Новатор медицины Генри Стэнли Пламмер и столетие его главного открытия Текст научной статьи по специальности «Ветеринарные науки»

2013

ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Сер. 11

Вып. 3

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

УДК 616.441-006.55+6-05 Ю. И. Строев, Л. П. Чурилов

НОВАТОР МЕДИЦИНЫ ГЕНРИ СТЭНЛИ ПЛАММЕР И СТОЛЕТИЕ ЕГО ГЛАВНОГО ОТКРЫТИЯ

В нынешнем году исполняется 100 лет со дня описания тиротоксической аденомы щитовидной железы, или болезни Пламмера. Ее первооткрыватель, видный американский врач Генри Стэнли Пламмер (3 марта 1874 — 31 декабря 1936), был одним из первых в мире эндокринологов и замечательным организатором здравоохранения, изобретателем, инженером, архитектором — подлинным новатором медицины (рис. 1).

Жизнь и творчество Пламмера совпали с годами, когда США делали лишь первые шаги на пути отхода от политики изоляционизма, а также с оттоком научных и медицинских кадров из Европы в Америку в ходе Первой мировой войны и в межвоенный период. Поэтому в Старом Свете и, в частности, в нашей стране его имя го-Рис. 1. Генри Стэнли Пламмер раздо менее известно, чем в Северной Америке.

в 1907 г. О Пламмере и его главном открытии стоит рас-

сказать подробнее.

Генри Стэнли Пламмер родился в глуши, в городке Хэмилтон, в лесистом штате Миннесота, что на севере Среднего Запада США, у канадской границы [1]. Штат этот, один из самых «белых» в США, в основном населяют и сейчас (а тогда — в еще большей степени) выходцы из Германии и Скандинавии. Германского происхождения была и семья Пламмер. Отец Алберт Пламмер (1840-1912) работал в г. Рэйсин (графство Фильмор) врачом общей практики. Его супруга — Айсабель Стире (18501936) — была домохозяйкой, матерью четверых детей. Окончив в 1898 г. медицин-

Строев Ю. И. — кандидат медицинских наук, доцент, академик Петровской академии наук и искусств; Санкт-Петербургский государственный университет; svetlanastroeva@mail.ru

Чурилов Леонид Павлович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой, Санкт-Петербургский государственный университет; чл.-корр. МАНВШ; e-mail: elpach@mail.ru

© Ю. И. Строев, Л. П. Чурилов, 2013 244

скую школу Северо-Западного университета Чикаго, к отцу присоединился и сын. Молодой Генри Пламмер интересовался болезнями крови и много времени проводил у микроскопа. Проявился и его инженерно-изобретательский талант: чтобы накормить лошадь перед ночным выездом на вызов он придумал систему из канатов и блоков, которая позволяла ему в спальне дернуть за шнурок и насыпать коню в конюшне овса практически в момент получения вызова. Пока Г. Пламмер вставал и собирался в дорогу, лошадь успевала подкрепиться. Он провел телефон в полевой лагерь, где отдыхал, чтобы связь с клиникой не прерывалась и в краткие дни отдыха, а аппарат прикрепил к колючей изгороди в чистом поле.

В 1901 г. судьбу начинающего врача изменил случай. В г. Рэйсин, по приглашению Пламмера-старшего, для консультации сложного пациента с подозрением на лейкоз прибыл известный врач Уильям Джеймс Мэйо (1861-1939), практиковавший вместе с отцом Вильямом Уорралом Мэйо (1819-1911) и братом Чарльзом Горацием Мэйо (1865-1939) в столице штата г. Рочестере (рис. 2). Алберт Пламмер, однако, остро заболел и послал на консультацию вместо себя сына, вооруженного микроскопом. Тот не подвел: наглядно, приготовив два мазка крови (от больного и от здорового), он продемонстрировал военному хирургу У. Д. Мэйо разницу, обосновывающую диагноз. Маститый клиницист по возвращении в Рочестер сказал брату: «Этот сын доктора Пламмера — неординарный молодой человек. Я полагаю, мы должны заполучить его сюда, чтобы он у нас отвечал за лабораторную службу. Он может сделать для нас много хорошего» [2].

