CC BY
32
УДК:616.366-007.59
ЗАВОРОТ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
А.А. АЛИЖАНОВ, Б.Р. ИСХАКОВ, Н.Б. ИСХАКОВ, Ш.Б. РОБИДДИНОВ
Наманганский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
В сообщении представлен клинический случай очень редкой патологии - заворот желчного пузыря, осложненный некрозом у мужчины. Авторами описан механизм возникновения заболевания. Детально представлена клиническая симптоматика, диагностическая тактика и проведённое лечение, приведшее к выздоровлению больного.
В проанализированных авторами источниках подчеркивается необходимость ранней диагностики и оперативного вмешательства для эффективного лечения данной категории больных.
Ключевые слова: заворот желчного пузыря, диагностика, хирургическое лечение.
GALLBLADDER VOLVULUS
А.А. ALIJANOV, B.R. ISKHAKOV, N.B. ISKHAKOV, S.B. ROBIDDINOV
Namangan branch of the Republican Research Centre of Emergency Medicine
A clinical case of extremely rare pathology - gallbladder volvulus complicated by necrosis in a man is presented. The authors describe the mechanism of the disease. The clinical symptoms, diagnostic tactics and treatment that led to the patient's recovery are presented in detail. The literature data analyzed by the authors emphasizes the need for early diagnosis and surgical intervention for effective treatment of these patients.
Keywords: gallbladder volvulus, diagnosis, surgical treatment.
Заворот желчного пузыря (ЗЖП) - это смещение блуждающего желчного пузыря с поворотом вокруг его брыжейки и последующим нарушением его кровоснабжения и проходимости пузырного протока [1, 4, 6, 16].
Впервые заболевание было описано в 1827 г. Soemmering. В 1898 г. было сделано первое сообщение о холецистэктомии (A. Wendel), выполненной по поводу ЗЖП, осложненного образованием подпеченочного абсцесса [1, 2, 5].
Заворот желчного пузыря встречается редко и преимущественно у женщин в возрасте 60-80 лет «болезнь старых и дряхлых женщин» [5, 7, 9].
Т.Ш. Магдиев и В.Д. Кузнецов на 1213 операций по поводу воспалительных заболеваний желчных путей заворот желчного пузыря встретили в 4 наблюдениях (0,33%) [10]. В.Н. Липатов с соавт. [9] экстренно оперировали 123 больных с острым холециститом, из них у 3 (3,28%) обнаружили заворот желчного пузыря. Все больные были женщины от 74 до 84 лет. Заболевание у
мужчин встречается значительно реже (в 8% случаев) [11, 17].
У детей заворот желчного пузыря описан в единичных публикациях [7, 8, 13, 14, 15, 19]. В русскоязычной литературе до 1980 г. было собрано всего 6 наблюдений заворота желчного пузыря в детском возрасте [1, 15, 19] и авторы опубликовали одно собственное. По одному наблюдению опубликовали И.Е. Райчук с соавт. и В.М. Аксельров с соавт. [3, 13].
ЗЖП относят к редким заболеваниям, малоизвестным широкому кругу клиницистов, возникающее вследствие внепеченочного его расположения, когда пузырь покрыт брюшиной со всех сторон, а у шейки образуется брыжейка, способствующая его подвижности, что встречается в 4-5% наблюдений. Брыжейка желчного пузыря может быть как врождённой (наиболее часто), так и приобретённой за счёт растяжения листков брюшины [12, 18]. Исключительная мобильность желчного пузыря в таких случаях соз-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2020, 13-tom, 4-son
65
дает и крайне благоприятные условия для его заворота на 180°, 360° и 720° и даже 1080° (П. М. Ковалевский) [1, 2,18].
Из моментов, предрасполагающих к этому, следует указать: спланхноптоз и общую слабость тканей и связочного аппарата. Ножку такого подвижного желчного пузыря составляют, помимо брюшины, еще и ductus cysticus и a.cystica. Та -кие пузыри в литературе образно называются: «vesicapendulans» (С. П. Федоров), «блуждающими желчными пузырями» (Крукенберг) [1,19].
Это определяет и степень патологоанато-мических изменений, вызываемых торсией в стенках желчного пузыря, так как в случаях «неполного перекручивания», подчас еще нередко и перемещающегося, естественно, будут наблюдаться лишь явления венозного застоя; в случаях же заворота желчного пузыря с тотальным нарушением проходимости a. cysticae происходит некроз его стенок, до гангрены всего пузыря включительно. Лечение заболевания только оперативное - холецистэктомия [1, 2, 18, 19].
Клинический пример
Больной С., 24 лет, поступил в Наманганский филиал РНЦЭМП 13.09.2013 г. через 12 часов с момента заболевания с жалобами на боль в правом подреберье постоянного характера, тошноту. Была однократная рвота съеденной пищей. Подобный приступ отмечает впервые.
Со слов больного после употребления острой жирной пищи появились резкие боли в животе и многократная рвота. С течением времени состояние больного ухудшилось, болевой синдром стал носить постоянный характер, рвота повторялась, появилась слабость.
