CC BY
31
оригинальной классификации, он показал, во-первых, наличие стержневых признаков известных к тому времени психических болезней, общих как для представителей европейской культуры, так и далёких от неё азиатских аборигенов с их архаическим укладом жизни; во-вторых, - наличие яркого семиотического своеобразия психопатологии, клиники, динамики, исходов, эпидемиологии душевных болезней у жителей Юго-Восточной Азии, которое автор напрямую связал с патопластическим влиянием местных этно-культуральных факторов; наконец, в третьих, - наличие в общем спектре психических расстройств у туземцев ряда психопатологических синдромов, которые не имели аналогов в европейской и других изученных популяциях, - Крепелин условно обозначил их как «этнические психозы». Фактически им были заложены основы трёх важнейших направлений развития научной психиатрии ХХ века - транскульту-рального, кросскультурального и собственно культу-рального.
Под влиянием Э. Крепелина возник ажиотажный бум экспедиционных исследований и публикации их результатов. Э. Блейлер, анализируя и сопоставляя литературные данные, отметил, что, согласно комментариям авторов, идентичные психические состояния совершенно по-разному квалифицируются аборигенами разных народностей: то, что в традициях одной культуры расценивалось как вариант нормы, в иной этно-культуральной среде расценивалось как острый психоз с необходимостью изоляции больного, с интервенцией в его частную жизнь и применением медико-социальных репрессий. Для Блейлера это означало, что реальных и абсолютных границ между психической нормой и патологией на глобальном общепопуляционном уровне действительно не существует; что используемые в первичной «народной» диагностике культуральные ориентиры сформировались в процессе многовековой эволюции каждого этноса, отражают специфику и успешный результат его приспособления к конкретным условиям существования и потому заслуживают уважительного, глубокого изучения и, разумеется, должны учитываться в диагностической практике психиатров.
К сожалению, идея Блейлера нашла достойное применение много позднее, когда в ICD-10 (1992) в качестве фундаментального был утверждён диагностический критерий культуральной адекватности психического феномена, означающий, что статус пациента следует оценивать с точки зрения того, насколько проявления его психики соответствуют представлениям о модусах психического здоровья или психического расстройства, исторически сложившимся и укоренённым в референтной этно-культуральной среде. В этнодисперсных популяциях значимость этого критерия возрастает многократно, поскольку представители различных этносов, в т.ч. переселившиеся в иные геоклиматические и социокультурные условия (к примеру, на Север), стремятся сохранить свою этно-культурную идентичность, формируя национальные землячества. Данный процесс отражает эволюционную закономерность, сформулированную в т.н. правиле Форда (Ford E.B., 1964):
эволюционный прогресс любого вида ассоциирован с ростом внутривидового полиморфизма - и наоборот. Т.к. максимум внутривидового разнообразия человечества определяется культурно-этнической дисперсией, национальные землячества предохраняют Homo sapiens от эволюционного регресса. При таких условиях резко усложняется диагностическая работа психиатра, обязанного удовлетворительно ориентироваться в многовековой истории каждого из территориального множества этносов, его мифологии, материальной, духовной, ритуально-обрядовой культуре и т.д..
30 лет назад, начиная свой профессиональный путь в Салехарде, я пребывал в полном замешательстве, поскольку все пациенты коренных национальностей (ненцы, селькупы, ханты), а также их родные и близкие вкупе с сопровождающими медработниками, на взгляд вчерашнего интерна, «нуждались» в постановке диагноза «шизофрения, апатико-абулический дефект личности», что, разумеется, было абсурдом (Гильбурд О.А., 1998). Клиническая реальность очень быстро заставила меня самостоятельно внедрять в практику принципы кросскультуральной диагностики, и если В.В. Маяковский «обучался азбуке с вывесок», то автор этих строк осваивал азы «правильной» психиатрии под мощным влиянием северных аборигенов.