Рис. 2. Братья Мэйо, слева — Уильям Джеймс Мэйо (1861-1939), справа — Чарльз Гораций Мэйо (1865-1939)

Уже в 1901 г. молодой Г. С. Пламмер присоединился к братьям Мэйо как руководитель формируемой лабораторно-диагностической службы. Впоследствии братья вместе с еще четырьмя докторами, одним из которых и стал Г. С. Пламмер, создадут групповую врачебную практику — первую в западном мире, не знавшем к тому моменту никакой иной системы организации здравоохранения, кроме частной

практики (1919). Дело их станет быстро развиваться, благодаря наличию массового платежеспособного спроса на медицинские услуги в процветающей на волне военно-промышленного бума стране, и превратится в «Клинику Мэйо», которая в будущем (при деятельном участии героя нашей статьи) благополучно переживет годы «великой депрессии» и станет одним из лучших и крупнейших лечебных учреждений мира. Побывавший в 20-х годах в США в клиниках братьев Мэйо выдающийся отечественный хирург академик АМН СССР профессор С. С. Юдин сказал, что «они первыми сумели осуществить комплексное обследование каждого больного всеми специалистами не только в стационаре, но и в поликлинике» [3].

С первых дней работы у братьев Мэйо Г. С. Пламмер стал внедрять рационализаторские предложения. Он попытался автоматизировать доставку документации из одного помещения клиник в другое с помощью веревок и корзин на блоках, что, однако, не совсем удалось из-за сырого климата. Попутно он оптимизировал учетные формы медицинской документации, что на много лет легло в основу научно-клинического архива Мэйо (1907). И, наконец, он первым в клинике (1905) освоил и внедрил рентгенодиагностику и рентгенотерапию — самое передовое достижение медицинских технологий того периода. Это, правда, обошлось ему в тяжелый лучевой дерматит [2].

Способность Пламмера концентрироваться на занимавшей его научной или организационной проблеме была такова, что порой поведение чудаковатого доктора в больших очках граничило с аутизмом и выглядело странным для непосвященных. Крайне рассеянный и самоуглубленный, Г. С. Пламмер завоевал тем не менее любовь и уважение коллег, произведя на них неизгладимое впечатление своим системным научно-инженерным подходом ко всем практическим задачам клиники.

Так как клиника Мэйо расширялась, у Г. С. Пламмера было отличное поле для внедрения его идей в области организации здравоохранения. Хорошо знакомый с американскими архитекторами Эллерби и Раундом, которые построили для него дом в Рочестере (1917), где доктор жил с супругой Дейзи и усыновленными детьми Робертом и Гертрудой, Пламмер в сотрудничестве с этими профессионалами создал сначала проект «клиники 1914 года». Здесь впервые различные отделения и вспомогательные службы были устроены под одной крышей и связаны конвейерами и внутренними телефонными линиями. А затем, в конце 20-х годов, он воплотил свой замысел в виде «идеального» здания клиники — так называемого «здания Пламмера» (1928), снабженного всеми передовыми техническими и менеджерскими разработками эпохи: пневмопочтой, внутренним телеграфом, собственной электростанцией, унифицированной системой ведения медицинской документации, телефонами и даже «мини-подземкой». Стоит ли удивляться, что на склоне лет У. Д. Мэйо скажет: «Самое лучшее, что я сделал в жизни для клиники — пригласил на работу Пламмера». Здание клиники в стиле позднего модерна до сих пор украшает барельеф, изображающий Г. С. Пламмера, с архитектурным проектом в руках и совой — символом мудрости (рис. 3, а-в).

Сам дом, где жил Г. С. Пламмер с семьей (также памятник архитектуры в стиле модерн), после его смерти стал музеем. Младший брат Г. С. Пламмера — Уильям Алберт Пламмер (1883-1949) — по его примеру тоже стал врачом и работал в клинике Мэйо, история которой позволяет в не меньшей мере считать ее «клиникой Пламмеров».

Рис. 3. а — барельеф, изображающий Г. С. Пламмера на стене «здания Пламмера» в комплексе клиники Мэйо в Рочестере; б — общий вид «здания Пламмера»; в — деталь «медицинского» декора входа в здание

Научные результаты деятельности Г. С. Пламмера в этот период впечатляют не меньше его инженерных разработок. В то время в работах итальянца Н. Пенде только появился термин «эндокринология», а в далекой Европе стали выходить первые научные статьи о гормональной регуляции и первые учебники по новой дисциплине внутренних болезней. И эта новаторская область медицины весьма заинтересовала Г. С. Пламмера.

