CC BY
254
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 6
УДК 617.541-001.31-053.2
ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ГРУДИ У ДЕТЕЙ
Р. В. Дмитриев1, И. Г. Шинкарик2, Э. А. Рудакова1
'Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, 2МУЗ «Детская городская клиническая больница № 3», г. Пермь
В статье представлены данные о характере и структуре повреждений грудной клетки и органов грудной полости у детей, госпитализированных в стационар. Дана оценка современных методов диагностики данного вида повреждений. Определена лечебная тактика. Ключевые слова: травма груди, дети.
Введение
В этиологической структуре детской инвалидности и смертности одно из первых мест принадлежит травме. Многие исследователи отмечают, что в последние годы уровень детского травматизма продолжает возрастать [1, 3]. Наиболее часто у госпитализированных пострадавших обнаруживают черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и переломы [3, 4]. Именно эти виды детской травмы изучены сравнительно хорошо и достаточно широко освещены в литературе. Что касается повреждений грудной клетки и ее органов, то их частота относительно невелика и составляет от 0,3 до 8,6% среди всех травм у детей, которым требуется стационарное лечение [1, 3]. Вероятно, поэтому этот сложный раздел детской хирургии не получил должного отражения в специальной литературе.
Важность изучения данной проблемы диктуется и тем, что при сочетанных повреждениях травма органов грудной полости находится на втором месте по частоте после ЧМТ [1, 4]. В то же время есть сообщения о значительном проценте диагностических ошибок, допущенных врачами стационаров,
особенно при распознавании закрытых со-четанных повреждений груди [1, 2, 3].
Таким образом, изложенное выше свидетельствует о недостаточной изученности вопросов клиники и диагностики торакальной травмы у детей и определяет необходимость дальнейшей разработки проблемы травматизма.
Цель исследования — изучение основных причин возникновения и особенностей клинического течения закрытой травмы груди у детей.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 106 детей с травматическими повреждениями груди, госпитализированных в хирургический стационар с 2006 по 2011 год. При анализе медицинской документации и в практической работе по лечению пострадавших использовали классификацию травм груди (Вагнер Е. А., 1994). Конкретные ситуации, приводившие к повреждениям груди и органов грудной полости, нашли отражение в таблице 1.
Таблица 1
Распределение больных по виду травмы и возрасту
Возраст Без повреждения органов грудной полости (п=55) С повреждением органов грудной полости (п=51) Всего, абс. число (%)
с переломом костей без перелома костей с переломом костей без перелома костей
1—3 года 2 5 3 5 15 (14,1%)
4—6 лет 3 10 3 13 29 (27,4%)
7—9 лет 3 13 4 10 30 (28,3%)
10—12 лет 4 8 1 7 20 (18,9%)
13—15 лет 3 4 4 1 12 (11,3%)
итого 15 40 15 36 106 (100%)
Наиболее частыми причинами закрытой травмы груди оказались дорожно-транспортные происшествия (ДТП) и падение детей с высоты. Повреждения, связанные с транспортом, в большинстве случаев были нанесены автомобилем. К числу важнейших этиологических факторов закрытой травмы груди относилось падение детей с высоты, которая в большинстве случаев превышала 1,5 метра (табл. 2). Нередко дети выпадали из окон многоквартирных домов (младшая возрастная группа пострадавших) или падали с деревьев и крыш различных строений (старшая возрастная группа).
Следует отметить, что мальчики травмировались в 1,5 раза чаще, чем девочки.
Сочетанные повреждения выявлены у 74 (69,8%) больных с закрытой травмой груди. Повреждения груди и органов грудной полости в 58 (54,7%) случаях сочетались с ЧМТ, в 56 (52,8%) — с травмой органов брюшной полости, в 30 (28,3%) — с переломами конечностей, реже — с переломами костей таза и позвоночника.
При сочетанной травме большое значение придавалось определению ведущего по тяжести повреждения. Установлено, что почти в половине случаев тяжесть торакальных и внеторакальных повреждений характеризовалась примерным равенством. Однако у каждого третьего больного отмечалось превалирование тяжести торакальной травмы.
Таблица 2
Механизм закрытых повреждений груди и органов грудной полости у детей
Причина травмы Закрытая травма груди Всего
без повреждения органов с повреждением органов абс. число %
Дорожно-транспортные происшествия 20 31 51 48,1
Падение с высоты 19 10 29 27,4
Падение на ровном месте 6 3 9 8,5
Падение на твердый предмет 2 3 5 4,7
Избиение 5 2 7 6,6
Сдавление тяжестью 3 2 5 4,7
итого 55 (51,9%) 51 (48,1%) 106 100
Пермский медицинский журнал
2011 том XXVIII № 6
Для диагностики травматических повреждений применяли общеклинические, лучевые, эндоскопические и функциональные методы исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ и их ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ 106 клинических наблюдений пострадавших, имевших закрытую травму груди, показал, что торакальные повреждения имели определенную специфику, обусловленную анатомо-физиологическими особенностями детского организма.
Из таблицы 1 следует, что повреждения органов грудной полости имели место у 48,1% пострадавших. Закрытая травма груди у детей в 71,7% случаев не сопровождалась переломом костного каркаса вследствие его возрастной эластичности. Даже при повреждении органов грудной полости у 70,6% пострадавших отсутствовали переломы ребер. По клиническим наблюдениям, переломы ребер наиболее часто располагались по средне-подмышечной линии, реже — по около-грудинной и средне-ключичной линиям.
