гепатит. Хронический пиелонефрит. Хроническая анемия 2 ст тяжести. Постравматическое заболе-
вание головного мозга с астенизацией нервной системы.
В послеоперационном периоде больной получал инфузионную терапию, антибиотики, эн-теральное зондовое питание, физиопроцедуры для профилактики бронхолегочных осложнений. Перистальтика кишечника появилась на 2-е сутки после оперативного лечения, стул нормализовался к 3 суткам.
Послеоперационное течение гладкое, осложнений не было. Операционная рана зажила первичным натяжением.
Больной осмотрен в сроке 2 мес. после операции. Больной жалоб не предъявляет. На рентгенологическом исследовании ЖКТ (07.03.2019 г. № 69) пассаж сульфата бария по ЖКТ не нарушен. Рентгенологическая картина желудка и кишечника без особенностей. На УЗИ
(07.03.2019 г. № 6139) органов брюшной полости патология не выявлена.
Повторно осмотрен через 11 мес. Больной жалоб не предъявляет.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Правильно собранный анамнез и своевременное, адекватное хирургическое вмешательство с послеоперационным ведением улучшает результаты лечения у этой тяжелой категории больных.
Больные с синдромом спланхноптоза, в сочетании пороками сердца должны находиться под динамическим наблюдением у гастроэнтеролога, кардиолога. Контрольные исследования ЖКТ необходимо проводить не реже 1 раза в год.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Боковой С.П. Хирургическое лечение правостороннего висцероптоза // Урологические ведомости. - 2017. -Т. 7. - № 4. - С. 30-38.
2. Иоакимис К.Д. Болезни подвижных слепой и восходящей кишок, Киев, 1980.
3. Латыпов Р.З., Плечев В.В. Толстокишечный стаз у больных висцероптозом (патогенез, диагностика, хирургическая тактика). - Уфа, 2012. - С. 12-49.
4. Тобохов А.В. Диагностика и хирургическое лечение висцероптоза: дис. д-ра мед. наук.
- Москва, 2003. - 213 с.
5. Чудных С.М., Сидорук А.А., Ивушкин И.С. Заворот селезенки // Анналы хирургии. - 2012
- №1. С. 75-77.
6. Шидаков И.Х., Калниязов Б.М., Караев А.А. Острый заворот желудка с перфорацией. Кубанский научный медицинский вестник.
2018; 25(3): 173-177. DOI: 10.25207 / 16086228-2018-25-3-173-177.
7. Cordon P.H., Nivatvongs S. Principles and practice of surgery for the colon, rectum and Anus. Second Edition. - St. Louis. Missouri, 1999. - P. 994.
8. Hasan M.T., Rahman S.M.T., Shihab H.M., Mahmood H.R., Chowdhury T., Sanju Q.A. A case report on gastric volvulus of a 17 years old boy from Bangladesh. International Journal of Surgery Case Reports. 2017; 40: 32-35. DOI: 10.1016/j.ijscr.2017.09.004
9. Perez-Egido L., Parente A., Cerda J.A. Acute gastric volvulus and congenital diaphragmatic hernia, case report and review. African Journal of Paediatric Surgery. 2015; 12(3): 200-202. DOI: 10.4103/0189-6725.170230.
СПЛАНХНОПТОЗЛИ БЕМОРДА ОШЦОЗОННИНГ УТКИР БУРАЛИБ ТЕШИЛИШИ ВА ТАЛОЦНИ БУРАЛИБ НЕКРОЗЛАНИШИНИНГ БИР ВАЦТДА КУЗАТИЛИШИ
А.А. АЛИЖОНОВ, Б.Р. ИСХОДОВ, Н.Б. ИСХОДОВ, Ш.Б. РОБИДДИНОВ
Кнорин бушлиги аъзоларининг куплаб ривожланиш нуксонлари - спланхноптозли бемор-да ош;озоннинг уткир буралиши, тешилиши, перитонит ва бир йула тало; буралиши, некро-зи асоратланиши клиник холати, хирургик давоси ёзилган.
Спленэктомия, ош;озон тешигини тикиш, колоно ва гастропексиядан сунг корин бушлигини санацияси ва дренажлаш утказилган.
Утказилган даво натижасида бемор амбулатор давога ;они;арли ахволда чи;арилган.
Калит сузлар: спланхноптоз, гастроптоз, спленоптоз, колоноптоз, ошкозоннинг буралиши, тешилиши, ичак тутилиши, талокнинг буралиши, талокнинг некрози, корин бушлиги аъзоларининг ривожланиш нуксонлари.
Сведения об авторах:
Алижанов Аброр Алижон угли - директор Наманганского филиала РНЦЭМП, хирург высшей категории. Тел.: +99891-2930555
Исхаков Баркамол Робиддинович - к.м.н., заместитель главного врача по хирургии, хирург высшей категории. Тел.: +99891-3602203 E-mail: ishakovn@mail.ru
Исхаков Нурбек Баркамолович - хирург, заведующий информационно-аналитическим отделом. Тел.: +99891-2920303 E-mail: nurbek2017@inbox.uz
Робиддинов Шохбек Баркамолович - кардиолог Наманганского филиала РНЦЭМП. Тел: +99899-9732147