При осмотре: больной пониженного питания, состояние - тяжёлое, обусловлено болевым, интоксикационным синдромом. Положение вынужденное - лёжа с приведёнными к животу коленями. Стонет от болей по всему животу. Сознание ясное. На осмотр реагирует адекватно. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Дыхание в лёгких везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. А/Д 120/60 мм рт. ст. ЧСС 96-100/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык обложен белым налётом, суховат. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжён в правом подреберье и эпигастрии, там же паль-
пируется образование размерами 6,0X6,0 см, резко болезненное, неподвижное. Симптомы раздражения брюшины - положительные. Перистальтика кишечника выслушивается, вялая. Область почек визуально не изменена. Стул был 1 сутки назад. Мочеиспускание регулярное.
На обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей: Легочные поля чистые, без патологических тенеобразований. В брюшной полости, умеренно выраженный пнев-мотоз кишечника, свободный газ в поддиафраг-мальных пространствах не отмечается.
На УЗИ: печень и селезенка в размерах не увеличены. Желчный пузырь длиною до 13 см, шириной 5 см, расположен в поперечном направлении в подпеченочном пространстве, стенки 0,3 см, содержимое без эхоскопических включений. Перистальтика кишечника обычная. Заключение: Острый бескаменный холецистит. Застейный желчный пузырь.
Установлен предварительный диагноз: Острый бескаменный шеечный холецистит. Перитонит?
При зондировании желудка выделилось застойное содержимое с примесью желчи, облегчения нет. Осмотрен анестезиологом-реаниматологом. Проводилась кратковременная инфузи-онная терапия в объеме до 2,0 литра.
Показатели лабораторных анализов: Нв -100 г/л, эритроциты - 3,4х1012/л, ц.п. - 0,9, лейкоциты - 9,8х109/л, п/я - 5%, с/я - 65%, лимфоциты - 25%, моноциты - 4%. СОЭ - 10 мм/ч, общий белок - 65 г/л, билирубин общий - 17,4, АЛТ -0,6, время рекальцификации - 100 сек, тромбо-тест 4 степени, этанол-тест - отр., фибриноген -3,33 г/л, Нт - 38%. Остальные показатели анализов в пределах нормы.
После предварительной предоперационной подготовки через 1 ч. 30 минут с момента поступления в стационар пациент был оперирован.
Под эндотрахеальным наркозом произведена верхне-срединная лапаротомия длиною до 15 см, к операционной ране предлежит увеличенный до 15 см темно-багрового, местами черного цвета желчный пузырь (рис. 1). Произведена пункция желчного пузыря, получено 150 мл содержимого черного цвета, после чего обнаружено, что пузырный проток и артерия проходит в брыжейке длиною до 2 см, на которой желчный пузырь завернулся на 360° против часовой стрелки (рис. 2).
Рис. 2. Деторсия желчного пузыря
Рис. 3. Холецистэктомия
Рис. 1. Увеличенный «блуждающий желчный пузырь»
При раскручивании увеличенного, напряженного желчного пузыря по направлению часовой стрелки на 360° установлен интраоперационный диагноз: Заворот желчного пузыря, осложненный некрозом последнего. Гепатодуоденальная связка при этом инфильтрирована, геморрагически имбибированная, отечная. В подпечёноч-ном пространстве выявлена жидкость темно-геморрагического характера с хлопьями фибрина в количестве до 100 мл и осушена. Была выполнена холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока (рис. 3).
Подпеченочное пространство санировали теплым раствором фурацилина до чистых вод и отделенной контурапертурой к ложу желчно-
го пузыря, установлен силиконовый дренаж. Наложены послойные швы на лапаротомную рану.
Проведена операция: лапаротомия, деторсия желчного пузыря, холецистэктомия. Санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Заворот желчного пузыря.
Осложнение: Некроз желчного пузыря. Местный геморрагический фибринозный перитонит (рис. 4).
При гистологическом исследовании в стенке желчного пузыря выявлены участки некроза, кровоизлияния, расширенные сосуды, последние тромбированы (рис. 5).
Рис. 4. удаленный желчный пузырь рис. 5. Удаленный желчный пузырь при вскрытии
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2020, 13-Ьэ1Г1, 4^П
67
В послеоперационном периоде больной получал инфузионную терапию, антибиотики, анальгетики. Перистальтика кишечника появилась на 2-е сутки после оперативного лечения, стул был на 3 сутки после очистительной клизмы. Дренажная трубка была удалена на 3 сутки после УЗИ брюшной полости.
Послеоперационное течение гладкое, осложнений не было. Операционная рана зажила первичным натяжением.
При осмотре через 7 лет после операции состояние больного удовлетворительное, жалоб не предъявляет, работает по прежней профессии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное наблюдение является казуистикой и представляет интерес в связи с редкостью подобной патологии в клинической практике, а также возможностью ее диагностики при наличии соответствующей аппаратуры.