Ровно 100 лет назад, в 1913 г., в Торофэйре, штат Нью-Джерси, вышла в свет его работа, в которой Пламмер выделяет и описывает новую разновидность зоба — «токсический многоузловой» или, как сейчас принято говорить, «тиротоксическую аденому щитовидной железы» [4]. Таким образом, имя Г. С. Пламмера стоит в одном ряду с именем японца Хакару Хасимото, открывшего примерно тогда же, в 1912 г., аутоиммунный тироидит (лимфоматозный зоб). Г. С. Пламмер описал болезнь, которая приводит к наиболее выраженному тиротоксикозу, но, тем не менее, лишена некоторых классических признаков болезни фон Базедова—Грейвса (диффузного токсического зоба) и, очевидно, отличается от него по своей природе.

Это открытие Пламмера находилось в русле поисков всей школы Мэйо. Еще в 1910 г. Ч. Г. Мэйо для оценки состояния здоровья пациентов с первичным экзо-фтальмическим зобом и узловым токсическим зобом впервые в мире ввел термин «гипертиреоидизм» (современный «гипертироз, гипертиреоз»), который более точно отражал патофизиологическую сущность заболевания и соответствовал принципам общепринятой для других эндокринных заболеваний терминологии [5], несмотря на то, что тироксин в тот период еще не был выделен. Далее, уже после выделения тироксина Э. А. Кендаллом (1915), 4 мая 1920 г. Ч. Г. Мэйо в докладе на заседании Американской хирургической ассоциации, озаглавленном «Аденома с гипертирои-дизмом», подробно остановился на сущности новой формы патологии щитовидной железы, описанной Г. С. Пламмером [6]. Он отметил, что, по данным Главного хирур-

га США, при наборе первого миллиона американских новобранцев возникла актуальная проблема массового зоба у выходцев из «зобных» регионов Америки. Оказалось, что в северо-западных штатах, и особенно в районе Великих Озер (Верхнее, Гурон, Мичиган, Эри и Онтарио) среди населения был широко распространен зоб, который редко встречался в южных штатах и в штатах Новой Англии. Не удивительно, что на эту проблему было обращено особое внимание американских хирургов. Ч. Г. Мэйо, в частности, указал в докладе, что он первым в Америке прооперировал зоб в 1888 г. В Европе впервые выполнил тироидэктомию при диффузном токсическом зобе (болезни фон Базедова—Грейвса) L. Rehn в 1884 г. [7]. Кстати, еще задолго до них первую успешную операцию по поводу зоба в России и одну из первых операций в мире произвел учитель Н. И. Пирогова, профессор Московского университета Ефрем Осипович Мухин (1766-1850) [8]. Г. С. Пламмер в 1913 г., анализируя выполненные с 1 января 1909 г. 1004 первичные и повторные операции на 966 случаев зоба в больнице Святой Марии, обратил внимание на то, что это были в основном случаи так называемого простого (нетоксического) и экзофтальмического зоба. Однако наряду с этими пациентами наблюдались больные, у которых был гипертиро-идизм, но без экзофтальма. Это позволило Г. С. Пламмеру в 1912-1913 гг. выделить из группы больных с гипертироидизмом аденоматозный токсический зоб — новую нозологическую единицу, которую позже, по предложению ВооШЬу (1920), стали называть токсической (тиротоксической) аденомой или болезнью Пламмера [9]. В 1915 г. Г. С. Пламмер опубликовал работу, в которой указал, что при аденоматоз-ном токсическом зобе имеется тенденция к артериальной гипертензии, которая не наблюдается при экзофтальмическом зобе [10]. В мае 1916 г. Г. С. Пламмер в докладе Американской врачебной ассоциации высказал (вслед за немецким физиологом Адольфом Магнусом-Леви, посетившим США с лекциями в 1910 г.) важную мысль о том, что функция щитовидной железы играет ключевую роль в скорости метаболизма и что высокий показатель основного обмена служит доминирующим клиническим симптомом гипертироза. Он также предположил, что уровень метаболизма зависит от щитовидных гормонов и что эта функция не специфична для какой-либо ткани, а является общей для всех клеток организма [11-12]. Это в последующем полностью подтвердилось. Г. С. Пламмер еще в 1909 г. указывал, что гиперпродукция тироидных гормонов может возникнуть в аденоме без диффузной паренхиматозной гипертрофии и гиперплазии щитовидной железы.