В этой связи сегодня особенно тревожит примитивность гуманитарных взглядов нынешних студентов-медиков, их насмешливо-высокомерное отношение, в частности, к северным народностям, непонимание глубины и сложности своих профессиональных задач в связи с текущими процессами прогрессирующей этнической дегенерации, утраты культурной идентичности, неуклонного падения качества жизни аборигенов, обусловленными варварской промышленной колонизацией родовых угодий и мест привычного проживания с последовательным разрушением той антропоэкологической ниши, которую эти народы занимают более 2000 лет.
ЗАКОНЧЕННЫЙ СУИЦИД ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В. В. Гринь, Н.Н. Спадерова, Г. В. Кулеватов, Т. В. Гаврилина
Тюменская ОКПБ, г. Тюмень, Россия
E-mail авторов: [email protected]
Вашему вниманию представляется экспертный анализ клинического случая завершенного суицида военнослужащего в рамках проведенной комплексной посмертной психолого-психиатрической экспертизы.
На экспертизу были представлены материалы уголовного дела и медицинская документация (амбулаторная карта наблюдения по месту жительства, личное дело призывника, медицинская книжка рядового), откуда стало известно, что военнослужащий N
Тюменский медицинский журнал № 1, 2(112
рос и развивался в соответствии с возрастом, в полноценной семье. Ходил в детский сад, своевременно пошел в школу, где хорошо учился, и не имел конфликтов, дружил со всеми, пользовался авторитетом. Любил занятия спортом, увлекался техникой. Был жизнерадостным и веселым, добрым и отзывчивым, на критику реагировал адекватно, но мог и высказаться в ответ, пропусков уроков без уважительной причины не было, как и вредных привычек. Из перенесенных заболеваний были отмечены: детские инфекции, фурункулез. У психиатра и нарколога не наблюдался. Вероисповедание - православный христианин. После окончания школы поступил в колледж на специальность автомеханик, где также характеризовался как сообразительный, уверенный в себе. В 2010 году взял академический отпуск и решил пойти в армию, готовился к службе, занимался спортом, хотел служить на флоте. В ноябре 2010 года был призван в часть для прохождения военной службы, где показал себя спокойным, неконфликтным, малообщительным, из коллектива ничем не выделялся, по служебной деятельности не отставал, после критики не замыкался в себе, а стремился исправиться и впредь не допускать мелких бытовых ошибок. Проводилось заочное психологическое тестирование при поступлении в часть, где обнаружены маловероят-ность нервно-психических срывов, средний уровень развития адаптационных способностей, суицидальный риск низкий. За время службы характеризовался как морально и психологически устойчивый, дисциплинарных взысканий не имел, при несении службы в наряде жалоб и недовольства не высказывал, с учебными мероприятиями справлялся удовлетворительно, знал правила выполнения учебных упражнений, имел опыт участия на занятия по огневой подготовке. Из обстоятельств уголовного дела: в первой декаде января 2011 года N опорожнился в форменную одежду, что стало известно сослуживцам. Сержантский состав сообщил военнослужащим роты, чтобы забыли о произошедшем и не издевались по данному поводу, а в дальнейшем, чтобы никто не напоминал и не насмехался над N а также проводил беседу, где попытался успокоить его, сообщил, что может обращаться при необходимости поддержки. Как следовало из показаний военнослужащих после произошедшего, N изменился в настроении, стал замкнутым, практически перестал общаться с сослуживцами, видимо считал, что над ним все насмехаются. Во время приема пищи практически ничего не ел. Через 5 дней при сборе подразделения у N возникли трудности с одеванием форменного обмундирования, задерживал остальных, из-за этого стал сильно переживать и волноваться, его постоянно все подгоняли, некоторые военнослужащие помогали одеваться, поправляли форму, приводили внешний вид в порядок. При следовании на стрельбы выглядел поникшим, расстроенным, ко всему безразличным. При проведении стрельб совершал ошибки, чем вызвал недовольство и замечания офицера. Никак на замечания не отреагировал, ничего не отвечал и при подаче следующей команды на огонь очередью, приставив себе дулом автомат в область груди, совершил выстрелы. Скон-
