CC BY
101М.Н.Малеина
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО О ЗДРАВООХРАНЕНИИ В РОССИИ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ
I. Общая характеристика системы правовых актов в области здравоохранения
Законодательству1 в сфере здравоохранения можно дать характеристику по нескольким направлениям.
1. Прежде всего, законодательство можно разделить на международные принципы и договоры и российское национальное законодательство.
Конституция РФ (ч. 4, ст. 15), Закон «О международных договорах Российской Федерации» от 15 июня 1995 г. (ч. 2 ст. 5) и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (ч. 2 ст. 65) закрепили приоритет норм международного договора перед национальным законодательством. Это означает, что если международным договором с участием Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, то применяются правила международного договора.
Если же говорить об общепризнанных принципах и нормах международного права, которые содержатся в декларациях и резолюциях Генеральной Ассамблеи ООН, международных организаций, то их соотношение (в случае противоречия) с нормами национального законода-
1 Здесь и далее законодательство трактуется в широком смысле, т.е. не только законы, но и другие нормативные правовые акты. — Прим. авт.
тельства не предусмотрено. Статья 17 Конституции РФ только отмечает, что в Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией.
Можно отметить тенденцию постепенной интеграции России в мировое сообщество в сфере отношений здравоохранения. В частности, в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. указано на необходимость защиты национальных интересов при реализации международных проектов в области здравоохранения и охраны здоровья.
Применимость принципов и норм международного права зависит от четкости их формулировок. Так, ст. 12 Международного пакта «Об экономических, социальных и культурных правах» от 16 декабря 1966 г. провозгласила право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Из содержания нормы непонятно, предполагается ли брать за основу наивысший достижимый уровень в регионе, стране или в мире. Более осторожно сформулировал «диапазон требований» к здоровью Закон Самарской области «О правах пациента» от 14 апреля 1997 г., указав, что каждый пациент имеет право на получение медицинской помощи соответствующего качества на уровне не ниже утвержденных территориальных стандартов (ч.2 ст. 3). Как видно, неопределенность терминов в международном акте не позволяет говорить о недостатках (противоречии) нормы закона субъекта РФ.
Наряду с общими международными пактами известны и специальные, направленные на охрану здоровья населения. Так, Генеральной Ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г. утверждены Принципы защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, а 20 декабря 1993 г. - Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов. Всемирной ассамблеей здравоохранения 25 июля 1969 г. приняты Международные медико-санитарные правила. Эти акты применяются медиками, но почти неизвестны населению.
2. Следует также провести границу между российским федеральным и региональным законодательством в области здравоохранения.
Российская Федерация оставила в своем исключительном ведении регламентацию основ федеральной политики в области социального развития, а также регулирование и защиту прав человека и гражданина (подп. «в», «е» ст. 71 Конституции). В совместном ведении Российской Федерации и ее субъектов координация вопросов здравоохранения и за-
щита прав человека и гражданина (подп. «б», «ж» ч. 1 ст. 72 Конституции).
Существует несколько уровней национального федерального законодательства о здравоохранении.
Первый уровень - Конституция РФ, которая имеет высшую юридическую силу. Следует отметить ряд конституционных положений, имеющих прямое отношение к здравоохранению и здоровью, - об охране здоровья людей, обеспечении государственной поддержкой семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых людей (ч. 2 ст. 7), о запрете проведения медицинских опытов без добровольного согласия испытуемых (ч. 2 ст. 21), о праве на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены (ч. 3 ст. 37), о праве на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 41), о праве на благоприятную окружающую среду и возмещение ущерба, причиненного здоровью человека экологическим правонарушением (ст. 42) и др.
Особое значение имеет ст. 41 Конституции, в содержании которой можно выделить три аспекта: 1) провозглашение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч.1 ст. 41); 2) закрепление основных направлений развития здравоохранения и медицины (ч.2 ст. 41); 3) предупреждение об ответственности за сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей (ч. 3 ст. 41).
В настоящее время конституционные положения о бесплатности медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения вызывают вопросы. Постановление Правительства РФ «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью» от 11 сентября 1998 г. явно ограничило круг видов помощи, предоставляемых бесплатно. Значит, в этой части акт не соответствует Конституции. Кроме того, при терапевтическом (медикаментозном) методе лечения в амбулаторных государственных и муниципальных учреждениях граждане самостоятельно оплачивают лекарственные средства. Следовательно, этот метод лечения фактически является платным. Поэтому полагаю, что содержание ч. 1 ст. 41 Конституции (о бесплатности) частично расходится с практикой ее применения.