Этиология тиротоксической аденомы, как и других новообразований, множественна и для каждого отдельного случая точно установлена быть не может. Она, безусловно, связана с мутагенами и соматическими мутациями тироцитов. Одной из основных причин заболевания считают активирующие мутации генов, кодирующих пострецепторный адаптер рецептора тиротропного гормона (ТТГ) — Gs-a белок, либо субъединицу самого рецептора ТТГ. Отбор ведет к учащению встречаемости таких мутаций в регионах, эндемичных по йодному дефициту. Полагают, что мутантные гены вызывают активацию домена ТТГ в тироцитах со сдвигами в содержании циклонуклеотидов в клетке, безотносительно к силе естественных регулирующих сигналов со стороны гипофиза и тироид-стимулирующих аутоантител, заставляя щитовидную железу непрерывно синтезировать свои гормоны и гипер-плазировать. Но аденома — не гиперпластический, а неопластический процесс. Указанных мутаций для ее развития недостаточно. Многошаговый туморогенез требу-

ет, чтобы в клонах, затронутых активирующей мутацией, еще произошли и изменения реакции на ростовые факторы и нарушения процесса регуляции роста и гибели тироцитов [13].

Сегодня тиротоксическую аденому считают первичным доброкачественным опухолевым заболеванием щитовидной железы, которое развивается независимо от диэнцефально-гипофизарной и иммуноглобулиновой регуляции. Тиротоксическая аденома вызывает крайне выраженный гипертироз, который связан в основном с повышенным содержанием в организме трийодтиронина (Т3) и, в меньшей степени, тироксина (Т4). Избыток Т3 по механизму обратной связи подавляет выработку тиротропного гормона (ТТГ) и тиролиберина, которые при этом в крови могут вообще не определяться. Типичные для болезни фон Базедова—Грейвса тиростиму-лирующие аутоантитела к рецептору ТТГ при «чистой» тиротоксической аденоме не определяются, нет и экстратироидных симптомов этой болезни, вызванных соответствующими аутоантителами. Именно поэтому тиротоксическая аденома, как отмечал еще Г. С. Пламмер, протекает с гипертироидизмом, но, в отличие от диффузного токсического зоба, не сопровождается экзофтальмом и претибиальной мик-седемой. При этом, в силу клональности опухолевого процесса, противоположная аденоматозной доля щитовидной железы может находиться в состоянии функциональной атрофии [8].

В отличие от аутоиммунного тироидита Хасимото, который тоже может протекать с гипертирозом (хаситоксикозом), при тиротоксической аденоме титры ауто-антител к тироглобулину и тиропероксидазе не превышают среднепопуляционных нормативов, лимфоидная инфильтрация в ткани железы, как правило, не выражена.

Чаще тиротоксической аденомой болеют женщины (особенно в эндемических по йод-дефицитному зобу регионах), у мужчин она встречается в 4 раза реже, может наблюдаться у детей. У подростков заболевание встречается редко, составляя лишь 3,4% от всех операций на щитовидной железе. Девушки болеют в 3-5 раз чаще, чем юноши [14]. Озлокачествление тиротоксической аденомы наблюдается весьма редко: около 2% случаев у взрослых и не более 10% случаев — у детей [5].

Тиротоксические аденомы обыкновенно единичные, размером в 2-3 см, но могут достигать и 6 см в диаметре. В перешейке щитовидной железы они встречаются редко. Средний вес тироидных аденом достигает 25-50 г. Изредка встречаются двойные тиротоксические аденомы и еще реже — множественные (именно такие, в частности, описал Пламмер). Большая их часть сохраняет фолликулярную структуру (фолликулярные аденомы), некоторые образуют пальцеобразные или сосочковые скопления клеток (папиллярные аденомы). Небольшой процент аденом представлен В-клетками Хюртле—Аскенази. Аденомы обязательно инкапсулированы, но не инфильтрируют окружающую тироидную ткань, а сдавливают ее.