чался в хирургическом отделении госпиталя. Для установления наличие психического заболевания, причин самоубийства была назначена посмертная амбулаторная комплексная психолого-
психиатрическая экспертиза. При психологическом исследовании было обнаружено, что N имел такие индивидуально-психологические особенности, как средний уровень интеллектуального развития, скрытность, замкнутость, целеустремленность, избыточная самокритичность, опасение неуспеха. Общение с окружающими носило формальный характер, не затрагивающий обсуждения значимых переживаний. Ценностно-смысловая сфера характеризовалась, прежде всего незрелостью социальных установок с инфантильными идеализированными представлениями об окружающей действительности, что реализовыва-лись в его поведении через повышенную требовательность к себе, трудностями установления неформальных глубоких межличностных отношений. В силу этих особенностей непроизвольное опорожнение кишечника оказалось субъективно значимой для него ситуацией, носившей выраженный психотрав-мирующий характер, глубоко унизившей и оскорбившей его чувство собственного достоинства и чести. Оказались субъективно разрушенными его идеализированные представления об окружающей действительности, социальные стереотипы восприятия других людей, следствием чего стало разочарование в людях, в себе.
Проанализировав все предоставленные материалы, экспертная комиссия пришла к следующему выводу, что N вплоть до самопроизвольного опорожнения кишечника признаков какого-либо психического расстройства не обнаруживал, после чего психическое состояние стало меняться. В начале наблюдалась реакция растерянности, смущения, затем все более замыкался в себе, перестал разговаривать, отказывался от еды, все более погружаясь в собственные переживания. Эти факты свидетельствуют о разворачивающимся психотическом эпизоде реактивного гене-за, чему послужила значимая для данной личности с такими особенностями как замкнутость, тревожность, склонность глубоко переживать неудачи, повышенная требовательность к себе, психотравмирующая ситуация. Испытуемый на начальный этапах психотического состояния пытался найти выход из создавшегося положения, а именно ограничивал себя в еде, что по видимому, не дало ожидаемого эффекта. На этом этапе N не оказывалась специализированная помощь, а возможность самостоятельного выхода из психотравмирующей ситуации отсутствовала в силу индивидуально-психологических особенностей. Попытки сержантского состава как-то облегчить положение N эффекта не принесли. На протяжении вплоть до эпизода стрельб (5 дней) формировалось суицидальное поведение на фоне реактивного психотического состояния в рамках острого транзиторного психотического расстройства, ассоциированного с острым стрессом (Б 23.91 по МКБ-10), характеризующиеся кратковременностью, связью с психотравми-рующем событием, монотематической бредовой трактовкой окружающего, также связанной с содер-
17, 2012 Тюменский медицинский журнал
жанием психотравмы, погруженностью в собственные переживания, отдельными обманами восприятия, «тунельным сознанием», аффективными расстройствами, апатией, растерянностью. В данном случае на фоне измененного восприятия окружающего поиск решения был крайне сужен, значимым было кажущееся осуждение и насмешки окружающих, чувство собственной беспомощности, военной несостоятельности, крушения надежд. В силу же личностных особенностей на травмирующее событие испытуемый воспринимал его как удар судьбы и был склонен винить себя, поэтому мотивацией суицида послужило самонаказание и бегство из ситуации путем самоустранения.
Анализируя клинический случай в качестве профилактических мероприятий можно рекомендовать очное и неоднократное психологическое тестирование поступающих на службу в часть на предмет выявления не психологической устойчивости вообще и суицидального риска, а выявление индивидуально-личностных особенностей чаще всего приводящих к суицидальному поведению. Возможно, таких военнослужащих стоит объединять в группы для психологических тренингов. В случае возникновения ситуаций, способных вызвать психотравму, необходимо еще более пристальное внимание психолога. В настоящее время также назрела необходимость просветительной работы с сержантским и офицерским составом, что в случае с N позволило бы своевременно оказать психологическую и психиатрическую помощь, и исключило бы суицидальный акт.