Второй уровень законодательства - федеральные законы.
Действующие на сегодняшний день законы можно разделить на общесистемные и специальные. Общесистемные (системо-объединяющие) законы затрагивают большинство отношений в области здравоохранения и координируют их, закрепляют правовые принципы и применяются к специальным отношениям в неурегулированной последними части. Таким законом являются Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. Пожалуй, все остальные законы можно отнести к группе специальных, регулирующих отношения в определенной сфере здравоохранения. Специальные законы не должны противоречить общесистемному.
Законы «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 мая 1999 г., «О лекарственных средствах» от 22 июля 1998 г., «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июля 1991 г. хотя и являются специальными по отношению к Основам, но исполняют роль базовых в комплексных образованиях - санитарно-эпидемиологическое право, лекарственное право, право медицинского страхования.
Ряд законов посвящен регламентации отношений, возникающих в связи с определенными заболеваниями. Так, принятие Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г. предшествовало Основам законодательства об охране здоровья граждан, было вызвано злоупотреблениями в этой сфере, имеющими международный резонанс. Закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30 марта 1995 г. (ему предшествовал Закон СССР «О профилактике заболевания СПИД» от 23 апреля 1990 г.), можно было бы охарактеризовать как ответ законодателя на страх и беспокойство общества перед болезнью, которая, как указано в преамбуле закона, остается неизлечимой и приводит к неотвратимому смертельному исходу. Принятие Закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. было предопределено угрозой начинающейся эпидемии.
Некоторые законы посвящены определенным направлениям медицинской деятельности, но не связаны строго с конкретными заболеваниями — законы «О донорстве крови и ее компонентов» от 9 июня 1993 г., «О трансплантации органов и (или) тканей человека» от 22 декабря 1992 г.
Отдельная группа законов - нормы об ответственности и других институтах в различных кодексах. Так, Трудовой кодекс РФ от 30 декабря 2001 г. содержит нормы о рабочем времени и времени отдыха (ст. 91-113), а также нормы, регулирующие охрану труда, в том числе труда женщин, работников до 18 лет, медицинских работников (ст. 253-268, 350), направленные на охрану здоровья рабочих и служащих.
В Кодекс РФ об административных правонарушениях от 30 декабря 2001 г. включена специальная глава об административных правонарушениях, посягающих на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие и общественную нравственность (гл. 6). Эти нормы прямо имеют своей целью защиту здоровья населения.
Уголовная ответственность предусмотрена за причинение смерти или причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч.2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ), заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ), незаконное производство аборта (ст. 123 УК РФ) и в других статьях. Кроме того, Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. включил нормы о применении принудительных мер медицинского характера (ст. 97-104 УК РФ).
Уголовно-процессуальный кодекс РФ от 18 декабря 2001 г. и Гражданский процессуальный кодекс РФ от 14 ноября 2002 г. определяют порядок производства судебной экспертизы, в том числе судебно-медицинской (ст. 195-207 УПК РФ, ст. 79-80, 82-87, 187 и 283 ГПК РФ).
Семейный кодекс РФ от 29 декабря 1995 г. в целях охраны здоровья устанавливает брачный возраст (ст. 13), не допускает заключение брака между близкими родственниками, а также лицами, из которых хотя бы одно лицо признано судом недееспособным вследствие психического расстройства (ст. 14), устанавливает порядок медицинского обследования лиц, вступающих в брак (ст. 15), обязывает родителей заботиться о здоровье, физическом и психическом развитии своих детей (п. 1 ст. 63).
Принятие федеральных законов не подчинено какой-либо последовательной правовой политике.
Специальные законы в значительной степени дублируют общесистемный и базовые. Например, подготовлены проекты федеральных зако-
нов «О государственной системе здравоохранения», «Об основах муниципальной системы здравоохранения» и отклонены Государственной Думой РФ из-за необходимости дополнительной проработки содержания. Между тем положения этих законопроектов вряд ли стоило выделять в отдельные акты, так как существует специальный раздел Основ законодательства об охране здоровья граждан (раздел III), который нуждается в изменении и дополнении.
