CC BY
62DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.34-38
«Защищенные» аминопенициллины в современных режимах антимикробной терапии инфекций нижних дыхательных путей: позиции сохраняются
А.А.Зайцеви
ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко» Минобороны России. 105229, Россия, Москва, Госпитальная пл., д. 3 ea-zaicev@yandex.ru
Публикация посвящена роли «защищенных» аминопенициллинов в терапии внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Приводятся фармакологические характеристики амоксициллина/клавуланата, данные по эффективности и безопасности его применения при внебольничной пневмонии и обострении хронической обструктивной болезни легких. В статье освещаются современные российские данные по антибиотикорези-стентности пневмококка к антибактериальным препаратам, обсуждается вопрос высокодозной терапии аминопенициллинами у больных с факторами риска инфицирования лекарственно устойчивым Streptococcus pneumoniae. Представлена тактика назначения эмпирической антимикробной терапии у больных внебольничной пневмонией с обострением хронической обструктивной болезни легких с учетом современных клинических рекомендаций.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, обострение хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких, антибактериальная терапия, «защищенные» аминопенициллины.
Для цитирования: Зайцев А.А. «Защищенные» аминопенициллины в современных режимах антимикробной терапии инфекций нижних дыхательных путей: позиции сохраняются. Consilium Medicum. 2017; 19 (11): 34-38. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.34-38
Review
"Protected" aminopenicillins use in updated low respiratory tract infections treatment regimen: keeping position
A.A.Zaitsev^
N.N.Burdenko Main Military Clinical Hospital of the Ministry of Defence of the Russian Federation. 105229, Russian Federation, Moscow, Gospital'naia pl., d. 3 ea-zaicev@yandex.ru
Abstract
The article concerns the role of "protected" aminopenicillins use in community-acquired low respiratory tract infections. The pharmacological characteristics of amoxicillin/clavulanate, effectiveness and safety of its use in community-acquired pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease exacerbation treatment are discussed. The article also presents updated data on pneumococcus antibiotic resistance and discusses the high dose therapy with aminopenicillin in patients with risk factors of drug-resistant Streptococcus pneumoniae infection. The approach to empiric antibiotic therapy use in patients with community-acquired pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease exacerbation in the context of present guidelines is presented.
Key words: community-acquired pneumonia, chronic bronchitis/chronic obstructive pulmonary disease exacerbation, antimicrobial therapy, "protected" aminopenicillins.
For citation: Zaitsev A.A. "Protected" aminopenicillins use in updated low respiratory tract infections treatment regimen: keeping position. Consilium Medicum. 2017; 19 (11): 34-38. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.34-38
Введение
Инфекции нижних дыхательных путей являются весьма распространенными заболеваниями человека. Известно, что внебольничную пневмонию (ВП) переносят около 5 млн жителей США, более 3 млн человек, проживающих в странах Европейского союза, а согласно российским данным, в 2015 г. заболеваемость ВП составила 406 случаев на 100 тыс. населения. В настоящее время основными возбудителями внебольничных инфекций нижних дыхательных путей являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные микроорганизмы (Chlamydophila pneumonia, Mycoplasma pneumoniae), а также Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и в редких случаях Pseudomonas aeruginosa.
Стоит заметить, что история применения антибактериальных препаратов неразрывно связана с проблемой устойчивости к ним микроорганизмов. Интересно, что еще до начала клинического применения пенициллина появилось сообщение об обнаружении штамма Escherichia coli, резистентного к препарату. В 1940 г. E.Abraham и E.Chain установили, что причиной устойчивости этой гра-
мотрицательной бактерии к пенициллину является ее способность образовывать ферменты, разрушающие структуру антибиотика [1].
