CC BY
52
УДК 616.541/.542-001-02 : 656. 11]-053.2
ХАРАКТЕР ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГРУДИ У ДЕТЕЙ ПРИ ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ
Э. А. Рудакова, И. Г. Шинкарик, Р. В. Дмитриев
Транспортная травма составляет от 52,5 до 62% всех видов повреждений и в 86,4% случаев является сочетанной [1, 2, 5]. В структуре травматизма со смертельным исходом среди всех видов непроизводственного травматизма 25—30% приходится на долю дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Важным моментом при оказании помощи пострадавшим в ДТП является определение ведущей травмы. Большинство торакальных хирургов отмечает, что у 50% пострадавших основной причиной гибели при ДТП является травма груди [1, 4]. В работах детских хирургов прошлых лет отмечено, что в детском возрасте травма груди встречается редко, при этом повреждения легкой степени составляют 65,8%, тяжелой — 34,2%. Непроникающие повреждения составляют 88,8% [3, 5].
Цель исследования — оценка частоты, характера и степени тяжести травмы груди у детей при ДТП.
В основу работы положены результаты комплексного обследования 104 детей, госпитализированных в хирургический стационар. Для полной оценки частоты и характера повреждений груди и органов грудной полости проведен анализ 110 актов судебно-медицинского вскрытия детей, погибших на месте ДТП.
При анализе структуры повреждений с летальным исходом на месте ДТП установлено, что в 95,5% случаев имела место сочетан-ная травма. На аутопсии у 105 погибших на месте аварии в 64,6% случаев зарегистрировано поражение трех и более анатомических областей, в 30,9% — двух и в 4,5% — одной
области. Лидирующее положение занимали черепно-мозговая травма (78,2%) и травма груди (70,9%). Несмотря на высокую частоту черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей, лишь у 15% погибших этот вид повреждения определен как непосредственная причина гибели ребенка.
По данным судебно-медицинской экспертизы травма груди установлена у 78 погибших детей. Основной особенностью травм у детей являлось относительно редкое повреждение костного каркаса. Только у 1/4 погибших на месте ДТП обнаружены переломы ребер (25,9%). Целостность пристеночной плевры в зоне переломов ребер оказалась нарушенной в 10 случаях. У погибших на месте ДТП чаще отмечали переломы V—VIII ребер (13), реже — 1—1У (4), 1Х—Х11 (3).
Другой особенностью травмы груди с летальным исходом являлись повреждения внутригрудных органов, которые имели место у 65 (83,3%) погибших детей. Частота и характер повреждений органов грудной полости представлены в таблице.
Из таблицы следует, что травма легкого занимала лидирующее положение и составляла 74,4%; на втором месте по частоте повреждения — травма сердца (28,2%).
Ушиб легкого зафиксирован у половины погибших, имеющих травму груди. Основными морфологическими проявлениями ушиба легкого у детей являлись множественные кровоизлияния под висцеральной плеврой (24), кровоизлияния в область корня легкого (19), пятнистые кровоизлияния в толще паренхимы (12). Субплевральные гематомы
Частота и характер повреждения органов грудной полости у детей по данным судебно-медицинской экспертизы (я=78)
Характер повреждения Абсолютное число %
Ушиб легкого 39 50,0
Разрыв легкого 19 24,4
Ушиб сердца 16 20,5
Разрыв сердца 2 2,6
Повреждение перикарда 4 5,1
Разрыв крупных сосудов 5 6,1
Разрыв диафрагмы 4 5,1
Разрыв крупных бронхов 4 5,1
Разрыв трахеи 2 2,6
чаще располагались по реберной поверхности легкого, реже — по диафрагмальной, иногда — в области междолевой борозды.
Разрывы легкого выявлены у 19 погибших; чаще это были дети младшей возрастной группы. Обширные разрывы легкого, обнаруженные у 10 погибших, располагались по реберной или медиастинальной поверхности. Мелкие разрывы локализовались по реберной поверхности (4), в области корня (4), в области междолевой борозды (2). В двух случаях мелкие разрывы соответствовали месту перелома ребра или являлись его следствием.