Вряд ли целесообразно дальнейшее принятие законов, посвященных отдельным болезням. Социально опасными остаются такие заболевания, как инфекционные, венерические, сахарный диабет. Высокий риск смертности связан с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Отдельные нормы, затрагивающие специфические отношения по поводу таких заболеваний, могли бы получить отражение в общесистемном или базовых законах.
Нет необходимости принятия законов, которые детализируют уже имеющиеся межотраслевые законы. Так, наряду с действующим Законом «О рекламе» от 18 июля 1995 г. разработан проект закона «О рекламе медицинских изделий, услуг, лекарственных средств», помимо Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. подготовлен проект закона «О медицинской экспертизе». В таких случаях отдельные нормы, учитывающие специфику медицинской деятельности, целесообразно отразить в межотраслевом акте.
По содержанию законов необходимо отметить декларативность ряда норм. Так, в докладе Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации «О соблюдении прав граждан, страдающих психическими расстройствами» выражено убеждение в том, что основополагающая идея Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» - равноправие лиц с психическими расстройствами со всеми остальными гражданами - за семь лет не реализована1. На мой взгляд, исполнение закона должно гарантироваться указанием в нем источников и объема финансирования, четкой формулировкой обязанностей должностных и иных лиц и установлением юридической ответственности за их неисполнение, раскрытием содержания используемых оценочных понятий и др. Ряд мер, касающихся регламентируемых отно-
1 Доклад Уполномоченного по правам человека в РФ «О соблюдении прав граждан, страдающих психическими расстройствами» // Рос. газ. — М.,1999. — 2 авг.
шений (объем финансирования, виды юридической ответственности и др.), может быть отражен и в других законах.
Третий уровень — указы Президента РФ и постановления, распоряжения Правительства России. Указы Президента РФ нетипичны для системы актов в области здравоохранения. Обычно они лаконичны и имеют организующий характер. Так, Указ Президента РФ «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» от 8 мая 1996 г. содержит три пункта, в которых дается задание Правительству РФ разработать федеральную целевую программу и определяются ее основные направления.
В то же время актами Правительства РФ разработаны концептуальные основы законодательства в сфере здравоохранения. Среди них Концепция охраны здоровья населения РФ на период до 2005 г. (утверждена распоряжением Правительства РФ от 31 августа 2000 г.), Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний (утверждено Постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 г.), Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (утверждена Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г.) и др.
Четвертый уровень — приказы и другие акты Министерства здравоохранения РФ и других ведомств. Например, Санитарные правила «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний» (утверждены постановлением Госком-санэпиднадзора РФ от 24 октября 1996 г.), приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования «Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования» от 9 декабря 1999 г., постановление Госстандарта РФ «Об утверждении и введении в действие "Правил сертификации лекарственных средств"» от 3 января 2001г.
В настоящее время действуют 802 приказа Минздрава РФ, принятых только в период с 1991 г. по май 2002 г.1
Приказы Минздрава РФ детализируют акты вышестоящих уровней. Например, Закон «О трансплантации органов и (или) тканей человека» устанавливает критерий смерти человека как критерий гибели всего головного мозга и предусматривает, что бесспорные доказательства факта смерти фиксируются в заключении консилиумом врачей-
1 См.: Консультант Плюс: Версия Проф+Эксперт. —2002. — 6 мая.
специалистов, среди которых не могут быть трансплантологи и члены бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемые ею (ст. 9). Приказ Минздрава РФ «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» от 20 декабря 2001 г. подробно описывает комплекс клинических критериев и дополнительных тестов, подтверждающих смерть мозга, устанавливает продолжительность наблюдения, порядок постановки диагноза (комиссия, ее состав и назначение, требования к членам комиссии), порядок утверждения, форму и содержание протокола установления смерти мозга.
Ранее было уже высказано соображение о том, что ведомственные акты должны содержать нормы «о специальных, чисто медицинских вопросах, т.е. порядок осуществления процедуры, применение метода лечения», а права граждан «должны регулироваться исключительно зако-ном»1. Поддерживая это предложение об определении в ведомственных актах порядка производства отдельных медицинских услуг и т.п., все-таки следует заметить, что в приказе могут быть раскрыты и дополнительные гарантии закрепленных в законе прав.
