CC BY
106
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ
Зарубежный опыт:
показательные организации здравоохранения
Щавелева М.В.1, Глинская Т.Н.2, Иванова В.И.1
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2РНПЦ медицинской экспертизы и реабилитации, Минск
Schaveleva M.V.1, Glinskaya TN.2, Ivanova V.I.1
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2National Scientific and Practical Centre of Medical Assessment and Rehabilitation, Minsk
International experience: demonstration health organizations
Резюме. Описан опыт оказания медицинской помощи в одной из крупнейших клиник Соединенных Штатов Америки - клинике Мэйо. За 130-летнию историю деятельности в созданной семьей Мэйо клинике количество врачей выросло от 3 до 2706, работающих в трех кампусах; численность административного и обслуживающего персонала достигла 36000 человек, а число выполняемых оперативных вмешательств достигло 76300 в год при 2400 койках.
Ключевые слова: медицинская помощь, клиника Мэйо, здравоохранение в США.
Summary: There is described the experience of rendering of medical care in one of the biggest clinics of the USA - the Mayo Clinic, created by Mayo brothers. Over the past 130 years the number of doctors in the Mayo Clinic increased from 3 to 2706, who work in three campuses; the number of administrative and service staff reached 36000. The number of surgeries reached 76300 ones per year while the number of beds is 2400. Key words: medical care, the Mayo Clinic, health care in the USA.
Принято считать, что в мире существует три основные системы здравоохранения. Несмотря на различные подходы к финансированию и обеспечению функционирования этих систем, перед ними стоит ряд идентичных проблем, в частности доступности и эффективности оказываемой медицинской помощи [1]. Конечно, основной вклад в решение этих проблем вносится на национальном уровне. Вместе с тем, немало может быть сделано и делается отдельными конкретными организациями здравоохранения. С этой точки зрения всегда интересен и полезен опыт лучших организаций, вне зависимости от способа финансирования системы здравоохранения, в которой они работают. Одна из таких организаций - клиника Мэйо (Соединенные Штаты Америки).
Около 130 лет назад в одном из городков на севере Соединенных Штатов Америки (штат Миннесота) открылась больница, которая в начале прошлого века получила название клиники Мэйо (Mayo Clinic) [2]. Как отмечают Леонард Берри и Кент Селтман, авторы медицинского и управленческого бестселлера, посвященного клинике Мэйо [3], в том, что это учреждение существует до сих пор, нет ничего удивительного. Удивительно то, что больница, открытая в Рочестере - городке, население которого составляло около 5 тысяч человек (для сравнения: население Нью-Йорка на тот момент было около одного мил-
лиона [4]), а сегодня не намного превышает 100 тысяч, превратилась в один из наиболее влиятельных в мире брендов в сфере услуг. Клиника во многом определяет развитие экономики Рочестера, принесла городу мировую известность и еще одно название - «Медицинский город» (Med City) [5]. И это притом что до 1986 г. в штате клиники не было ни одного специалиста по маркетингу, - в течение 1986-1992 гг. эту функцию выполнял всего один сотрудник. Сейчас количество пациентов, которых за год обслуживает Рочестерский комплекс (или кампус, Saint Marys Hospital и Rochester Methodist Hospital [2]), превышает численность жителей самого Рочестера.
Клиника была открыта в какой-то степени вопреки воле ее основателя. В 1883 году над Рочестером прошел разрушительный торнадо [3, 6]. Уильям Уоралл Мэйо (доктор Мэйо) и его сыновья Уильям Джеймс и Чарльз Хоррас оказывали помощь пострадавшим. Их сил не хватало, и доктор Мэйо обратился к сестрам монастыря Святого Франциска. Так было положено начало сотрудничеству семьи Мэйо с монахинями францисканской общины. В дальнейшем именно монахини высказали пожелание построить больницу в Рочестере; их пожертвования стали основой строительства. Доктор Мэйо не соглашался с этой идеей, поскольку больницы считались местом, куда пациенты приходят умирать, а Рочестер слишком мал, чтобы поддерживать работу
такого учреждения [3]. Сестры настаивали, и в конце концов им удалось убедить доктора Мэйо. Больница сразу стала популярной не только в Рочестере, но и у жителей близлежащих территорий, - через 5 лет после открытия (1888) зданию потребовалась первая пристройка [6]. В 1914 году на базе больницы была официально открыта клиника Мэйо [3].