Перелом передних отделов ребер чаще сопровождался травмой органов грудной полости. Анализ 30 клинических наблюдений переломов костного каркаса груди показал, что симптомы этого вида повреждений были ярко выражены независимо от наличия или отсутствия внутригрудных повреждений. Однако у больных, находившихся в бессознательном состоянии, определение костных повреждений затруднялось из-за неадекватности реакции на диагностические приемы. При переломах без внутригрудных повреждений тяжесть состояния пострадавших зависела от наличия сочетанных травм других областей тела. Переломы костного каркаса грудной клетки, по клиническим наблюдениям, не сопровождались выраженными нарушениями самочувствия больных, значительным изменением артериального
давления, пульса и показателей общего анализа крови.
Наиболее жизнеопасными среди различных видов торакальной травмы являлись повреждения внутригрудных органов, отмеченные у 51 пострадавшего. При этом у 36 детей травма органов грудной полости не сопровождалась переломом ребер. Повреждаемость органов грудной полости была далеко не равнозначной. Наиболее уязвимыми являлись легкие, которые были повреждены у 48 (94,2%) пациентов.
Согласно общепринятой классификации, к повреждениям легкого относили ушибы и разрывы. Повреждения легких с равной частотой наблюдались как при наличии, так и при отсутствии переломов ребер. Причем ушиб легкого возникал при сохранном костном каркасе, а разрывы сочетались с переломом ребер. Вопреки распространенному мнению о большей растяжимости органов грудной полости у маленьких детей, в возрасте до 3 лет преобладали разрывы легкого, в то время как у детей 13—15 лет чаще отмечали ушибы.
Частота закрытых повреждений сердца и перикарда, по клиническим наблюдениям, составляла 7 и 1,3% соответственно. Однако мы не исключаем занижение истинной частоты закрытых повреждений сердца и перикарда в условиях клиники. Так, закрытая травма сердца установлена всего у 8 детей, поступивших в стационар. При этом имели место переломы ребер в 4 случаях, ушиб легкого — в 3, разрыв легкого — у 5 пациентов. Клиническими проявлениями ушиба сердца были тахикардия и слабое наполнение пульса (5), аритмия (1) и артериальная гипотония (2). Основой диагностики являлось эхо-кардиографическое исследование функции миокарда. В итоге из 8 пострадавших, доставленных в стационар, погибли 5. На аутопсии констатированы ушибы сердца в виде мелко-и крупнопятнистых кровоизлияний под
эпикардом и в одном случае — в толще миокарда. В наблюдениях клинической группы ни разу не отмечено разрывов сердца. Закрытые повреждения перикарда отмечали у одного пострадавшего, доставленного в стационар в состоянии клинической смерти. На секции кроме сочетанных повреждений обнаружен ушиб миокарда в виде обширной гематомы по передней поверхности.
Среди госпитализированных пострадавших два ребенка имели повреждения диафрагмы. В одном случае диагноз был установлен при поступлении в стационар, но через один час ребенок умер. У другого пациента диагноз был установлен во время лапа-ротомии по поводу внутрибрюшного кровотечения. Неполный разрыв главного бронха наблюдали у двух детей, пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях.
Вывод
Таким образом, закрытая травма груди у детей в 48,1% случаев является следствием ДТП, в 27,4% — падения с высоты. Из особенностей травмы груди следует выделить, что она редко является изолированной; повреждения реберного каркаса у детей наблюдаются менее чем в 1/3 случаев. Высокой остается частота повреждений органов грудной полости. Причем в 70,6% случаев травма легких (ушибы и разрывы) происходит при сохранном реберном каркасе грудной клетки.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ашкрафт К. У. Детская хирургия/К. У. Аш-крафт, Т. М. Холдер.— СПб. — Хардфорд, 1996.— Т. 1.— С. 118—168.
2. Видеоторакоскопия при повреждениях органов грудной клетки у детей/А А. Гуме-ров, В. Г. Алянгин, И. А Мамлеев, В. У. Са-таев///Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Материалы V Российского конгресса.— М., 2006.— С. 476— 477.
3. Летальность детей с тяжелыми травматическими повреждениями/С. Н. Гисак, А. В. Терещенко, В. А. Вечерник и др.//Поли-травма у детей. Сб. тезисов Всероссийского симпозиума.— Самара, 2002.— С. 15—16.
4. Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе/Под ред. акад. Е. А. Вагнера.— Пермь: изд-во Пермского ун-та, 1994.— 200 с.
R. V. Dmitriev, I. G. Shinkarik, E. A. Rudakova
CLOSED CHEST INJURY IN CHILDREN
The paper presents the data on the character and structure of injuries of the chest and thoracic organs in children hospitalized. Modern methods of diagnosis of this type of injuries were assessed. Therapeutic tactics was determined.
Keywords: chest injury, children.
Контактная информация: Дмитриев Роман Вадимович, аспирант кафедры хирургических болезней детского возраста Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26, тел. 8 (342) 221-80-22
Материал поступил в редакцию 10.09.2011