Возвращаясь к вопросу о трансплантации органов, на мой взгляд, именно на уровне закона следовало бы закрепить предусмотренные в приказе отношения в связи с порядком установления диагноза и оформлением итогового документа о смерти, поскольку это не технические вопросы.
Заметным стал вклад в законотворческую деятельность в области здравоохранения субъектов Российской Федерации. По отдельным сведениям, на 5 февраля 1999 г. в 67 субъектах РФ было принято 86 законов в сфере охраны здоровья граждан2, которые составляют основу регионального законодательства. Показательна тематика принятых законов в субъектах Федерации. По количеству преобладают законы о бюджетах территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Все они построены по стандартной схеме и включают три—семь статей (утвержденные суммы бюджета по доходам и расходам, источники доходов, цели использования средств и т.п.). Лишь некоторые субъекты
1 Гладун З.С. Законодательство о здравоохранении: Проблемы формирования новой теоретической модели // Государство и право. — М., 1994. — № 2. — С. 119.
2 Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Истомина Л.Б. О правотворческой деятельности в сфере охраны здоровья населения Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. — М.,1999. — № 4. — С. 3.
РФ (например, Магаданская и Мурманская области) приняли дополнительные в этой области законы о порядке обязательного медицинского страхования неработающего населения.
Особая многочисленная группа — законы о предупреждении туберкулеза. Причем большинство из них были приняты ранее Федерального закона 2001 г., поэтому имеют некоторую специфику. Например, Закон Республики Мордовия «О защите населения от туберкулеза и противотуберкулезной помощи» от 14 июля 1998 г. ввел обязанность больного туберкулезом, прибывшего на постоянное место жительства, в 10-дневный срок по прибытии явиться в территориальное противотуберкулезное учреждение. Подобная обязанность в федеральном законе отсутствует и была закреплена только в Постановлении Правительства РФ от 25 декабря 2001 г., но ее можно рассматривать как конкретизацию норм о ведении диспансерного наблюдения больных туберкулезом.
На третьем месте идут законы субъектов РФ об охране здоровья граждан (или о здравоохранении), повторяющие структуру и содержание Основ законодательства об охране здоровья граждан. На примере Закона Республики Татарстан «Об охране здоровья граждан» от 18 июня 1998 г. можно отметить, что отличия появляются только в статьях о распределении компетенции между Государственным советом Республики и Кабинетом министров (ст. 6), местными органами государственной власти и управления и органами местного самоуправления (ст. 7), в определении вопросов ведения Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ст. 8).
Следует сказать о законах субъектов РФ о лекарственном обеспечении лечебно-профилактических учреждений и населения. Содержание этих законов соответствует федеральному закону 1998 г. и в определенной части повторяет его. Но ряд норм дополняют или детализируют положения федерального закона. Например, Закон Республики Адыгея «О лекарственном обеспечении лечебно-профилактических учреждений и населения Республики Адыгея» от 31 мая 1999 г. ввел такие понятия, как «лекарственное обеспечение», «лекарственный стандарт», «медико-экономический стандарт», «изделие медицинского назначения» (ст. 3); установил принципы лекарственного обеспечения (ст. 4); предусмотрел разные способы лекарственного обеспечения граждан по видам финансирования и видам оказания медицинской помощи (ст. 5 и сл.); определил порядок создания резервов лекарственных средств и изделий меди-
цинского назначения с целью оказания экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях (ст. 26).
Особый интерес вызывают законы субъектов РФ, не имеющие аналогов на уровне федеральных законов. К ним можно отнести Закон Саратовской области «О народной (альтернативной) медицине» от 19 декабря 1996 г., Закон Республики Саха «О профилактике некоторых наследственных заболеваний и врожденных пороков развития человека» от 18 апреля 2000 г., Закон Белгородской области «О профилактических медицинских осмотрах населения в Белгородской области» от 23 июля 1997 г.
Безусловно, на уровне субъекта РФ предпочтительнее развитие законодательства с учетом региональных особенностей, полагаю, что прежде всего это должна быть разработка территориальных целевых программ здравоохранения и программ государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью на территории субъектов РФ.
Очевидно, что в дальнейшем можно будет говорить и о системе актов органов местного самоуправления в сфере здравоохранения. В частности, целесообразно принятие актов о формировании и реализации программ здравоохранения и финансирования на муниципальных уровнях.