Впоследствии эти ферменты были отнесены к классу Р-лактамаз, гидролизующих антибактериальные препараты, которые имеют в своей структуре Р-лактамное кольцо. К настоящему времени известно более 350 Р-лактамаз, синтезируемых как грамположительными, так и грамот-рицательными микроорганизмами [2]. Идея о том, что Р-лактамные структуры могут ингибировать Р-лактамазы, возникла еще в 1956 г., но первый ингибитор Р-лактамаз -клавулановая кислота - был получен из культуры Strepto-myces clavuligeris только в начале 1970-х годов [3]. Клавулановая кислота, как и полученные впоследствии другие ингибиторы Р-лактамаз (тазобактам, сульбактам и авибак-там), благодаря наличию в своей структуре Р-лактамного кольца образуют стабильный комплекс с Р-лактамазой бактерий, что приводит к необратимому подавлению активности фермента, и тем самым предотвращается инактивация антибиотика. А в 1981 г. в клинической практике появился первый комбинированный препарат, содержа-
Таблица 1. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных больных
Группа Наиболее частые возбудители Препараты выбора
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес антимикробные препараты 2 дня и более S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae Амоксициллин внутрь Макролид внутрь*
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавших за последние 3 мес антибактериальные препараты 2 дня и более S. pneumoniae, H. Influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавуланат, амоксицил-лин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлок-сацин, моксифлоксацин) внутрь
*Макролиды (азитромицин, кларитромицин) целесообразно использовать при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (Chlamydia pneumoniae, M. pneumoniae) или при лекарственной непереносимости ß-лактамов.
щий амоксициллин и клавулановую кислоту. В результате сочетания с последней амоксициллин восстановил свою природную активность против синтезирующих ß-лактама-зы штаммов H. influenzae, Moraxella catarrhalis, стафилококков, гонококков, неспорообразующих анаэробов. Помимо этого спектр антимикробной активности амокси-циллин/клавуланата расширился за счет действия на ряд грамотрицательных микроорганизмов (Klebsiella spp. и др.) с природной устойчивостью к пенициллинам [4].
Фармакокинетические параметры амоксициллина и кла-вуланата сходны и существенно не изменяются при их комбинированном приеме. Амоксициллин/клавуланат характеризуется высокой биодоступностью при приеме внутрь, хорошим проникновением в различные ткани и жидкости организма (исключение составляют гематоэнце-фалический и гематоофтальмический барьеры), что позволяет достичь в них концентраций антибиотика, многократно превосходящих значения минимальной подавляющей концентрации для чувствительных микроорганизмов [5]. Биодоступность амоксициллина достигает 90%, период полувыведения - 1,3 ч.
Амоксициллин/клавуланат отличается хорошей переносимостью: согласно результатам многочисленных клинических исследований нежелательные явления при применении антибиотика развиваются относительно редко (в 8-14% случаев). В этом плане показательны результаты метаанализа [6], свидетельствовавшие, что нежелательные явления при применении амоксициллина/клавуланата в большинстве случаев являются дозозависимыми, носят транзиторный характер и не требуют отмены препарата. Среди них чаще всего фигурируют диарея (9%), тошнота (3%), кожная сыпь (3%), изменения со стороны гепатоби-лиарной системы. По риску применения при беременности амоксициллин/клавуланат относится к категории В (согласно градациям Управления по контролю пищевых продуктов и лекарств в США), т.е. при изучении у животных не было выявлено риска неблагоприятного действия препарата на плод [7]. Сообщения о токсическом действии амоксициллина/клавуланата на плод человека также отсутствуют. В 2004 г. в Израиле было проведено проспективное исследование по оценке безопасности применения амоксициллина/клавуланата в I триместре беременности у 382 женщин, согласно результатам которого прием препарата оказался безопасным для плода [8].
С целью преодоления устойчивости пневмококков и улучшения переносимости амоксициллина/клавуланата созданы лекарственные формы с повышенным содержанием амоксициллина и сниженным - клавулановой кислоты. В современных формах для приема внутрь соотношение компонентов составляет 875/125 мг, что позволяет принимать антибиотик 2 раза в сутки. Несомненным достоинством амоксициллина/клавуланата является доступность препарата в парентеральной и пероральной лекарственной формах и как следствие этого - возможность его использования в рамках ступенчатой терапии.
Высокая клиническая эффективность амоксициллина/клавуланата при различных инфекциях доказана в ходе контролируемых клинических исследований с участием десятков тысяч пациентов на протяжении более чем 25 лет, что делает его, пожалуй, самым изученным антибиотиком в мире [6, 9].
Стоит отметить, что в последние годы актуальной проблемой являются распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к ß-лактамным антибиотикам и рост устойчивости к макролидам [10, 11]. Как показывает отечественное многоцентровое исследование ЦЕРБЕРУС, уровень устойчивости пневмококков к пенициллину, цефалоспоринам III поколения и эритромицину в 2011-2012 гг. составил 3,8, 2,8, и 15,4% соответственно, и такая негативная тенденция будет усугубляться с течением времени [11]. На данный момент, согласно онлайн-плат-форме анализа данных резистентности к антимикробным препаратам, в России частота выявления штаммов пневмококка, резистентных к амоксициллину (учитывая штаммы с промежуточной резистентностью), составляет 5,6% [12]. Частота выявления нечувствительных штаммов H. influenzae к амоксициллину/клавуланату - 1,2% [10].