Закрытые повреждения сердца обнаружены у 18 детей, погибших на месте ДТП. Ушибы сердца зафиксированы в 16 случаях, разрыв сердца установлен у двух погибших. Макроскопические изменения при ушибе сердца характеризовались наличием множественных пятнистых кровоизлияний под эпикардом предсердий и желудочков (9), пятнистых или разлитых кровоизлияний под эпикардом у основания крупных сосудов (4), пятнистые кровоизлияния в толще миокарда (3).
Разрывы миокарда характеризовались образованием линейного щелевидного дефекта.
Закрытые повреждения перикарда обна-
ружены у семи пострадавших. В трех случаях они были изолированными, а в четырех сопровождали травму сердца. Следует отметить, что травма перикарда во всех случаях сочеталась с переломом ребер, а в двух — с переломом грудины.
Разрыв крупных сосудов имел место у пяти погибших детей. В двух случаях это был полный поперечный разрыв легочных сосудов; по одному — поперечный разрыв дистальнее дуги аорты, в области дуги аорты, полный разрыв подключичных сосудов справа.
Разрыв диафрагмы установлен в четырех случаях. Обширные дефекты чаще локализовались слева (3). У двух погибших разрыв диафрагмы сочетался с переломом таза. Перемещение органов брюшной полости в грудную не наблюдалось ни в одном случае.
Закрытые повреждения главных бронхов зафиксированы у четырех погибших. В половине случаев повреждение бронхов сочеталось с переломом ребер.
В двух наблюдениях установлено повреждение трахеи в сочетании с поперечным разрывом пищевода.
Итак, из анализа данных судебно-медицинской экспертизы видно, что травма груди и органов грудной полости наблюдается у 70,8% детей, погибших на месте ДТП.
Особенностями травмы груди с летальным исходом является то, что:
1) травма носит сочетанный характер;
2) редко повреждается реберный каркас;
3) наблюдается высокая частота повреждений органов грудной полости (83,3%);
4) отмечен высокий процент травмы легких (74,4%) и сердца (28,8%).
Травма груди, по заключению судебно-медицинской экспертизы, являлась основной причиной гибели детей на месте ДТП в 34% случаев.
Анализ повреждений у 104 детей, пострадавших в ДТП и доставленных в хирургический стационар, показал, что у всех пациентов травма носила сочетанный характер. Травма груди по частоте занимала третье место после ЧМТ и повреждений органов брюшной полости. Торакальная травма зарегистрирована у 41 (39,4%) пострадавшего. Травму груди без повреждения органов наблюдали у 14 детей, с повреждением органов грудной полости — у 27. Лидирующее положение по частоте повреждения занимали легкие: травма легкого диагностирована у 27 детей, пострадавших в ДТП (ушиб — 13, разрыв — 14). Повреждения легкого наблюдали как в случаях повреждения реберного каркаса (6), так и при сохранности ребер (21). Число пострадавших в ДТП с ушибом (13) и разрывом легкого (14) было примерно равным.
Вопреки распространенному мнению о большой растяжимости органов грудной полости у маленьких детей, в возрастной группе до трех лет преобладали разрывы легкого, в то время как у пострадавших 13—15 лет чаще отмечали ушибы. Нами установлено, что у детей с сочетанной травмой имела место гиподиагностика повреждений легкого. При тяжелой травме брюшной полости внимание врачей было обращено на повреждение этих органов, а в диагнозе был зарегистрирован ушиб грудной стенки.
Еще реже отмечен ушиб сердца (5). Малое
число наблюдений по сравнению с данными судебно-медицинской экспертизы связано со сложностью диагностики этого вида повреждений, особенно в детском возрасте [6].