II. Здравоохранительное право — комплексная отрасль законодательства
Отношения в сфере здравоохранения регулируются нормами разной юридической силы различных отраслей права. Все это объясняет постановку вопроса об исследовании, определении содержания и функционировании медицинского (врачебного, здравоохранительного) права как комплексного образования.
Высказано мнение о том, что медицинское право является подотраслью права социального обеспечения, а безвозмездные отношения между лечебными учреждениями и гражданами по поводу оказания медицинской помощи однородны отношениям социального обеспечения1. Эта позиция вызывает сомнение.
1 Иванова Р.И., Тарасова В.А. Предмет и метод права социального обеспечения. — М., 1983. — С. 107—108.
Во-первых, в данном случае медицинское право понимается в узком смысле. Однако даже при таком подходе следует учитывать, что удовлетворение потребностей граждан в медицинском обслуживании происходит не только за счет бюджета. Наряду с системой бесплатного оказания медицинской помощи функционируют платные поликлиники, аптеки, косметологические лечебницы, деятельность которых явно выходит за рамки социального обеспечения. Вряд ли можно из предмета регулирования исключить также нормы, закрепляющие проведение обязательных медицинских осмотров, судебно-медицинской экспертизы, принудительного лечения. Отсюда следует, что предмет медицинского права не совпадает с предметом права социального обеспечения.
Во-вторых, неубедительны аргументы об однородности отношений социального обеспечения и отношений по оказанию медицинской помощи, так как различны субъекты и объекты этих отношений. Медицинская деятельность направлена на восстановление и укрепление здоровья, а назначение пенсии - на материальное обеспечение. Одной стороной в отношениях по социальному обеспечению является орган социального обеспечения, а в отношениях по оказанию медицинских услуг -лечебно-профилактическое учреждение или частнопрактикующий врач.
В-третьих, отсутствие в Гражданском кодексе РФ специальной главы о безвозмездном оказании услуг не служит отрицанием гражданско-правовой природы указанных отношений, ведь гражданские права и обязанности возникают и из договоров, не предусмотренных законом, но не противоречащих ему, а ст. 307 ГК РФ не вводит обязательным критерием (признаком) обязательства его имущественный характер; кроме того, большинство субъективных прав и обязанностей сторон возмездного и безвозмездного договоров по оказанию медицинской помощи по содержанию совпадают.
Некоторые юристы считают право здравоохранения комплексной отраслью права, ядром которой являются отношения по медицинскому обслуживанию1. Пограничный характер такой комплексной отрасли права усматривается в том, что происходит стирание границ между публично-правовым и частным, их смешение и взаимопроникновение2.
1 Mandel J. Arzte, Klinik, Patienten. - B., 1980. - S. 31.
2 Литовка А.Б., Литовка П.И. Медицинское право — комплексная отрасль национального права: Становление, перспективы развития // Правоведение. — СПб., 2000. — № 1.— С. 82.
Я присоединяюсь к точке зрения, согласно которой было бы неверным называть комплексные образования отраслями права, поскольку в них выражена не дифференциация однородных норм, а интеграция норм различных отраслей в единой по содержанию и социальным целям сфере деятельности. Это не исключает, однако, что на соответствующей стадии развития отдельные комплексные образования в состоянии приобрести качество отраслей права1. Думается, что современное медицинское право такой стадии не достигло.
Согласно другому мнению, врачебное право — это отрасль законодательства, которая состоит из трех частей: социально-санитарного, врачебно-лечебного законодательства и норм, определяющих общественное положение врача. Причем центральной частью называлось социально-санитарное зако нодательство2.
Представляется, что признание какой-либо из названных частей врачебного права в качестве центральной вряд ли оправдано, поскольку нормы других отраслей права имеют не менее важное значение в обеспечении физического и психического благополучия населения.
С моей точки зрения, совокупность нормативных актов и отдельных норм, регулирующих отношения в сфере здравоохранения, представляет собой комплексную отрасль законодательства, которую в настоящее время принято называть медицинским (здравоохранительным) правом, или законодательством о здравоохранении (об охране здоровья граждан)3. Это подтверждается классификатором правовых актов, утвержденным Указом Президента РФ от 15 марта 2000 г.4, включающим рубрику «Здравоохранение» (140.010.000 — 140.010.140), а также отсылающим к актам, расположенным в рубриках «Международное право» (200.160.040), «Гражданское право» (030.120.160), «Финансы»
1 Система советского права и перспективы ее развития // Сов. государство и право. — М., 1982. — № 6.— С. 88, 96, 104.