Пациенты с активной тиротоксической аденомой жалуются на общую и мышечную слабость, чувство жара, частый стул (вплоть до поносов), сердцебиения и перебои в сердце. Тиротоксикоз при этом может быть разным: от легкого — до выраженного. При выраженном тиротоксикозе клиника достаточно типичная: похудение, тахикардия, тремор пальцев рук, потливость, мышечная слабость, плаксивость. Выглядят такие пациенты утомленными (своеобразный томный вид). Кожа нежная, теплая, ладони горячие, влажные. Вечерами может выявляться малая субфебриль-ная температура. Наблюдается отчетливый тремор пальцев рук (симптом Шарко—

Мари). Как уже указывалось, никогда не бывает экзофтальма, но могут выявляться симптом Мёбиуса, а иногда — симптом Грефе. Ведь эти офтальмопатические проявления зависят не столько от эффектов экстратироидных аутоантител, сколько от пермиссивного, сенсибилизирующего действия гипертироза на чувствительность к катехоламинам. Вообще в клинической картине заболевания доминирует тахикардия. Под влиянием токсического уровня Т3 часто возникают нарушения ритма сердца: пароксимальная тахикардия, но особенно — трепетание предсердий (мерцательная тахиаритмия), на что обращал внимание еще в первых публикациях Г. С. Плам-мер [4, 10-11, 15]. Трепетание предсердий нередко является первым симптомом заболевания и, при наличии других признаков тиротоксикоза, считается чуть ли не патогномоничным. Т3 повышает экспрессию сердечных бета-адренорецепторов. Из-за свойственных тиротоксической аденоме быстрых изменений уровня секреторной активности опухоли бывает атипичное течение гипертироза: в несколько дней он может сменяться эутирозом — периодом «ремиссии» непредсказуемой продолжительности, а затем вновь наступает гипертироз. Заболевание часто протекает скрыто и может иметь длительный латентный период. Поэтому пароксизмы тахикардии или трепетания предсердий на фоне кажущегося здоровья вызывают обоснованное подозрение на тиротоксическую аденому.

Уровень основного обмена повышается умеренно (до +20%), но поглощение радиойода щитовидной железой протекает по тиротоксическому типу. На сканограм-мах [8] «эгоцентричность» токсической аденомы ярко проявляется в виде «горячего» узла при интактной картине остальной паренхимы железы (рис. 4-5).

Рис. 4. Сканограммы щитовидной железы. Слева — нормальная щитовидная железа, справа — ги-перфункционирующий («горячий») узел в правой доле щитовидной железы с подавлением окружающей диффузной ткани [8].

Кроме открытия болезни Пламмера, американскому новатору медицины принадлежит честь описания новых симптомов, синдрома и методов лечения различных болезней. В настоящее время все они носят его имя [1].

«Пламмеровский ноготь» — это онихолиз ногтей безымянного пальца и, в меньшей мере, мизинца при тиротоксикозе, сопровождаемый койлонихией (ложкообразным западением ногтевой пластинки). Реже подобное явление наблюдается при псориатическом артрите.

Рис. 5. Сканограмма щитовидной железы у пациентки с токсической аденомой. Собственное наблюдение, 2008 г.

Как симптом Пламмера известно проявление тиротоксической миопатии при болезни фон Базедова, когда пациент испытывает затруднения при попытке сесть в кресло.

Синдром Пламмера—Винсона (в Британии он известен по более поздним описаниям как синдром Паттерсона—Келли, Паттерсона—Брауна—Келли, а в Скандинавии — по еще более поздним описаниям — как синдром Вальденстрема—Кьель-берга) — это сидеропенический неинфекционный атрофический фаринголаринго-эзофагит, одно из типичных негематологических проявлений тяжелого железодефи-цита, часто сочетающийся с железодефицитной анемией. Г. С. Пламмер описал его первым в 1911 г. Через 8 лет его младший коллега по клинике Мэйо, хирург Портер Пэйсли Винсон (1890-1959) дополнил описание [16-17]. Британские оториноларингологи опубликовали свои данные в 1919 г., независимо и позже [18-19], а скандинавские врачи лишь дополнили рентгеновскую картину и ссылались в своей публикации 1939 г. [20] на докторов клиники Мэйо как на первооткрывателей.

«Методом лечения по Г. С. Пламмеру» принято было называть применение препаратов йода при тиротоксикозе. Термин этот укоренился, в основном, в лексиконе американских врачей. На деле применение йода при зобе, в том числе и тиро-токсическом, началось в Европе задолго до Г. С. Пламмера и восходит еще к именам швейцарца Жана-Франсуа Куанде (1774-1834) и англичанина Уильяма Праута (1785-1850), которые пытались внедрить йодотерапию в 1816-1820 гг. [21]. Так как само это лечение при болезни фон Базедова—Грейвса могло оказать действие лишь за счет индукции парадоксального эффекта типа известного в эксперименте эффекта Вольфа—Чайкова, а также ввиду провокации аутоиммунного тироидита с исходом в гипотироз, то эта «инновация от Г. С. Пламмера», в отличие от многих других его смелых идей, не привилась. Однако в мировую хирургическую практику прочно вошел предложенный в 1924 г. Г. С. Пламмером метод использования йода в предоперационной подготовке больных к операции при диффузном токсическом зобе [22].