Заслуживают внимания и уважения личностные качества семьи Мэйо. В 1899 г. в редакцию American Jornal of the Medical Sciences, ведущего медицинского издания того времени, поступила статья, в которой сообщалось, что ее автор лично провел порядка 105 операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях. Статья принадлежала Уильяму Мэйо. Однако она не была опубликована, поскольку редактор усомнился в ее достоверности. Цифра выполненных операций казалась, мягко сказать, преувеличенной, так как население Рочесте-ра составляло менее 6 тысяч человек [2]; ни один хирург в Филадельфии, городe, население которого в те времена приближалось к миллиону [7], не выполнил такого количества подобных операций.
Аналогичная история произошла и с Чарльзом Мэйо. Наблюдая за работой одного из знаменитых американских хирургов в Чикаго (доктора Ч.Бека), Чарльз назвал количество выполненных им операций при данной патологии, их число превосходило показатель «знаменитости». Только личный приезд доктора
№8^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |41
Ч.Бека в Рочестер и увиденное им в больнице помогли понять, какие колоссальные объемы медицинской помощи оказываются под руководством братьев Мэйо [3].
И отец, и его сыновья были великолепными хирургами и успешными учеными [6]. Первоначальная сфера деятельности доктора Мэйо (1819-1911) - химия. Он был одним из любимых учеников знаменитого Джона Дальтона. У.У. Мэйо родился близ Манчестера, там же получил свое первое образование, а в 1845 г. переселился в Америку. Врачебный диплом доктор Мэйо получил уже в США в университете Миссури, и одним из первых врачей на Западе стал использовать в медицинской практике микроскоп. В 1863 г. семья поселилась в Рочестере, где к доктору Мэйо пришла слава талантливого хирурга. В 1871 г. он провел успешное удаление опухоли яичника. В последующие тринадцать лет он выполнил 36 подобных операций. Им написано большое число работ по различным разделам медицины, в том числе - хирургии.
До 1893 г. Мэйо работали в больнице втроем. Со временем сыновья доктора Мэйо своей высококлассной хирургической практикой и успешным руководством обеспечили превращение больницы, в которой поначалу из врачебного персонала была задействована только их семья, в клинику, занимающую верхние строчки рейтинга лучших клиник США.
Формально после смерти доктора Мэйо (1911 г.) больницу возглавил его старший сын Уильям Джеймс. До этого он вместе с братом Чарльзом обеспечивал развитие ее хирургической части: с 1889 по 1905 г. братья оперировали сами, привлекая только ассистентов. За это время число операций, выполняемых в течение года, возросло почти в 8 раз (с 495 до 3836) [6]. Став руководителем клиники, Уильям продолжал оперировать и заниматься научной работой. К 1925 г. Уильям Джеймс Мэйо опубликовал 221 научную работу по различным разделам медицины.
Чарльз Мэйо проявил исключительную способность к хирургии, освоив офтальмологические операции, затем перешел к хирургии уха, лица, ортопедии и, наконец, к общей хирургии. Он напечатал 162 научных работы (до 1925 г.), не считая работ, опубликованных совместно с братом [5].
Об удивительных личностных качествах семьи Мэйо свидетельствует следующий факт: братья одновременно освободили свои места в совете директоров и официально покинули клинику 31 декабря 1932 г. [3]. Эффективность их деятельности в качестве руководителей
косвенно может быть оценена по высказыванию одного из сотрудников клиники, проработавшего в ней с 1950 по 1992 г.: «Я не знал Иисуса Христа, но знал 12 апостолов» [цит. по 3, с. 43]: ему не удалось застать братьев Мэйо, однако посчастливилось работать вместе с руководителями, которых они избрали и обучили.