В настоящее время амоксициллин/клавуланат является наиболее широко применяемым антибиотиком при инфекциях дыхательных путей, и существует целый ряд клинических ситуаций, требующих его приоритетного назначения.
Внебольничная пневмония
Амоксициллину/клавуланату отведено значительное место в современных схемах антибиотикотерапии ВП у взрослых [13-16]. Последние рекомендации по лечению ВП позиционируют аминопенициллины как препараты первого ряда при лечении данного заболевания. Например, эксперты Всемирной организации здравоохранения с целью минимизирования распространения антибиотико-резистентности, а также принимая во внимание эффективность, безопасность и доступность аминопеницилли-нов, предлагают использовать амоксициллин, амоксицил-лин/клавуланат в качестве препаратов выбора (ключевых препаратов) для эмпирической терапии нетяжелой ВП [17]. Рекомендации, действующие во Франции, также отдают приоритет аминопенциллинам, актуализируя применение амоксициллина/клавуланата у больных ВП с комор-бидной патологией [18].
Наиболее востребованной ситуацией, оправдывающей назначение «защищенных» аминопенициллинов, служит предполагаемое участие в этиологии заболевания возбудителей, способных к продукции ß-лактамаз. Если речь идет о нетяжелой ВП, то роль в этиологической структуре заболевания H. influenzae, S. aureus и грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, в том числе штаммов, продуцирующих ß-лактамазы, возрастает у пациентов старших возрастных групп (старше 60 лет), которые получали в последние 3 мес антимикробные препараты и/или при наличии сопутствующих заболеваний (хронический
Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия ВП у госпитализированных больных [13]
Группа Наиболее частые возбудители Рекомендованные режимы терапии
Пневмония нетяжелого течения* (госпитализированные больные в отделение общего профиля - терапевтическое, пульмонологическое) S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae, S. aureus, Enterobacteriaceae Бензилпенициллин внутривенно, внутримышечно ± макролид внутрь** Ампициллин внутривенно, внутримышечно ± макролид внутрь** Амоксициллин/клавуланат внутривенно ± макролид внутрь** Амоксициллин/сульбактам внутривенно, внутримышечно ± макролид** Цефотаксим внутривенно, внутримышечно ± макролид внутрь** Цефтриаксон внутривенно, внутримышечно ± макролид внутрь** или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутривенно
*Предпочтительна ступенчатая терапия, при стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь; **следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин).
Таблица 3. Рекомендации по эмпирической антимикробной терапии тяжелой ВП [10]
1. Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa* и аспирации
Амоксициллин/клавуланат, цефтаролин, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон, цефотаксим, цефепим, эртапенем внутривенно + азитромицин
или кларитромицин внутривенно
или
Моксифлоксацин, левофлоксацин внутривенно + цефтриаксон, цефотаксим внутривенно При микробиологических и клинико-рентгенологических указаниях на S. aureus
Моксифлоксацин, левофлоксацин внутривенно + ванкомицин внутривенно или линезолид внутривенно (при признаках почечной недостаточности)
2. Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa*
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + ципрофлоксацин или левофлоксацин внутривенно** или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + аминогликозид II-III поколения*** внутривенно + азитромицин или кларитромицин внутривенно или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно + аминогликозид II-III поколения*** внутривенно + мок-сифлоксацин или левофлоксацин внутривенно
3. Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин внутривенно или
Цефтриаксон, цефотаксим внутривенно + клиндамицин или метронидазол внутривенно
При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться осельтамивир+ внутрь или занамивир ингаляционно
*Длительная терапия системными глюкокортикостероидами (ГКС) в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, не-
давний прием системных антимикробных препаратов; **левофлоксацин назначается в дозировке 500 мг 2 раза в сутки; ***могут использоваться
гентамицин, амикацин, тобрамицин, выбор препарата зависит от региональных/локальных данных чувствительности P. aeruginosa; пациентов, нуждающихся в искусственной вентиляции легких, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать осельтами-виру.