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПОСМЕРТНЫХ СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ
В. В. Гринь, Г.В. Кулеватов
Тюменская ОКПБ, г. Тюмень, Россия E-mail авторов; [email protected]
Современные социально-правовые и экономические условия жизни привели к росту правовой активности граждан с необходимостью решений имущественных отношений в гражданском судопроизводстве. В качестве условия, при котором возможна разумная правовая деятельность законодатель определяет психическое состояние лица, позволяющее понимать значение своих действий и руководить ими. Это является предметом судебно-психиатрической экспертизы, в том числе посмертной с ретроспективной оценкой психического состояния на юридически значимый период.
Начиная с 2008 года в Тюменской области отмечается неуклонный рост абсолютного числа посмертных экспертиз (13 - в 2008 г, 16 - в 2009 г, 25 -в 2010, 28 - в 2011 году). Из них иски по оспариванию завещаний составляют большинство (60% за 2011 год), договоры дарения недвижимости (14%), доверенности на право распоряжаться имуществом
(7%).Незначительное количество составили иски о принадлежности завещания, расписки о долге, доверенности на проведение купли-продажи. Целью подобных экспертиз является определение не только наличия или отсутствия психического расстройства, но и возможности испытуемого понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период. Особенностью проведения посмертных экспертиз является отсутствие объекта экспертизы, т.е. лица, в отношении которого проводится экспертиза. Экспертологический анализ и обоснование экспертного заключения основываются на материалах гражданского дела и медицинской документации. Указанная особенность значительно затрудняет вынесение экспертного решения, поскольку очное освидетельствование позволяет верифицировать диагноз, оценить динамику заболевания, сопоставив описание психического состояния в материалах гражданского дела и медицинской документации с психическим состоянием на период экспертизы, получить самоотчет испытуемого о его состоянии на период сделки, о мотивации и обстоятельствах ее заключения. Кроме того, представляемая медицинская документация часто бывает краткой и не всегда может быть использована в экспертной оценке (4 экспертных случая из 28 в 2011 году не были решены ввиду недостаточной медицинской документации). Материалы же гражданского дела не всегда содержат полную информацию о испытуемом, что не позволяет дать однозначный ответ на поставленные судом вопросы (2 решения носили вероятностных характер).
При проведении посмертных судебно - психиатрических экспертиз чаще всего встречались органические непсихотические расстройства (25%), демен-ции различного генеза (10,7%), умственная отсталость (3,5%), зависимости от психоактивных веществ (7,1%). Большинство лиц, в отношении которых проводилась посмертная судебно - психиатрическая экспертиза, страдали соматическим заболеваниями. При этом отмечались сочетание нескольких нозологий: гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца (14,2%), онкологические заболевания (14,2 %), почечная недостаточность, туберкулез (3,5%). Указанные заболевания являлись патопластическим фактором в возникновении органических психических расстройств сосудистого и интоксикационного генеза и проявлялись определенными психическими симптомами и синдромами: аффективные и тревожные расстройства, когнитивные нарушения, состояния помраченного сознания. Онкологические заболевания на момент заключения сделки были представлены различной степенью выраженности соматическими и психическими проявлениями: от начальных до предагональных состояний и сочетались как с полиорганной патологией, так и с хроническим болевым синдромом, требующим коррекции наркотическими анальгетиками.
В Гражданском кодексе РФ имеется ряд статей, определяющих ситуации, когда сделку можно признать недействительной. Так в ст.177 ГК РФ сформирован лишь юридический критерий и оценки требует лишь «такое состояние» участника сделки, которое
Тюменский медицинский журнал № 1, 2(2