Братья Мэйо дважды жертвовали крупные суммы (порядка 15 млн долларов): в 1915 г. - на устройство Mayo Foundation и в 1919 г. - фонда Mayo Properties Association в вечное общественное пользование медицинской помощью в клиниках Рочестера [6].
В завершение своей карьеры Уильям Джеймс Мэйо сформулировал три основных условия, необходимые успешному развитию клиники. Позднее к ним было добавлено еще три. Их сформулировали люди, утверждавшие, что братья Мэйо постоянно руководствовались этими принципами в своей деятельности, хоть и не озвучивали их [3]:
1) непрерывное стремление к идеальному качеству услуг и соблюдение некоммерческих принципов;
2) постоянное искренне желание помочь каждому пациенту;
3) постоянная заинтересованность в профессиональном развитии каждого сотрудника;
4) стремление изменяться в ответ на изменение потребностей общества;
5) постоянное стремление достичь высших результатов, чтобы ты ни делал;
6) абсолютная честность во всех поступках.
Еще одна особенность братьев: они обладали талантом организации научных исследований. Не случайно логотип и устав клиники Мэйо характеризуют ее как «организацию трех щитов»: центральный и самый крупный щит - медицинское обслуживание пациентов; два примыкающих, равных между собой, - медицинские исследования и медицинское образование. Научные работы, подготовленные врачами, трудившимися под руководством братьев Мэйо, собирались ежегодно в сборнике «Collected papers of Mayo clinics», который издается до сих пор.
Семья Мэйо обладала «чутьем на людей» и умением прогнозировать, что сыграло немаловажную роль в становлении и развитии клиники.
В 1907 г. при поддержке братьев Мэйо доктор 1енри Пламмер начал внедрять в больнице интегрированную систему медицинских записей [3, 6]. В силу безусловной целесообразности сегодня эта идея кажется необыкновенно простой:
информация, касающаяся отдельных пациентов и их заболеваний, при необходимости должна быть доступна всей групповой медицинской практике. «Подробные, аккуратные и толковые истории болезней являются самым ценным духовным богатством, которое имеется у клиник, - писал Г.Пламмер, - нужна система, позволяющая в любой момент сыскать все касающееся больного в случае его вторичного поступления и для регулярных письменных запросов, справок и т.п.» [6]. В рамках реализации его идеи сведения о пациентах вместо регистрационных книг отдельных врачей стали концентрироваться в архиве. К 1926 г. в архив клиники, который работал ежедневно (и по воскресеньям) поступало до 1000 историй болезней в день. Истории болезней обслуживали 8 регистраторов, 28 курьеров, 10 статистиков, 2 контролера, проверявших полноту собранных данных, 9 специально хирургических регистраторов и пр. Даже на фоне современных компьютерных технологий это впечатляет. Но начатое Г.Пламмером дело послужило гораздо большему: в современном здравоохранении США действуют сотни групповых медицинских практик, но только в 3% из них работает более 30 врачей, в клинике Мэйо - более 2500 [3]. Конечно, сотрудники клиники - специалисты высокой квалификации, но отличительной особенностью клиники Мэйо является работа этих специалистов в единой команде, основу которой заложил Г.Пламмер.
Что необходимо такой большой команде специалистов? В первую очередь, согласованность действий. В клинике создана централизованная система назначений, начало которой положила интегрированная система медицинских записей. Был создан централизованный отдел назначений: в его деятельности использовались принципы работы успешных промышленных предприятий и концернов (Pullman Сотрапу и др.). С внедрением практики электронных записей и электронного документооборота (самый сложный и дорогой инженерный проект клиники) централизованный отдел назначений был преобразован в отдел рационализации процессов, работу которого обеспечивают 50 инженеров. Идеи программного обеспечения работы отдела позаимствованы у таких элитных компаний, как Boeing и NASA [3].