бронхит - ХБ/хроническая обструктивная болезнь легких -ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, дистрофия) [19]. Именно у такого рода больных препаратами выбора являются «ингибиторозащищен-ные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат) для перорального применения (табл. 1).
Стоит отметить, что в последние годы на страницах целого ряда международных рекомендаций по лечению больных ВП обсуждается целесообразность повышения дозировки амоксициллина. Так, у пациентов, имеющих факторы риска инфицирования лекарственно устойчивым S. pneumoniae1, предпочтительнее высокие дозы амоксициллина, например по 3 г/сут, или амоксициллин/клавуланат по 2 г 2 раза в день [14, 20]. Вероятно, подобного рода рекомендации будут востребованы и в российской клинической практике.
Парентеральное применение «защищенных» аминопе-нициллинов наряду с цефалоспоринами III поколения, бензилпенициллином и ампициллином рекомендовано у пациентов со среднетяжелым течением ВП, госпитализированных в отделения общего профиля (терапевтическое, пульмонологическое); табл. 2 [13]. При стабилизации состояния больного возможен переход на таблетированные
формы препарата (ступенчатая терапия). В этом отношении применение амоксициллина/клавуланата является наиболее оптимальным вариантом (наличие двух лекарственных форм), обеспечивающим необходимую преемственность лечения.
Для лечения пациентов с тяжелой ВП, требующих госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии, также рекомендованы «ингибиторозащищенные» пенициллины внутривенно (амоксициллин/клавуланат) или цефалоспорины III поколения внутривенно в обязательной комбинации с макролидами для внутривенного введения (кларитромицин и азитромицин); табл. 3 [10]. При этом в национальных рекомендациях подчеркивается, что при развитии ВП у пациентов с гриппом наиболее предпочтительны «ингибиторозащищенные» аминопени-циллины (амоксициллин/клавуланат), цефтаролин, цефе-пим в силу их более высокой антистафилококковой активности.
Обострение ХБ/ХОБЛ
Классическими признаками, характеризующими обострение ХБ/ХОБЛ, являются следующие: появление или усиление одышки; увеличение объема отделяемой мокроты и усиление гнойности мокроты [21]. Наличие всех трех
1Наличие сопутствующих заболеваний (хроническая сердечная недостаточность, ХОБЛ, бронхиальная астма, заболевания печени или почек, сахарный диабет, алкоголизм, злокачественные новообразования, аспления, иммуносупрессивные состояния или применение иммуносупрессивных лекарственных препаратов); лечение антимикробными препаратами в предшествующие 3 мес.
Таблица 4. Наиболее вероятные возбудители обострения с учетом тяжести течения ХОБЛ и направления антибактериальной терапии [25]
Тяжесть течения ХОБЛ ОФВ1, % Наиболее частые микроорганизмы Выбор антибактериальных препаратов
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, без факторов риска Более 50 H. influenza, M. catarrhalis, S. pneumonia, C. pneumonia, M. pneumoniae Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил, цефиксим
ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения, с факторами риска* Более 50 H. influenzae, M. catarrhalis, пенициллин-резистентные S. pneumoniae Амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин)
ХОБЛ тяжелого течения 30-50 H. influenzae, M. catarrhalis, пенициллинрезистентные S. pneumonia, энтеробактерии, грам-
ХОБЛ крайне тяжелого течения Менее 30 H. influenzae, пенициллинрезистентные S. pneumoniae, энтеробактерии, грам-, P. aeruginosa** Левофлоксацин, ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью
*Факторы риска: возраст 65 лет и старше, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (2 в год и более); "предикторы инфекции P. aeruginosa: частые курсы антибиотиков (более 4 за последний год), ОФВ1<30%, выделение P. aeruginosa в предыдущие обострения, частые курсы системных ГКС (более 10 мг преднизолона в последние 2 нед), бронхоэктазы.
указанных критериев описывается как 1-й тип, двух из них - 2-й, одного - 3-й тип обострения заболевания. Очевидно, назначение антибактериальных препаратов оправданно у пациентов с 1-м типом обострения ХБ/ХОБЛ, так как в данном случае наиболее вероятна инфекционная природа обострения. Кроме того, показаниями к назначению антимикробной терапии являются 2-й тип обострения ХБ/ХОБЛ (при наличии гнойной мокроты), а также тяжелое обострение заболевания, требующее госпитализации.