В двух случаях у пострадавших в ДТП наблюдали неполный разрыв главного правого бронха, и еще у двух детей — разрыв купола диафрагмы. Повреждение левого купола диафрагмы было выявлено во время операции, предпринятой по поводу травмы печени и селезенки.
Анализ торакальных повреждений у детей, доставленных в стационар после ДТП, показал, что травма груди наблюдается в 39,4% случаев против 70,9% у погибших на месте аварии. В 2/3 наблюдений она характеризуется повреждением органов грудной полости. В шести из 41 случая торакальные повреждения явились основной причиной летального исхода.
Оценивая характер повреждений груди у детей при ДТП, следует отметить, что торакальная травма является тяжелым видом повреждения, которое в 34% случаев является причиной гибели детей на месте ДТП. Среди детей, доставленных в стационар после ДТП, этот показатель составлял 2,9%.
Из особенностей травмы груди следует указать, что она не встречается изолированно; повреждения реберного каркаса у детей составляют только 14%; отмечена высокая частота повреждения органов грудной полости с преобладанием травмы легкого (39,2%) и сердца (12,6%).
Следует помнить, что вследствие соче-танного характера повреждений привычная симптоматика изолированной травмы оказывается смазанной или совсем отсутствует, что приводит к развитию клинической картины с необычным симптомокомплексом. В случае, когда торакальная травма не является доминирующей, этот вид повреждения не диагностируется или устанавливается в более поздние сроки наблюдения и лечения.
Библиографический список
1. Анализ летальности при политравме у детей/Я. Г. Николаева, А. В. Добровольский, Е. А Григорьев, В. П. Мамбык//Соврем. технологии в педиатрии и дет. хирургии: материалы У Российского конгресса.— М., 2006.— С. 474—475.
2. Видеоторакоскопия при повреждениях органов грудной клетки у детей/А. А. Гумеров, В. Г. Алянгин, И. А. Мамляев, В. У. Сатаев// Современ. технологии в педиатрии и дет. хирургии: материалы У Российского конгресса.— М., 2006.— С. 476—477.
3. Исаков, Ю. Ф. Руководство по торакальной хирургии у детей/Ю. Ф. Исаков, Э. А Степанов, В. И. Гераськин.— М.: Медицина, 1978.— С. 257—263.
4. Летальность детей с тяжелыми травматическими повреждениями/С. Я. Гисак, А. В. Тищенко, В. А. Вечерник и др.//Политрав-ма у детей: сб. тезисов Всероссийского симпозиума.— Самара, 2002.— С. 15—16.
5. Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе/Под ред. акад. Е. А. Вагнера.— Пермь.: Изд-во Перм. ун-та, 1994.— 200 с.
6. Соседко, Ю. И. Диагностика ушиба сердца у живых лиц при закрытой травме грудной клетки/Ю. И. Соседко, А. В. Корнеев, М. Ю. Чернов///Суд.-мед. экспертиза.— 1992.— № 2.— С. 10—13.
E. A. Rudakova, I. G. Shinkarik, R. V. Dmitriev
CHARACTER FEATURES OF CHEST
TRAUMATIC INJURIES IN CHILDREN AFTER TRAFFIC ACCIDENTS
The majority of thoracic surgeons consider that chest injury is the main cause of death in 50% of subjects-victims of traffic accident. The given investigation was aimed at estimation of frequency, character and degree of severity of chest injury in children after traffic accidents. The work is based on results of examination of 41 children taken to surgical hospital with chest injury after traffic accident. Analysis of 65 acts of forensic medical examination of children dead at the place of accident was performed. Frequency and peculiar features of chest injuries in children dead at the place of traffic accident and in those survived was assessed.
Keywords: chest injury, children, traffic accident.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера МУЗ «Детская городская клиническая больница № 3», г. Пермь
Материал поступил в редакцию 02.07.2008
© Рудакова Э. А., Шинкарик И. Г., Дмитриев Р. В., 2008