Одна из особенностей управления клиникой Мэйо: руководящие должности в ней занимают врачи. Система назначения на эти должности в клинике в некоторой степени аналогична нашей: чаще всего их предлагают занять врачам, по-
казавшим высокий профессионализм в лечебной и научной деятельности. Назначение на такую должность предполагает, что на определенный период времени врач «пожертвует» какой-то долей своей лечебной и научной практики ради организационной работы в клинике. Практически все руководящие позиции, которые занимают врачи, имеют «временные ограничения». Как правило, должность заведующего отделением может быть занята одним человеком в течение 8-12 лет. Такое назначение сопровождается определенным увеличением зарплаты, которое сохранится за данным работником на все время работы в клинике. Покидая эту ответственную должность, работник остается с уровнем оплаты труда заведующего отделением, которое он возглавлял. Его не пугает ротация, ведь чаще всего это возможность полноценного возвращения к лечебной и научной работе. Об уровне ответственности заведующих можно судить не только по объемам оказанной лечебно-диагностической помощи, но и по штатному количеству сотрудников. Так, в отделении лабораторной медицины и патологии работает более 2000 человек; в радиологическом отделении, связанном с выполнением компьютерных и магнитно-резонансных исследований, - 230 человек только радиологов, не говоря о других специалистах [3]. Но существуют гораздо более сложные уровни управленческой работы.
В 1908 г. семья Мэйо предложила 21-летнему клерку местного банка Дж. Харвику занять вакантную должность регистратора. За свою 44-летнюю карьеру в клинике Харвик стал ее главным администратором [3]. Именно он совместно с доктором Уильямом разрабатывал принципы руководства, обеспечившие занятие клиникой Мэйо лидирующих позиций на мировом рынке медицинских услуг. С тех пор на всех уровнях руководства клиникой, наряду с людьми, имеющими ученые степени доктора медицины, действуют и специально подготовленные администраторы. И пусть мнение медиков является решающим и определяющим, задача администраторов - обобщение информации, объединение общих усилий, в том числе и руководства.
Важнейшая часть системы руководства клиникой - многочисленные комитеты [3]. Несколько десятков комитетов обеспечивают интегрированную работу различных структурных подразделений. Кроме того, в каждом структурном подразделении существует внутренний комитет. Через обсуждение комитетов
(иногда и по несколько раз) проходят все многочисленные предложения, направленные на совершенствование деятельности клиники. Деятельность комитетов вызывает немало нареканий (одна из серьезнейших проблем их деятельности -затраты времени врачей, в том числе и на прохождение одного и того же документа), но они остаются незыблемой основой руководства клиникой.
О важности деятельности коллегиального управления (комитеты, советы) говорит факт из истории развития клиники, связанный с ее территориальным расширением в середине 80-х годов прошлого века. К Рочестерскому кампусу были присоединены кампусы, расположенные в других штатах - в Джек-сонвиле (штат Флорида) и Скоттсдейле (штат Аризона). В 1985 г. перед открытием этих двух кампусов в штате клиники числилось 8159 человек, в том числе 832 врача. К 1997 г., когда клиника Мэйо функционировала уже на базе трех мощнейших конгломератов, ее штат составил 23182 человека, включая 1527 врачей [3]. Столь бурный рост клиники не только стал свидетельством ее неограниченных возможностей, - он таил в себе большую опасность. Значительные расстояния, привлечение новых сотрудников, финансовые затруднения, возникновение которых всегда возможно, - все это могло привести к изменению лечебной практики и нанести урон существующему брэнду. Тогда совет директоров выступил с идеей разработки и реализации проекта кодификации, определившего «главные элементы модели лечения», которые должны быть сохранены с помощью обучения персонала и поддержания высокого качества обслуживания пациентов - обновленной организации надо было сохранить свои ценности, в том числе условия успешного развития, сформулированные У.Мэйо. О модели лечения, принятой советом директоров, красноречиво сказал один из врачей клиники: «Мы пользуемся этим документом так же, как государство пользуется конституцией. В нем сформулированы принципы, которые делают клинику Мэйо клиникой Мэйо» [3, с.43].
Выше мы писали о сложности управленческой работы и «временных ограничениях», связанных с ней. Один из самых сложных уровней - членство в совете управляющих кампуса, ограничиваемое сроком в 1-2 года.