Кроме того, согласно ряду отечественных и зарубежных авторов, повышение уровня С-реактивного белка более 30 мг/л при обострении ХБ/ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции и требует назначения антибиотика [15, 22, 23]. В одном из недавно проведенных исследований было показано, что в группе с инфекционным обострением ХОБЛ повышение С-реак-тивного белка составило 73,81±18,27, а в группе с неинфекционным обострением заболевания, не требующим приема антибиотика, - 7,91±3,01 мг/л [24].
При выборе антибактериального препарата следует руководствоваться подходом, основанным на рубрификации пациентов, переносящих инфекционное обострение заболевания, на группы, которые различаются между собой по этиологической структуре и тактике антимикробной терапии (см. табл. 3) [25]. Так, следует выделять больных с наличием факторов риска выявления микроорганизмов, обладающих механизмами резистентности2, и без таковых, кроме того, отдельную группу составляют пациенты с крайне тяжелым течением заболевания (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду - ОФВ^30%), имеющие факторы риска синегнойной инфекции.
Антибиотиками выбора у пациентов без факторов риска являются амоксициллин, «современные» макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефуроксим аксетил, це-фиксим (табл. 4).
У больных с обострением ХБ/ХОБЛ при наличии факторов риска (возраст 65 лет и старше, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения 2 в год и более), а также у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ (ОФВ1<50% от должного) рекомендуется применение «ин-гибиторозащищенных» аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) или «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин). У пациентов, имеющих предикторы инфекции P. aeruginosa: частые курсы антибиотиков (более 4 за последний год), ОФВ1<30%, выделение P aeruginosa в предыдущие обострения, частые курсы системных ГКС (более 10 мг преднизолона в последние 2 нед), бронхоэктазы - для купирования обострения применяются фторхинолоны с антисинегнойной активностью (левофлоксацин 750 мг - 1 г/сут).
Литература/References
1. Abraham EP, Chain E. An enzyme from bacteria able to destroy penicillin. Nature 1940; 373: 837.
2. Du Bois SK, Marriott MS, Amyes SG. TEM- and SHV-derived extended-spectrum p-lacta-mases: relationship between selection, structure and function. J Antimicrob Chemother 1995; 35: 7-22.
3. Reading C, Cole M. Ctavulanic acid: a beta-lactamase-inhibiting beta-lactam from Strep-tomyces clavuligerus. Antimicrob Agents Chemother 1977; 11 (5): 852-7.
4. Chambers HF. Other beta-lactam antibiotics. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. Churchill Livingstone, 6th edition, 2004, p. 311-8.
5. Bush K. Other b-lactam antibiotics. In: Finch RG, Greenwood D, Norrby SR, Whitley RJ, editors. Antibiotic and Chemotherapy. Anti-infective agent and their use in therapy. Churchill Livingstone, 8th edition, 2003, p. 259-78.
6. Neu HC, Wilson, APR. Gruneberg RN. Amoxycillin/clavulanic acid: a review of its efficacy in over 38,500 patients from 1979 to 1992. J Chemother 1993; 5: 67-93.
7. Briggs CG, Freeman RK, Yaffe SJ, editors. Drugs in pregnancy and lactation. Williams & Wilkins, 1994.
8. Berkovitch M, Diav-Citrin O, Greenberg R et al. First-trimester exposure to amoxy-cillin/clavulanic acid: a prospective, controlled study. Br J Clin Pharmacol 2004; 58 (3): 298-302.
9. Белевский A.C., Зайцев A.A. Защищенные» аминопенициллины: 35 лет клинического применения в терапии инфекций нижних дыхательных путей. Практическая пульмонология. 2015; 3: 43-8. / Belevskii A.S., Zaitsev A.A. Zashchishchennye» amino-penitsilliny: 35 let klinicheskogo primeneniia v terapii infektsii nizhnikh dykhatel'nykh putei. Prakticheskaia pul'monologiia. 2015; 3: 43-8. [in Russian]
10. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Пульмонология. 2014; 4: 13-48. / Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike tiazheloi vnebol'nich-noi pnevmonii u vzroslykh. Pul'monologiia. 2014; 4: 13-48. [in Russian]
11. Отчет по проекту ЦЕРБЕРУС. Смоленск: НИИАХ, 2014. Из доклада С.А.Рачи-ной, ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, 09.10.2014. / Otchet po proektu TSERBERUS. Smolensk: NIIAKh, 2014. Iz doklada S.A.Rachinoi, GVKG im. N.N.Burdenko, 09.10.2014. [in Russian]
12. онлайн-платформа анализа данных резистентности к антимикробным препаратам в России, критерии EUCAST, MAKMAX: http://map.antibiotic.ru/ / Onlain-platforma analiza dannykh rezistentnosti k antimikrobnym preparatam v Rossii, kriterii EUCAST, MAK-MAKh: http://map.antibiotic.ru/ [in Russian]
13. Чучалин A.r., Синопальников A^. и др. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. M., 2010. / Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I. i dr. Vnebol'nichnaia pnevmoniia u vzroslykh. Praktiche-skie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike. M., 2010. [in Russian]
14. Mandell L, Richard G et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. http://www.thoracic.org/sections/publications/statements/pages/mtpi/idsaats-cap.html
15. Woodhead M, Blasi F, Ewig S et al. New guidelines for the management of adult lover respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (6): 1-59.