Правильно собранный анамнез и своевременное, адекватное хирургическое вмешательство с послеоперационным ведением улучшает результаты лечения у этой с редкой патологией категории больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверин В.И. Заворот желчного пузыря у ребенка // Новости хирургии. - 2009. - Т. 17, № 3. - С. 193-194.
2. Андросова Т.П., Грач З.Я., Шешина Н.П. Заворот желчного пузыря // Вестн. хир. - 1966. -№ 7. - С. 89-90.
3. Аксельров В.М., Аксельров М.А., Костры-гин С.В. И др. Перекрут желчного пузыря // Детская хир. - 2006. - № 3. - С. 50.
4. Гумеров А.А., Неудачин А.Е., Мингулов Ф.Ф. и др. Редкие заболевания органов брюшной полости в неотложной хирургии. // Хирургия им. Н.И. Пирогова. 2018;(12):73-75.
5. Гореленко М.В., Ковалев А., Исаметди-нов А.А.// Анналы хирургической гепатоло-гии, 2011. - № 2. - С. 111-112).
6. Ец А.Г., Григорьев В.А. Перекручивание желчного пузыря // Вестн. хир. - 1957. - № 8. - С. 22-123.
7. Зайцев Н.В., Гуляев И.Н. Заворот желчного пузыря // Хирургия. - 1973. - № 6. - C. 136.
8. Залогин К.А., Титариндов П.И. Заворот желчного пузыря у ребенка 8 лет. //Вестник хирургии. 1980;7:95.
9. Липатов В.Н., Мисник В.И., Хохлов А.М. О заворотах желчного пузыря // Хирургия. -1973. - № 2. - С. 41-44.
10. Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д. Заворот желчного пузыря // Хирургия. - 1981. - № 10. - С. 104-105.
11. Макарчик В.Л. Перекрут желчного пузыря вокруг пузырного протока // Здравоохр. Белоруссии. - 1988. - № 8. - С. 74-75.
12. Наджмиддинов Н.Н., Махмудов 3.У. Заворот желчного пузыря // Хирургия. - 1979. - № 4.
- С. 103-104.
13. Райчук Н.Е. и др. Заворот желчного пузыря у ребенка 6 лет // Клин. хир. - 1992. - № 6. -С. 74.
14. Рустамов И.К., Марданов Л.М., Мун Л.А. Заворот желчного пузыря у ребенка. // Вестник хирургии. 1983;9:115.
15. Смоленков С.В., Кубариков А.П. Заворот желчного пузыря у ребенка // Хирургия. -1980. - № 6. - С. 99.
16. Bekki T., Abe T., Amano H.et al. Complete torsion of gallbladder following laparoscopic cholecystectomy: a case study //International journal of surgery case reports. - 2017. - Т. 37.
- С. 257-260.
17. Kunisek L., Gudelj M., Zelic M.et al. Acute gallbladder torsion with gangrene and cholelithiasis-a rare condition // ActaClinicaCroatica. - 2016. - Т. 55. - №. 4. - С. 671-673.
18. Matsubara K., Urushihara T., Oshita A.et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy for gallbladder torsion: A case report and literature review //Asian journal of endoscopic surgery. - 2018. - Т. 11. - №. 2. - С. 165-168. et al.
19. Thakral C.L., Shivalingam G., Dar F.M. et al. Torsion of an accessory hepatic lobe with embedded gallbladder: in an 11-month-old Boy //European journal of pediatric surgery reports. - 2017. - Т. 5. - №. 01. - С. e62-e64.
УТ КОПИНИНГ БУРАЛИШИ
А.А. АЛИЖОНОВ, Б.Р. ИСХОДОВ, Н.Б. ИСХОДОВ, Ш.Б. РОБИДДИНОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий марказининг Наманган филиали
Мацолада жуда кам учрайдиган холат - эркакда ут цопининг буралиши, некрози билан асоратланиши тацдим этилган. Муаллифлар томонидан касалликнинг келиб чициши меха-низми ёзилган. Мацолада касалликнинг клиник белгилари, диагностик усуллари ва олиб бо-рилган даво усулидан беморнинг согайганлиги алохида курсатиб утилган.
Муаллифлар томонидан тахлил цилинган манбалардан эрта диагностика ва эрта операция утказиш бу тоифадаги беморлардаги самараси курсатилади.
Калит сузлар:ут копининг буралиши, диагностикаси, хирургик давоси.
Сведения об авторах:
Алижанов Аброр Алижон угли - директор Наманганского филиала РНЦЭМП, хирург высшей категории. Тел.: +99891-2930555
Исхаков Баркамол Робиддинович - к.м.н., заместитель главного врача по хирургии, хирург высшей категории. Тел.: +99891-3602203
Исхаков Нурбек Баркамолович - заведующий информационно-аналитическим отделом, хирург высшей категории. Тел.: +99891-2920303
Робиддинов Шохбек Баркамолович - кардиолог Наманганского филиала РНЦЭМП. Тел: +99899-9732147 E-mail: nurbek2017@inbox.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2020, 13-tom, 4-son
69