Сегодня клиника Мэйо - целый индустриальный комплекс, направленный на сохранение и поддержание здоровья и качества жизни пациентов. Он поражает
динамикой развития и масштабами деятельности.
Как указывалось выше, до 1893 г. Мэйо работали в больнице втроем; в 1896 г. в больнице было уже 5 врачей, которые выполняли и научно-исследовательскую работу; в 1920 г. - 296 врачей; в 1987 - 889 врачей; в 2007 г. (уже в трех кампусах клиники) - 2706 [3, 6].
В 1925 г. число коек клиники достигло 1507; оперативные пособия выполнялись в 27 операционных; число операций достигло 25730. К 2007 г. в трех кампусах клиники было развернуто 2400 коек, а число выполняемых оперативных вмешательств достигло 76300; численность административного и обслуживающего персонала составила 36000 человек.
О масштабах деятельности клиники свидетельствует и современная «условная» специализация кампусов. Рочестер-ский кампус - это крупнейший мировой медицинский центр, это значительные объемы работы, общее руководство клиникой. Наконец, это история клиники, подаренные знаменитыми американскими художниками, дизайнерами и архитекторами художественные шедевры, украшающие стены клиники.
Аризонский кампус - это крупнейший комплекс научно-исследовательских институтов: Samuel C.Johnson Medical Research Buildings и Mayo Clinic Collaborative Research Building. Здесь в тесном сотрудничестве с клиницистами разрабатываются и выполняются научно-исследовательские программы в области молекулярной генетики и биологии, по многим другим актуальным направлениям биомедицины, проводятся клинические испытания новейших препаратов, что делает доступными для пациентов новейшие разработки в области фармакологии.
Кампус во Флориде - это многопрофильный больничный комплекс со специализацией по 43 медицинским, преимущественно хирургическим, направлениям, от офтальмологии до ортопедии [2].
Масштабы деятельности клиники (не останавливаясь на финансовых аспектах) поражают. Но особенно восхищает и вызывает уважение уровень и совершенство управления, когда обеспечивается слаженная работа порядка 45 тысяч человек сотрудников и обучающихся, находящихся в разных штатах, когда разрабатываются и внедряются совершенно новые для клиники организационные и управленческие направления, включая создание системы здравоохранения Мэйо и многое другое.
№8^ 2012
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |дэ
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Сачек М.М., Щавелева М.В., Малахова И.В., Хей-фец Н.Е. // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. - 2011. - № 2. - С. 4-13
2. Мэйо клиника (иэ) http://ru.worldtopmd.com/wik: режим доступа 31.01.2012
3. Берри Л, Селтман К. Клиника Мэйо: менеджмент и сервис мирового уровня / пер. с англ. - М., 2010. - 304 с.
4. История Нью-Йорка http://ruwikipedia.org/wiki/Исто-рия_Нью-Йорка: режим доступа 06.02.2012
5. Рочестер http://webcache.googleusercontent.com/ search?q: режим доступа 29.01.2012
6. Мейо http://webcache.googleusercontent.com/ search?q: режим доступа 31.01.2012
7. США на рубеже 19-20 веков: Изменения в общественной, экономической и политической жизни Америки http://www. licey.net/lit/american/usa19: режим доступа 31.01.2012
Поступила 09.02.2012г.
Классификация систем службы врача общей практики за рубежом
Общая практика (ОП) - важная часть системы здравоохранения в большинстве европейских стран. В некоторых из этих стран ОП традиционно была составной частью системы здравоохранения, а после второй мировой войны, когда ее структуры стали более сложными, она постепенно была реорганизована. В других странах структуры ОП разрушаются, поскольку, несмотря на то, что данная практика является важным элементом системы здравоохранения, она не была реорганизована и не была защищена органами власти.
Область деятельности врачей общей практики/семейных врачей (ВОП/СВ)
Пациенты обращаются к своим ВОП/ СВ со всеми медицинскими проблемами на любой стадии развития заболевания и в любое время. Сюда входят педиатрические и гинекологические проблемы, вопрос о которых постоянно дискутируется в ряде стран.