2 Дембо Л. И. Врачебное право.— СПб., 1914. — Вып. 1: Санитарно-социальное законодательство. — С. 7—10.
3 Это высказанное нами соображение о медицинском праве как комплексной отрасли законодательства (Малеина М.Н. Правовое регулирование отношений между гражданами и лечебными учреждениями (гражданско-правовой аспект): Автореф. дис.....канд.
юрид. наук. — М., 1985. — С. 7) поддерживается некоторыми другими авторами (см.: Гла-дун З.С. Указ. соч. — С. 119; Путило Н.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении // Журн. российского права. — М., 2002. — № 2. — С. 75 и др.).
4 Собрание законодательства РФ. — М., 2000. — № 12. — Ст. 1260.
(080.080.020), «Безопасность и охрана правопорядка» (160.040.080), «Социальное обеспечение и социальное страхование» (070.050.000).
Итак, медицинское (здравоохранительное) право, или право об охране здоровья, - это система нормативных актов и отдельных норм, регулирующих организационные, имущественные, личные отношения, возникающие в связи с оказанием лечебно-профилактической помощи, проведением санитарно-эпидемиологических мероприятий и лекарственным обеспечением.
III. Перспективы развития законодательства о здравоохранении
За десять лет с момента принятия Основ законодательства об охране здоровья граждан произошли преобразования в обществе, экономике, биоэтике и законодательстве.
• Изменилась структура организации здравоохранения, которая становится все более многоукладной. Увеличивается объем и роль частного сектора в медицине.
• Меняется экономика здравоохранения. Размеры финансирования из бюджетов всех уровней и за счет средств обязательного медицинского страхования не обеспечивают население бесплатной медицинской помощью. Министр здравоохранения РФ назвал «бесплатное здравоохранение величайшим обманом ХХ века». И хотя речь не шла об отказе от бесплатной медицинской помощи, но было подчеркнуто, что на осуществление всего объема медицинской помощи необходимого качества на сегодняшний день у государства нет средств1.
• Ухудшается состояние здоровья населения. Так, общая смертность стала в 1,5 раза выше, чем в развитых странах, в основном за счет крайне высоких показателей смертности от болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний, несчастных случаев, отрав-лений,травм.
• Увеличивается диспропорция в предоставлении медицинской помощи разным группам населения и одновременно растут требования населения к медицине в связи с возможностью сравнить используе-
1 Шевченко Ю. Бесплатное здравоохранение — величайший обман ХХ века // Страховая газ. - М., 2002. - № 3. - С.7.
мые методы лечения и качество обслуживания в лечебно-профилактических учреждениях разного уровня.
• Принято большое количество новых правовых актов по
вопросам организации здравоохранения и охраны прав граждан. С одной стороны, выявлена пробельность законодательства и декларативность ряда норм, в то же время, с другой стороны, происходит дублирование норм общесистемного и базовых законов в подзаконных актах и региональном законодательстве.
Все эти изменения ставят вопрос о необходимости коренного преобразования законодательства о здравоохранении - создании обновленного общесистемного (системообъединяющего) акта.
В истории России акт подобного типа - Устав врачебный (ст. 221) - в XIX в. входил в состав Свода законов Российской империи. По структуре Устав подразделялся на три книги: Учреждения врачебные (кн. 1), Устав медицинской полиции (кн. 2), Устав судебной медицины (кн. 3).
В XX в. роль такого акта выполняли Основы законодательства Союза ССР и союзных республик от 19 декабря 1969 г. и Закон РСФСР «О здравоохранении» от 29 июля 1971 г. Закон включал 9 разделов (92 статьи) и наряду с общими положениями регулировал отношения в связи с занятием медицинской и фармацевтической деятельностью, обеспечением санитарно-эпидемиологического благополучия, оказанием лечебно-профилактической помощи населению, медицинской экспертизой, лекарственной и протезной помощью, международными договорами.