16. Овчинников Ю.В., Зайцев A.A. и др. Внебольничная пневмония у военнослужащих: тактика ведения и антимикробная терапия. Военно-мед. журн. 2016; 3: 4-14. / Ov-
2Факторы риска: возраст 65 лет и старше, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, частые обострения (2 в год и более). CONSILIUM MEDICUM 2017 | ТОМ 19 | №11 37
chinnikov Iu.V., Zaitsev A.A. i dr. Vnebol'nichnaia pnevmoniia u voennosluzhashchikh: tak-tika vedeniia i antimikrobnaia terapiia. Voenno-med. zhurn. 2016; 3: 4-14. [in Russian]
17. 20th WHO Model List of Essential Medicines (March 2017). http://www.who.int/medici-nes/publications/essentialmedicines/en/
18. Pneumonia in adults: diagnosis and management. BMJ 2014; 349. http://nice.org.uk/gui-dance/cg191
19. Chidiac C. Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l'adulte. Pneumonie aiguë communautaire. Exacerbations de bronchopneumopathie chronique obstructive. In Médecine et Maladies Infectieuses 2011; 41. Issue 5: 221-8. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2010.10.001 .(http://www.sciencedirect.com/science/ar-ticle/pii/S0399077X10002763)
20. Boyles T, Brink A, Calligaro G et al. South African guideline for the management of community-acquired pneumonia in adults. J Thorac Dis 2017; 9 (6): 1469-502.
21. Anthonisen N, Manfreda J, Warren C et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.
22. Авдеев C.H., Баймаканова Г.Е., Зубаирова П.А. Возможности С-реактивного белка в диагностике бактериальной инфекции и пневмонии у больных с обострением хронической обструктивной болезни легких. Уральский мед. журн. 2008; 13: 19-24. /
Avdeev S.N., Baimakanova G.E., Zubairova P.A. Vozmozhnosti S-reaktivnogo belka v di-agnostike bakterial'noi infektsii i pnevmonii u bol'nykh s obostreniem khronicheskoi ob-struktivnoi bolezni legkikh. Ural'skii med. zhurn. 2008; 13: 19-24. [in Russian]
23. Синопальников А.И., Зайцев A.A. Антибактериальная терапия обострений хронического бронхита/хронической обструктивной болезни легких: ключевые положения. Мед. совет. 2017; 18: 14-20. / Sinopal'nikov A.I., Zaitsev A.A. Antibakterial'naia terapiia obostrenii khronicheskogo bronkhita/khronicheskoi obstruktivnoi bolezni legkikh: kliuche-vye polozheniia. Med. sovet. 2017; 18: 14-20. [in Russian]
24. Yanyan Li, Linlin Xie, Shuzhen Xin. Values of procalcitonin and C-reactive proteins in the diagnosis and treatment of chronic obstructive pulmonary disease having concomitant bacterial infection. Pak J Med Sci 2017; 33 (3): 566-9.
25. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Проект - Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких. Российское респираторное общество 2017. http://spulmo.ru/obrazovatelnye-re-sursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ / Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N. i dr. Proekt - Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu khronicheskoi obstruktivnoi bolezni legkikh. Rossiiskoe respiratornoe obshchestvo 2017. http://spul-mo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/ [in Russian]
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Зайцев Андрей Алексеевич - д-р мед. наук, гл. пульмонолог ФГКУ «ГВКГ им. акад. Н.Н.Бурденко». E-mail: a-zaicev@yandex.ru