Данные, собранные во многих европейских странах, указывают, что ВОП решают от 80 до 90% медицинских проблем, с которыми к ним обращаются их пациенты.
Для решения остальных 10-20% проблем они используют систему направлений к врачам-специалистам и обращаются за консультацией к специалистам.
Специализация ВОП/СВ - это разносторонняя подготовленность. Рассматривая ситуацию с ВОП/СВ и специалистом/ консультантом, можно сказать, что последний знает почти все о малом, а ВОП знает немного обо всем,
На деле ВОП - это хорошо подготовленный профессионал с очень широким научным кругозором. Он значительно лучше осведомлен о проблемах отоларингологии или кардиологии, чем, скажем, невропатолог. Спектр заболеваний, с которыми ему приходится иметь дело, охватывает все разделы медицины. ВОП прекрасный диагност, решающий многие проблемы до конца. Его искусство диагностики во многих отношениях отличается от диагностиче-
ских процедур, проводимых для части населения, получившей направления к консультантам. Поскольку большинство проблем, с которыми обращаются к ВОП, составляют самокупирующиеся болезни или незначительные недомогания, он очень хорошо подготовлен в сфере использования стратегии тщательных наблюдений.
Различные системы в Европе
Для того чтобы было проще ориентироваться в сложной ситуации, сложившейся в Европе, различные системы разделены на 4 группы. Ниже перечислены эти системы и их основные особенности.
1. Системы, основу которых составляют регистрация и направление больных к врачам-специалистам
В странах, использующих систему регистрации и направления к специалистам, пациентов вносят в список конкретного врача, что способствует установлению длительных постоянных взаимоотношений больного и врача. Всеми медицинскими проблемами первоначально занимается ВОП. К врачу-специалисту, который оказывает медицинскую помощь вторичного уровня, больной направляется в случае необходимости. ВОП действует как координатор направлений к врачам-специалистам или как лицо, регулирующее доступ к медицинским службам вторичного уровня. Получив помощь от врача-специалиста, больной приходит на прием к ВОП. Между специалистами и ВОП/СВ поддерживаются хорошие взаимоотношения. В системе такого типа медицинская помощь вторичного уровня дополняет первичный. Оплата труда врача обычно основывается на системе подушных вознаграждений, хотя во многих странах применяется смешанная система: подушные вознаграждения и гонорары за отдельные услуги.
В трех европейских странах - в Великобритании, Нидерландах и Дании - наиболее развита система регистрации и направления больных к врачам-специалистам.
2. Системы, ориентированные на оказание помощи в больницах
В системах, ориентированных на оказание помощи в стационарах, население получает профилактическую и лечебную медицинскую помощь от медицинских служб первичного уровня, созданных государством. Эти службы расположены главным образом в больницах или поликлиниках. В этой системе принципы персональной и интегрированной медицинской помощи, а также обеспечения постоянной помощи не так значимы, как в системах регистрации и направления к врачам-специалистам. Медицинская помощь оказывается в основном в больницах, доступ к специалистам регулируется медицинскими службами первичного уровня, но пациенты имеют также свободный доступ в поликлиники. В этих системах ВОП получают твердый оклад. В Швеции и Финляндии действуют системы такого типа, именно они в значительной мере послужили моделью для стран Центральной и Восточной Европы.
3. Системы, в которых отсутствуют регламентационные установки, разделяющие ОП/СМ и деятельность врачей-специалистов и служб, ориентированных на оказание помощи в больницах
В странах, в которых нет четкого разделения между первичным и вторичным уровнями медицинской помощи, деятельность врачей-специалистов может осуществляться как в больницах, так и на уровне общин. В системе такого типа специалисты-педиатры, отоларингологи и гинекологи, например, являются прямыми конкурентами ВОП. В странах с данной системой положение общей практики как самостоятельной дисциплины весьма непрочно. Эта слабость проявляется, в частности, в недостаточной подготовке ВОП, в низких образовательных и исследовательских возможностях.
В этой системе конкуренция обусловливает низкий уровень сотрудничества между врачами, оказывающими медицинскую помощь на первичном и вторич-