Все три главных основателя клиники Mэйо ушли из жизни один за другим [2]. В январе 1936 г. Генри Стэнли Пламмер похоронил мать. А за несколько часов до наступления Нового года перестало биться и сердце этого выдающегося инженера, организатора здравоохранения и врача. Братья Mэйо пережили его менее чем на 3 года. Болезнь Пламмера не является самой актуальной темой в мировой тирои-дологии (соответствующий запрос в PubMed дает лишь около 90 публикаций). Еще до Пламмера наблюдали сочетание болезни фон Базедова—Грейвса и опухолевых узлов в щитовидной железе (1911). Это коморбидное сочетание было известно под названием «синдром Mэрайна—Ленхарта», причем указанные авторы полагали, что опухоли и диффузный тиротоксический зоб имеют единую этиологию и патогенез. В настоящее время твердо установлено, что механизмы автономной неопластической гиперфункции и гипертироза, индуцированного аутоантителами к рецептору ТТГ, отличаются. Однако от 2 до 4% случаев аутоиммунной тиропатии могут сочетаться с болезнью Пламмера, причем известно, что клоны аденоматозных тироцитов отвечают усилением роста и гормональной секреции на тироид-стимулирующие аутоан-титела, так что, несмотря на разную этиологию, патогенетическая связь параллельно протекающих заболеваний существует [23-24]. В настоящее время патофизиологи не исключают, что терапия аденомы щитовидной железы радиойодом может служить фактором риска для развития параллельной аутоиммунной тиропатии, в том числе — болезней Грейвса—фон Базедова, Хасимото или же смешанной формы хаси-токсикоза. Аденома Пламмера может становиться вместилищем карциноматозных клонов и служить фоном для развития рака щитовидной железы, в том числе — его агрессивных форм [25]. В избыточных по потреблению йода регионах аутоиммунные тиропатии, а также папиллярная форма рака щитовидной железы наблюдаются чаще, чем в йод-дефицитных. По-видимому, все эти факторы и обосновывают возможность развития коморбидности типа Mэрайна—Ленхарта [26]. Таким образом, актуальность болезни Пламмера как формы патологии возрастает в регионах, которые от йодного дефицита переходят к достаточному и даже избыточному потреблению йода, а их в современном мире немало.

Литература

1. Henry Stanley Plummer // Whonamedit? A dictionary of medical eponyms / ed. by O.-D. Enersen. Интернет-ресурс. URL: http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/1074.html (дата доступа: 3.03.2013).

2. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Dr. Henry Plummer. Интернет-ресурс. URL: http://www.mayoclinic.org/tradition-heritage/dr-henry-plummer.html (дата доступа: 3.03.2013).

3. Юдин С. С. В гостях у американских хирургов // Нов. хирургич. арх. 1927. № 46-54.

4. Plummer H. S. "tte clinical and pathological relationship of simple and exophthalmic goiter // Amer. J. Med. Sci. (Uorofare, N. J.). 1913. Vol. 146. P. 790-795.

5. Зографски С. Эндокринна хирургия. София: Mедицина и физкултура, 1973. С. 196-202.

6. Mayo Ch. H. Adenoma with hyper thyroidism // Ann Surg. 1920. Vol. 72 (2). P. 134-140.

7. Rehn L. Ueber die Extirpation des Krops dei Morbus basedowii // Berl Klin Wochenschr. 1884. Bd 21. S. 163-166.

8. Баранов В. Г., Потин В. В. Болезни щитовидной железы: рук-во по клинической эндокринологии / под ред. акад. АMH СССР В. Г. Баранова. Л.: «Медицина», 1977. С. 348-440.

9. Boothby W. M. A Study of the Metabolic Rates in Adenoma of the "Öiyroid with Hyperthyroidism. Presented before the Harvard Medical Society, Boston, February, 1920.

10. Plummer H. S. Studies in Blood Pressure I. Blood Pressure and ttyrotoxicosis // Transac. Assoc. Amer. Physicians. 1915. Vol. 36. P. 450-457.