В XXI в. действуют Основы законодательства об охране здоровья граждан, которые состоят из 12 разделов (69 статей). Появились новые неизвестные прежним актам разделы о компетенции публично-правовых и муниципальных образований (раздел II), организации охраны здоровья (раздел III), правах граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья (разделы IY и Y), правах граждан при оказании медико-социальной помощи и их гарантиях (разделы YI и YIII), о медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (раздел YII), правах и социальной защите медицинских и фармацевтических работников (раздел X), ответственности за причинение вреда здоровью (раздел XII). Даже простое перечисление показывает значительное увеличение норм, посвященных государственному регулированию в сфере здравоохранения и регламентации прав граждан.
Вряд ли можно согласиться с оценкой Основ как декларации прав граждан на охрану здоровья1. В этом акте впервые на уровне закона (а не ведомственного акта) были закреплены ставшие уже сегодня привычными такие права, как право на информацию о состоянии своего здоровья, право на занятие частной медицинской практикой и занятие народной медициной (целительством), право на производство независимой медицинской экспертизы, право на искусственное оплодотворение, медицинскую стерилизацию, был введен запрет эвтаназии и установлен порядок проведения патолого-анатомических вскрытий. Были внесены изменения в трактовку врачебной тайны, порядок применения новых методов диагностики и лечения, в основания оказания медицинской помощи без согласия гражданина и пр. Впервые граждане, не имевшие ранее доступа к актам Минздрава РФ, могли ознакомиться с содержанием некоторых принадлежавших им прав.
Нельзя принять и такой упрек, как отсутствие в Основах «перечня оснований и условий возникновения ответственности, способов и формы ее несения». Такие нормы должны содержаться в различных кодексах и их повторения не требовалось. В то же время следует согласиться с тем, что в Основах не закреплен механизм осуществления всех прав. Так, до сих пор право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения (ч. 1 ст. 30) остается фактически не осуществимым. Но в отдельных случаях Основы прямо указывают, на каком уровне и какой орган решает соответствующие вопросы (например, ч. 1, 4, 8 ст. 43, ч. 2 ст. 44, ч. 2 ст. 45, ч. 2 ст. 46 Основ). В других случаях такой механизм вряд ли мог быть прописан, например, в отношении права пациента на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала (ч. 1 ст. 30 Основ).
Юристы предлагают в качестве нового системообъединяющего акта Медицинский кодекс РФ, который должен включать общую и особенную части. Среди положений, не предусмотренных ныне Основами законодательства об охране здоровья граждан, называются определение основных используемых понятий, коллизионные нормы, аккредитация, порядок медицинского нормирования, ранжирование лечебных учреждений, общие обязанности пациентов, порядок оперативного рассмотрения
1 Квернадзе Р.А. Некоторые аспекты становления и развития законодательства в области здравоохранения // Государство и право. — М., 2001. — № 8. — С. 100.
споров пациентов и медицинских учреждений, порядок составления и обращения медицинской документации1.
Государственная Дума РФ приняла в первом чтении закон «О здравоохранении» (157 статей), который наряду с традиционными вопросами вводит финансирование в системе здравоохранения, особенности научной, образовательной, производственной деятельности в области здравоохранения, социальную защиту, совершенствование профессиональных знаний медицинских и фармацевтических работников и др.
Полагаю, предпочтительнее именовать новый системо-объединяющий акт не кодекс, а закон или основы. В большинстве случаев кодекс является актом отраслевой кодификации, а медицинское право считать сложившейся отраслью права пока нельзя. В зависимости от содержания принятого акта одновременно должен быть отменен ряд федеральных законов в области охраны здоровья граждан. Целесообразно будет исключить из планов работы комитетов Госдумы РФ разрабатываемые или находящиеся на разных стадиях принятия проекты законов «О правах пациентов», «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления», «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения», «О государственной системе здравоохранения», «Об основах муниципальной системы здравоохранения», «О регулировании частной медицинской деятельности», «О медицинских организациях», «О медицинской экспертизе» и некоторые другие. Новый акт должен подробно осветить вопросы, затрагиваемые в указанных законопроектах, иначе в нем будут преобладать декларации и отсылочные нормы.
Законодательство о здравоохранении нуждается в совершенствовании, но предполагаемую реформу не нужно подменять количеством принимаемых законов.
1 Шишков С. Будет ли в России Медицинский кодекс? // Рос. юстиция. — М., 1997. — № 1. — С. 38; Клык Н., Соловьев В. Медицинский кодекс России: Каким ему быть? // Там же. — № 9. — С. 20 и сл.
